ventilation partielle et anesthésie générale
TRANSCRIPT
Ventilations mécaniques partielles
et anesthésie générale
Laurent Heyer Hôpital Lariboisière - Paris
Les nouveaux outils
d’assistance:
TURBINE
Modes contrôlésVolume Contrôlé Pression Contrôlée
Prs
Pel
Débit
Paw
Modes contrôlésVolume Contrôlé Pression Contrôlée
Prs
Pel
Débit
Paw
Modes partielsVAC PAC ?
Prs
Pel
Débit
Paw
Synchronisation Patient-MachinePa o
(cm H 2O)
Pes (cm H 2O)
intEMGdi (AU)
Flow (l.s -1)
0
20
-1
0
1
-15
0
5 s IAref
Modes partiels
IE
VS-PEEP
VS-PEEP: % Vmax ou l/s
I
V PA: 25% VmaxI
E AI: V < 0
Paw
PmusI
E PA
AI
Modes partielsPCCPAP
APRV
SurDistension
PEEPOptimale
Paw PC
Ht
Bas
Ht
BasPaw Temps
BIPAP APRV
Valeur thérapeutique de ces nouveaux modes d’assistance
partielle au cours d’une anesthésie?
Facteurs de risques de complications respiratoires post opératoires
Smetana G. – NEJM 1999
Occurrence des complications post-opératoires
1021 hommes ASA III ou IV; 15 centres; chirurgie abdominale
5 (25)2 (10)2 (10)11 (55)Dépression16 (24)26 (38)24 (35)2 (3)PNP12 (10)9 (7)94 (76)8 (7)Défaillance
Respiratoires7 (20)6 (17)16 (46)6 (17)OAP2 (4)5 (11)17 (38)21 (47)IDM
CardiaquesJ8-30J4-7J1-3J1Périodes
Thompson J. et al. – Arch surg 2003
Défaillance respiratoire et SSPI
VM PHYSIOTHERAPIE
DEPRESSION
10J
REPARATION
Drogues72H
COMPLICATION
LESION
A : PETHIDINE B: PLACEBO
Vassilakopoulos T. et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000
Défaillance respiratoire et SSPI
VM PHYSIOTHERAPIE
DEPRESSION
10J
REPARATION
Drogues Muscles
CRFCV
3 7
100
40
%
Jours post opératoires1
Ali 1974 – lamy 1983 – Craig 1971
72H
COMPLICATION
LESION
M. Orozco-levi et al.
Am J Respir Crit Care Med. 2002
Défaillance respiratoire et SSPI
VM PHYSIOTHERAPIE
DEPRESSION
10J
REPARATION
Drogues Muscles
Lindner 1987
72H
COMPLICATION
LESION
3 5
4
2
CV (l)
Jours post opératoires1
CPAP(3 H par jour)
CONTROLE (Toux dirigée)
CPAP et défaillances respiratoirespost opératoires:
1322 laparotomies - 230 éligibles en post opératoires (PaO2/FIO2 < 300) -209 inclus (35% Colectomie; 35% Hépatique; 20%DPC)
J 1-3Squadrone V. et al. – JAMA 2005
Défaillance respiratoire et chirurgieDEPRESSION
10J
REPARATION
Drogues Muscles72H
COMPLICATIONS
LESIONS
VM
SSPI
Obè
seN
on O
bèse
Eischenberger A. et al. Anesth analg 2002
BLOC
AGRESSIONS
CHIRURGIE+
ANESTHESIE
Q et VA
PHYSIOTHERAPIEVM
InteractionsCardio - Pulmonaires
Expansion volémique
DC
l/m
in
POD cmH2OSurpression intra thoracique Pinsky M. 1994
InteractionsCardio - Pulmonaires
PEEP
Fessler H. et al. ARRD 1982
RV
l/m
in
1
0-5 0 5 10 15
POD cmH2O
Défaillance respiratoire et chirurgieDEPRESSION
10J
REPARATION
Drogues Muscles72H
COMPLICATIONS
LESIONS
VM
SSPI
Obè
seN
on O
bèse
Eischenberger A. et al. Anesth analg 2002
BLOC
VILI
AGRESSIONS
Q et VA
PHYSIOTHERAPIEVM
Atélectasie et AG (1)
Putensen C. et al. 2002 et Magnusson L. et al. 2003
Exposition de filaments de collagèneau sein d’une fracture
Fracture d’un capillaire avec extériorisation d’un globule rouge
Hémorragie péri vasculaire
VILI
Stress mécanique vasculaire
Marini J. et al. 2004
VILI:
Con
trôle
Dép
létio
n Su
rfac
tant
PEEP
Lésion pulmonaire précoce (H6):1) Associée à une instabilité
alvéolaire2) Prévenue par une PEEP
stabilisatrice
Steinberg J. et al – AJRCCM 2004
Manœuvre de recrutementUne PEEP élevée est nécessaire pour maintenir un recrutement alvéolaire
Halter J. et al – AJRCCM 2003
Manœuvrede recrutement
Rothen U. et al. BJA 1999 et Okamoto V. et al. 2003
Combien de temps:
De 15 à 150 secondes ?
