Anesthésie et Myasthénie.Anesthésie et Myasthénie.

Florian Cattet

Anesthésie-RéanimationCours EIADE 2°année 2013

Florian Cattet

Anesthésie-RéanimationCours EIADE 2°année 2013

Plan.Plan.

• Physiopathologie.

• Anesthésie.

• Complications.

• Sd myasthénique de Lambert-Eaton.

• Physiopathologie.

• Anesthésie.

• Complications.

• Sd myasthénique de Lambert-Eaton.

Transmission neuromusculaire (1).Transmission neuromusculaire (1).

• Ensemble des phénomènes permettant la libération d’Ach au niveau de la jonction neuromusculaire et conduisant à la contraction musculaire (SFAR).

• L’Ach va venir se fixer sur les Rc cholinergiques de la plaque motrice → ouverture canal ionique Rc et variation locale potentiel membranaire.

• Ensemble des phénomènes permettant la libération d’Ach au niveau de la jonction neuromusculaire et conduisant à la contraction musculaire (SFAR).

• L’Ach va venir se fixer sur les Rc cholinergiques Rc cholinergiques de la plaque motrice → ouverture canal ionique Rc et variation locale potentiel membranairepotentiel membranaire.

Transmission neuromusculaire (2).Transmission neuromusculaire (2).Transmission neuromusculaire (2).

• Cinq étapes majeures:

– Libération de l’Ach

– Activation des Rc nicotiniques

– Transformation potentiels de plaque en potentiel d’action

– Couplage excitation-libération du calcium – → contraction musculaire.

• Cinq étapes majeures:

– Libération de l’Ach

– Activation des Rc nicotiniques

– Transformation potentiels de plaque en potentiel d’action

– Couplage excitation-libération du calcium – → contraction musculaire.

• Rappel: la plaque motrice.• Rappel: la plaque motrice.

Myasthénie: définition.Myasthénie: définition.

• Bloc de la transmission neuromusculaire, rapporté àune diminution du nombre de récepteurs post-synaptiques à l’Ach (bloc post synaptique).

• Apparaît le plus fréquemment comme une maladie auto-immune: présence d’Ac anti-Rc à l’Ach le plus souvent.

• Bloc de la transmission neuromusculaire, rapporté àune diminution du nombre de récepteurs post-synaptiques à l’Ach (bloc post synaptique).

• Apparaît le plus fréquemment comme une maladie auto-immune: présence d’Ac anti-Rc à l’Ach le plus souvent.

Myasthénie: épidémiologie.Myasthénie: épidémiologie.

• Incidence: rare: 1 cas pour 50000.

• Atteinte mixte: homme et femme (souvent femme jeune de 15 à 25 ans).

• Anomalie thymique associée ds 70% des cas (hyperplasie 65%, thymome 15%).

• Incidence: rare: 1 cas pour 50000.

• Atteinte mixte: homme et femme (souvent femme jeune de 15 à 25 ans).

• Anomalie thymique associée ds 70% des cas (hyperplasie 65%, thymome 15%).

Clinique.Clinique.

• Fatigabilité s’aggravant à l’effort.• Variabilité au cours de la journée.• Tous les muscles squelettiques peuvent être atteints.• Atteinte oculaire la + fréquente.

• Classification de Osserman: f° du type d’atteinte:

• Grade I: M oculaire ou 1 groupe musculaire isolé.• Grade II: M généralisée (a/b: avec/sans trbles déglutition).• Grade III: début aigu et/ou trbles respiratoires.• Grade IV: atteinte évoluée grave.

• Fatigabilité s’aggravant à l’effort.• Variabilité au cours de la journée.• Tous les muscles squelettiques peuvent être atteints.• Atteinte oculaire la + fréquente.

• Classification de Osserman: f° du type d’atteinte:

• Grade I: M oculaire ou 1 groupe musculaire isolé.• Grade II: M généralisée (a/b: avec/sans trbles déglutition).• Grade III: début aigu et/ou trbles respiratoires.• Grade IV: atteinte évoluée grave.

Diagnostic:Diagnostic:

• Test à la Prostigmine (Reversol®).

• Présence d’un bloc neuro-musculaire.

• Présence d’Ac anti-Rc à l’Ach.

• Test à la Prostigmine (Reversol®).

• Présence d’un bloc neuro-musculaire.

• Présence d’Ac anti-Rc à l’Ach.

• Exemple de ptosis; fatigabilité musculaire majorée àl’effort.

• Exemple de ptosis; fatigabilité musculaire majorée àl’effort.

Évolution:Évolution:

. Succession irrégulière de poussées et rémissions.

