Anesthsie du patient diabtiqueDr CE BghinDpartement dAnesthsie-RanimationCHU Charles Nicolle - Rouen

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La maladie diabtiqueLvaluation propratoireQualit de lquilibre mtaboliqueBilan des lsions dgnratives (micro ou macroangiopathie) Adaptation et optimisation des traitements Conduite de lanesthsieLa prmdicationLa priode peropratoire Le contrle glycmique en peropratoireLa priode postopratoirePlace de lanesthsie loco-rgionaleDiabte et anesthsie ambulatoireExamens radiologiques avec produits de contraste iodsPLAN

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1. La maladie diabtiqueCritres diagnostiques: mesurs 2 reprises aprs 8h de jenecritres proposs par l'American Diabetic Association (1997) et l'Anaes (1998)

Glycmie en mmol/l(G/l) sur plasma veineux jeun 120 min aprs 75g glucoseNormale 2% des Anesthsies (1.5% type 2, 0.5% type 1)

des diabtiques bnficieront dune chirurgie

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1. La maladie diabtique

Classifications/tiologies: - diabte de type1 - diabte de type2 - diabte iatrogne - pancratite chronique calcifiante - hmochromatose - endocrinopathies - cancer du pancras - diabte de type3 - diabte MODY - diabte mitochondrial - diabte lipoatrophique- Diabte gestationnel

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1. La maladie diabtiqueType 1: 10%DID : carence insulinique Diabte du sujet jeune, ge < 40 ans BMI normal Prdisposition gntique, sans hrdit familialeMaladie auto-immune?

Type 2:90% DNID : trouble de linsulino-scrtion et un tat dinsulino-rsistance Diabte du sujet age > 40 ans, Surcharge pondraleHTA, dyslipidmiehrdit familiale

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2. Lvaluation propratoire: Qualit de lquilibre mtabolique

Informations donnes par le patient: type de diabtetraitements en coursmthode de surveillance, stabilitrgularit des contrles mdicauxexamens complmentaires

Contrler: glycmie glycosurieActonuriehmoglobine glyque En fonction des atteintes organiques associes

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Normes: 4-7%

Lapparition des complications est corrle sa valeur

Quelques biais: modification de la dure de vie des hmaties et de lhmoglobineHmoglobinopathieHmolyse, anmieCarence martialeLinsuffisance rnale chroniqueLhypertriglycridmie et hyperbilirubinmieHmodilution (grossesse)Traitements (Aspirine forte dose, vitamines C et E, opiodes forte dose)

Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996 : 25 ; 243-54Lhmoglobine glyque: HbA1c2. Lvaluation propratoire: Qualit de lquilibre mtabolique

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CardiovasculairesNeuropathie diabtique dysautonomiqueNeurologiques centrales et priphriquesRnalesAnomalies de structure du collagneRespiratoiresLa cicatrisationLe risque infectieux

2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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2.1. Complications cardiovasculaires:Principales causes de mortalit chez le diabtique

Ischmie coronarienne:

Risque x2 par rapport la population gnrale

Ischmie silencieuse, rvl par lECG propratoire ou au cours dune preuve deffort/scintigraphie myocardique

Frquence, taux de mortalit, rcidive de syndrome coronarien aigu sont plus levs chez le patient diabtique

Gaster B., Hirsch I.B. Arch. Intern. Med., 1998 ; 158 (2) : 134-140.

2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnrativesDIABETIQUE = RISQUE CORONARIEN ELEVE

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Dpistage de lischmie myocardique silencieuseAOMI ou athrome carotidien Ou protinurieMicroalbuminurieet >2 fdrType 1 et 45 ans ou diabte >15 ans et > 2 fdr Type 2 et 60 ans ou diabte >10 ans et > 2 fdr RECHERCHE DUNE ISCHEMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE ECG preuve deffort (77) chographie de stress (95) Scintigraphie myocardique (500)Si + => coronarographie (690)

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Hypertension artrielle:

30-60% des diabtiques

Aggrave la nphropathie, la coronaropathie, la rtinopathie et la myocardiopathie diabtique

prvention de la micro-macroangiopathie = PA < 139/81 mmHgTraitement par B-, diurtiques thiazidiques, IEC en 2me intention sauf en cas de nphropathie diabtique associe

