Anesthésie pour Hernie Inguinale

Dr Thibault Gsell

Département d’Anesthésie Réanimation Pédiatrique

Hôpital La Timone Enfants

Pathologie herniaire de l’enfant

Persistance du canal péritonéo-vaginal

HydrocèleHydrocèle

Kyste du cordon

Hernie de l’ovaire

Pathologie herniaire de l’enfant

• Fréquente (1 - 4 %)

– Moins de 1 an

– Garçon

– Prématuré– Prématuré

– D: 60%, G: 30%, Bilatérale: 10%

• Complications

– Fréquentes: 30% avant 1 an

– Graves: Engouement / Etranglement

– Risque d’ischémie digestive et gonadique

Implications anesthésiques

Hernie compliquéeHernie compliquée

Hernie réglée du nourrissonHernie réglée du nourrisson

Hernie réglée du prématuréHernie réglée du prématuré

Implications anesthésiques

Hernie compliquéeHernie compliquée

Hernie réglée du nourrissonHernie réglée du nourrisson

Hernie réglée du prématuréHernie réglée du prématuré

Hernie compliquée

Réduction par taxis

(CI chez la fille)

Succès

Chirurgie dans les 2 à 3 jours

Echec ou CI

Hernie étranglée

Urgence chirurgicale < 6h

Hernie étranglée:

Evaluation préopératoire

• Terrain

– Age gestationnel et âge corrigé

– Comorbidités

Hémostase – Hémostase

• HDLM

– Durée de l’étranglement

– Dysfonction d’organe, AEG

• « Estomac plein »

Hernie étranglée:

Information des parents

• Risque gonadique et digestif• Risque gonadique et digestif

• Risque septique

• Risque d’inhalation

Hernie étranglée: au bloc

• Anesthésie générale

• Préoxygénation

• Induction IV en séquence rapide

• Apports hydroélectrolytiques• Apports hydroélectrolytiques

– De base + compensations des pertes opératoires

• Antibioprophylaxie

– Pas de recommandation claire

– Active sur les BGN et anaérobies

Implications anesthésiques

Hernie compliquéeHernie compliquée

Hernie réglée du nourrissonHernie réglée du nourrisson

Hernie réglée du prématuréHernie réglée du prématuré

Principes de traitement

• Chirurgie réglée précoce

– Complications fréquentes et graves

– Risque anesthésique – Risque anesthésique

• Fermeture du canal

– Abord inguinal

– Pas de réfection pariétale

Principes de traitement:Vérification controlatérale sous coelio ?

Risque de bilatéralité plus élevé:

Chez le prématuré• Chez le prématuré

• Chez les enfants de sexe féminin

• Hernie initiale du côté gauche

Prise en charge anesthésique

Chirurgie ambulatoire

– Après 6 mois Analgésie loco-régionale

Péridurale caudaleAnesthésie générale

Masque laryngé

Pas d’antibioprophylaxie

Péridurale caudale

Bloc ilio-inguinal

ilio-hypogastrique

TAP bloc

Bloc du nerf ilio-inguinal (bupi+adré; 0,3ml/kg)

vs

• Douleur, antalgique, NVPO, miction, marche

• SSPI, hôpital de jour, domicile

• 202 enfants, 1-13 ans

vs

Caudale (bupi + adré; 1ml/kg)

RFE SFAR-ADARPEF 2010:

ALR en pédiatrie

• Bloc périphérique > Bloc central• Bloc périphérique > Bloc central

– Moins de complications

• Chirurgie du canal péritonéo-vaginal

– Bloc ilio-inguinal et ilio-hypogastrique

– Caudale: petits poids et chirurgie bilatérale

Bloc ilioinguinal

par franchissement:

Limites

•Taux d’échec élevé ≈ 30 %

72% (13/18)•Taux d’échec élevé ≈ 30 % Lim, Paediatr Anaesth, 2002

•Risque de ponctions digestives, d’hématomes

•Localisation de l’anesthésique local ?

