anesthÉsie pour chirurgie de l’oesophage .anesthÉsie pour chirurgie de l’oesophage eric roland

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ANESTHANESTHSIE POUR CHIRURGIE DE SIE POUR CHIRURGIE DE LLOESOPHAGEOESOPHAGE

Eric RolandEric RolandDDpartement dpartement d AnesthAnesth sie Rsie R animationanimation

Hpital Saint Louis, ParisHpital Saint Louis, Pariswww.darwww.dar --saintsaint --louis.frlouis.fr

Paris 2004 Paris 2004 -- 20052005

PLAN

1 1 -- Mise au point sur la maladieMise au point sur la maladie2 2 -- Mise au point sur le traitementMise au point sur le traitement3 3 -- Le traitement chirurgicalLe traitement chirurgical4 4 -- La morbiditLa morbidit et la mortalitet la mortalit de lde l interventionintervention5 5 -- La prLa pr paration respiratoire paration respiratoire 6 6 -- La prLa pr paration nutritionnelleparation nutritionnelle7 7 -- LLanesthanesth sie : particularitsie : particularit ss8 8 -- Comment rComment r duire les complications respiratoiresduire les complications respiratoires9 9 -- Peut on moduler la rPeut on moduler la r action inflammatoire post op ?action inflammatoire post op ?10 10 -- La transfusion grLa transfusion gr ve ve tt --elleelle le pronostic ?le pronostic ?

MISE AU POINT SUR LA MALADIE (1)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (1)

MuqueuseMuqueuseSous muqueuseSous muqueuseMusculaireMusculaireAdventice extensibleAdventice extensible

MISE AU POINT SUR LA MALADIE (2)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (2)

DDcouverte :couverte :80 % dysphagie80 % dysphagie

Envahissement Envahissement lymphatique prlymphatique pr coce coce = gravit= gravit du pronosticdu pronostic

MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3)

DDcouverte de la maladie couverte de la maladie un stade un stade locoloco --rrgionalgionaldans plus de 50 % casdans plus de 50 % cas

MMdiane de survie si cancer diane de survie si cancer un stade un stade locoloco --rrgionalgional : : (n = 400)(n = 400)

chirurgiechirurgie 16 mois16 moistraitement radiotraitement radio --chimiothchimioth rapierapie 10mois10moischirurgie et chirurgie et nnoadjuvantoadjuvant 19 mois19 mois

N N EnglEngl J Med 1998J Med 1998

MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (3)Classification TNM : STADE et PRONOSTICClassification TNM : STADE et PRONOSTIC

GastroenterolGastroenterol Clin Clin BiolBiol 19991999

in situ : intra in situ : intra pithpith liallial T1 : sous muqueuseT1 : sous muqueuse

T2 : musculeuseT2 : musculeuse T3 : adventiceT3 : adventice T4 : organe voisinT4 : organe voisin

N0 N1N0 N1

45 %45 %0 %0 %M1M1Stade IVStade IV

8 8 20 %20 %T3T3--T4 T4 N1N1

Stade III Stade III

> 50 %> 50 %20 20 40 %40 %T1T2 T1T2 N1N1

Stade IIBStade IIB

30 30 -- 40 %40 %T2T2--T3 T3 Stade IIAStade IIA

40 40 -- 80 %80 %T1T1Stade IStade I

< 5 %< 5 %85 %85 %in situin situStade 0Stade 0

ddpistagepistagesurvie 5 anssurvie 5 ans

MISE AU POINT SUR LA MALADIE (4)MISE AU POINT SUR LA MALADIE (4)

Carcinome Carcinome pidermopidermo dede versus adversus ad nocarcinome : nocarcinome :

France : 60%France : 60% -- 40 %40 %

US : 20% US : 20% -- 80 %80 %

terrain diffterrain diff rentsrents

PLAN

1 1 -- Mise au point sur la maladieMise au point sur la maladie 2 2 -- Mise au point sur le traitementMise au point sur le traitement 3 3 -- Le traitement chirurgicalLe traitement chirurgical 4 4 -- La morbiditLa morbidit et la mortalitet la mortalit de lde l interventionintervention 5 5 -- La prLa pr paration respiratoire paration respiratoire 6 6 -- La prLa pr paration nutritionnelleparation nutritionnelle 7 7 -- LLanesthanesth sie : particularitsie : particularit 8 8 -- Comment rComment r duire les complications respiratoiresduire les complications respiratoires 9 9 -- Peut on moduler la rPeut on moduler la r action inflammatoire post op ?action inflammatoire post op ? 10 10 -- La transfusion grLa transfusion gr ve ve tt --elleelle le pronostic ?le pronostic ?

LE TRAITEMENT CHIRURGICALLE TRAITEMENT CHIRURGICAL

1 1 -- traitement de rtraitement de r ffrencerence

22-- nnest pas standardisest pas standardis

3 3 -- voie voie transhiataletranshiatale vs vs transthoraciquetransthoracique droitedroite

4 4 -- comparaison 2 techniques :comparaison 2 techniques : New Eng J MedNew Eng J Med 2002 2002

0.00157 %27 %27 %morbiditmorbidit

ns39 %29 %survie 5 anssurvie 5 ans

ns4%2 %mortalitmortalit p p TransthoraciqueTransthoraciqueTranshiatalTranshiataln = 200

LA RADIO CHIMIOTHERAPIE PREOPERATOIRELA RADIO CHIMIOTHERAPIE PREOPERATOIRE

rrponse complponse compl te au traitement : ( 15 te au traitement : ( 15 25 %) 25 %) amamliore la liore la rrsscabilitcabilit augmente la mortalitaugmente la mortalit post op : (12 vs 4%)post op : (12 vs 4%) pas dpas d amamlioration de la survie (mlioration de la survie (m diane de diane de

survie en mois) survie en mois)

