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Anesthésie en ORL

DIU « Maintien des connaissances et des compétences en Anesthésie Pédiatrique »

Dr Nadège SALVI Février 2013

Introduction

•  Anesthésie en ORL – 12% des anesthésies = 670000 /an – 25% adénoidectomie – 17% amygdalectomies – 17% chirurgie endonasale – 10% myringotomies – oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3% – autres 18%

Enquête 3 jours SFAR-INSERM, 1996

Anesthésies et spécialités chirurgicales

Chirurgie <1 an 1-4 ans 5-14 ans orthopédie 5% 6% 22% digestif 24% 5% 19% ORL 25% 64% 28% urologique 13% 13% 8% ophtalmo 9% 3% 3% plastique + MF 9% 4 % 4% autres 15% 5% 16%

Enquête 3 jours SFAR-INSERM, 1996

Anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant

0

20

40

60

80

100

CHU CHG PSPH Clinique

Amygdalectomie±adénoïdectomie chez l’enfant 1-4 ans

% d'activité ambulatoire % ASA 1-2 Durée (min)

Conférence d’expert, AFAR, 2008

Indications actuellement admises, ANAES 1997: •  SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil) •  Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année)

•  Amygdalite chronique de plus de 3 mois

•  Tuméfaction unilatérale d’une amygdale

Indications chirurgicales

Question 1 : Quelles doivent être l’évaluation préopératoire et la préparation à la chirurgie ?

Q 1.1 Quels sont les objectifs et les modalités de la consultation d’anesthésie ?

–  La consultation d’anesthésie avant amygdalectomie a 2 buts essentiels : évaluer les risques et informer patient/parents.

[Accord fort] –  L’évaluation des risques repose sur l’interrogatoire des parents et

l’examen clinique de l’enfant. [Accord fort] –  Les risques respiratoires et hémorragiques doivent faire l’objet d’une

attention et d’une information particulière. [Accord fort] –  Le risque respiratoire est majoré en cas de SAS grave. [Accord fort] –  L’information s’adresse à l’enfant et aux parents et doit être adaptée

au degré de compréhension de chacun. [Accord fort]

- RISQUES RESPIRATOIRE ET HEMORRAGIQUE - SAOS

Q 1.2 Quel bilan préopératoire proposer ? –  L’évaluation du risque hémorragique repose sur un interrogatoire

recherchant des ATCD personnels/familiaux, et sur un examen clinique recherchant une symptomatologie hémorragique.

[Accord fort] –  En cas d’ATCD d’hémorragie ou si l’évaluation préop. n’est pas fiable

(ex: enfant < 3 ans), un bilan d’hémostase doit être réalisée. [Accord fort]

–  Un bilan toujours anormal après contrôle doit être discuté avec un hématologue pour décider ou non d’une étude plus approfondie.

[Accord fort] –  Si bilan d'hémostase, TCA et NF plaquettaire sont les plus utiles.

[Accord fort] –  Chez l’enfant > 3 ans, si l’évaluation clinique préop. ne dépiste pas

de risque hémorragique, le bilan d’hémostase systématique ne s’impose pas.

[Accord fort]


BILAN D’HEMOSTASE AVANT 3 ANS

Q 1.3 Comment faut-il gérer une infection des voies aériennes supérieures (IVAS) avant amygdalectomie chez l’enfant ?

–  L’amygdalectomie majore le risque de complications respiratoires du fait du geste sur les VAS. (Grade A)

–  L’IVAS entraîne une fréquence accrue de désaturations et de pauses respiratoires. (Grade A)

–  L’IVAS entraîne une augmentation de la fréquence des bronchospasmes lorsque l’enfant est intubé. (Grade A)


Q 1.4 En cas d’IVAS, quels sont les critères de report d’intervention ?

–  Ces complications respiratoires génèrent une morbidité sans réelle gravité si l’anesthésiste est expérimenté.

