Anesthésie en chirurgie ORL

Dr. F.Vergnes-ElhammarSAR 3 CFXM

Particularités � Localisation céphalique du site opératoire

� Contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)

� Risque d’intubation difficile (ID)

� Mobilisation de la tête pendant l’intervention

� Saignement, œdème, obstruction

� Douleurs et NVPO

� Stratégie de prise en charge péri opératoire

Contrôle des VAS

�Pré opératoire : détection d'une intubation difficileConsultation d'anesthésie

� Per opératoire : éloignement du champ opératoireIntubationFixation, installation

Monitorage

� Post opératoire : Protocole d'extubationS.S.P.I

Aspects pratiquesconsultation pré anesthésie

� Chirurgie hémorragique ? Bilan ?

� Modification du traitement ?

� Intubation difficile ?� Stratégie d’intubation ? De ventilation ?

� Douleur ; NVPO

� Surveillance post opératoire ?

� Ambulatoire ?

Consultation pré anesthésieGestion des VAS

pré opératoire

� Dépistage de l’ID :� Interrogatoire

� Antécédent d’ID, intubation prolongée, trachéotomie� Chirurgie ORL, Radiothérapie cervicale +++� Traumatisme � Dysphonie, dysphagie; fausses routes, pneumopathies� SAOS avéré� Diabète� Surpoids

Consultation pré anesthésie Gestion des VAS

pré opératoire

� Dépistage de l’ID :� Dossier chirurgical +++:� Laryngoscopie indirecte au nasofibroscope � Imagerie +++, TDM +++�Schémas

Consultation pré anesthésie gestion des VAS

� Dépistage de l’ID :� Examen clinique

� Dysphonie, dyspnée, stase salivaire

� Dysmorphie faciale

� Stigmates de radiothérapie (aspect « cartonné »)� Ouverture buccale, critères de Mallampati ,

distance thyromentonnière, mobilité du rachis cervical

� Perméabilité des fosses nasales

Classe 1 Classe 2 Classe 3

Grade 1Grade 1 Grade 2 Grade 3Grade 2 Grade 3

CritCritèères de Mallampatires de Mallampatiet grades de Cormacket grades de Cormack

Grade 4Grade 4

Classe 4

la distance de Patilla distance de Patil

� appelée aussi distance thyro-mentonnière

� Normale > à 6,5 cm

Consultation pré anesthésiegestion des VAS

� Stratégie de gestion des VAS� Intubation ?

� Nasotrachéale, orotrachéale ?

� Fibroscope, Airtraq ?

� Masque laryngé ?� Trachéotomie ?

� Ventilation, classique ?

� Jet ventilation ?

Consultation pré anesthésie

� Gestion du saignement� Bilan ?

� Transfusion ?

� Douleur

� NVPO, score d’APFEL

� AMBULATOIRE ?

aspects pratiquesper opératoires

� Stratégie de contrôle des VAS

� Fixation, installation

� Monitorage VAS

� Réduction du saignement

� Prévention douleur, NVPO

Aspects pratiques per opératoires� Intubation oro trachéale si :

� interventions sur le maxillaire supérieur

et structures sus-jacentes

(sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)

� interventions sur les parties molles� glandes salivaires, chaînes ganglionnaires

� interventions sur l'oreille

� amygdalectomies, adénoïdectomies� chirurgie nasale

Aspects pratiquesper opératoires

� Intubation nasotrachéale :� interventions endobuccales� interventions sur le maxillaire inférieur� Nécessité de contrôle de l’articulé dentaire�Difficultés :

� les cornets� la tache vasculaire

vasoconstricteurs : Xylo 5% + Naphazoline

� facilite la fibroscopie !!

Aspects pratiquesper opératoires

� Quelles sondes ? � Sondes armées

� ne se plicaturent pas

� mais danger de blessures narinaires

� ne résistent pas aux morsures

� Sondes préformées (oro / naso trachéales)� courbures à distance du massif facial

� ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages

� Sondes classiques � Chirurgie de l’oreille

Sondes armées

Sondes préformées

nasalesnasales orales

Aspects pratiquesper opératoires

� Fixation de la sonde +++� Ne pas gêner l’opérateur, coté opposé� Les adhésifs peuvent être décollés par

l’humidité� Si besoin, utiliser une lie ou suturer � Champs adhésifs : attention au déchampage

! (compresse)� Monitorage de la pression du ballonnet

� Occlusion palpébrale soigneuse +++

Aspects pratiquesper opératoires

� Installation de la tête� Rond de tête

� Têtière

� Possibilité de mobilisation per opératoire : donner du mou !