. Grossesse: risque d’exacerbation dans 30 à40% des cas.. Risque d’aggravation de 30% en post-partum.

. Succession irrégulière de poussées et rémissions.

. Grossesse: risque d’exacerbation dans 30 à40% des cas.. Risque d’aggravation de 30% en post-partum.

Médicaments CI.Médicaments CI.

Agents Risque Formel Risque Relatif Risque Potentiel

Antibiotiques AminosideCycline

Colistine

LyncomycineClindamycine

Erythromycine

Cardiotropes ß bloquantsQuinidine

Procaïnamide

Lidocaïne Inh. CalciqueFurosémide

Bretylium

Psychotropes Trimethadione Lithium IMAO

Phénothiazine

Carbamazepine

Divers Magnesium

Dantrolene

Curares

Halogénés

Gabapentine

Traitements.Traitements.

• Symptomatique: anticholinestérasiques (inhibition dégradation de l’Ach par l’Achestérase): Néostigmine (Prostigmine), Pyridostigmine (Mestinon),Ambemonium (Mytelase).

� Prolonge la durée d’action de l’Ach.

• Effets Secondaires: hypersalivation, sueur, hypersécrétion bronchique, bradycardie…

• Etiologique: thymectomie (pathologie frqt associée à thymome).

• Autres: corticoïdes, immunosuppresseurs, échanges plasmatiques, immunoglobulines IV.

• Symptomatique: anticholinestérasiques (inhibition dégradation de l’Ach par l’Achestérase): Néostigmine (Prostigmine), Pyridostigmine (Mestinon),Ambemonium (Mytelase).

� Prolonge la durée d’action de l’Ach.

• Effets Secondaires: hypersalivation, sueur, hypersécrétion bronchique, bradycardie…

• Etiologique: thymectomie (pathologie frqt associée à thymome).

• Autres: corticoïdes, immunosuppresseurs, échanges plasmatiques, immunoglobulines IV.

Complications de la myasthénie.Complications de la myasthénie.

• Crise myasthénique / Crise cholinergique.

• Troubles de la déglutition.

• Pneumopathie d’inhalation.

• Détresse respiratoire.

• Crise myasthénique / Crise cholinergique.

• Troubles de la déglutition.

• Pneumopathie d’inhalation.

• Détresse respiratoire.

Crise myasthénique.Crise myasthénique.

Poussée de la myasthénie, responsable d’une décompensationrespiratoire (détresse respiratoire, toux inefficace, fausses routes…).

Facteurs déclenchants: modification trt de fond, prise d’un médtcontre-indiqué, stress (infection, intervention chirurgicale), récidive d’un thymome, grossesse.

Traitement:- Symptomatique (IOT, ventilation…).- Trt de la poussée: échanges plasmatiques, Ig IV.- Immunosuppresseurs ou corticoïdes.- Rééquilibrage du trt anticholinestérasique.

Poussée de la myasthénie, responsable d’une décompensationrespiratoire (détresse respiratoire, toux inefficace, fausses routes…).

Facteurs déclenchants: modification trt de fond, prise d’un médtcontre-indiqué, stress (infection, intervention chirurgicale), récidive d’un thymome, grossesse.

Traitement:- Symptomatique (IOT, ventilation…).- Trt de la poussée: échanges plasmatiques, Ig IV.- Immunosuppresseurs ou corticoïdes.- Rééquilibrage du trt anticholinestérasique.

Crise cholinergique.Crise cholinergique.

Par augmentation des prises d’anti-cholinestérasiques (Mestinon).

Détresse respiratoire, s’accompagnant de: hypersialorrhée, hypersudation, diarrhée, crampes.

Par augmentation des prises d’anti-cholinestérasiques (Mestinon).

Détresse respiratoire, s’accompagnant de: hypersialorrhée, hypersudation, diarrhée, crampes.

Anesthésie: évaluation pré-opératoire.Anesthésie: évaluation pré-opératoire.

• Classification d’Osserman.

• EFR +++

• Risque de ventilation post-opératoire difficile àprédire: durée de la maladie > 6 ans, pyridostigmine> 750mg/j, CV < 2,9L, association à autre maladie respiratoire…

• Information du patient: USI…

• Classification d’Osserman.

• EFR +++

• Risque de ventilation post-opératoire difficile àprédire: durée de la maladie > 6 ans, pyridostigmine> 750mg/j, CV < 2,9L, association à autre maladie respiratoire…

• Information du patient: USI…

Pré-opératoire.Pré-opératoire.

• Préparation spécifique (entraînement respiratoire).

• Stratégie thérapeutique: AG/ALR, anticholinestérasique (stade 1 et 2a), immuno-modulateurs/régulateurs (stade 2b, 3 et 4).

