mardi 29 avril 2008desar caen - rouen1 anesthésie & hémoglobinopathies
TRANSCRIPT
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 1
Anesthésie & hémoglobinopathies
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 3
Hémoglobine
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 4
Évolution en fonction de l’age
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 5
Courbe de Barcroft
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 6
Hémolyse physiologique Durée de vie GR 120 jours Hémolyse extravasculaire / intra tissulaire = 90%
Capture des hématies âgées par macrophages Lieux
Moelle osseuse, foie, rate Marqueur hyper-hémolyse
de la bilirubine non conjuguée (N < 10 mg/L) Hémolyse intra vasculaire = 10%
Marqueur hyper-hémolyse de l’ haptoglobine (N= 0,5-2,5 g/L)
Autre marqueur de l’hémopexine (N=0,5-1,15 g/L)
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 7
Un jour en France…
Vous recevez en CPA une femme de 30 ans,
originaire d’Afrique sub-saharienne,
programmée pour une PTH suite à une nécrose
de la tête fémorale. Son hte est à 27%, PA
130/90 mmHg, FC 110/min. Elle a présenté à
plusieurs reprises des ostéo- arthralgies, un
ictère & des douleurs abdominales ayant
nécessité des hospitalisation répétées.
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 8
Drépanocytose et Anesthésie
Firth et coll. Sickle Cell Disease and Anesthesia. Anesthesiology 2004 ; 101 : 766 – 86
Constant et coll. SFAR Conférences d'actualisation 1997, p. 33-55
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 9
Génétique Transversion au niveau du 6ème
codon du gène de la β Hb : AT Mutation d’un AA
Acide glutamique remplacé par valine
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 10
Acide glutamique valine Changement de charge & polarité de l’hb
S Affinité de l’hb S (+ hausse 2-3DPG)
Déviation vers la droite de la courbe de barcroft Instabilité de l’oxyHb => destruction majorée
Polymérisation de l’hb S quand la PO2
diminue (capillaires) Baisse de la solubilité de la désoxyHb (sans
altération de la déformabilité des hématies)
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 11
Au niveau cellulaire Modifications intracellulaires avec
exposition de l’ion Fe2+ à l’O2 intracellulaire favorisant le stress oxydant Formation de Fe3+(metHb) Production d’anion super oxyde
Modifications membranaires Anomalies de transport Remaniement PL
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 12
Épidémiologie
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 13
Génotypes et pénétrance variable
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 14
Génotypes et pénétrance variable Chez les sujets Hb SS
30% ont une progression rapide avec dégâts vasculaires importants,dysfonctions d’organes et décès précoces
60% présentent une évolution + lente 10% ont une vie quasi-normale
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 15
Jusqu’à 5 ans : anémie chronique Normo chrome, microcytaire,
régénérative avec splénomégalie associée
Risque de séquestration splénique aiguë Splénomégalie douloureuse, anémie et
hypovolémie aigues Transfusions multiples puis
splénectomie
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 16
Jusqu’à 5 ans : infections Asplénie fonctionnelle par infractus
répétés + dysfonction rate (défaut d’opsonisation)
Pas d’immunité spécifique Germes encapsulés staph, HI, salmonelles (ostéomyélite), Intracellulaires (mycoplasme, chlamydiae)
Prophylaxie par pénicilline (G > A) & vaccination pneumocoque, hémophilus, méningocoque A & C
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 17
Jusqu’à 5 ans : complications vaso-occlusives (CVO) Manifestations les + fréquentes Leur fréquence et leur gravité
conditionnent le profil d'évolution de la maladie. Obstruction des micro-vaisseaux par les
drépanocytes Dactylite, syndrome main-pied, rate, os
longs, poumons, ganglions mésentériques (tableau pseudo chirurgical), priapisme
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 18
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 19
5 ans -> adolescence Asplénie fonctionnelle constante Conséquence cardio-circulatoire de
l’anémie chronique (IC à débit non diminué)
Ictère hémolytique Lithiases biliaires Cvo
Os, poumons, AVC : pronostic fonctionnel de l’organe
Dépistage des 1ères atteintes dégénératives
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 20
Adulte Baisse des crises anémiques et des
infections État dépend avant tout de
l’évolution antérieure Attitude thérapeutique guidée par les
atteintes viscérales dégénératives
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 21
Espérance de vie Mortalité de 10 % durant les 20 premières
années de la vie Pic de fréquence de mortalité est observé
entre 1 et 5 ans. La fréquence décroît ensuite
progressivement jusqu'à la fin de l'adolescence.
Le risque à nouveau > 20 ans pour les formes SS, et > 40 ans pour les formes SC
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 22
Complications évolutives
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 23
Cardio-vasculaires Anémie chronique
hyperdébit et tachycardie ( avec transfusion),dilatation des cavités gauches, hypertrophie myocardique.