(Grade B) –  L’intervention est différée si l’enfant présente:

•  des signes spastiques bronchiques •  une laryngite •  une température supérieure à 38°C [Accord fort]

–  Le délai de re-programmation est > 3 semaines. [Accord fort]


CRITERES DE REPORT HABITUELS

Q 2.1 Quelle doit être la prise en charge anesthésique ? −  Les règles habituelles de jeûne s’appliquent. (Grade C)

−  A l’exception des syndromes obstructifs graves, une prémédication anxiolytique est utile. (Grade C)

−  La surveillance perop. repose sur un monitorage conforme aux recommandations de la SFAR. [Accord fort]

−  L’AG pour amygdalectomie doit assurer une composante hypnotique suffisante pour éviter la mémorisation et assurer une analgésie efficace. [Accord fort]

−  L’induction par inhalation est la plus fréquente mais l’induction IV est parfois préférée chez les grands enfants ou en cas de SAOS sévère. [Accord fort]

Question 2 : Quelle doit être la prise en charge anesthésique des enfants programmés pour

amygdalectomie ?

−  L’entretien de l’anesthésie repose le plus souvent sur une association AVH – morphinique. [Accord fort]

−  L’antibioprophylaxie n’a pas démontré son intérêt et ne s’impose donc pas systématiquement. [Accord fort]

−  L’injection perop. de dexamethasone est recommandée car elle réduit l’incidence des NVPO et le délai avant reprise alimentaire.

(Grade B)

−  Les apports hydroélectrolytiques perop. reposent sur : −  un soluté isotonique en sel

−  pouvant contenir une faible concentration de glucose −  perfusé à un débit suivant la règle des 4-2-1 [Accord fort]

−  L’utilisation d’un dispositif médical de contrôle du débit de perfusion est recommandée. [Accord fort]

Q 2.1 : Quelles sont les modalités de contrôle des voies aériennes lors de l’amygdalectomie ?

–  L'amygdalectomie chez l’enfant requiert une AG avec protection des voies aériennes. [Accord fort]

–  Le contrôle optimal des voies aériennes est assuré par une sonde d’intubation à ballonnet. [Accord fort]

–  L’extubation est réalisée au réveil complet de l’enfant, déterminé par l’ouverture des yeux à la demande. [Accord fort]

Question 2 : Quelle doit être la prise en charge anesthésique des enfants programmés pour

amygdalectomie ?

IOT Sondes à ballonnet

Amygdalectomie Contrôle des voies aériennes: 66% §  Intubation trachéale: 64% § Masque laryngé: 2% § Rien: 34%

020406080

100

CHU CHG PSPH Clinique

Amygdalectomie ± adénoïdectomie chez l’enfant 1-4 ans

Intubation (%) LMA (%) Curares (%) Halogénés (%)

Q 3.1 : Quelles sont les modalités de surveillance post- opératoires ?

–  La surveillance en SSPI doit être systématique. [Accord fort]

–  En plus de la surveillance habituelle, le dépistage et le traitement d’éventuelles complications respiratoires et hémorragiques est indispensable. [Accord fort]

–  La surveillance en SSPI peut être prolongée chez les jeunes enfants opérés atteints de SAOS grave. [Accord fort]

–  Sortie de SSPI : vérification des critères habituels et absence de saignement pharyngé par le chirurgien. [Accord fort]

Q 3 : Comment doivent être organisés les soins postopératoires ?

COMPLICATIONS: Respiratoire

Hémorragique NVPO

Q 3.2 : Quelles sont les règles de perfusion postopératoire et de reprise des boissons et de l’alimentation ?

–  Les apports hydroélectrolytiques postop. reposent sur un soluté isotonique en sel, pouvant contenir une faible concentration de glucose. [Accord fort]

–  La perfusion est poursuivie jusqu’à la reprise efficace des liquides clairs, possible après la 2e heure. [Accord fort]

–  En raison du risque hémorragique, la reprise de l’alimentation s’effectue 6 h après l’intervention. [Accord fort]

–  Pas de supériorité d’un régime alimentaire spécifique. (Grade C)


Q 3.3 : Quelles sont les modalités de l’analgésie postopératoire ?