J Clin J Clin OncolOncol 2001200117.617.617.917.9cisplatcisplat -- 5FU 5FU -- 35 Gr35 Grvinblastinevinblastine

n = 100n = 100

ASCO 2002ASCO 200221.721.718.518.5cisplatcisplat -- 5FU 5FU -- 35 Gr35 Grn = 256n = 256

N N EnglEngl J MedJ Med 1997199718.618.618.618.6cisplatincisplatin -- 18 Gray18 Grayn = 282n = 282

radiochimioradiochimioprpr opop

chirurgie chirurgie

LA CHIMIOLA CHIMIO --RADIOTHERAPIE POST OPERATOIRERADIOTHERAPIE POST OPERATOIRE

En cours dEn cours d investigation investigation Pas de preuve de son intPas de preuve de son int rtrt

CisplatinCisplatin -- 5FU 5FU -- 44 Gray pr44 Gray pr opop ratoireratoire Oesophagectomie Oesophagectomie transhiataletranshiatale PaclitaxelPaclitaxel cisplatincisplatin postoperatoirepostoperatoire MMdiane de survie : diane de survie : 35 mois35 mois Survie 5 ans : 40 %Survie 5 ans : 40 % AmAm lioration par rapport au contrle lioration par rapport au contrle

historique (mhistorique (m diane 20 mois)diane 20 mois)

Int J Radia Int J Radia OncolOncol BiolBiol PhysPhys 20032003

LA CHIMIOLA CHIMIO --RADIOTHERAPIE DEFINITIVERADIOTHERAPIE DEFINITIVE

Alternative acceptable Alternative acceptable la chirurgiela chirurgie

Autrefois rAutrefois r servserv e aux malades inope aux malades inop rablesrables

A A tt tuditudi chez des malades opchez des malades op rables rables un stade un stade locoloco --rrgionalgional N N EnglEngl J Med 1992J Med 1992

radiotherapieradiotherapie vs vs radiochimioradiochimio (n = 120)(n = 120)survie 5 ans: chirurgie = survie 5 ans: chirurgie = radiochimiotherapieradiochimiotherapiemortalitmortalit : 2 %: 2 %toxicittoxicit 50 % (oesophagite, pneumonie, 50 % (oesophagite, pneumonie, myelodmyelod pressionpression ))

Recours Recours la chirurgie de sauvetage est possible si la chirurgie de sauvetage est possible si rrcidive locale ou pas de rcidive locale ou pas de r ponse : ponse : mortalitmortalit > 10 %> 10 %

Recommandations du National Recommandations du National ComprehensiveComprehensive Cancer Network (2003)Cancer Network (2003)

11-- Cancer dCancer d tecttect un stade prun stade pr coce avec un malade coce avec un malade opop rable : la chirurgie reste le traitement de rrable : la chirurgie reste le traitement de r ffrencerence

22-- Cancer dCancer d tecttect un stade locorun stade locor gional : plusieurs gional : plusieurs traitements acceptablestraitements acceptables

soit chirurgie seulesoit chirurgie seulesoit chimio radiothsoit chimio radioth rapie drapie d finitivefinitivesoit radio chimiothsoit radio chimioth rapie associrapie associ e e la chirurgiela chirurgie

33-- La meilleure voie dLa meilleure voie d abord chirurgicale reste abord chirurgicale reste ddterminerterminer

44-- La radio chimiothLa radio chimioth rapie prrapie pr opop ratoire nratoire n amamliore pas liore pas la surviela survie

PLAN

1 1 -- Mise au point sur la maladieMise au point sur la maladie 2 2 -- Mise au point sur le traitementMise au point sur le traitement 3 3 -- Le traitement chirurgicalLe traitement chirurgical 4 4 -- La morbiditLa morbidit et la mortalitet la mortalit de lde l interventionintervention 5 5 -- La prLa pr paration respiratoire paration respiratoire 6 6 -- La prLa pr paration nutritionnelleparation nutritionnelle 7 7 -- LLanesthanesth sie : particularitsie : particularit 8 8 -- Comment rComment r duire les complications respiratoiresduire les complications respiratoires 9 9 -- Peut on moduler la rPeut on moduler la r action inflammatoire post op ?action inflammatoire post op ? 10 10 -- La transfusion grLa transfusion gr ve ve tt --elleelle le pronostic ?le pronostic ?

OESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALEOESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALE

OESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALEOESOPHAGECTOMIE TRANSHIATALE

OESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUEOESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUE

OESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUEOESOPHAGECTOMIE TRANSTHORACIQUE

PLAN

1 1 -- Mise au point sur la maladieMise au point sur la maladie 2 2 -- Mise au point sur le traitementMise au point sur le traitement 3 3 -- Le traitement chirurgicalLe traitement chirurgical 4 4 -- La morbiditLa morbidit et la mortalitet la mortalit de lde l interventionintervention 5 5 -- La prLa pr paration respiratoire paration respiratoire 6 6 -- La prLa pr paration nutritionnelleparation nutritionnelle 7 7 -- LLanesthanesth sie : particularitsie : particularit 8 8 -- Comment rComment r duire les complications respiratoiresduire les complications respiratoires 9 9 -- Peut on moduler la rPeut on moduler la r action inflammatoire post op ?action inflammatoire post op ? 10 10 -- La transfusion grLa transfusion gr ve ve tt --elleelle le pronostic ?le pronostic ?

MORBIDITE ET MORTALITE DE LA MORBIDI

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