Douleur thoracique IDM (contexte pro-thrombogène)
Atteinte pulmonaire risque HTAP et CPC
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 24
Pulmonaires EFR syndrome restrictif ( CV, CPT,
DLCO et HTAP) MTE + infections
séquelles respiratoires fonctionnelles Risque d’hypoxies nocturnes
(syndrome obstructif par hypertrophie amygdalienne, hypoventilation d’origine centrale…)
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 25
Syndrome thoracique aigu > 50% enfants SS, 2nd motif
d’hospitalisation, 1ère cause de décès quel que soit l’age
Fdr Jeune age(max de 2 à 5 ans), Concentration d’hbs élevée, Taux d'hbf bas GB élevés
Dysfonction vasculaire localisée au niveau pulmonaire associée à une cascade d’activation de médiateurs inflammatoires
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 26
Syndrome thoracique aigu Caractérisé par
Douleur thoracique aiguë + dyspnée + fièvre
Rp Infiltrat interstitiel ou épanchement
pleural (absent, systématisé, diffus, uni/bi/latéral) et absence d’atélectasie
Chute hb et plaquettes
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 27
Syndrome Thoracique Aigu Thérapeutique
Oxygénation, hydratation adéquate ATB large spectre Analgésie Transfusion précoce surtout si hb
très basse Échanges transfusionnels si IRA ou
cardiaque
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 28
Rénales Sclérose glomérulaire segmentaire
et focale IU fréquentes Facteurs prédictifs d’IR
Anémie HTA Protéinurie et Syndrome néphrotique Hématurie microscopique
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 29
Cérébrales 2ème cause de décès AVC ischémiques (2/3) vs HIC et HSA 10% enfants SS après 1 an Hémorragies sévères tardives (>25 ans) Récidives 60% dans les 3 ans Incidence élevée des micro anévrismes de
la base du crane
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 30
Digestives Lithiases biliaires augmentent avec degré
d’hémolyse et l’age Facteurs aggravants
Hémochromatose, IC dte, VHB, parasitoses Indication de la cholécystectomie Intérêt de la coelioscopie
Prédisposition aux atteintes peptiques de la muqueuse gastrique anti ulcéreux
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 31
Osseuses, oculaires & cutanées Nécroses osseuses
10 à 40% sujets drépanocytaires hbss, hbsc ou hbS thal
Ostéonécrose de la tête fémorale à tout âge Rétine
Stase, occlusion vasculaire, prolifération capillaire, hémorragie, DR
Ulcère de jambe (évolution chronique et guérison rare)
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 32
Prise en charge anesthésique
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 33
Risques péri opératoires Spécifiques liés à la maladie
Crises douloureuses vaso-occlusives et syndrome aigu thoracique dont la fréquence est accrue par l’acte opératoire.
L’allo-immunisation est fréquente et expose à des réactions transfusionnelles.
Non spécifiques
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 34
Activité de la maladie Facteurs de risques indépendants
pour la survenue d’une complication spécifique CVO et hospitalisations sur l’année
précédant l’acte Atteinte pulmonaire STA récent et/ou sévère
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 35
Conséquences fonctionnelles de la maladie Défaillance d’organe
facteur de risque indépendant de mortalité péri opératoire
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 36
Examens complémentaires
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 37
Transfusion Hématocrite 35% HbS < 40%
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 38
Hydratation Déshydratation favorise la
falciformation in vitro, l’Hte
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 39
Oxygénation Hyper oxygénation pendant longtemps
Pas de réductions des complications spécifiques malgré cette pratique
Oxygénothérapie prolongée réduit l’érythropoïèse
L’hypoxie favorise la survenue de complications (CVO)
Oxygénothérapie adaptée pour subvenir aux besoins de base ou spécifiques
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 40
Thermorégulation Hypothermie
Déplacement vers la gauche de la courbe de barcroft, effet protecteur?