–  La douleur post amygdalectomie est : forte, à composante inflammatoire, maximale les 3 1ers jours, dure en moyenne 8 j. [Accord fort]

–  L’évaluation et le traitement de la douleur doivent être systématiques, y compris à domicile. (Grade C)

–  Le recours au paracétamol doit être quasi-systématique. Les voies IV et orale sont les plus fiables. (Grade B)


DOULEUR INTENSE, INFLAMMATOIRE, DE PLUS DE 3 JOURS

−  Seule la morphine est efficace en monothérapie. Utilisée IV en SSPI, c’est l’antalgique de référence. (Grade C)

−  La posologie de morphine doit être réduite en cas de SAOS sévère. [Accord fort]

−  Les autres analgésiques s’utilisent en association et en tenant compte de leur délai d’action. (Grade C)

−  Les antalgiques palier II, associés au paracétamol, peuvent relayer la morphine IV. L’administration orale doit débuter dès que possible.

(Grade C)

−  Les AINS non sélectifs ne sont pas recommandés car ils augmentent les reprises chirurgicales d’hémostase. [Accord faible]

Q 4.1 : Quelles sont les principales complications postopératoires ?

–  Les principales complications 1aires sont : respiratoires, hémorragiques et NVPO. (Grade B)

–  Principaux FDR de complications respiratoires : gravité SAOS, importance désaturation préop. (Grade C)

–  Hémorragie postop. : 0,5 à 3 % des patients. (Grade B)

–  80% des hémorragies 1aires avant H6. (Grade B)

–  Hémorragies 1aires ~ 25 % de reprise. (Grade C)

–  Les patients repris pour hémostase ont l’estomac plein et justifient une induction en séquence rapide. [Accord fort]

Q 4 : Quelles sont les principales complications postopératoires et quelle doit en être la prise en

charge ? COMPLICATIONS: Respiratoire

Hémorragique NVPO

Nombre de patients

Jours postop.

Q 4.2 : Quelles sont l’incidence, les conséquences et la prise en charge des NVPO ?

–  Après amygdalectomie : 40 à 70 % de NVPO. (Grade C) –  Incidence des NVPO postopératoires:

•  Non modifiée par N2O perop. (Grade C) •  Réduite après propofol perop. (Grade C) •  Réduite par les sétron IV en prophylaxie (Grade C) •  Réduite par la déxaméthasone, qui potentialise l’efficacité des sétrons.

(Grade C)

–  Des protocoles de prise en charge des NVPO doivent être prévus et accessibles en SSPI. [Accord fort]

Q 4 : Quelles sont les principales complications postopératoires et quelle doit en être la prise en

charge ?

•  L’amygdalectomie ambulatoire est possible: [Accord fort] −  chez l'enfant > 3 ans −  en l’absence

−  de comorbidité majorant le risque −  d’anomalie de l’hémostase −  de syndrome d’apnée du sommeil grave

−  si les critères habituels de proximité et d’entourage familial sont satisfaits

−  sous réserve d’un consensus entre chirurgien, anesthésiste et parents

Q 5 : Quelles sont les conditions requises pour la pratique de l’amygdalectomie en ambulatoire ?

•  L’intervention doit être réalisée le plus tôt possible dans la matinée afin de permettre la sortie après une surveillance postop. de 6 heures.

[Accord fort]

•  La gestion anesthésique doit privilégier la prévention des NVPO, et

l’anticipation perop. de l’analgésie postop. [Accord fort]

•  Le relais antalgique oral doit débuté avant la sortie. [Accord fort]

•  Il est recommandé de remettre aux parents un document avec les coordonnées de la personne à contacter si besoin, et l’ordonnance d’antalgiques de sortie. [Accord fort]

•  La sortie est autorisée après H6 : [Accord fort]

−  en l’absence de saignement au niveau des loges amygdaliennes, confirmée par le chirurgien

−  en l’absence de douleur et de NVPO

−  après accord signé du chirurgien et de l’anesthésiste

•  Un suivi téléphonique à domicile à H24 est souhaitable car il améliore la prise en charge. [Accord fort]

Syndrome d’apnée obstructive du sommeil

•  Définition: –  Survenue d’apnées (interruption du flux ventilatoire) ou

d’hypopnées (diminution du flux ventilatoire) au cours du sommeil, dues à une obstruction totale ou partielle des VAS et responsable d’hypoxémie, d’hypercapnie et de perturbation du sommeil.

