ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE ŒSOPHAGIENNE

DR M. MATOUKCHU BAB EL OUED

INTRODUCTION L’ anesthésie en chirurgie œsophagienne s’adresse aussi bien à des pathologies Bénignes:RGO fundoplicature diverticules l'achalasie cardiomyotomie de Heller tumeurs bénignes Les perforations accidentelles brûlures caustiques.Malignes: cancer de l'œsophage 8 ème cancer le plus fréquent dans le monde et 6ème cause de décès par cancer. En Algérie ; 3ème cancer digestif. 4ème cause de décès par cancer

Les facteurs de risque comprennent: RGOŒsophage de Barrett¹ l'obésité, le tabagisme alimentation pauvre en fruit alcool

Néoplasie >>> caustique

INTRODUCTIONFréquence :

2-5% de tous les cancers.

15% des cancers digestifs

50 à 70 ans chez l’homme.

40 à 50 ans chez la femme

1. Cancer épidermoïde: 80%2. Adénocarcinome: 20%

INTRODUCTION

Tiers supérieur: 15%Tiers moyen: 50%Tiers inferieur: 35%Préférentiellement : zones de rétrécissement.

Le pronostic du cancer de l’œsophage est sombre du fait d’un diagnostic tardif et du terrain souvent défavorable : intoxication alcoolo-tabagique ancienne et/ou active, âge avancé, état général précaire avec, dans 12 à 17 % des cas un cancer ORL associé

BILAN PRÉOPÉRATOIREUne anamnèse et un examen physique doivent être effectués avant d'anesthésier un patient pour la chirurgie œsophagienne.•État nutritionnel (pourcentage d’amaigrissement, protidémie, albuminémie).•Examen respiratoire (EFR, gazo-métrie).•Examen cardio-vasculaire (palpation des pouls et recherche de souffles, ECG, l'ACC / AHA échocardiograpie et écho-Doppler artériel cervical) ± épreuve d’effort en cas de pathologie coronaire sous-jacente.•Créatininémie et calcul de la clairance.•Recherche de signes cliniques et biologique de cirrhose.•Recherche de signes de neuropathie.•État général (classification OMS, score ASA). •Soins dentaires •Consultation d’aide au sevrage tabagique et alcoolique en préopératoire.Si une chimiothérapie est envisagée (aplasie médullaire) Échocardiographie et consultation de cardiologie éventuelle pour le 5FU et le cisplatine (hyperhydratation).

Fonctions cognitives

Performance physique globale

Grand âge Dénutrition

Fonction respiratoire Fonction cardiaque Fonction hépatique Fonction rénale

FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU TRAITEMENTMÉDICOCHIRURGICAL

Scores de risque

Risque liés à l’anesthésieRisque liés aux pathologies Bénéfice de l ’acte

BILAN PRÉOPÉRATOIRE

Chirurgie lourde ++mortalité = 10%

VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES CHIRURGICALES

VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES CHIRURGICALES

VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES CHIRURGICALES

RETENTISSEMENT DE LA CHIRURGIE

cardiovasculaire

- troubles du rythme et TK sinusale partraumatisme des n Σ et PΣ cardiaques- variation remplissage fonction dilatation transplant gastrique- déshydratation sur collection lymphatiquerétropéritonéale par section canal thoracique

pulmonaire

- syndrome restrictif postopératoire durant au moins 7 jours: CV 40% puis 70% environ à M1.- hypoxémie sur troubles rapport ventilation perfusion: PaO2 60-70% jusqu’à J7- troubles de la déglutition avec microinhalation par élévation incomplète larynx- possible dénervation/dévascularisation arbreaérien par curage lymphatique médiastinal

Durée : 6 à 8h

RETENTISSEMENT DE LA CHIRURGIE

immunologique et biologique

- diminution marquée de l’immunité cellulaire- SRIS

EN PRÉOPÉRATOIRE

Kinésithérapie respiratoire et mobilisatrice La spirométrie incitative

après arrêt du tabac séances de marche

quotidienne séances de drainage

bronchique aérosolthérapie avec des

broncho-dilatateurs

Nutrition préopératoire

Retentissement du traitement néo-adjuvant

Détecter et équilibrer toutes les comorbidités

Choix d’une bonne équipe chirurgicale 2

4

5

intervention lourde,stressanteSi éviter BZDlongue demi vieHydroxyzine, midazolam,Prégabaline, anti-H2, les IPP

Prémédication 6

Elle représente un élément fondamental tout au long de la prise en charge des cancers de l’œsophage. En effet la dénutrition est un facteur pronostic péjoratif et conditionne la réponse au traitement radio chimiothérapique et la survie En cas de dénutrition (perte de poids  10 %), un support nutritionnel entérale est recommandé, notamment dans une optique chirurgicale. elle est le témoin d'un stade avancé de la maladie.

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

Tableau .- Stratification du risque nutritionnel 2013 SfarNutrition périopératoire : actualisation desrecommandations

EN PEROPÉRATOIRE

EN PEROPÉRATOIRE

Antibiothérapie prophylactiquePropre contaminée. Altemeier II ATB cibler microbiologique ORL et digestive haute (streptocoques et germes anaérobies) si le chirurgien monte un tube gastrique.Si tube colique, la flore sous mésocolique bacilles gram négatif. Les protocoles céfazoline dans le premier cas avec 2g à l’induction et une réinjection de 1g si la chirurgie dure transplant colique, cefoxitine 2g à l’induction suivi de 1g supérieure à 4h

