ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE DE LA THYROÏDE ET DES PARATHYROÏDES

LEFEVRE LaurentSAR 2

HSA Anesthésie – Réanimation digestiveMercredi 6 Février 2013

PLAN

I. ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE LA THYROIDE

1. Introduction2. Indications chirurgicales3.Pré anesthésie 4.Per opératoire5.Post opératoire6.Complications

PLAN

II. ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DES PARATHYROIDE

I. IntroductionII.Prise en charge III.Post opératoire

ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE LA THYROIDE

INTRODUCTION

CHIRURGIE THYROÏDIENNE

• Fréquence en augmentation• Hospitalisation de courte durée (24-48h)

• Risques maitrisés : patients en euthyroïdie• Chirurgie bien codifiée

- sujets de + en + âgés- facteurs de risques

• Paradoxe Simplicité / potentielle gravité

• Une chirurgie non spécialisée...

INDICATIONS CHIRURGICALES

GOITRE

• Hypertrophie du corps thyroïde

– Diffuse ou localisée– Bénigne ou maligne – Avec ou sans retentissement endocrinien

GOITRE NORMOFONCTIONNEL

• Compression : trachée, nerf récurrents, œsophage, Vx

• Hémorragies intra kystiques

• Infections aigues ou chroniques

• Pole inférieur de la thyroïde situé au-dessous du bord supérieur de D2 (bord inf non palpable en hyperextension)

• Risque compressif

• Cervicotomie ±sternotomie

Goitre simple Goitre plongeant

GOITRE A RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN

Hyperthyroïdie :

• Maladie de Basedow

• Adénome toxique

• Goitres multihétéronodulaires toxiques

. . . Hypothyroïdie non chirurgicale en dehors des goitres compressifs

Maladie de Basedow

• Goitre diffus homogène et vasculaire

• Ophtalmopathie (exophtalmie)

• Maladie auto-immune (Ig anti-récepteur TSH)

• Indication de la chirurgie :– Echec traitement médical– Insuffisance traitement médical

Adénome toxique

• Nodule hyperfonctionnel

• Nodule autonome et hypersecrétant

• Extinction du reste du parenchyme

• Traitement uniquement chirurgical

Goitres multihétéronodulaires toxiques

• Formes de transition

• Polyadénomatose toxique

CANCERS THYROÏDIENS

• Patient normothyroidien• Exérèse d’un nodule hypofixiant isolé• intérêt de la cytoponction • Extemporané per op• Thyroïdectomie totale ± curage ganglionnaire• Risque lesions des structures voisines

CANCERS THYROÏDIENS

• Cancers différenciés (80 à 85%)– Vésiculaire– Papillaire

• Cancers anaplasiques (3%) non chirurgicaux• Carcinomes médullaires (3 à 10%)

– peut être associé à un phéochromocytome (NEM type 2) = TTT + curage jugulo carotidien bilatéral

THYROÏDITES

• Suspicion de transformation maligne, ou symptomatique

PRÉ ANESTHÉSIE

Pré anesthésie

• Maîtrise de l’hyperthyroïdie � Risque crise thyrotoxique postopératoire

• Freinage de la production hormonale :– Antithyroïdiens de synthèse (ATS)

• néomercazol, basdene => 0.2 à 0.5% d’agranulocytose, bloque l’organification de l’iode et le couplage des iodothyrosines ce qui limite la production hormonale (T4++)

– Iode minéral (Lugol fort) effet Wolff Chaikoff– Lithium, Corticoïdes– Plasmaphérèse

• Diminuer les effets des hormones : β bloquantsFc 60-90 bpm, Propanolol 10 à 15 jours avant

Pré Anesthésie

• Histoire de la maladie– Date de découverte– Antécédents familiaux– Euthyroïdie ou non– Retentissement

cardio-vasculaire– Association à d’autres

pathologies endocriniennes (NEM)

• Antécédents chirurgicaux• Antécédents médicaux• Allergie• Traitement en cours

(AINS!! saignement)

Pré Anesthésie

• Examen clinique :

– Appréciation de la fonction thyroïdienne :• Sueurs, tremblements, agitation, brillance du

regard• Retentissement cardiovasculaire (tachycardie

sinusale, ACFA, IC, angor)

Pré Anesthésie

• Examen clinique :

– Appréciation de la filière aérienne :• Dyspnée, dysphagie, dysphonie• Critères d’intubation : Mallampati, Ouverture de

bouche, Mobilité rachidienne, Distance cartilage thyroïde – menton, Déviation trachéale ou compression, Retentissement local du goitre (RP ±TDM cervical)

• CV pré-opératoire

• Goitre simple ≠ ID (prudence si cancer, ou signe de compression)

Pré Anesthésie

• Bilan sanguin : Normalement aucun . . .