–  1 à 3% des enfants

•  Retentissement chez l’enfant: mauvaise croissance staturo-pondérale, troubles du comportement, troubles de l’attention, énurésie

Enfants Adultes Présentation

Age 2 – 6 ans ↑ avec âge

Genre M = F M > F

Poids = ou ↓ ↑↑↑

Amygdale / végétation ↑↑ =

Somnolence diurne Rare Fréquente

Sommeil

Obstruction Apnée obstructive ou hypoventilation

Apnée obstructive

Architecture du sommeil Normale ↓ ondes δ, ↓ REM

Arousals with obstruction May not be seen At end of each apnea

Traitement

Chirurgical Traitement définitif chez la plupart des patients

Peu d’indication chirurgicale, avec des résultats inconstants

Médical (CPAP) Quelques patients sélectionnés Traitement le plus fréquent

Schwengel DA et al., Anesth Analg, 2009


•  Obstruction des VAS –  Hypertrophie amygdales et

végétations –  Rhinite allergique –  Hypertrophie des cornets –  Déviation septale

•  Anomalies du tonus du pharynx

•  Situations médicales ou congénitales favorisantes:

–  Achondroplasie –  Syndrome d’Apert –  Syndrome de Wiedmann-Beckwith –  IMOC –  Fente palatine réparée –  Syndrome de Crouzon –  Trisomie 21 –  Mucopolysaccharidose –  Obésité –  Ostéopétrose –  Papillomatose oro-pharyngée –  Syndrome de Pierre Robin –  Syndrome de Pfeiffer –  Syndrome de Prader Willi –  Syndrome de Treacher Collins


Retentissement du SAOS

•  Hypoxémie chronique ± hypercapnie •  HTAP (3,3% des enfants porteurs d’une hypertrophie

amygdalienne) •  Dysfonction endothéliale •  Modifications structurelles et fonctionnelles des 2

ventricules: dysfonction ventriculaire droite •  HTA, en particulier diastolique et nocturne

•  Retard de croissance: –  Travail ventilatoire –  Diminution de la synthèse de GH

Wilkinson AR et al. Br Med J 1981

Evaluation pré-opératoire

1.  Polysommnographie 2.  SpO2 nocturne 3.  Hémoglobine 4.  ECG 5.  Echocardiogramme

Polysomnographie

⇒  Index Apnées -Hypopnées: -  5<IAH<15: SAOS léger -  15<IAH<30: SAOS modéré -  IAH>30: SAOS sévère

Oxymétrie nocturne M

cGill

Oxi

met

ry S

corin

g (M

OS

)

MOS Gravité du

SAOS

Nombre d’épisodes

de désaturations nocturnes

Scores SpO2 <90% SpO2 <85% SpO2 <80%

1

2

3

4

Normal

SAOS léger

SAOS modéré

SAOS grave

<3

>3

>3

>3

0

< 3

>3

>3

0

0

< 3

> 3

Score oxymétrique

(MOS) 1 2 3 4

Index Apnée-Hypopnée (n/h)

Index de désaturation (n/h) SpO2 la plus basse (%)

Intervention thérapeutique majeure

pour obstruction respiratoire (%)

4.1

2.4 89.6

3

12.6

8.6

83.2

5

13.3

11.4

80.9

9

39.9*

40.0* 59.2*

20*

0 10 20 30 40 50 60 70

%

Clin/MOS1

PSG/MOS1

MOS2

MOS3

MOS4

Tout type d'événements respiratoiresEvénements respiratories mineursEvénements respiratoires majeurs

Préparation pré-opératoire

Optimisation de l’état physique du patient SAOS

1.  CPAP (5-7 cmH2O), VNI si échec ± BiPAP® (Respironics …)

2.  Orthodontie / avancement mandibulaire préop.

3.  Perte de poids préop. surtout si obésité morbide

7.  Traitements préopératoires Kalra M et al. Obes Res 2005. ; Kudoh F.Acta Otolaryngol Suppl 1996

Indication de VNI

•  En cas de SAOS •  avec retentissement

cardiovasculaire •  à risque de SAOS persistant

en postop.