MAIS: B- masquent les signes dhypoglycmie, certains IEC modifient la sensibilit linsuline et les diurtiques aux doses modres ou leves peuvent aggraver lintolrance au glucose

2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnrativesNathan D, Meigs J, Singer D Lancet 1997; 14-8.UK Prospective Diabetes Study Group, Br Med J 1998; 317: 703-12.2.1. Complications cardiovasculaires:

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Cardiomyopathie diabtique:

Dfaillance cardiaque gauche + troubles du rythme

Dfaut de remplissage du ventricule gauche

Corrle la svrit de la microangiopathie rtinienne ainsi qu lquilibre glycmique

chographie doppler cardiaque en cas de lsion rtinienne au fond dilZoneraich S. Chest 1988; 94: 5-82. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives2.1. Complications cardiovasculaires:

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2.2. La neuropathie diabtique dysautonomique:Dgnrescence des fibres ortho- et parasympathiques du systme nerveux autonome

Prdominent sur les fibres nerveuses de petit calibre peu ou pas mylinises

2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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2.2. La neuropathie diabtique dysautonomique:Neuropathie cardiaque:

20-40% des diabtiques

Surtout si HTA associe

Prcoce, indpendante de lanciennet, de latteinte rnale, de lge du patient

Manifestations cliniques:mort subite peropratoire (ischmie silencieuse, trouble du rythme cardiaque)instabilit tensionnelle pri-opratoire (hypotension, bradycardie)Variation de lespace QTKitamura A et Al. Anesthesiology 2000 ; 92 : 1311-82. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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Gastroparsie diabtique:

Se manifeste parfois par des douleurs post-prandiales, des nauses ou vomissements, distension pigastrique

Souvent associe des altrations de la motilit oesophagienne et du tonus du sphincter infrieur de lsophage

Augmente le risque de rgurgitation linduction et en postopratoire

Lrythromycine restaure une activit motrice gastrique en permet une vidange en 2h

Mtoclopramide inutile pour la vidange gastriqueJanssens J. N Engl J Med 1990 ; 322 : 1028-31Silvers D. Clin Ther 1998 ; 20 : 438-53Jellish WS et Al. Anesthesiology. 2005 ;102 : 904-92.2. La neuropathie diabtique dysautonomique:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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Vidange gastrique chez des patients sains et des patients atteint de gastroparsie diabtique Camilleri M N Engl J Med. 2007 ; 356 : 820-9

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Autres manifestations:

Uro-gnitales: Dysurie, pollakiurie, rtention aigue durine, incontinence urinaire, impuissance, infection urinaire

Respiratoires: Pneumopathies rptition, inhalation bronchique, diminution de la rponse lhypoxmie et lhypercapnie

Divers: crises sudorales, hyperthermie la chaleur, modifications pupillaires, suppression des signes daccompagnement de lhypoglycmie, modifications de la scrtion des hormones gastro-intestinales et des catcholamines2.2. La neuropathie diabtique dysautonomique:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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Diagnostic propratoire:

Recherche dune hypotension orthostatique, tachycardie sinusale de repos, nauses, syncope, vertiges en orthostatisme, gne gastrique postprandiale, troubles gnitaux ou urinaires, de la sudation ou pupillaires.

5 tests effectuer2.2. La neuropathie diabtique dysautonomique:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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Score de neuropathie dysautonomique diabtique2.2. La neuropathie diabtique dysautonomique:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

TESTSRSULTATSSCORE PA systolique en orthostatisme 10 mmHg11 - 29 mmHg 30 mmHg00,51Quotient intervallesR-R en orthostatisme 1,41,1 1,3 1,0000,51 PA diastolique lors du test de prhension 16 mmHg11 - 15 mmHg10 mmHg00,51Arythmie respiratoire (fc en c/min) 1511 - 14 1000,51Quotient de Valsalva 1,211,11 1,20 1,1000,51

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Variation de la FC lors du passage en orthostatisme: 1. Patient non diabtique, 2 et 3. Patient diabtique atteint dune neuropathie dysautonomique dbutante et volue

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Arythmie respiratoire: 1. Patient non diabtique, 2. Patient diabtique

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Relation entre le score de neuropathie dysautonomique diabtique et le degr datteinte du systme nerveux autonome