Ilioinguinal/iliohypogastric blocks in children: where do we administer the local anesthetic without direct visualization?Weintraud et al. Anesth Analg. 2008 Jan;106(1):89-93

14%

(13/18)

British Journal of Anaesthesia 95 (2): 226–30 (2005)doi:10.1093/bja/aei157 Advance Access publication May 27, 2005

Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastr ic nerve blocksin children{

H. Willschke1, P. Marhofer 1* , A. Bosenberg2, S. Johnston2, O. Wanzel3, S. G. Cox2,

• 1oo enfants < 8 ans• 1oo enfants < 8 ans

• Chirurgie du canal péritonéo-vaginal

• AG standardisée

• Bloc échoguidé vs technique par franchissement

• Lévo-bupivacaine

British Journal of Anaesthesia 95 (2): 226–30 (2005)doi:10.1093/bja/aei157 Advance Access publication May 27, 2005

Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastr ic nerve blocksin children{

H. Willschke1, P. Marhofer 1* , A. Bosenberg2, S. Johnston2, O. Wanzel3, S. G. Cox2,

n =100 Fascial click Ultrasound-guided

HR increased at skin

incision

22% 6%*

IO additionnal fentanyl 26% 4%*

Nerves surrounded by LA 50% 100%*

Post-op acetanomiphen 40% 6%*

Amount of LA 0,3 ml/Kg 0,19 ml/Kg*

TAP block et hernie inguinale ?

• TAP vs infiltration cicatricielle

– Abstract: Sahin, EJA, 2013– Abstract: Sahin, EJA, 2013

– Lévobuvicaine

– Analgésie supérieure et prolongée

– Diminution consommation analgésique

Implications anesthésiques

Hernie compliquéeHernie compliquée

Hernie réglée du nourrissonHernie réglée du nourrisson

Hernie réglée du prématuréHernie réglée du prématuré

Hernie inguinale et prématurité

• Fréquente

• Bilatéralité

• Comorbidités• Comorbidités

• Prise pondérale

• Apnées postopératoires

• Risque de complications

Chirurgie avant la sortie de l’unité de néonatologie

Apnées postopératoires

Facteurs de risque

• Age gestationnel

• Age corrigé

• Apnées préopératoires• Apnées préopératoires

• Anémie

• Comorbidités

Postoperative Apnea in Former Preterm Infants after Inguinal

Herniorrhaphy: A Combined Analysis.

Cote, Charles.Anesthesiology. 82(4):809-822, April 1995.

Apnées postopératoires

Prise en charge

• Surveillance continue postopératoire

– < 60 SA d'âge post conceptionnel

– Apnées préopératoires ou en SSPI– Apnées préopératoires ou en SSPI

– Anémie

• Méthylxanthines

– Caféine 10-20 mg/kg puis 5 mg/kg

• ALR: RachianesthésieHenderson, Cochrane, 2001

2003

Recommandations Formalisées d'ExpertsAnesthésie loco – régionale en pédiatrie

Chez l'ancien prématuré de 44 à 60 semaines d'âge conceptuel Chez l'ancien prématuré de 44 à 60 semaines d'âge conceptuel

bénéficiant d'une chirurgie sous-ombilicale, il est probable

qu'associer une AG et un bloc neuraxial au lieu de réaliser un bloc

neuraxial seul n'augmente pas le risque d'apnée postopératoire.

Rachianesthésie

Réalisation pratique

• Bilan d’hémostase

• Décubitus latéral

• Niveau L5-S1 ou L4-L5

• Strictement horizontal• Strictement horizontal

• 22G, 3,5 cm avec mandrin

Hyperbare

Stratégie anesthésique

• Evaluation

– Comorbidités

– Risque d’apnées

• AG et Analgésie loco-régionale• AG et Analgésie loco-régionale

• Rachianesthésie

– Pas de coelioscopie de vérification

– Durée courte (60 minutes)

• Caféine et surveillance continue

Conclusion

Hernie étranglée

– Urgence chirurgicale immédiate

– Estomac plein

Hernie réglée du nourrissonHernie réglée du nourrisson

– Chirurgie réglée précoce

– Ambulatoire

– Bloc du tronc échoguidé

Hernie du prématuré

– AG vs Rachianesthésie