� Vérification de la fixation des tuyaux au patient, à la table d’opération ++, loin des pieds des opérateurs !

� Roulis, pour éviter une rotation excessive

� Proclive

Aspects pratiquesper opératoires

� Surveillance per opératoire� Clinique :

� Sthétoscope précordial (à gauche) : intubation sélective

� Ampliation thoracique : difficile !

� Monitorage du circuit :� Débranchement

� Coudure

� Monitorage patient :� Oxymétrie , capnographie

� Intubation sélective secondaire

Aspects pratiquesper opératoires

� Place du masque laryngé� Assez bonne protection des VAS� Diminue les épisodes de toux au réveil (chirurgie de l’oreille)� Mais risque de déplacement à la mobilisation� Pression ventilatoire limitée à 15 cm d’eau,risque

d’insufflation gastrique, de fuites, d’inhalation

� Indications de plus en plus limitées� Adenoïdectomie� Myringotomie, aérateurs trans-tympaniques� Chirurgie de l’oreille par voie du conduit � Fibroscopie bronchique

Aspects pratiquesper opératoires

� Saignement per opératoire � Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total !� Trois types de saignement :�Artériolaire : résistances vasculaires

périphériques, Qc� TA, douleur

�Veineux : retour veineux� Positionnement, pressions ventilatoires

�Capillaire : inflammation, PCO2

Stratégie de réduction de saignement per opératoire

� Contrôler la TA :� Anesthésie profonde : diminuer la réponse

sympathique� Analgésie adaptée : rémifentanil� Contrôler la FC

� Hypotension contrôlée ?

Stratégie de réduction de saignement per opératoire

� les règles de l'hypotension contrôlée :� rester dans les limites de la régulation du DSC

� PA moyenne > 65 mmhg

� normocapnie

� respect des contre-indications� sujets âgés, souffle carotidien

� sujets dysautonomiques (diabétiques)

� insuffisance vasculaire cérébrale

� Esmolol, Nicardipine, Urapidil, titration

Stratégie de réduction de saignement per opératoire

� Améliorer le retour veineux (1)� Otologie, limiter la rotation forcée (roulis)� proclive de 15 à 25 º� la PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5

cm par rapport au cœur � risque d'hypo perfusion cérébrale� possibilité de pressions nulles ou négativesdans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)

Stratégie de réduction de saignement per opératoire

� Améliorer le retour veineux (2):� Ventilation contrôlée :

� Diminue le retour veineux

� Permet de contrôler la capnie : 30 à 35 mm Hg

� Limiter les pressions d’insufflation, I/E = 1/2,5

� Anesthésiques locaux : � Xylocaine adrénalinée

� Infiltration, tamponnement� + Halogénés : troubles du rythme ?

Douleurs NVPO

� Douleur variable, modérée en otologie

� Analgésie anticipée (rémifentanil)

� Prudence avec les morphiniques !� SAOS, rhinologie ..

� NVPO très fréquentes pour certaines chirurgies� Otologie

� Sang dégluti

� Dexaméthasone, droperidol, ondansetron, APFEL

Aspects pratiquespost opératoires

� Extubation : � Liberté des VAS incertaine :�Patient conscient (morphiniques)�FiO2 =1�Test de fuite �Aspiration soigneuse de l’arrière gorge�Sur fibroscope ou mandrin de Cook ?

� Réveil� Otologie : réveil calme pour éviter toute

variation de P de l’oreille interne et extubation dès l’apparition du reflexe de déglutition

� Rhinologie : réveil parfois agité (mèches nasales), NVPO sur sang ingéré

Chirurgie de l’oreille

� Chirurgie le + souvent fonctionnelle� interposition (otospongiose)� myringoplastie� tympanoplastie� cholestéatome� mastoïdectomie� implant cochléaire

Chirurgie de l’oreille

� Chirurgie des vertiges� décompression du sac endo-lymphatique� neurotomie vestibulaire

� Plus rarement� glomus jugulaire ou carotidien� néoplasie� otoneurochirurgie, neurinome de

l’acoustique

Chirurgie de l’oreille

� Le plus souvent peu douloureuse

� Peu hémorragique, pas de bilan le plus souvent

� Microchirurgie : � Champ opératoire exsangue� Réduction saignement (+stop kardegic?), AL

adrenalinés

� Pas d’antibioprophylaxie sauf BOM ou indication chir

� Vertiges , NVPO

� Ambulatoire +++

Chirurgie du nez et des sinus

� Septoplastie; rhinoplastie

� Meatotomie

� Sphenoidotomie, ethmoidectomie

� Polypectomie

� +/- Chirurgie du ronflement, UPP(uvulo-palat-pharyngoplastie)