Impliquée dans la survenue des cvo Normothermie
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 41
Équilibre acido-basique Acidose libération O2 Manque de preuves quant au rôle
de l’acidose dans la survenue d’évènements
Alcalinisation péri opératoire ne les prévient pas
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 42
Thalassémies et anesthésie
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 43
Généralités Maladies autosomiques récessives
caractérisées par une réduction de la synthèse de la globine
Thalassémies Délétion d’1 à 4 gènes codant pour les chaînes
( de la synthèse des chaînes β et γ) Thalassémies β
Délétion d’1 à 4 gènes codant pour les chaînes β ( de la synthèse des chaînes γ et δ)
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 44
Thalassémies Délétion des 4 gènes
Formation d’Hb de bart (γ4) Non viable (anasarque fœtal)
Délétion des 3 gènes Maladie à Hb H (β4)
Anémie microcytaire hypochrome 6-11g/dl Électrophorèse Hbhb H
Délétion d’1 ou 2 gènes Trait thalassémique Érythrocytes hypochromes ± anémie
modérée
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 45
Thalassémies β Homozygote
Thalassémie β majeure Absence totale de chaine β Pas de problème jusqu’à 3-6 mois puis
anémie hémolytique sévère,HSM et décès dans la 3e décade par hémochromatose myocardique
Hétérozygote Thalassémie β mineure Augmentation Hb A2 et F, moindre gravité Anémie chronique microcytaire hypochrome Pas de traitement
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 46
Conséquences systémiques Effets systémiques de l’anémie
Pâleur cutanéo-muqueuse CV tachycardie, hypotension, angor,
baisse tolérance à l’effort Respiratoire: dyspnée SNC: vertiges, céphalées
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 47
Conséquences systémiques Hypertrophie de la moelle osseuse
hypertrophie des maxillaires Hypersplénisme
risques de thrombocytopénie et d’infection accrus
Allo-immunisation secondaire aux transfusions multiples
Majorité des complications hémochromatose secondaire à la surcharge
en fer résultant de transfusions multiples
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 48
Traitement Transfusion de CGR déplasmatisés
Objectifs éviter une allo-immunisation anti-HLA Hb>9-10g/dL
Chélation du fer par déféroxamine (voies SC ou IV) Vaccination contre hépatite B Splénectomie si transfusions répétées et
inefficaces Transplantation de moelle osseuse avec donneur
HLA compatible Traitement des complications de
l’hémochromatose
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 49
Implications anesthésiques Pré op évaluer
Nécessité d’une transfusion pré op Éventuelle intubation rendue difficile par
l’hypertrophie des maxillaires Fonction cardiaque Hémostase
Monitorage Selon la gravité de la maladie et
l’importance de l’intervention
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 50
Conduite anesthésique Mobilisation prudente
fragilité osseuse et risque de fractures
Risque d’instabilité hémodynamique à l’induction si cardiomyopathie
Maintenir un débit cardiaque Analyse régulière du taux d’Hb
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 51
Porphyrie et anesthésie
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 52
Généralités Porphyrines rôle critique en biologie Implications dans de nombreuses
réactions en relation avec l’oxygène (utilisation, transport, réserve notamment).
Synthèse des porphyrines Séquence enzymatique complexe
Défaut enzymatique Accumulations de porphyrines et
précurseurs = porphyrie
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 53
Généralités Porphyrie
Groupe de maladies génétiques lié à un déficit enzymatique partiel dans la biosynthèse de l’hème
Transmission autosomique dominante à pénétrance variable
Homozygote Non viable
8 enzymes, 7 porphyries différentes
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 54
Métabolisme et physiopathologie Porphyrines sont des structures
cycliques de 4 pyrroles + ponts methène
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 55
Métabolisme et physiopathologie Possibilité de formation complexe avec métal
pour donner métallo porphyrines Fer : hème Mg2+: chlorophylle
Porphyrines Fluorescence rouge sous UV
Porphyrinogènes Précurseurs incolores Si UV et oxydation ► porphyrines
Hème : porphyrine majeure avec la myoglobine et les cytochromes
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 56
Biosynthèse de l’hèmeALA synthétase
Thadani et coll. BMJ 2000;320:1647-51
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 57
Biosynthèse de l’hème Efficacité
Moins de 2% des précurseurs produits en excès Contrôle production hème
ALA synthétase Inductible Rétro contrôle négatif par hème (demande et
concentration intracellulaire) Porphyrie
Besoin hème Production ALA synthétase Accumulation précurseurs ALA et PBG+++
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 58
Classification 3 critères Site où prédomine
le trouble métabolique Hépatique Érythrocytaire
Présentation aiguë ou non aiguë
Enzyme déficitaire
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 59
Classification Porphyrie érythropoïétique
Atteinte cutanée prédominante Peu atteinte neurologique Pas de trigger médicamenteux
Porphyrie hépatique Cause de porphyrie aiguë
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 60
