anesthésie th du 2014

Prise en charge périopératoire de la transplantation hépatique

Dr A Restoux Service d’Anesthésie Réanimation

Hôpital Beaujon

Plan de l’exposé

• Evaluation préopératoire

• Période peropératoire – Phases de l’intervention et problèmes posés

– Objectifs et agents de l’anesthésie

– Monitorage hémodynamique

– Transfusion et coagulopathies

• Période post-opératoire – Fast-track

• 1047 TH en 2007, 21 centres (30% par 3 centres) • Persistances de disparités importantes dans les pratiques

– Présence d’un protocole écrit – Antibioprophylaxie – Agents de l’anesthésie – Monitorage hémodynamique – Antifibrinolytiques – Pratiques transfusionnelles / produits de remplissage

Enquête nationale des pratiques anesthésiques pour TH

Paugam-Burtz C, A Follin, J Chatelon, S Jaber : Ann Fr Anesth Réanim, 2010

Organisation proposée

• Patient proposé pour inscription sur la liste

• Consultation d’anesthésie (senior expérimenté)

• Staff TH

• Inscription sur la liste

BLOC

Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire

Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)



Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)

Fc <82%

Fc >82%

Fouad. Transplantation 2009

CCx = hypoTA « severe »,

saignement « massif »,

ACR, TV, FA



Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)

Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)





Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)






Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes)







Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)







Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)

Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques

Période peropératoire

Période peropératoire

1. Phase paleohépatique

– Drainage d’une ascite, Hémorragie +++ (dissection),, mobilisation du foie, clampages vasculaires et shunts

2. Phase anhépatique

– CEC veinoveineuse vs « piggy back »

– Acidose lactique, hyperkaliémie, hypocalcémie

3. Phase neohépatique

– Syndrome de reperfusion +++,

– Fibrinolyse, acidose lactique, hyperkaliémie

Exclusion vasculaire

+ exérèse de la VCI native Piggyback =

Préservation de la VCI native

CEC veinoveineuse

CEC veinoneineuse

• Dérive le sang porte et cave inférieur vers la veine axillaire.

• Maintient le retour veineux (1.5-5l/min), améliore la perfusion splanchnique - rénale pendant la phase anhépatique

• Variabilité importante d’utilisation.

• Pas de données pour l’amélioration du pronostic

• Comporte une morbi-mortalité propre.

Reddy K et al Liver Transpl 2005; 11: 741-9

Choix d’une anesthésie

• Induction en séquence rapide (urgence – ascite – encéphalopathie)

• Utiliser des anesthésiques avec métabolisme indépendant du cytochrome P450 (propofol, ketamine, etomidate, fentanyl, sufentanil)

• Entretien de l’anesthésie:

– Anesthésiques volatils (desflurane)

– Propofol en AIVOC

– Cis-atracurium

Titrer +++

Préserver la stabilité hémodynamique +++

Tremelot L. Ann Fr Anesth Réanim 2008; 27: 975-8

Monitorage

• Hémodynamique

• Ventilation/oxygenation

• Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes, glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes)

• Température

Caractéristiques hémodynamiques du cirrhotiques

Profil hyperdynamique

Cardiomyopathie du cirrhotique

23%

• Pas de critère écho

préopératoire

permettant de prédire

1 réponse anle à la

reperfusion

• Impact sur le

pronostic ??

Syndrome de reperfusion

• Définition clinique : de plus de 30% de la PAM de durée supérieure à 1 minute survenant dans les 5 minutes après la reperfusion

• Survient au déclampage de la veine porte : 25-55%

• D’autant plus intense que la durée d’ischémie froide a été longue

• Hypotension artérielle avec vasoplégie +++

• Recours aux vasoconstricteurs (noradrenaline)

• Il faut l’anticiper autant que possible +++

• IR severe = Cl<30ml/min

• F SRP = 25%

• 0 SRP chez ischem fde<6H

• Autre facteurs predictifs en multiV = pas de shunt portocave (APC)

Extra USA : 70 % de pose de Swan-Ganz

Liver Transplant Anesthesia Consortium :LTrAC (ILTS, NYC, July 2009)

3

7

16

14

17 16

4 3

5 6

4 4

14

11

0 1

0 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2004 2008 2004 2008 2004 2008

Swan-Ganz Doppler oesophagien ETO

jamais

parfois

toujours

Monitorage peroperatoire (France) Paugam-Burtz C et al, ILTS, NYC, July 2009

Swan-Ganz (toujours ou occasionnellement):

86 % des centres (2004) vs 67 % (2008)

N=21

Delta-PP et TH

(= Flowtrach-Vigileo®)

• Ringer acetate 10 mL/ kg/ h

• Bolus 250 mL :

- Voluven (HES group)

- ou albumine 5% (ALB group)

• Objectif : PVC entre 5 et 7 mm Hg.

Quel produit de remplissage peropératoire ?

Mukhtar. Anesth Analg 2009

Au total …

Ni la PVC ni la PAPO ne sont prédictif de la réponse au remplissage

ETO peut être une alternative intéressante à la Swan Ganz

Les indexes de précharge dépendance par analyse de l’onde de pouls (dPP, VVE) semblent moins performants chez les patients « hyperdynamiques »

L’impact des stratégies d’optimisation hémodynamique per TH reste à préciser

Cirrhose

Anomalies

de

l’hémostase

Complications

hémorragiques

Hypertension

portale

?

Coagulation

Transfusion

Facteurs de Variabilité de la Probabilité d’une Transfusion en Transplantation Hépatique

• Hémoglobine pré-opératoire

• Gravité de l’insuffisance hépatocellulaire (créatininémie, ascite, score MELD, classe Child-Pugh,…)

• Désordres de l’hémostase ? (TP ou INR, plaquettes)

• Facteurs anatomiques/techniques (Piggyback, intervention antérieure,…)

Anesth Analg 2003;97:671-9

Le centre, 1er déterminant

de la transfusion en

transplantation hépatique

CGR

PFC

Plq

Stratégies transfusionnelles en (pré) perTH

Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?

Hepatology 2006,44:53-61

Principales modifications de l’hémostase au cours de la cirrhose

Principales modifications de l’hémostase au cours de la cirrhose

La balance coagulation / anticoagulation peut être préservée

M. De Boer et al. Anesth Analg 2008;106:32-44

CGR Plq

CGR

PFC

Gestion des coagulopathies et de la transfusion

• Limiter l’expansion volémique

• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion)

• Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl)

• Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un patient qui ne saigne pas

• Privilégier une approche CLINIQUE

• Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM) ?

• Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell saver®) si pas de CI

Liver transplantation 2009

• Profil TEG « d’hypercoagulation » fréquent en per TH

• ≈ 60% ont un temps d’initiation de la coagulation (R) raccourci à au

moins un temps de la chirurgie

• ≈ 30% ont une « solidité » du caillot augmenté à au moins un temps de

la chirurgie

• PAS de corrélation avec les tests usuels (INR)

Fast-tracking

• Réduction de la durée de séjour hospitalier par une stratégie d’analgésie multimodale et de réhabilitation pré-, per- et postopératoire (dont l’extubation précoce).

• 7 centres

• Extubation précoce (<H1) : 7% à 65%

• Complications précoces (H72) : 7% dont 1/3 respiratoire

• Survenue de complication : associée à la transfusion

peropératoire

Conclusion

• TH : mortalité en diminution

• Pratiques peropératoires variables (monitorage, gestion des apports liquidiens, gestion des troubles de coagulation, …)

• Nécessité de référentiels

anesthésie th du 2014

Health & Medicine