• Préparation spécifique (entraînement respiratoire).

• Stratégie thérapeutique: AG/ALR, anticholinestérasique (stade 1 et 2a), immuno-modulateurs/régulateurs (stade 2b, 3 et 4).

Prise en charge opératoire.Prise en charge opératoire.

• Favoriser ALR dés que possible (pas d’esters).

• Prémédication:• Poursuite du trt habituel.

• Anxiolyse: Hydroxysine uniquement.

• Majoration de la corticothérapie.

• Anesthésie Générale:• Si possible éviter les curares et halogénés.• CI association curares + halogénés.

• Propofol +++, Rémifentanil.

• Favoriser ALR dés que possible (pas d’esters).

• Prémédication:• Poursuite du trt habituel.

• Anxiolyse: Hydroxysine uniquement.

• Majoration de la corticothérapie.

• Anesthésie Générale:• Si possible éviter les curares et halogénés.• CI association curares + halogénés.

• Propofol +++, Rémifentanil.

Effets des agents utilisés en anesthésie.Effets des agents utilisés en anesthésie.

• Halogénés: effet dépresseur central et membrane post-synaptique.

• Protoxyde d’azote: effets modérés, réversibles.

• Agents IV:• Propofol, Barbituriques, Etomidate: peu de modification,

réversible.• Benzodiazépine: effet myorelaxant central.

• Kétamine: aggravation bloc post-synaptique.

• Morphiniques: pas d’interférence.

• Halogénés: effet dépresseur central et membrane post-synaptique.

• Protoxyde d’azote: effets modérés, réversibles.

• Agents IV:• Propofol, Barbituriques, Etomidate: peu de modification,

réversible.• Benzodiazépine: effet myorelaxant central.

• Kétamine: aggravation bloc post-synaptique.

• Morphiniques: pas d’interférence.

ALR.ALR.

Agents bloqueurs des canaux ioniques � diminution de la libération d’Ach !!!

ALR possible, même recommandée.

Agents bloqueurs des canaux ioniques � diminution de la libération d’Ach !!!

ALR possible, même recommandée.

Mode d’action des curares.Mode dMode d’’action des curares.action des curares.

• Curares dépolarisants:Succinylcholine: constituée de 2 molécules d’Ach: agit comme un

agoniste non compétitif sur les Rc à l’Ach.

Dégradé par cholinestérases plasmatiques (dégradation + lente que Achestérase): ouverture prolongée du pore ionique: entrée Na+ et sortie K+ (!!!): Rc non stimulables.

• Curares non dépolarisants:Antagonistes compétitifs du site de fixation de l’Ach sur son Rc

nicotinique.

•• Curares dCurares déépolarisants:polarisants:SuccinylcholineSuccinylcholine: constituée de 2 molécules d’Ach: agit comme un

agoniste non compétitif sur les Rc à l’Ach.

Dégradé par cholinestérases plasmatiques (dégradation + lente que Achestérase): ouverture prolongée du pore ionique: entrée Na+ et sortie K+ (!!!): Rc non stimulables.

•• Curares non dCurares non déépolarisants:polarisants:Antagonistes compétitifs du site de fixation de l’Ach sur son Rc

nicotinique.

Curares (1).Curares (1).

• Dépolarisants: ↓ sensibilité.• Non-dépolarisants: ↑ sensibilité.

• Implications cliniques:– Pas de CI des curares.– Titration.– Monitorage de la curarisation.

• Dépolarisants: ↓ sensibilité.• Non-dépolarisants: ↑ sensibilité.

• Implications cliniques:– Pas de CI des curares.– Titration.– Monitorage de la curarisation.

Le Corre et coll. Curr Op Anaesthesiol 1998; 11:333-7

Curares (2).Curares (2).

• Privilégier l’Atracurium.

• Diminuer la dose initiale (1/10e).

• Titration selon le monitorage de la curarisationnécessaire: intérêt du T4/T1 pré-curarisation.

• Décurarisation souhaitable par antichloinestérases: mais risque de crise cholinergique: anticholinestérasiques trt de fond maladie.

• Succinylcholine: diminution de l’efficacité ++ (diminution nombre de Rc disponibles).

• Privilégier l’Atracurium.

• Diminuer la dose initiale (1/10e).

• Titration selon le monitorage de la curarisationnécessaire: intérêt du T4/T1 pré-curarisation.

• Décurarisation souhaitable par antichloinestérases: mais risque de crise cholinergique: anticholinestérasiques trt de fond maladie.

• Succinylcholine: diminution de l’efficacité ++ (diminution nombre de Rc disponibles).

Conduite post-opératoire.Conduite post-opératoire.

• Surveillance en USI.