Plus le score est lev plus le risque dhypotension en peropratoire est important

Ewing DJ. Diabetes Care, 1985 ; 5 : 491-82.2. La neuropathie diabtique dysautonomique:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

Systme nerveux autonomescoreNormal 0 Altration prcoce 1 1 Altration dfinitive 2 3 Altration svre 4 5

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Centrales:

Lhyperglycmie aggrave le pronostic neurologique en cas dischmie crbrale

Toxicit directe, fragilisation de la barrire hmatoencphalique, aggravation de ldme et de la taille de lischmie

Leuglycmie est recommande en cas de chirurgie risque dischmie crbrale

Capes SE et al. Stroke 2001; 32: 2426-322.3. Complications neurologiques :2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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Sensitivomotrices:

Mononvrite ou polynvrite

Origine mtabolique et ischmique

Hyperglycmie aigu = diminution de la conduction nerveuse

Hyperglycmie chronique = perte de fibres mylinises et non mylinises

Risque important de compression nerveuse => bien contrler les points dappuis2.3. Complications neurologiques :2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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Microalbuminurie = tournant volutif pjoratif

volution vers linsuffisance rnale chronique

Diabte = 15% des mises en dialyse en France

IEC (rduction de la pression intraglomrulaire) => rduction de la microalbuminurie, stabilise ou amliore la fonction rnale

Risque accrue dinsuffisance rnale aigu peropratoire

majore par lhyperglycmie et ladministration diode en peropratoire (diurse osmotique et hypovolmie) Maghlaoua M. Enqute pidmiologique UREMEDIAB 2. Rein et Diabte. 1997 : 18-9Vora JP. The Endocrinologist 1992 ; 2 : 42.4. Complications rnales:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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Enraidissement des articulations

Glycosylation protique non enzymatique

Dbute et prdomine aux mtacarpophalangiennes, et interphalangiennes proximales

2.5. Anomalies de structure du collagne:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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Palm print test prdictif dintubation difficile (sensibilit 100%)

Localis au rachis cervical = frquence plus leve des intubations difficiles (x10)

Mais certaines tudes rapportent un taux dintubation difficile de 2,1%

Hogan K. Anesth Analg 1988; 67: 1162 - 5.

Nadal JLY et al. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 199-203

Warner ME et al. Anesth Analg 1998; 86: 516-9.

Rechercher des signes dintubation difficile + signe de la prireSi : diabte > 10 ans augmente le risque dintubation difficile 2.5. Anomalies de structure du collagne:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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2.5. Anomalies de structure du collagne:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnrativesPalm print test

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Altration de la rponse ventilatoire lhypoxie et lhypercapnie

Trouble sensitif du larynx et de la trache => Diminution de ractivit bronchique et du rflexe de toux

Facteur de risque de complications respiratoires en postopratoire immdiat: inhalationhypoxie ou hypercapnie pouvant tre lorigine de mort subite

2.6. Complications respiratoires:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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Secondaire la microangiopathie et lhyperglycmie

Ralentissement de l'afflux des granulocytes et retard de croissance des no-capillaires + Diminution de la synthse du collagne et du procollagne au niveau des plaies

L'insuline: favorise le dveloppement du granulome inflammatoire, la croissance des fibroblastes et la synthse du collagnencessaire dans les phases prcoces de la raction inflammatoireaucun effet aprs les dix premiers jours

Pas de rpercussion sur la cicatrisation pithliale

Rpercussion sur la cicatrisation profonde2.7. La cicatrisation:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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La sensibilit aux infections est bien tablie

Pas de modification de lantibiothrapie probabiliste recommande

Contrle strict de la glycmie => Diminution de lincidence des infections

glycmie en dessous de 10 mmol/l => restauration de la fonction phagocytaireLai KI et Al. J Arthroplasty. 2007 ; 22 :651 - 6Benfield T et al. Diabetologia. 2007 ; 50 : 549 - 54Peleg AY et Al. Diabetes Metab Res Rev. 2007 ; 23 : 3 - 132.8. Le risque infectieux:2. Lvaluation propratoire: Bilan des lsions dgnratives

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Biguanides: meformine (metformine*, glucophoage*, stagid*, diabamyl*)