� Tumeurs des sinus, du cavum, base de crâne

Chirurgie du nez et des sinus

� Voie endoscopique : réduction de saignement ++

� Caldwell-Luc; degloving

� SAOS, asthme (Fernand Widal) fréquents

recherche systématique

� Réveil agité (obstruction , mèches)

SYNDROME DE FERNAND-WIDAL� Triade : asthme + polypose nasale + allergie aspirine

� Chirurgie : ethmoïdectomie

� CAT anesthésique classique de l’asthmatique

� PM : hydroxyzine

� Report si asthme instable ou surinfection bronchique pour ajustement du ttt

� CI AINS

SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL SAOS

� Ronflement, apnées nocturnes, hypersomnie diurne, homme 30-60 ans, +/- HTA, +/- obèse

� Polysomnographie

� TTT : PPC par voie nasale +++ (d’où septoplastie parfois), UVPP, ostéotomie bi-max

� Risque : ID, VD, obstruction post-op VAS

� Post-op : USC et reprise rapide PPC

Polypes bénins

Papillome inversé

• Tumeur bénigne la plus fréquente des FN

• Risque de dégénérescence

Cancers du nasopharynx

• Carcinome indifférencié du cavum

• Rôle de l’EBV (Asie Sud-Est)

• Traitement par radiottt +/- chimiottt

Adénocarcinome éthmo ïde : travailleurs du bois

• Voie externe de plus en plus rare

• Exérèse par voie endoscopique+++

IRM : cancer cavum

Chirurgie du nez et des sinus

� Carcinologie : � Adénocarcinome de l’éthmoïde (travail du bois)

� Mélanome malin

� Base de crâne élargie par voie endoscopique ou par degloving

� Saignement +++ parfois > 2l ! Difficilement contrôlé

� Stratégie de réduction de saignement� BOM

Brèche ostéoméningée � Complication fréquente, parfois inévitable

� Comblement par patch : colle + graisse abdominale

� Antibioprophylaxie : céfazoline 2g

� Post op : � Soins continus� DD pendant au moins 48 h, verticalisation progressive� Surveillance neuro et température ++� Anticoagulation à dose iso (Nchir)� Baisser la PIC : glycérol, laxatifs, anti H1

� Fièvre = PL

Chirurgie du pharynx, du larynx� Amygdalectomie

� Uvulo-palato-pharyngoplastie UPP

� Chirurgie non carcinologique des CV :� Thyroplastie� Papillomatose laryngée� Corps étrangers � Abcès +++ (! Peuvent être gravissimes !)� Diverticule de Zenker, myotomie du crico-pharyngé

(fausses routes !)� Endoscopies diagnostiques, thérapeutiques

Amygdalectomie chez l’adulte� Phlegmon amygdalien, souvent adulte jeune

� Chirurgie du ronflement, de l’apnée du sommeil

� +/- UPPP

� Chirurgie courte, potentiellement hémorragique

� Douleur post op ++

� Prévention NVPO +++

� IOT sonde armée, Boyle Davis position de Rose

� Sufenta, morphine post op

Amygdalectomie Amygdalectomie par par

dissectiondissection

amygdalectomie

� Extubation � Au réveil complet� Aspiration douce (! œdème de luette !)� Sang dégluti� NVPO fréquents (70%) ,prévention +++� Douleur ++ EN à 8 pendant 10 j !� Attention à l’action sédative des antalgiques

� Morphine, codéine, � AINS ?

� Antibiotiques ? � Ambulatoire ? Soins continus ?

Uvulo-palato-pharyngoplastiechirurgie du ronflement

1 - gain par raccourcissement du voile

2 - gain transversal

Anesthésie pour endoscopie ORL

� But diagnostique� Visualiser les VAS : ne pas gêner � Bilan d’extension : + oesophagoscopie� Biopsies : risque saignement, inhalation

� Thérapeutique � Microchirurgie � Chirurgie au Laser immobilité des CV

� Liberté du champs opératoire et des VAS

� Jet ventilation

Endoscopie en ORL:laryngoscopie directe en suspension : LES

Un problème : l ’obstruction des VAS� en Pré op :

� en faire le diagnostic (tumeur, œdème…)

� attention à la prémédication

� en Per op : ne pas gêner le chirurgien tout en assurant une ventilation efficace

� en Post op : œdème, saignement, obstruction� baisse du tonus les muscles laryngés

� risque d'inhalation

� risque de dyspnée aiguë

ENDOSCOPIE EN ORLLaryngoscopie directe en suspension

LES

� Geste bref (10-30min)

� Stimulus douloureux ++, réflexogène, instabilitéhémodynamique

� AG profonde, rapidement réversible !