Manœuvre de recrutement
Quel niveau de Pression?
Okamoto V. et al. 2003
Manœuvre de recrutementQuand: Avant induction ?
Rusca M. et al. Anesthesiology 2001
Défaillance respiratoire et chirurgieDEPRESSION
10J
REPARATION
Drogues Muscles72H
COMPLICATIONS
LESIONS
VM
SSPI
Sassoon C. et al – JAP 2002
BLOC
VILI
VIDD
AGRESSIONS
Q et VA
PHYSIOTHERAPIEVM
VIDD (1)
Con
trôle
CPA
P3d
-CM
V
La dysfonction diaphragmatique acquise sous VMC est:1) temps dépendante 2) associée à des lésions des myocytes
Sassoon C. et al – JAP 2002
Impacts d’une ventilation partielle:DEPRESSION
10J
REPARATION
Drogues Muscles72H
COMPLICATIONS
LESIONS
VM
SSPIBLOC
VILIVIDD
AGRESSIONS
Q et VA
PHYSIOTHERAPIEVM
Diaphragme
=
DiaphragmeLa contraction est le principale déterminant du débit sanguin du diaphragme (Qdi ).Qdi est fonction: - du TTI
- du mode de ventilationet de la PA (< 60 mmHg), de la Pression abdominale, …
0 .2 .4 .6 .8 1
300
200
100
0
Qdi (% repos)
TTI (Ti/Ttot*Pdi/Pdi max)
100% Pdi max
100% Ti/Ttot
> 40% Pdi maxQdi n’est qu’expiratoire
Seuil de fatigueTime (s)
80%Pdi max
0 30 60 90 120
300
200
100
0
Qdi (% repos)
10%Pdi max
Contraction
Bark H. et al. JAP 1987
InteractionsCardio - Pulmonaires
DC
l/m
in
RV
l/m
in
POD cmH2OVS VPP
Pinsky M. 1986
Performance Cardio-respiratoire et mode de ventilation
SPONTANEE PARTIELLE CONTROLEE
Retour veineux
Pression
Pleurale
WOBPerformance
Assistance Ventriculaire Gauche
Distribution du VA et AG
Putensen C. et al. 2004
VIDD (2)L’activité diaphragmatique résiduelle
sous VM partielle limite:1) la dysfonction diaphragmatique2) l’activation du système ubiquitine
induites par la VC
Sassoon C. et al – AJRCCM 2004
VM et SEPSIS (1)
S. Ebihara et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002
VM et SEPSIS (2)
Protéger un muscle fragilisépar un sepsis
grâce à une ventilation mécanique?
“Exposure to oxydative stress during sepsis increases sarcolemmal fragility and hence the vulnerability of muscle cells to mechanical stress- induced sarcolemmaldisruption. Under these conditions, mechanical ventilation could prevent injury by reducing the diaphragm myofibermechanical stresses inherently associated with spontaneous breathing efforts.”
Bénéfices péri-opératoires de la ventilation partielle
DEPRESSION
10J
REPARATION
Drogues Muscles72H
COMPLICATIONS
LESIONS
AI
BLOC
VILIVIDD
AGRESSIONS
Pao (cm H 2O)
Pes (cm H 2O)
intEMGdi (AU)
Flow (l.s -1)
0
20
-1
0
1
-15
0
5 s IAref
Q et VA
VNI - CPAP - PHYSIOTHERAPIEVM + SB
Bénéfices péri-opératoires de la ventilation partielle
DEPRESSION
10J
REPARATION
72H
COMPLICATIONS
LESIONS
AI
BLOC
AGRESSIONS
Pao (cm H 2O)
Pes (cm H 2O)
intEMGdi (AU)
Flow (l.s -1)
0
20
-1
0
1
-15
0
5 s IAref
PREVENTIONPROTECTION
VNI - CPAP - PHYSIOTHERAPIEVM + SB
