Anesthésie et

Obésité

Dr Thierry CapsD.A.R HCCB

Source:

http://bouzou.wordpress.com

Cas clinique

Mme B. , 52 ans, colectomie gauche pour diverticulite sous coelioscopie

BMI: 48 ( poids 120 kg, Taille 158 )

ATCD:Diabète insulinodépendant sous insuline

HTA

Suspicion de SAOS

Evaluation préopératoire

Schéma anesthésique

Analgésie postopératoire

Les objectifs de la prise en charge Evaluation du risque médical : la consultation d’anesthésie

– Le risque cardiovasculaire

– Le risque respiratoire

– Le risque métabolique

– Le risque thromboembolique

Particularités anesthésiques :

– Ventilation, intubation

– Pharmacologie

– Période postopératoire

Schéma anesthésique pour cette chirurgie

Analgésie postopératoire

Consultation d’anesthésie

Rechercher les 5 grandes co - morbidités associées:– Angor

– HTA

– diabète

– SAOS

– MTEV

– Mais aussi RGO, hernie hiatale, stéatose hépatique …

Chez cette patiente:• 3 co - morbidités ++ SAOS, HTA, Diabète (risque X 9 chez

l’obèse)

• risque augmenté

Installation : particularités

Matériel adapté: table, brassard, points

appuis (risque accru de

rhabdomyolyse et lésions nerveuses)

• le patient s’installe lui même, équipe

nombreuse

Risque respiratoire

– SAOS à rechercher ++ de 40 à 70 % chez les obèses

– bilan pneumo selon ATCD et BMI

– Evaluation des critères d’intubation: ouverture buccale ,score de Mallampati, périmètre cervical, répartition obésité

– Risque de ventilation et intubation difficile (jusqu’à 15% d’intubation difficile), voies aérienne rétrécies par hypertrophie des tissus pharyngolaryngés et macroglossie

– Peu de corrélation entre score de mallampati et stade de cormack

– Association M≥3, circonférence cou > 45 cm, SAOS corrélée avec un grade de Cormack > 3

Risque respiratoire

Sous AG: CRF < volumes de fermeture, risque d’atélectasies

Baisse de la CRF, VRE et CPT et de la compliance

Le risque respiratoire: Induction Anesthésique

Préoxygénation :• de trois minutes au moins (tolérance à l’apnée moindre par

baisse de la CRF) étanche ++ , AI 8 cmH2O, pep 5 cm h2O , objectif FeO2 > 90%

• en position proclive (RGO fréquent) avec possibilité d’une aide inspiratoire.

• RGO, pas de différence avec sujet mince sur le volume résiduel gastrique sauf si RGO symptomatique ou ATCD de chirugie bariatrique

• Eviter le Décubitus dorsal (compression de la VCI, baisse de la compliance et des volumes pulmonaires)

Intubation: stratégie à définir ++ séquence rapide

Chariot d’intubation à proximité, manche court, vidéolaryngoscope, Fastrach …

Anesthesiology, 2010

Atélectasies postopératoires

Ventilation peropératoire

• Chirurgie colique gauche par coelioscopie

• Position trendelenbourg et roulis à droite

Majoration des pressions abdominales

Diminution du retour veineux

• Ventilation: Vt 7-8 ml/kg, pression plateau < 25, Intérêt PEP, autoflow , manoeuvres de recrutement alvéolaire (attention aux effets hémodynamiques), prévenir le chirurgien

• Laparoscopie > laparotomie chez ces patients

PHYSIOPATHOLOGIE

• Diminution CRF : – Exponentielle avec l’augmentation du poids

– Majorée par décubitus et AG

– provoque la survenue d’atélectasies et l’hypoxémie

• Diminution de la compliance du système respiratoire– de la paroi thoracique : par dépots adipeux muscles parois

– et du poumon : par augmentation v3 sanguin pulmonaire

• Augmentation résistances système respiratoire.– VAS et VA inférieures si asthme ou BPCO associés

• Allongement des temps de vidange pulmonaire

PATHOLOGIES PULMONAIRES

ASSOCIEES

• ASTHME : semble plus fréquent

• SAOS :

6X plus fréquent que chez non obèse

70% des patients consultant pour chirurgie

bariatrique

INDUCTION

• Préoxygénation

– Proclive ou demi assis

– Fi02 100 % 3 à 5 min étanche

– VS ou mieux en CPAP et PEP 5 cmH2O

– Objectif : FeO2 > 90%

Induction VSAI mode CPAP

En pratique

• Mode AI

• Δ PAI ≤ 2

• PEP 5 cm H20

• FR sur HS

• Tpente à 0

INDUCTION

• Induction :

– Rapidité : Crush induction

– Risque de ventilation au masque facial difficile,

risque d’intubation difficile majorés

– 2 personnes minimum

– Matériel adapté : manche court, taille sonde,

LMB, Airtraq

– ANTICIPATION +++

ENTRETIEN

• Volume courant : ml / kg de poids idéal théorique

– Volume pulmonaire dépend de la taille et non masse adipeuse

– Risque de lésions pulmonaires si Volume trop élevé

– PIT = x +0.91 ( Taille -152); x=50 pour ho et x=45.5 pour fe

– PIT = Taille – 100 pour ho, Taille -110 pour fe

• Vt de 8ml/kg de poids idéal

Taille Homme Femme

PIT(kg) Vt(ml) PIT(kg) Vt(ml)

150 48 380 43 340

160 57 450 52 400

170 66 530 61 500

180 75 600 70 560

Quel niveau de PEP ?