•  Mise en route d’une VNI •  préopératoire •  par un pneumopédiatre


Préparation pré-opératoire (2)

1.  Décongestionnant nasal non sédatif (ex: loratadine, Clarityne®, < 30 kg: 1 cuillère-mesure de sirop [5 mg] x1/j)

2.  Corticoïde en spray nasal (ex: fluticasone, Flixotide®)

5.  Amygdalectomie + adénoïdectomie Brouillette RT et al. J Pediatr 2001

PEC per-anesthésique

•  Induction inhalatoire en l’absence d’abord veineux

•  Obstruction par chute du tonus musculaire oropharyngé

•  Après abord veineux: propofol pour faciliter l’intubation (1.5–2 mg/kg)


•  Obstruction des VAS –  Hypertrophie amygdales et

végétations –  Rhinite allergique –  Hypertrophie des cornets –  Déviation septale

•  Anomalies du tonus du pharynx:

•  Situations médicales ou congénitales favorisantes:

–  Achondroplasie –  Syndrome d’Apert –  Syndrome de Wiedmann-Beckwith –  IMOC –  Fente palatine réparée –  Syndrome de Crouzon –  Trisomie 21 –  Mucopolysaccharidose –  Obésité –  Ostéopétrose –  Papillomatose oro-pharyngée –  Syndrome de Pierre Robin –  Syndrome de Pfeiffer –  Syndrome de Prader Willi –  Syndrome de Treacher Collins


Aggravées par les agents anesthésiques +++

Désobstruction des voies aériennes

1.  FiO2 100% 2.  PEEP 3.  Chin lift 4.  Jaw thrust 5.  Décubitus latéral 6.  Intubation trachéale

Elévation du menton

Luxation de la machoire

Intubation difficile?

Complications à l’induction (%)

SAOS (n=61)

Pas de SAOS (n=21)

Cormack-Lehane >2 Essai d’intubation > 1

Obstruction supraglottique

SpO2 < 92% SpO2 < 85%

Apnée

26* 28

62*

30* 15

33

5 9.5

24

0 0

14

Complications post-opératoires

Facteurs de risque de complications respiratoires postopératoires

Age < 3 ans SAOS grave sur la PSG

Retentissement cardiaque du SAOS (ex: HVD) Retard de croissance

Obésité Prématurité

Infection respiratoire récente Dysmorphie craniofaciale Maladie neuromusculaire

Besoins en morphine postop. et importance de l’hypoxémie préopératoire d’enfants atteints de SAS

MOS1,2,3

MOS4

CONCLUSION: L’administration de dexaméthasone et la diminution de l’administration d’opioïdes. aux enfants présentant de profondes désaturations à répétition réduirait de 50% l’incidence des évènements post-opératoires

PEC post-opératoire

•  Surveillance et monitorage: surtout respiratoire

•  Analgésiques non opiacés (kétamine, tramadol etc.)

•  Analgésie titrée: réduction des besoins morphiniques

•  Risque d’apnées et désaturations la 1ère nuit, majoré si SAOS grave

•  CPAP or Bi-PAP nasale + O2: repris ou débuté en postop

Anesthésie de l’enfant porteur d’un SAOS.

•  En l'absence de critères de gravité, le SAS ne modifie habituellement pas la prise en charge. [Accord fort]

•  Les formes graves de SAS nécessitent une évaluation préop. du retentissement cardio-pulmonaire et justifient une surveillance postop. d’au moins 24 heures en SSPI ou surveillance continue .

[Accord fort] •  A l’exception des syndromes obstructifs graves, une

prémédication anxiolytique est utile. (Grade C) •  L’induction par inhalation est la plus fréquente mais l’induction IV

est parfois préférée chez les grands enfants ou en cas de SAOS sévère [Accord fort]

•  La posologie de morphine doit être réduite en cas de SAOS sévère . [Accord fort]

•  Contre indication à la prise en charge ambulatoire.

En résumé

•  Augmentation du risque anesthésique périopératoire en cas de SAOS significatif

•  Recherche en routine des ronfleurs •  Intérêt de la SpO2 nocturne préop. •  Intuber les patients •  Attention à l’intubation difficile •  Titration per- et postop. des morphiniques •  VNI pré et post-opératoire pour les SAOS graves

Anesthésie pour adénoïdectomie (1)

•  Indications d’adénoïdectomie: –  SAOS –  Otite séro-muqueuse, hypoacousie –  Adéno-pharyngites à répétition

•  Evaluation pré-anesthésique: –  cf SAOS –  Hémostase –  Report pour IVAS?