Mcanisme daction: inhibition de la noglucogense et la glycognolyse, augmentation de la sensibilit l'insuline, absorption intestinale retarde du glucose

pas de risque dhypoglycmie

Risque dacidose lactique en cas dinsuffisance rnale (0-9 cas/100000 patients/an)

MAIS: Absence de donnes validant une attitude dogmatiqueSecondaires au non respect des contre-indications

Arrt 48h avant et reprise 48h aprs la chirurgie Ichai C et Al. Ann Fer Anesth Reanim 2003 ; 22 : 399 - 401Scherpereel PA et Al. Eur J Anaesthesiol 2001 ; 18 : 277 - 942. Lvaluation propratoire: Adaptation et optimisation des traitements

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Contre-indications absoluesInsuffisance rnaleInsuffisance cardiauqe traiteAcidose mtabolique aigu ou chroniqueInjection de produits de contrasteContre-indications relativesAge > 80 ansInsuffisance hpatique clinique ou biologiqueHypoxie (BPCO, IdM, dshydratation, sepsis)AlcoolismePriode post-opratoire jusqu la reprise dune alimentation entrale et normalisation de la fonction rnaleContre-indications de la prescription de metformine selon les recommandations de la FDARechercher les facteurs favorisant une insuffisance rnale:Atteinte rnale prexistanteInjection diodeChirurgie hmorragiqueDshydratationHypovolmie

2. Lvaluation propratoire: Adaptation et optimisation des traitements

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Sulfamides hypoglycmiants: (glucidoral*, daonil*, glibenclamide*, euglucan*, miglucan*, glutril*, diamicron*,glicazide*, amarel*, glimepiride*, ozidia*, minidiab*, glipizide*, glibenese*)

Mcanismes daction: stimule la libration d'insuline par le pancras

Risque important dhypoglycmie

Arrt en fonction du type de chirurgie

2. Lvaluation propratoire: Adaptation et optimisation des traitements

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Inhibiteurs des alpha-glucosidases: (glucor*, diastabol*)

Mcanismes daction: diminue l'hyperglycmie postprandiale par inhibition de faon comptitive et rversible les alpha-glucosidases de la bordure en brosse de l'intestin grle

Pas de risque dhypoglycmie

Arrt en fonction du type de chirurgie

2. Lvaluation propratoire: Adaptation et optimisation des traitements

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Thiazolidinediones: (actos*, avandia*)

Mcanismes daction: diminution de la production hpatique de glucose et une augmentation de l'utilisation priphrique du glucose = rduction de l'insulinorsistance

Pas de risque dhypoglycmie

Arrt en fonction du type de chirurgie

2. Lvaluation propratoire: Adaptation et optimisation des traitements

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Glinides: (novonorm*)

Mcanismes daction: stimule la scrtion d'insuline par le pancras

vie courte (1-2h)

Risque dhypoglycmie (moindre par rapport aux sulfamides)

Arrt en fonction du type de chirurgie

2. Lvaluation propratoire: Adaptation et optimisation des traitements

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Analogues de Linsuline:

Mode dadministration: IV, SC, pompe, inhalation (AMM europenne en 2006)

Dure daction: Trs brve, brve, intermdiaire, prolonge2. Lvaluation propratoire: Adaptation et optimisation des traitements

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InterventionChirurgie courte et/ou mineureChirurgie longue et/ou lourdeUrgenceDiabte non insulino-traitquilibrPoursuite des antidiabtiques oraux sauf biguanidesG5% IV + Insulinothrapie IVSurveillance glycmique simple si chirurgie courte et/ou mineureNon quilibrG5% IV + Insulinothrapie IVG5% IV + Insulinothrapie IV + quilibration hydrolectrolytiqueG5% IV + Insulinothrapie IV + quilibration hydrolectrolytique

Diabte insulino-traitquilibrG5% IV + Maintien de linsulinothrapie SCG5% IV + Insulinothrapie IVG5% IV + Insulinothrapie IV

Non quilibrG5% IV + Insulinothrapie IVG5% IV + Insulinothrapie IV + quilibration hydrolectrolytiqueG5% IV + Insulinothrapie IV + quilibration hydrolectrolytique

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La prmdicationBenzodiazpines: action anxiolytique => limite la raction sympathique hyperglycmiante