Ventilation uni pulmonaireDeux séquences de ventilation, la ventilation bi-pulmonaire pendant le temps abdominal (laparotomie ou plus souvent désormais laparoscopie), et la ventilation uni-pulmonaire lors du temps thoracique. La stratégie des petits volumes recommandation. Permet de réduire le traumatisme alvéolaire réduction du volume courant à 5 ml/kg de poids idéal associée à une PEP à 5 diminue significativement le syndrome inflammatoire déclenché par la chirurgie, et donc le risque de complications respiratoires postopératoires. VENTILATION PROTECTRICE

VENTILATION UNI PULMONAIRE

-sonde gauche : présenter la sonde face à la glotte, la faire pénétrer jusqu'à ceque le ballonnet bronchique ait passé les cordes vocales ; à ce moment l’aideenlève le mandrin (bien maintenir la sonde pendant cette manoeuvre) ; faireprogresser la sonde en pratiquant un quart de tour vers la gauche(dévissage) et avancer jusqu’à ce que la sonde se bloque.-sonde droite : même manoeuvre mais en pratiquant un quart de tour vers ladroite (vissage).

Vérification de la position du tube à double-lumièreauscultation dans les aisselles,spirométrie, « technique des bulles »Echographie contrôle fibroscopique (« vérificationanatomique » réalisée avec un fibroscope pédiatrique (3,6 mm - 4,9 mm)= le gold standard (BJA 84 (3) : 308-10. 2000)

Remplissage vasculaire

EN PEROPÉRATOIRE

L’apport liquidien peropératoire doit être réduit afin de limiter l’oedème interstitiel, un facteur indépendant prédictif de mortalité. Ceci suppose un monitorage hémodynamique peropératoire permettant l’optimisation du remplissage vasculaire, avec le suivi de la pression artérielle sanglante et du débit cardiaque. Les apports de base doivent être limités à 5 à 10 ml/kg/h, avec des épreuves de remplissage basées sur l’analyse des critères dynamiques et le suivi clinique (hémodynamique générale, diurèse et lactatémie). Quant au choix des solutés, les données de la littérature sont désormais unanimes sur l’utilisation de solutions hydroélectro-lytiques « balancées » type Ringer Lactate, au détriment des hydroxyéthylamidons.

Monitorage ClassiqueECG 5 électrodes / STSpO2 / CapnographePNIMonitorage HémodynamiqueKT artériel systématique(± KT Swan-Ganz, Doppler oesophagien, ETO)Monitorage RespiratoirePression/Débit/

Monitoring

2 Voies veineuses ±VVC)Réchauffeur/Accélérateur perfusionMonitorage curarisationSonde urinaire / Thermométrique± Bis, conseilléSonde gastrique souple: multiperforée, mise en place après induction, positionnée en regard de l’anastomose par chirurgien aspiration douce pendant qq jours.

EN PEROPÉRATOIRE

Après l'induction de l'anesthésie générale et l'intubation trachéale,le maintien de l'anesthésie peut être accompli en une variété d'approches, bien que de nombreux auteurs préfèrent une approche balancée technique d'anesthésie à l'aide d'une inhalation volatile agent tel que l'isoflurane, le sévoflurane ou desflurane, un curare non dépolarisant, opiacés par voie intraveineuse, et / ou des anesthésique locaux anesthésiques via un cathéter péridural ou paravertebral si présent

ANESTHÉSIE

COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES

cardiovasculaire Hémorragie

PneumothoraxPlaie de l’arbre trachéobronchique

OBJECTIFS PEROP Éviter l'hypotension; contribuer à complicationsanastomotiques• péridurale si nécessaire pourgarder MAP> 60• saignements• Prévenir / traiter la fibrillation auriculaire• Éviter la distension gastrique• Restriction au remplissage • Extubation précoce

• AkiyamaLaparo + Thoraco Droite•Remplacement oesophage parestomac dans lit oesophagien•Anastomose au sommet du thorax•DD puis DL•APD Tho T4-T5

Santi-Lewis •Laparo + Thoraco D + Cervicotomie G•Remplacement oesophage par estomacen rétrosternal•Anastomose cervicale•DL puis DD•APD Tho T4-T5

Transhiatale•Laparo + Cervico G•Remplacement oesophage parestomac dans lit oesophagien•Anastomose cervicale•Curage ganglions impossible•Tout en decubitus dorsal•APD Tho T7-T8

OEsophage caustique•Gastrectomie préalable•En 1 temps, ou en 2 temps•Conservation oesophage +++Coloplastie si gastroplastie impossible(préparation colique +++)

ABORDS

POST-OPÉRATOIRE

Oxygénation et Ventilation non invasive (VNI)

Kinésithérapie et mobilisation précoce

Analgésie multimodaleL’analgésie péridurale thoracique doit être poursuivie le plus longtemps possible, en tous cas jusqu’à l’ablation du drainage thoracique. Elle ne contre-indique pas la mobilisation active du patient et facilite la réalisation de la kinésithérapie respi-ratoire. Elle doit être associée à d’autres méthodes pour traiter la douleur abdominale. Cette dernière est réduite avec la pratique de la coelioscopie.Il faut néanmoins traiter le patient. Différents choix existent, allant des antal-giques intraveineux (pallier 1, 2 et 3) aux autres techniques d’analgésie locorégionales avec notamment le « TAP bloc ».

Risque thromboembolique post-opératoire élevéSNG en aspiration

Nutrition

APDT OU PVB ET TAP ????

LES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRE

Médicales Chirurgicales

– Pulmonaires : atélectasie, épanchement pleural,pneumopathie, SDRA– SIRS / choc septique : insuffisance cardiaque,insuffisance rénale

– Lâchage anastomose (cervical>thoracique)– Sténose anastomose– Chylothorax– Paralysie récurrentielle (cervical>thoracique)

 MERCI