Anesthésie pour adénoïdectomie (2)

•  Protection des VAS ? –  Débat +++ –  Gestes associés fréquents –  Technique chirurgicale –  So what?…

•  Soins post-opératoires –  Analgésie –  Ambulatoire

Adénoïdectomie et contrôle des VAS

Données Anesth’Easy, Armand Trousseau, Paris

Adénoïdectomie et contrôle des VAS

0 50

100 150 200 250 300 350 400 450 500

2000 N

ombr

e d'

inte

rven

tions

IOT masque

2001 2004

Données Anesth’easy, Hôpital A trousseau, Paris

Anesthésie pour myringotomie

•  Indication d’anesthésie la plus fréquente en ORL pédiatrique

•  AG inhalatoire en VS ± ventilation au masque facial •  Geste associé? •  Attention aux mobilisations du rachis cervical: T21,

malformation de Chiari…

•  Peu douloureux •  Ambulatoire (! SAOS)

Anesthésie pour chirurgie de l’oreille moyenne

•  Répondre aux problèmes (simples) posés: –  NVPO (cf VPOP) –  Saignement dans le champ –  Monitorage du nerf facial

•  En pratique –  Prévention des NVPO systématique: dexaméthasone, sétrons,

adapter l ’anesthésie –  Stabilité hémodynamique: ↓PA, ↓FC, tête surélevée –  Eviter la curarisation –  Eviter le N2O

Tympanoplastie Cholestéatome Mastoïdectomie Chirurgie de la surdité

=> Anesthésie IV+++: propofol + rémifentanil (mode AIVOC ou débit massique selon l’âge)

Endoscopies en ORL

•  Fibroscopie souple, bronchoscopie, laryngoscopie en suspension

•  « Partage » de l’accès au VAS avec les chirurgiens = étroite collaboration

•  But de l’anesthésie: –  Maintenir l’oxygénation et

l’hémodynamique –  Assurer l’immobilité du patient –  Prévenir les complications

respiratoires: toux, désaturation, laryngospasme, bronchospasme

•  Exploration d’un stridor, d’une détresse respiratoire, d’une dysphonie, de troubles de la déglutition

•  Recherche et extraction d’un CE

•  Suivi d’un traitement sur les VA (angiome, diasthème…)

•  Intubation difficile •  Exploration d’une malformation

bronchopulmonaire, d’une atélectasie, exploration d’une maladie pulmonaire, d’une infection pulmonaire

Fibroscopie souple

•  AG inhalatoire en ventilation spontanée

•  Topique du larynx et de la trachée

•  Pour certain « sédation » ou contention

Martinot, Am J Respir Crit Care Med, 1997. Bending, Am J Dis Child, 1986.

Bronchoscopie rigide

•  Anesthésie profonde et rapidement réversible

•  Analgésie –  Morphinique –  Topique cordes vocales et trachée :

Lidocaïne spray

•  Place des curares ? •  Abord des voies aériennes

–  Ventilation manuelle au masque –  Canal latéral bronchoscope

•  Anesthésie IV ou inhalée ? •  Ventilation spontanée ou

mécanique ?

Les urgences ORL

•  Hémorragiques –  Hémorragie post-amygdalectomie (qs) –  Epistaxis

•  Infectieuses –  Abcès rétropharyngé –  Phlegmon péri-amygdalien –  Adénophlegmon –  Ethmoïdite –  Mastoïdite

–  Sepsis –  Extubation –  Thrombophlébite cérébrale?

Détresse respiratoire et ORL

-Obstruction des fosses nasales (atrésie des choanes) - Sd Pierre Robin - T cervicale (lympangiome) - Sténose trachéale - Malformation laryngée - T cavum

- Troubles dynamiques du larynx - Hémangiome, lymphangiome

Enfant Nouveau Né Nourrisson

-Laryngite oedémateuse sous glottique -Epiglottite -Inhalation de CE

-Polypnée -Signes de lutte (l’obstacle est sus jacent au tirage) -Bruit

Localiser l’obstacle: -toux rauque + gène inspiratoire: sous glottique -toux rauque + gène expiratoire: trachée -dysphonie: glottique -voix couverte: sus glottique -dysphagie: carrefour aérodigestif

anesthésie en orl - necktar.fr ns... · introduction • anesthésie en orl – 12% des...

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