� Immobilité des cordes vocales + liberté du champ de vision = AG +/- curares + difficulté ventilation

� IOT avec MLT (4 à 6 mm de � ) + ventilation classique

� Jet ventilation

Contrôle des VAS� Ventilation conventionnelle sur IOT : technique de choix avec

sondes MLT de petits calibres (n°4 à 6)

Endoscopie en ORL

Cathéters de jet ventilation

� Jet ventilation avec KT transglottique (OT ou NT) ou transtrachéale

Jet ventilation transglottique OT

Jet ventilation transglottique NT

Jet ventilation transtrachéale

Intubation et ventilation conventionnelle

Jet stylet et jet ventilation

Transtrachéale ou susglottique

Exposition laryngéeExposition laryngée

JET VENTILATION� Indications :

� Chirurgie des cordes vocales , polypes, cancers in situ

� Papillomatose laryngée (HPV)

� Laryngoscopie sous-glottique, trachéoscopie

� Sténoses, corps étrangers

� Principe : ventilation à travers un cathéter de petit diamètre : confort du chirurgien

� Inconvénient : risque de barotraumatisme : inconfort de l’anesthésiste

Jet ventilation

� Contre-indications ?�Emphysème ++�Obstacle à l’expiration �Obésité ?

Jet-ventilationPrincipes du jet ventilateurPrincipes du jet ventilateur

effeteffet

2,5 2,5 àà 4 bar4 bar

venturiventuri

Jet-ventilation

� Réglages du ventilateur pour les endoscopies ORL

� Pression de travail : entre 2 et 4 bar

� Temps inspiratoire : 20 à 30 % du cycle

� Fréquence : 120 à 150 cycles par min

� FiO2 : - habituelle : = 1

- si laser : = 0.30 ( pas de gaz )

� Volume courant imprécis

AG pour endoscopie ORL (1)� Induction :

� Propofol : durée d'action courte� la réactivité des VAS serait déprimée

� Morphiniques obligatoires (prévention HTA)� Rémifentanil (action rapide, 1/2 vie courte)

� Entretien :� si jet-ventilation : Propofol + Rémifentanil

(TIVA/AIVOC)� si intubation : halogénés possibles

AG pour endoscopie ORL � curarisation :

� Non indispensable avec Propofol - Rémifentanil� parfois nécessaire :

� si chirurgie au laser ou microchirurgie (immobilité cordes vocales)

� en cas de jet-ventilation pour faciliter la ventilation

� quel curare ?� succinylcholine :

� dépolarisant d’action rapide, brève, intense � vécuronium, mivacurium, atracurium, rocuronium :

� non dépolarisants (1/2 vie plus longue)� monitorage de la décurarisation

Chirurgie au laser

� Traitement de petites tumeurs et sténoses des VAS� le risque : l'incendie => FiO2 < 40%, pas de gaz� 2 types de ventilation :

1. classique avec intubation � sondes métalliques "tuyau de douche" sans ballonnet

� sondes recouvertes d'un film d'aluminium

� sondes spéciales à double ballonnet gonflé au Sérum physio

2. Jet ventilation transglottique

� Réveil : �Risque d’œdème, de saignement� Inhalation�Dyspnée aigüe �Corticothérapie�Aérosols d’adrénaline

� Souvent en ambulatoire

Cancers de la gorge et de la bouche

� Cancers ORL ≈ cancers des VADS ≈ cancers de la tête et du cou

� Trois localisations les plus fréquentes : cavitébuccale, pharynx et larynx

� Autres localisations ORL : glandes salivaires, sinus…

Epidémiologie� Incidence : 15 000 nouveaux cas /an

� Mortalité : 5 000 décès /an

� K graves car :

- atteinte structures anatomiques et physiologiques importantes (phonation, déglutition, respiration)

- modifications aspect extérieur

- métastases ganglionnaires fréquentes

- patients avec AEG

� Profil : homme 55-60 ans, intoxication alcoolo-tabagique, milieu socioprofessionnel défavorisé

� Localisations les plus fréquentes : larynx, oropharynx, hypopharynx, bouche, langue

� 10% autre primitif simultané

Terrain

Facteurs de risque� Tabac : nombreuses substances cancérigènes (seuil

critique 20 PA)

� Alcool : cocarcinogène (risque de décès x4)

� Facteurs professionnels :

- travailleurs du bois : adénocarcinome éthmoïde

- nickel, formaldéhyde….