PEP : 5 à 10 cm H2O

– Améliore oxygénation et prévient les

atélectasies

– Attention : Pression plateau doit rester < 30cm

H2O

– PEP > 5 cm H2O : Sur prescription médicale

Ventilation en volume contrôlé

Rapport I/E correspond à 2/5

Pression plateau reflète la P° alvéolaire< 30cm H2O=ventilation sans barotraumatisme

Pression pic = ne reflète pas le risque de barotraumatisme

Que faire en cas de pressions élevées

?

Ppic : RAS

Pplateau > 30 cm H2O

Diminuer VC et adapter FR en fonction CO2exp

Hypercapnie permissive : penser au gradient alvéolocapillaire : FeCO2 peut être normale et PA CO2 élevée ( BPCO..)

Modifier I/E : Allonger temps insuflation mais ! Risque autoPEP (

trapping gazeux) : risque pulmonaire et hémodynamique

Position proclive , diminuer pression - intra abdominale

Convertir si coelio

Que faire en cas de désaturation ?

MANŒUVRE DE RECRUTEMENT

Valve APL maxi 40 cm H2O

Débit 10l/min

Maintient 20s en regardant courbe pression

! TA : diminution retour veineux et bas débit cardiaque avec hypotension

Mettre PEP 5 cm H2O : évite le dérecrutement

EXTUBATION ASSISE +++

CPAP BOUSSIGNAC

VNI postopératoire

Le risque cardiovasculaire

• Pathologies qui résultent de l’adaptation cardiovasculaire à l’excès de masse corporelle et l’augmentation de la demande métabolique

• Cardiomyopathie de l’obèse dans un premier temps par augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque (attention au remplissage) précharge

• HTA (qui peut entraîner une hypertrophie ventriculaire et insuffisance cardiaque gauche par postcharge

• Altération des fonctions systoliques et diastoliques

• Angor (facteur majeur et indépendant de risque coronarien )

Le risque cardiovasculaire

• Evaluer la réserve cardiaque : deux questionsMarche 200-300 m à vive allure

Monter deux étages

• Consultation cardiologique : Difficilement évaluable: Faible activité physique

Patient peu échogène : écho dobutamine non réalisable

Matériel de coronarographie et de scintigraphie peu adapté

40 % des patients obèses présentant une angine de poitrine n’ont pas de lésions identifiables.

Mortalité

Le risque cardiovasculaire

Conduite de votre anesthésie chez cette patiente sur le plan cardiovasculaire

éviter hypotension

attention au remplissage

lutte contre l’hypoxie et hypercapnie

Normothermie

Le cœur de l’obèse est hypertrophié, dilaté, mal perfusé et difficilement évaluable

Autres risques :

Thrombo - emboliques:Augmentation du risque TE veineux et d’embolie pulmonaire (incidence 2,4 à 3 %) lié à l’immobilité, la pression abdominale, l’insuffisance cardiaque, baisse de l’activité fibrinolytique ..

Bas de contention dès le bloc, Compression Pneumatique Intermittente (24h)

Infectieux:Antibioprophylaxie, dose à doubler dès BMI> 35 (conférence d’actualisation SFAR 2010)

ObésitéQuelles conséquences sur la fonction

rénale?

“In recent years, there has been an

alarming rise in the prevalence of

chronic kidney disease that has

parralleled the increase in the

prevalence of obesity....”

Source:Ting et coll. Nephron Clin Pract

2009

Source: Hall et collAm J Med Sci 2002

“Bien que la prévalence des

maladies rénales enrelation avec l’obésité ne soit pas

clairement définie, plusieurs études récentes ont montré une corrélation

significative entre l’IMC d’une part, etla survenue d’une protéinurie ou

d’une insuffisance rénale d’autre part”

Source: Mathieu et coll. Rev Med Suisse 2006

•“Overweight (BMI > 25) at age 20 was associated with a significant three-fold

excess risk for chronic renal failure.”

Source: Ejerblad et coll. JAm Soc

Nephrol 2006

926 case patients and 998 control

subjects

Suède

Obesity-related glomerulopathy

PAS

x300

Source: Kambham et coll. Kidney

Int 2001

PAS

x250

discrète sclérose mésangiale focale et lésions

“diabétoïdes”

Obesity-related glomerulopathy

ME

x2’500

Source: Kambham et coll. Kidney

Int 2001

ME

x2’500

épaississement focal de la

membrane basale

“Obesity has not only been

suggested to cause renal disease

but also to accelerate its

deterioration.”

