obésité et anesthésie

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Anesthsie et Obsit

Anesthsie et ObsitDr Thierry CapsD.A.R HCCBSource: http://bouzou.wordpress.comCas cliniqueMme B. , 52 ans, colectomie gauche pour diverticulite sous coelioscopieBMI: 48 ( poids 120 kg, Taille 158 )ATCD:Diabte insulinodpendant sous insulineHTASuspicion de SAOSEvaluation propratoireSchma anesthsiqueAnalgsie postopratoire

Les objectifs de la prise en chargeEvaluation du risque mdical : la consultation danesthsieLe risque cardiovasculaire

Le risque respiratoire

Le risque mtabolique

Le risque thromboembolique

Particularits anesthsiques :

Ventilation, intubation

Pharmacologie

Priode postopratoire

Schma anesthsique pour cette chirurgie

Analgsie postopratoireConsultation danesthsieRechercher les 5 grandes co - morbidits associes:Angor HTAdiabteSAOS MTEVMais aussi RGO, hernie hiatale, statose hpatique

Chez cette patiente:3 co - morbidits ++ SAOS, HTA, Diabte (risque X 9 chez lobse) risque augment

Installation : particularitsMatriel adapt: table, brassard, points appuis (risque accru de rhabdomyolyse et lsions nerveuses)le patient sinstalle lui mme, quipe nombreuse

Risque respiratoire SAOS rechercher ++ de 40 70 % chez les obses

bilan pneumo selon ATCD et BMI

Evaluation des critres dintubation: ouverture buccale ,score de Mallampati, primtre cervical, rpartition obsit

Risque de ventilation et intubation difficile (jusqu 15% dintubation difficile), voies arienne rtrcies par hypertrophie des tissus pharyngolaryngs et macroglossie

Peu de corrlation entre score de mallampati et stade de cormack

Association M3, circonfrence cou > 45 cm, SAOS corrle avec un grade de Cormack > 3

Risque respiratoireSous AG: CRF < volumes de fermeture, risque datlectasiesBaisse de la CRF, VRE et CPT et de la compliance

Le risque respiratoire: Induction AnesthsiqueProxygnation :de trois minutes au moins (tolrance lapne moindre par baisse de la CRF) tanche ++ , AI 8 cmH2O, pep 5 cm h2O , objectif FeO2 > 90% en position proclive (RGO frquent) avec possibilit dune aide inspiratoire.RGO, pas de diffrence avec sujet mince sur le volume rsiduel gastrique sauf si RGO symptomatique ou ATCD de chirugie bariatriqueEviter le Dcubitus dorsal (compression de la VCI, baisse de la compliance et des volumes pulmonaires)

Intubation: stratgie dfinir ++ squence rapide

Chariot dintubation proximit, manche court, vidolaryngoscope, Fastrach

Anesthesiology, 2010

Atlectasies postopratoires

Ventilation peropratoireChirurgie colique gauche par coelioscopie

Position trendelenbourg et roulis droite Majoration des pressions abdominales Diminution du retour veineux

Ventilation: Vt 7-8 ml/kg, pression plateau < 25, Intrt PEP, autoflow , manoeuvres de recrutement alvolaire (attention aux effets hmodynamiques), prvenir le chirurgien

Laparoscopie > laparotomie chez ces patients

PHYSIOPATHOLOGIEDiminution CRF : Exponentielle avec laugmentation du poidsMajore par dcubitus et AGprovoque la survenue datlectasies et lhypoxmie

Diminution de la compliance du systme respiratoirede la paroi thoracique : par dpots adipeux muscles parois et du poumon : par augmentation v3 sanguin pulmonaire

Augmentation rsistances systme respiratoire.VAS et VA infrieures si asthme ou BPCO associs

Allongement des temps de vidange pulmonaire

PATHOLOGIES PULMONAIRES ASSOCIEESASTHME : semble plus frquent

SAOS : 6X plus frquent que chez non obse 70% des patients consultant pour chirurgie bariatrique

INDUCTIONProxygnationProclive ou demi assisFi02 100 % 3 5 min tancheVS ou mieux en CPAP et PEP 5 cmH2OObjectif : FeO2 > 90%

Induction VSAI mode CPAPEn pratiqueMode AI PAI 2PEP 5 cm H20FR sur HSTpente 0

INDUCTIONInduction :Rapidit : Crush inductionRisque de ventilation au masque facial difficile, risque dintubation difficile majors2 personnes minimumMatriel adapt : manche court, taille sonde, LMB, Airtraq

ANTICIPATION +++

ENTRETIENVolume courant : ml / kg de poids idal thorique Volume pulmonaire dpend de la taille et non masse adipeuseRisque de lsions pulmonaires si Volume trop levPIT = x +0.91 ( Taille -152); x=50 pour ho et x=45.5 pour fePIT = Taille 100 pour ho, Taille -110 pour feVt de 8ml/kg de poids idal

TailleHommeFemmePIT(kg)Vt(ml)PIT(kg)Vt(ml)1504838043340160574505240017066530615001807560070560Quel niveau de PEP ? PEP : 5 10 cm H2O

Amliore oxygnation et prvient les atlectasies

Attention : Pression plateau doit rester < 30cm H2O

PEP > 5 cm H2O : Sur prescription mdicaleVentilation en volume contrl

Rapport I/E correspond 2/5Pression plateau reflte la P alvolaire< 30cm H2O=ventilation sans barotraumatisme

