anesthésie obstétricale

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Anesthésie Obstétricale . Dr Myriam Krausz – Grignard Dr Astrid Eckman - Lacroix CHU Besançon. Particularités de certaines voies basses. L’accouchement: pré-requis. 3 étapes : 1ère phase du travail : dilatation cervicale jusque dilatation complète (10cm) - PowerPoint PPT Presentation

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Anesthsie Obsttricale

Anesthsie Obsttricale Dr Myriam Krausz GrignardDr Astrid Eckman - LacroixCHU Besanon

1Particularits de certaines voies basses2Laccouchement: pr-requis 3 tapes : 1re phase du travail : dilatation cervicale jusque dilatation complte (10cm)

2 phase du travail : accouchement ncessitant lengagement de la prsentation ftale, la descente dans lexcavation pelvienne puis le dgagement

3 phase du travail : Dlivrance

Accouchement du sigeAccouchement eutocique Sige complet / dcomplt / semi-dcomplt

Prcautions +++ : terme, Indice de Magnin, Dflexion de la tte ftale Problme du sige : plus gros diamtre en dernier => Ncessit daccoucher les paules puis la tte dernire

Accouchement du sigeQuelques manuvres : Vermelin : sans les mains - Lovset et Mauriceau +++

Accouchement du sigeLes complications :

Relvement des bras : Manoeuvre de Demelin, APD +++

Rotation du dos en arrire

Rtention de tte dernire : Drivs nitrs, spatules/forceps sur tte dernire

Procidence du cordon

Accouchement du sigePour un accouchement du sige

Equipe obsttricale et anesthsique sur placeAPD en placePerfusion docytociquesSalle interventionnelleDrivs nitrs en salleInstruments ( spatules ou forceps) en salleAccouchement des gmellairesVoie daccouchement dpend de la prsentation de J1 et de la paritPrimipare et J1 en sige = csarienne sinon : Voie basse accepteAPD +++

Valse 4 Temps J1 : idem un accouchement de singletonJ2 : intervalle libre, stop synto, vrification de la prsentation ds la naissance de J1, RAPIDE : Si engage : reprise des efforts expulsifsSi non engage : VMI puis version grande extraction

Dlivrance

Accouchement des gmellairesComplications :

Rtraction de col : drivs nitrsAccidents funiculairesAccrochage des mentons (exceptionnel) : grossesse monochorialesCsarienne sur J2

Extraction instrumentaleVentouse : instrument de flexionForceps : instrument de traction Spatules : instrument de propulsion ; protection de la tte ftale des prmaturs franais

Ncessite : APDPrsentation cphalique engageVessie videPerfusion docytociquesPossibilit de csarienne en urgenceParticipation active de la patiente pour ventouse

Dystocie des paulesDfinition : la tte ftale a franchi la vulve alors que les paules ne sengagent pas au dtroit suprieurFausses dystocies leves par : Manuvre de Mac RobertsAppuis sus pubienVarie dystocie des paules : Manuvre de JacquemierEpisiotomie- Esprer que la patiente est sous APD

Procidence du cordon Issu du cordon ombilical en avant de la prsentation ftale aprs RPMCsarienne en urgenceRefoulement de la prsentation par SFTrendelenbourgBmol : sige

Les drivs nitrs en obsttrique Relaxateurs de la fibre musculaire lisse, y compris la fibre utrine

Alternative lAG dans certaines circonstances ncessitant un relchement utrin rapide chez les patientes sous APD

2 indications : sige, gmellaire

Posologie : 50 150 g par injection.

Risordan ou Nitronal : 1 mg/ml diluer dans 10ml ou 1 ml dans seringue IDRUtilisation ancienne 1re publication en 188213Les drivs nitrs en obsttrique Alternative : Natispray 0,3mg : 3 bouffes sublinguale

vie du produit 10 15 sec. Hypotension artrielle transitoire et modre

En cas dchec, le recours lAG (squence rapide + IOT) est la seule alternative

Les halogns 2 ou 3 MAC sont de puissants relaxants utrins mais exposent latonie utrine 14Anesthsie pour DA RURecommandations

crush inductionNesdo-CeloAvec IOT systmatique

15Pourquoi?Risque inhalation 10 100 fois suprieurau risque allergique (Benhamou, AFAR 2008)

MAISINSERM, 2001-20067 morts maternelles lis lanesthsie4 (+/-1) dcs lis un choc anaphylactique la clocurine0 d une inhalation

16Etudes de pratiqueMalgr les recommandations seulement5 8% dIOT rapportes

Que faire ?Attendre que les vieux partent en retraite ?Changer les recommandations ?

A la maternit du CHU :Dcs maternels lis lanesthsie : 0Inhalation : 0Choc la clo : 0Crush induction : trs peu

17Notre Pratique Le mieux : RACHI quand cest possibleKtamine : 1 1.5 mg/kgMidazolam : 2 mg+/- Alfentanil (Rapifen) si besoin

IOT si :Repas trs rcentGeste long prvisibleHmorragie de la dlivrance

Mais ce ne sont pas les recommandationsA chacun de se faire son opinion18Hmorragie du post partum immdiat

19HPPI : quelques chiffres> 500 ml 5% des accouchementsImprvisible HPP graves : > 1500 ml, 20% des HPPI

Facteurs de risques :Travail long (ocytociques +++)Macrosomie, hydramnios, jumeaux Grande multiparit

20HPPI : quelques tiologies Plaie du tractus 8%Rtention placentaire 29%Atonie utrine 58%

21HPPI : autres tiologies Anomalies dinsertion placentaire

Placenta praeviaplacenta acreta

22HPPI : autres tiologies Rupture utrine : 1% sur utrus cicatriciel1 sur utrus non cicatriciel (souvent plus svre)