Clonidine: En ophtalmologie => diminution des besoins insuliniques

Belhoula M et Al. Br J Anaesth 2003; 90: 434-9

Objectif: - viter les hypoglycmies- limiter les hyperglycmies- prvenir les dsordres hydrolectrolytiques3. Conduite de lanesthsie

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Programmation le plus tt possible => diminution jene propratoire

viter le ringer-lactate => noglucogense => hyperglycmie

Aucun agent anesthsique contre-indiqu

neuropathie dysautonomique = Induction squence rapide

Corriger les hypovolmies pour viter les variations hmodynamiques brutales

En cas dhypotension rfractaire au remplissage: sympathomimtiques directs

Bien contrler les points dappuis, rchauffer

Thomas DJ et Al. Br J Anaesth 1978 ; 50 : 185-83. Conduite de lanesthsie: La priode peropratoire

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Apport dune quantit constante de glucose (5-10 g/h = G5% 125 ml/h)

Insulinothrapie IV en continu: dbit de base = 1, 25 UI/h

Insuline brve ou trs brve uniquement

Contrle de la glycmie: objectif = 1,1- 2 g/l

Si >2 g/l: 5 UI IVD dinsuline

Prvention de lhypokalimie

Lazar HL et Al. Circulation. 2004 ; 109 : 1497-502Fujii T et Al. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2007 ;55 : 409-153. Conduite de lanesthsie: Le contrle glycmique en peropratoire

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Gestion de la douleur:

La douleur aigu => augmentation de la rsistance linsuline

Importance du contrle de la douleur +++Eviter les AINS en cas de nphropathie diabtiqueLa morphine aggrave la rponse ventilatoire lhypoxie et lhypercapnie

La neuropathie dysautonomique:

Nauses et vomissementsRtention durine => infection urinaire ou insuffisance rnale aiguACR brutaux secondaires une hypoxie ou TdRIschmie cardiaque silencieuse => surveillance ECG + Troponine

Greisen J et Al. Anesthesiology. 2001 ; 95 : 578-843. Conduite de lanesthsie: La priode postopratoire

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Moindre risque de compressions cutane et nerveuse sous ALR

quilibre mtabolique plus facile obtenir

Rechercher une altration neurologique prexistante

Discuter les bnfices/risques en cas neuropathie periphrique

0,03% 0,4% de complications neurologiques aprs anesthsie primdullaire

Dysautonomie diabtique avec atteinte cardiaque / anesthsie primdullaire???

Warner MA et Al. Anesthesiology 1994; 81: 1332-40Barker JP et Al. Br J Anaesth 1995; 74: 500-5Auroy Y et Al. Anesthesiology. 2000 ; 97 : 1274-80Hebl JR et Al. Anesth Analg. 2007 ; 103 : 1294-93. Conduite de lanesthsie: Place de lanesthsie loco-rgionale

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3. Conduite de lanesthsie: Diabte et anesthsie ambulatoireDiabte quilibr

Biguanides: arrt 48h avant, Sulfamides et insuline: pas darrt

Perfusion de G5% le matin ralimentation

Contrle glycmique avant la sortie

Hospitalisation si dsquilibre glycmique

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Recommandation pour la pratique clinique : produits de contraste iods et diabte. Socit franaise de radiologie. 2005. www.sfrnet.orgProblmatique:Le jene expose aux hypoglycmiesInjection de produit de contraste aggrave une insuffisance rnaleMetformine expose lacidose lactique par diminution de sa clairance

Recommandations:Dosage < 3 mois de la cratinine plasmatiqueUtilisation de produits de basse osmolalitHydratation du patient: per os: 2000 ml deau + Na+ + HCO3- 24h avant et aprs lexamenIV: 100ml/h srum physiologique 12h avant et aprs lexamen3. Conduite de lanesthsie: Produits de contraste iods

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Patients sous insuline:Pas darrtviter le jene ( < 6h) ou perfusion G5% ralimentation

Patients sous metformine:Arrt du traitement pour 48h, aprs linjection du produit de contrasteRintroduction aprs contrle de la fonction rnale

Autres traitements antidiabtiques oraux:Pas darrt

Recommandation pour la pratique clinique : produits de contraste iods et diabte. Socit franaise de radiologie. 2005. www.sfrnet.org3. Conduite de lanesthsie: Produits de contraste iods