� Facteurs viraux avec EBV (nasopharynx), HPV (oropharynx)

� Autres : cannabis, RGO, radiations ionisantes

Cancers larynx

� Symptôme précoce : dysphonie

� Ou parfois trop tardif : dyspnée → trachéotomie en urgence

� Traitement chirurgical :

- endoscopique : LASER

- voie externe : laryngectomie partielle/totale

Evaluation préopératoire

Consultation pré anesthésie : 1 er contact

� Symptômes ORL chroniques : douleur, toux, tuméfaction, dyspnée, dysphagie, dysphonie

� Homme > femme

� Âge mûr

� Alcool + tabac ++ , BPCO

� Contexte social défavorisé

Evaluation et bilan ORL

� Examen clinique ORL, palpation aires ganglionnaires, naso-fibroscopie

� Bilan d’imagerie pour évaluer l’extension locale, régionale, àdistance : TDM cervico-thoracique, IRM si tissu mou, TEP scan

� Panendoscopie des VADS avec biopsies

� Général : cardiovasculaire, pulmonaire, hépatique

� Bilan odontologique

� Habitus, situation sociale +++

Évaluation préopératoire

� Respiratoire : � BPCO, PNP d’inhalation ? (GDS, EFR)� Signes d’obstruction :dysphonie, dysphagie,

dyspnée� Dossier chir +++ CR de nasofibro ++

� Cardiovasculaire� Atteinte polyartérielle, cœur, cerveau, MI

� Clinique : angor, claudication I, souffle carotidien� Épreuve d’effort, doppler cervical

Évaluation pré opératoire

� Retentissement de l’alcoolisme� Foie : transaminases, GGT , hémostase� Neurologique : korsakoff

� Risque de DT � Hospitalisation pour sevrage (hyperhydratation, BZD, B1B6)

� Dénutrition :� Déshydratation, troubles hydro-électrolytiques, � Carences en vitamines� Réhabilitation nutritionnelle préopératoire� Sonde nasogastrique ou gastrostomie

� Douleur chronique, traitement

LES � AG « préliminaire »

� Noter soigneusement sur FA� Ventilation au masque� Cormack, technique d’intubation retenue� Évènements per op, hémodynamiques, ventilatoires …

� Entre en compte pour la RCP carcinologique

� Occasion de compléter le bilan

� +/- avulsions dentaires

� Avis sur la décision thérapeutique proposée

NasofibroscopieNasofibroscopie

TDM : cancer larynx

TEP scan

Adénopathies

évidement ganglionnaire cervical

� Souvent premier temps opératoire, parfois seul si pas de primitif

� Uni ou bilatéral� Radical si sacrifice de la veine jugulaire

interne et du sterno-cléido-mastoïdien� Fonctionnel si uniquement aires GG

Évidement ganglionnaire cervicalcomplications

� Chirurgie très réflexogène (glomus jugulaire, carotidien et sympathique cervical)

� Risque hémorragique

� Risque de section du canal thoracique avec lymphorrée

� Risque de plaie du dôme pleural

Évidement ganglionnaire cervicalcomplications

� Risque de section nerveuse :� rameau mentonnier du facial

� nerf spinal (syndrome douloureux épaule)

� nerf hypoglosse (paralysie hémi-langue)

� nerf phrénique (paralysie diaphragme)

� Risque d’œdème cérébral (ligature jugulaire bilatérale)

� Embolies gazeuses rarissimes

Cancers du larynxExérèse tumorale

� Partielle : � Cordectomie (laser, jet ventilation)� CHEP (crico-hyoïdo-épiglotto-pexie)� Hémipharyngo-laryngectomie

� avec ou sans trachéotomie� Troubles de la déglutition ++,rééducation longue

� Totale : � Laryngectomie totale� Pharyngolaryngectomie totale

� Trachéostomie : pas de risque de fausse route� Rééducation vocale : voix trachéo-oesophagienne

Chirurgie laser

TIVA + sonde LASER

ou jet + protection

Laryngectomie partielle

� 1 type de laryngectomie partielle : exérèse d’1 partie du larynx au dessus du cricoïde et reconstruction en attachant le cricoïde à l’os hyoïde => CHP ou laryngectomie partielle supracricoïdienne avec crico-hyoïdo-pexie

� Séquelles : dysphonie, fausses-routes

� +/- trachéotomie de sécurité

Cancers cavité buccale et oropharynx

� Traitement chirurgical +++� langue : glossectomie (totale) ou subglossectomie

(partielle)� plancher buccal : pelvectomie (ant, post, antérolat),

pelviglossectomie (+ 1 partie langue)� maxillectomie (palais)� base de langue : basiglossectomie partielle/totale� amygdalectomie élargie (oropharyngectomie latérale)� vélectomie (voile)