Classification
Thadani et coll. BMJ 2000;320:1647-51
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 61
Porphyrie aiguë Porphyrie aiguë intermittente, copro-porphyrie
héréditaire, porphyrie variegata , plombo porphyrie
PAI Prévalence gène 1/500 Pénétrance incomplète, prévalence 1/105
Femme, prégnante, 30/40 ans Crise
Secondaire événements ↓ C hème ↓ activité enzymatique 50% Pathogénie
Neurotoxicité ALA Déficit hème dans tissu nerveux
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 62
Porphyrie aiguë Tableau clinique
Abdomen pseudo chirurgicale associé signes neurologique, psychiatriques et/ou cardiovasculaires
Tableau typique Douleur abdominale, iléus, troubles digestifs avec examen clinique
normal Tableau neurologique
confusion, aréflexie, atteinte paires crâniennes, atteinte du cervelet Faiblesse musculaire, quadriparésie, paralysie respiratoire Tableau psychiatrique
dépression, anxiété , insomnie , paranoïa Hyponatrémie (déshydratation ,SIADH), hypokaliémie Stiulation sympathique : HTA, Tachycardie Urines « Porto » ↑ ALAu et PBGu durant crise (mais aussi chez 1/3 patients
asymptomatiques)
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 63
Porphyrie aiguë
Thadani et coll. BMJ 2000;320:1647-51
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 64
Porphyrie Aigue Facteurs précipitants
Médicaments Haute liposolubilité et inducteur du cytochrome
p450 Anesthésie
Substances illicites Cocaïne amphétamines et dérives, majiruana
Alcool Stress, infection, traumatisme, tabac Jeune glycémique Facteurs hormonaux
Contraception, induction ovulation
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 65
Porphyrie aiguë
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 66
Porphyrie aiguë Identification des patients à risque
Asymptomatique+++ HDM, ATCD familiaux Analyse ADN si mutation connue Activité érythrocytaire PBG
désaminase (PAI) ↑ALAu & PBG u Profil porphyrines plasmatiques
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 67
Prise en charge anesthésique http://www.porphyrie.net/ http://www.drugs-porphyria.org/
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 68
Prise en charge anesthésique Préopératoire
HDM soignée Examen physique
Neurologique (neuropathie périphérique,force musculaire, paires crâniennes)
Cardiaque (HTA, tachycardie) Protocole anesthésique écrit
Prémédication Limiter le jeune
Sérum physiologique et apports glucidiques Anxiolyse, BZD Pas de traitement prophylactique
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 69
Prise en charge anesthésique ALR
Pas de CI absolue, évaluation préopératoire et balance bénéfice /risque
CI si neuropathie, agitation, instabilité SNA Bupivacaïne, prilocaïne, tétracaïne OUI Procaine: OUI (↓ALAsynthase) Lidocaïne ? NON mais pas de preuve
clinique, ↑ALA synthétase Mepivacaïne :± Ropivacaïne :NON
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 70
Prise en charge anesthésique AG
Induction Barbituriques : non
Anesthesiology 1980,53,15-20 27 inductions barbituriques chez patients
porphyriques « stables » Pas de crise postopératoire Barbituriques:1 parmi d’autres facteurs
Etomidate : non (↑ porphyrinogenese) Kétamine :± ↑ALA et PBG, si instabilité
hémodynamique Propofol oui, sauf en entretien
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 71
Prise en charge Anesthésique AG
Agents inhalés NO Halothane
Enflurane Isoflurane Sevoflurane Desflurane
OUI
±
Pas de donnes mais durée action faible et faible métabolisme
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 72
Prise en charge anesthésique AG
Curares : Succinylcholine
Pancuronium
Atracurium
Rocuronium
Mivacurium
Vécuronium
Agents opioïdes :OUI
Atropine
NéostigmineOUI OUI
±
Éviter les utilisations prolongées
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 73
Prise en charge anesthésique Post opératoire
Surveiller les urines pendant 5 jours Monitorage hémodynamique en fonction du
type de chirurgie et du statut clinique du patient
surveillance neurologique Analgésie post opératoire
Pas de Paracétamol Néfopam =OUI ; tramadol NON AINS (±) Morphiniques :OUI
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 74
Prise en charge anesthésique Traitement de la crise de porphyrie aiguë
Symptomatique Arrêt des facteurs déclenchants Hydratation ou restriction hydrique si SIADH SNG ± droperidol/phénothiazine/metoclopramide(uwc) Morphiniques Bêta bloquants (propranolol) Corrections troubles hydro électrolytiques (mg2+,na+)
Curatif Apports sucrés iv et oral (G10 20g/h) Hématine
EI (I rénale , coagulopathie, thrombophlébite) Haem arginate (normosang®) ,3 mg/kg/jour pdt 4 jours
Préventif (éducation, association…)
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 75
Conclusion (1) Porphyrie est une maladie systématique avec
morbi/mortalité significative Rare mais importante à connaître en
anesthésie du fait agents inducteurs nombreux Diagnostic difficile Protocole simple
Propofol / ketamine Succinylcholine / CND Halogénés sauf enflurane Analgésiques opioïdes ALR : bénéfice /risques
Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 76
Conclusion (2) Hémoglobinopathies
Atteinte de la Globine Drépanocytose et thalassémies
Atteinte de l’ hème Porphyrie
Physiopathologie est importante à connaître pour définir une stratégie adaptée en péri opératoire.