Inversion utrine :trs rare (1 sur 5.000-10.000)souvent associ un tat de choc disproportionn

Embolie amniotique :extrmement rare, mais mortalit levedfaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utrine23Diagnostic dHPPI : parfois difficile Instabilit hmodynamique : symptme trop tardifSaignement vaginal souvent sous estim :sac de recueil +++

circonscrit dans lutrus circonscrit derrire le placenta : HRPHmopritoine hmatome para vaginal ou pelvien

Meilleurs critres = TACHYCARDIE!!!!!! + signes indirects (remplissage vasculaire, catcholamines, besoin transfusionnel, troubles de lhmostase)

Hmocue (plus utile pour apprcier la svrit)24

Premire cause de mortalit en France

Prise en charge non optimale : 87% des cas

Plus de 74% des dcs auraient pu tre vits

25Prvention des HPPI Dlivrance dirige : 5 UI de syntocinon en IVD ds dgagement de lpaule antrieureSurveillance du dcollement placentaire et des saignementsDs signes de dcollement : traction douce + contre pression sus-pubienne + massage utrin

Examen systmatique du placenta : Rvision Utrine au moindre douteDlivrance artificielle < 30 minutes (si dlai > HPP : OR=7,56)

20 UI de syntocinon en IVL dans un RL une fois dlivrance termine Surveillance rapproche pendant 2 h post-partum(saignement vaginal, globe utrin, paramtres vitaux, vidange vsicale)

26La premire tape27Noter lheure Installer monitorageAppeler GO + MARDARU Examen du col +filire sous valves+ sutures Vidange vsicaleOcytocine20UI/30 perfMassage utrinOxygne Remplissage (cristalloides/colloides)Hmocue 2me VVP + NG + B COAGVrifier Gpe + RAIRserver PSL30 min maxi28Lanesthsie Il est recommand de procurer la parturiente et lobsttricien une anesthsie adapte la pratique des gestes obsttricaux dans des conditions de scurit optimale et dans de brefs dlais (accord professionnel)Anesthsie pri durale Analgsie rsiduelle Xylo 2% titre Sauf si HD instable Rachi anesthsie Si HD stable et saignement modesteBUPI HB : 5mgSufenta : 5 g Anesthsie gnrale Avec intubation Oro trachale Propofol/hypnomidate+ Clocurine 29 Deuxime tape 30Noter lheure Installer monitorageAppeler GO + MARDARU Examen du col +filire sous valves+ sutures Vidange vsicaleOcytocine20UI/30 perfMassage utrinOxygne Remplissage (cristalloides/colloides)Hmocue 2me VVP + NG + B COAGVrifier Gpe + RAIRserver PSL30 min maxiSonde urinaire AntibiothrapieRchauffement!!Appel radio vascNalador : 500g1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5hBilan bio completTransfusion :CG, PFC, Pq, fibrinogne Exacyl : 2gMaintien PAM 60 80 mmHgNAD si besoinVVC? KTa??60 min maxi31Nalador (Sulprostone)

Prostaglandines IV : puissant utrotoniquePlus efficace si administr avant la 30me minute de lHPPIGoffinet & al, JGOBR 1995

Mode dadministration : 500g (1 amp) / 50ml

1re ampoule sur 1h : 50ml/h (8g / min) IVSE2me ampoule sur 5-6h : 8-10ml/h (1,5g / min)3me ampoule sur 12h : pas plus de 3 ampoules au total

Les ischmies myocardiques sont lies aux situations dechoc (PA, FC, Cathcol.), pas au Nalador lui-mmeKarpati & al., Anesthesiology 200432Transfusion et HmostaseProduits sanguinsCulots globulaires: objectif = 9-10 g/dL pendant saignement actifPFC : ratio 1/1 avec culotsfibrinogne : objectif > 2g/l Charbit 2007Plaquettes : objectif > 50-75 000/mm3Jansen AJ, & al., Obstet Gynecol Surv 2005Gonzalez EA & al., J Trauma 2007Johansson & al., Tranfusion 2007

Acide Tranxamique (Exacyl)1 g 2 g IVL en 5-10 minpuis 1 g / h pendant 3h (total 4 g)Pas daugmentation significative du risque thrombo-emboliqueP.Zufferey & al, ISTH 2005 & Anesthesiology 200633 Troisime Etape 34Noter lheure Installer monitorageAppeler GO + MARDARU Examen du col +filire sous valves+ sutures Vidange vsicaleOcytocine20UI/30 perfMassage utrinOxygne Remplissage (cristalloides/colloides)Hmocue 2me VVP + NG + B COAGVrifier Gpe + RAIRserver PSL30 min maxiSonde urinaire AntibiothrapieRchauffement!!Appel radio vascNalador : 500g1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5hBilan bio completTransfusion :CG, PFC, Pq, fibrinogne Exacyl : 2gMaintien PAM 60 80 mmHgNAD si besoinVVC? KTa??60 min maxiEMBOLISATIONCHIRURGIELigature vasculaire capitonnage HYSTERECTOMIE DHEMOSTASESi checSi checrVIIaPrfrer la chirurgie si csarienne en cours ou csarienne < 1h : ligatures vasculaires tages, capitonnage utrin lembolisation ou lhysterectomie dhmostase deviennent alors lalternativePrfrer lembolisation demble si accouchement voie basse, atonie utrine, lsions cervico vaginales

35EmbolisationTechnique efficace et sre

Analgsie pridurale en cours avec faible dbit ou AL

Arrt du Nalador /artres utrines spasmes

Respecter artre fmorale droite

Surveillance globe utrin difficile pendant le geste

Orientation embolisation en fonction tiologie

36Prise en charge chirurgicale des HPPICapitonna

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