Pression pic = ne reflte pas le risque de barotraumatisme1 cycle ventilatoire comprend : un temps inspiratoire(2) (qui lui-mme comprend un temps insuflation(3)Un temps de pause tlinspiratoire(4))et temps expiratoire(5)Rapport I/E renseigne sur la paert relative de ces deux temps dans le cycle ventilatoire. Ex I/E = 1/3 avec FR 15/min : temps dun cycle de 4s , temps dinsuflation 1s et temps dexsuflation 3s

25Que faire en cas de pressions leves ?Ppic : RASPplateau > 30 cm H2ODiminuer VC et adapter FR en fonction CO2expHypercapnie permissive : penser au gradient alvolocapillaire : FeCO2 peut tre normale et PA CO2 leve ( BPCO..)Modifier I/E : Allonger temps insuflation mais ! Risque autoPEP ( trapping gazeux) : risque pulmonaire et hmodynamiquePosition proclive , diminuer pression - intra abdominaleConvertir si coelioQue faire en cas de dsaturation ?MANUVRE DE RECRUTEMENT Valve APL maxi 40 cm H2O Dbit 10l/min Maintient 20s en regardant courbe pression ! TA : diminution retour veineux et bas dbit cardiaque avec hypotension Mettre PEP 5 cm H2O : vite le drecrutement

EXTUBATION ASSISE +++

CPAP BOUSSIGNAC

VNI postopratoire

Le risque cardiovasculairePathologies qui rsultent de ladaptation cardiovasculaire lexcs de masse corporelle et laugmentation de la demande mtabolique

Cardiomyopathie de lobse dans un premier temps par augmentation du volume sanguin circulant et du dbit cardiaque (attention au remplissage) prcharge

HTA (qui peut entraner une hypertrophie ventriculaire et insuffisance cardiaque gauche par postcharge

Altration des fonctions systoliques et diastoliques

Angor (facteur majeur et indpendant de risque coronarien )Le risque cardiovasculaireEvaluer la rserve cardiaque : deux questions Marche 200-300 m vive allure Monter deux tages

Consultation cardiologique : Difficilement valuable: Faible activit physique

Patient peu chogne : cho dobutamine non ralisable

Matriel de coronarographie et de scintigraphie peu adapt

40 % des patients obses prsentant une angine de poitrine nont pas de lsions identifiables.

Mortalit

Le risque cardiovasculaireConduite de votre anesthsie chez cette patiente sur le plan cardiovasculaire

viter hypotension

attention au remplissage

lutte contre lhypoxie et hypercapnie

Normothermie

Le cur de lobse est hypertrophi, dilat, mal perfus et difficilement valuableAutres risques :Thrombo - emboliques: Augmentation du risque TE veineux et dembolie pulmonaire (incidence 2,4 3 %) li limmobilit, la pression abdominale, linsuffisance cardiaque, baisse de lactivit fibrinolytique ..

Bas de contention ds le bloc, Compression Pneumatique Intermittente (24h)

Infectieux: Antibioprophylaxie, dose doubler ds BMI> 35 (confrence dactualisation SFAR 2010)ObsitQuelles consquences sur la fonction rnale?In recent years, there has been an alarming rise in the prevalence of chronic kidney disease that has parralleled the increase in the prevalence of obesity....Source: Ting et coll. Nephron Clin Pract 2009Source: Hall et coll Am J Med Sci 2002Bien que la prvalence des maladies rnales enrelation avec lobsit ne soit pas clairement dfinie, plusieurs tudes rcentes ont montr une corrlation significative entre lIMC dune part, et la survenue dune protinurie ou dune insuffisance rnale dautre partSource: Mathieu et coll. Rev Med Suisse 2006Overweight (BMI > 25) at age 20 was associated with a significant three-fold excess risk for chronic renal failure.Source: Ejerblad et coll. J Am Soc Nephrol 2006926 case patients and 998 control subjectsSudeObesity-related glomerulopathyPAS x300Source: Kambham et coll. Kidney Int 2001PAS x250discrte sclrose msangiale focale et lsions diabtodesObesity-related glomerulopathyME x2500Source: Kambham et coll. Kidney Int 2001ME x2500paississement focal de la membrane basaleObesity has not only been suggested to cause renal disease but also to accelerate its deterioration.Source: Prof G.Wolf Contribution to Nephrology 2006Obsit augmente rabsorption tubulaire du sodium...Tubular NaClReabsorptionSource: Hall JE Hypertension 2003Les cytokines scrts par le tissu adipeux (adipokines), induisent une hyperactivit sympathique par le biais de la leptine, et un tat inflammatoire de bas grade qui contribue au dveloppement de lsions de sclrose glomrulaire, dautant quil existe une rsistance ladiponectine.Source: Prof M. Laville Nephro Ther 201117-year-old girl with morbid obesity (BMI 56.8) and ORG presenting with nephrotic range proteinuria, who failed to improve following treatment withdiet, exercise and ACEi/ARB therapy.Laparoscopic gastric bypass surgery was performed, and within 2 weeks following the surgery, the patient had lost 5.7 kg body weight andshowed a remarkable decrease in protein excretion to one tenth of pre-surgery levels

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