Source: Prof G.Wolf Contribution to Nephrology 2006

Obésité augmente réabsorption tubulaire du sodium...

↑Tubular NaClReabsorptio

n

Source: Hall JE Hypertension 2003

“Les cytokines sécrétés par le tissu adipeux (adipokines), induisent une

hyperactivité sympathique par le biais de la leptine, et un état inflammatoire

de bas grade qui contribue au développement de lésions de sclérose glomérulaire, d’autant qu’il existe une

résistance à l’adiponectine.”Source: Prof M. Laville NephroTher 2011

“17-year-old girl with morbid obesity (BMI 56.8) and ORG presenting with nephrotic range proteinuria, who failed to improve

following treatment withdiet, exercise andACEi/ARB therapy.

Laparoscopic gastric bypass surgerywas performed, and within 2 weeks

following the surgery, the patient had lost 5.7 kg body weight and

showed a remarkable decrease in protein excretion to one tenth of pre-surgery

levels.”Source: Fowler et coll. Pediatr Nephrol 2009

“Obese patients with renal failure can safely undergo bariatric surgery andthat bariatric surgery may have a rolein treating chronic kidney disease in

select morbidly obese patients..”

Source:Tafti et coll. Obes Surg 2009

Conduite de l’Anesthésie : monitorage ++

Conduite de l’anesthésie

Conduite de l’Anesthésie

• Propofol: BIS ++– induction : titration ou AIVOC sur le poids réel corrigé (poids

idéal +0,4 fois l’éxcès de poids) ou masse maigre

• Morphiniques :– Sufentanyl: élimination ralentie (Vd, 1/2 vie), intérêt du

modèle de Gepts adapté pour administration en AIVOC (surestimation de la concentration plasmatique si IMC>40). Si utilisation en bolus, administrer une dose de charge sur poids réel et diminuer les doses d’entretien calculées sur poids idéal

– Rémifentanyl ++: pas de différence de pharmacocinétique chez l’obèse et patient de poids normal, clairance élevée, absence d’effets résiduels. Morphinique de choix ++

Rappel: Poids idéal théorique = Taille – 100 pour un homme, Taille -110 pour femme

Conduite de l’anesthésie

• Entretien : propofol ou agents halogénés, desflurane ou sévoflurane, peu de différence

• Si propofol, risque de sous dosage avec le modèle de Schnider (BIS)

• Curares: – de l’activité des pseudocholinestérases

(proportionnelle au poids), calculer la dose de célocurine sur le poids total

– Curares non dépolarisants, calcul sur le poids idéal

• Pas de benzodiazépines, ½ vie allongée, risque d’accumulation +++ et sédation prolongée

Protocole Anesthésique chez notre patiente

• Induction:

– Propofol AIVOC ou Dose d’induction dose ??

– Rémifentanyl ou sufentanyl ?

– Célocurine dose ??

– Cisatracurium (monitorage)

• Entretien

– Propofol/halogénés, desflurane, sevoflurane

– Morphiniques AIVOC ++/ réinjections, diminuer les doses, doses basées sur le poids idéal

Période postopératoire: les objectifs

Période de réveil marquée par une augmentation de la consommation d’oxygène, de la ventilation et du débit cadiaque

Limiter la consommation d’oxygène avant l’extubation :

Transport sous O2 en SSPI

Normothermie

Analgésie suffisante et anticipée

Décurarisation complète

Position demi-assise

Traiter hypoglycémie/hyperglycémie

Analgésie postopératoire: multimodale

• Chez cette patiente, que proposez vous ?

Paracétamol, Acupan en per opératoire

Tramadol

Morphine , titration sur le poids idéal théorique, objectif EVA = 3

PCA sous surveillance habituelle, préférer la voie IV

Technique par laparoscopie

Infiltration des orifices et cicatrices

Les AINS: à éviter, surtout si chirurgie bariatrique, diabète, HTA, RGO …

Titration morphine chez l’obèse

Titration morphine chez l’obèse

• Titration prudente : bolus de 3 mg de morphine IV

• Réévaluation après 5 bolus ou en cas d'effets indésirables

• Privilégier à la poursuite de la titration une analgésie multimodale complémentaire comportant des antalgiques non morphiniques et/ou de la kétamine

• Relais PCA en augmentant l'intervalleentre les injections (> 8 min) + introduction d'une dose maximale/4h

• Renforcement des mesures de surveillanceContre-indication de la PCA ou de la titration IV en morphine en cas de SAS non appareillé à moins que le patient ne soit surveillé en secteur de soins intensifs

Ventilation non invasive

En conclusion : Evaluation préopératoire apprécie le retentissement cardiovasculaire et respiratoire

Dépister les difficultés de ventilation et d’intubation

Perturbation pharmacologique : ++modification Vd, fixation protéique, élimination,

monitorage ++

Administrer les Agents en fonction du poids idéal théorique

Matériel et environnement adaptés

Position proclive, Préoxygénation soigneuse +++

Agents anesthésiques à cinétique rapide

Syndrome d’apnée du sommeil : vigilance

Analgésie multimodale

Merci !