• Risque de ventilation post-opératoire.

• Pyridostigmine IV en titration.

• Extubation classique.

• Reprise du trt habituel dés que possible (SNG).

• Surveillance en USI.

• Risque de ventilation post-opératoire.

• Pyridostigmine IV en titration.

• Extubation classique.

• Reprise du trt habituel dés que possible (SNG).

Recommandations SFAR 1996.Recommandations SFAR 1996.

1. Anesthésie locorégionale si possible.

2. Si une anesthésie générale est indispensable, éviter les curares et les agents halogénés.

3. Si les curares sont indispensables, utilisation impérative d’un monitorage de la curarisation. Le choix se porte sur les curares de durée intermédiaire (atracurium, vecuronium).

4. Après la chirurgie, monitorage de la ventilation et titration des anticholinestérasiques en fonction des données du monitorage de la curarisation. Au moindre doute remettre le patient en ventilation contrôlée.

5. Eviter les facteurs potentialisant le bloc neuromusculaire: médicaments (aminosides, quinidiniques), hypothermie, désordres métaboliques (acidose, dyskaliémie).

Curares: Sugammadex !Curares: Sugammadex !Curares: Sugammadex !

• Rocuronium 0,15mg/kg: antagonisation Sugammadex 4mg/kg.

• Le Sugammadex encapsule le Rocuronium pour former un complexe sugammadex-rocuronium.

• Rocuronium 0,15mg/kg: antagonisation Sugammadex 4mg/kg.

• Le Sugammadex encapsule le Rocuronium pour former un complexe sugammadex-rocuronium.

Syndrome de Lambert-Eaton.Syndrome de Lambert-Eaton.

• Syndrome neuromyopathique caractérisé par un bloc pré-synaptique avec diminution de libération des quanta d’Ach.

• Lié à l’action d’Ac anti-canaux calciques voltage-dpdt (+ ds 60 à100% des cas).

• Parfois syndrome paranéoplasique, associé aux tumeurs àpetite cellule du sujet âgé.

• Chez le plus jeune, associé aux groupes HLA B8 et DRW3, ou àd’autres maladies auto-immunes.

• Syndrome neuromyopathique caractérisé par un bloc pré-synaptique avec diminution de libération des quanta d’Ach.

• Lié à l’action d’Ac anti-canaux calciques voltage-dpdt (+ ds 60 à100% des cas).

• Parfois syndrome paranéoplasique, associé aux tumeurs àpetite cellule du sujet âgé.

• Chez le plus jeune, associé aux groupes HLA B8 et DRW3, ou àd’autres maladies auto-immunes.

• Rappel: la plaque motrice.• Rappel: la plaque motrice.

Clinique.Clinique.

• Fatigabilité proximale, diminuant à l’effort soutenu.• Atteinte neurovégétative fréquente.• ROT souvent abolis, réapparaissant à l’effort.

• Trt: essentiellement étiologique.

• Inhibiteurs-calciques: CI ++++++.

• Trt symptomatique: augmente la libération d’Ach par allongement de la dépolarisation présynaptique (aminopyridine; chlorydrate).

• Fatigabilité proximale, diminuant à l’effort soutenu.• Atteinte neurovégétative fréquente.• ROT souvent abolis, réapparaissant à l’effort.

• Trt: essentiellement étiologique.

• Inhibiteurs-calciques: CI ++++++.

• Trt symptomatique: augmente la libération d’Ach par allongement de la dépolarisation présynaptique (aminopyridine; chlorydrate).

PEC anesthésique.PEC anesthésique.

• Peu d’études (rareté des cas): cas cliniques publiés uniquement.

• Trt symptomatique (3-4-diaminopyridine) poursuivie jusqu’au matin de la chirurgie.

• Utilisation curares non dépolarisants à réserver aux indications formelles (1/10° de la dose habituelle). Monitorage de la curarisation obligatoire.

• Contrôle de l’ensemble des facteurs influençant le bloc neuromusculaire.

• Anticholinestérasiques seuls inefficaces pr antagoniser un bloc résiduel. Utilisation conjointe de la 4-aminopyridine.

• Peu d’études (rareté des cas): cas cliniques publiés uniquement.

• Trt symptomatique (3-4-diaminopyridine) poursuivie jusqu’au matin de la chirurgie.

• Utilisation curares non dépolarisants à réserver aux indications formelles (1/10° de la dose habituelle). Monitorage de la curarisation obligatoire.

• Contrôle de l’ensemble des facteurs influençant le bloc neuromusculaire.

• Anticholinestérasiques seuls inefficaces pr antagoniser un bloc résiduel. Utilisation conjointe de la 4-aminopyridine.