– Groupe sanguin 2 déterminations– RAI– NFS + plaquettes

– Ionogramme sanguin– Calcémie de référence

– TSH / T3 / T4

Recommandations formalisées d’experts SFAR 2012: Examens pré interventionnels systématiques

PER OPERATOIRE

Per Opératoire

• Chirurgie réglée :

- Durée : 30min à 4h ...- 3 impératifs :

- Visualisation des nerfs récurrents- Contrôle des glandes parathyroïdes- Contrôle de l’hémostase

Position Per Opératoire

• Hyperextension

• Billot sous les épaules

• Bras le long du corps

• VVP à droite, prolongateur et fixation +++ (pas d’accès)– Retour veineux droit : VCS– Retour veineux gauche : tronc veineux innominé

Per Opératoire

• Anesthésie générale– Intubation orotrachéale (sonde armée ou normale

suivant les services) / Fixation parfaite– Occlusion et protection oculaire (Basedow)– Peu douloureuse mais émétisante

• Propofol (PSE / AIVOC)- Usage facile- effet NVPO (apfel)

Per Opératoire

• Halogénés (Sévoflurane ou Desflurane)– Bonne stabilité hémodynamique– NVPO ++

• Etomidate– Si hémodynamique instable à l’induction

• Morphinique – Sufentanil

– Ultiva

Per Opératoire

• La curarisation

– Non obligatoire– Facilite l’intubation– Diminution lésions laryngées ( ≠ lésions

récurrentielles )– Pas de réinjection– Nimbex 0.2 mg/kg– Tracrium 0.6 mg/kg– Monitorage TOF +++

POST OPERATOIRE

Post Opératoire

• Douleur postopératoire :

– Peu intense, durée < 48h

– Face antérieure du cou (angine)

– Nuque (position opératoire)

– Céphalées

Analgésie postopératoire

• Paracétamol

• Néfopam

• AINS (hémostase correcte)

• Tramadol

• Morphine

Analgésie postopératoireAnesthésie loco-régionale

• Bloc cervical superficiel bilatéral

– En fin d’intervention

– Injection sous-cutanée le long du bord postérieur du SCM

– Naropeine (7,5 mg/ml) 10 ml de chaque coté

– Diminution de la douleur

– Diminution des NVPO

COMPLICATIONS

NVPO

• en SSPI– Peuvent durer plusieurs heures– Fréquence : variable selon le protocole anesthésique

• 30 à 40 % si halogénés • < à 10 % avec Propofol

• Facteurs favorisants : – l'abord chirurgical sur la face antérieure du cou– l'extension de la tête– la proximité des nerfs récurrents (émanation des

vagues)

• Anti émétiques classiques (Pré/Per/Post AG)

Score simplifié d'Apfel

• Facteurs de risque de NVPO après anesthésie inhalatoire

• Une prophylaxie est préconisée si deux ou plus des facteurs sont présents.

• Le type de chirurgie ne fait pas partie des facteur s retenus.– Sexe féminin– Non-fumeur– Antécédents de NVPO ou de mal des transports– Morphiniques post-opératoires

PRISE EN CHARGE

• Propofol AIVOC

• Analgésie multi-modale, ALR• Dexaméthasone de 4 à 8 mg à l’induction

• Dropéridol 1.25 mg en fin d’intervention• Ondansétron 4 mg en fin d’intervention

PARALYSIE RÉCURRENTIELLE

• Mécanisme : Ischémie, contusion, traction ou section

• ± rapidement après le réveil

• Uni ou bilatérale, Position ouverte ou fermée

DETRESSE VITALE

PARALYSIE RÉCURRENTIELLE

• Diagnostic différentiel : retard de curarisation

• Paralysie prévisible :– Goitre d’aspect néoplasique

– Difficulté de visualisation des récurrents– Réintervention

PARALYSIE RÉCURRENTIELLE

• Clinique

– Modification, faiblesse de la voix � Dyspnée inspiratoire

– Tirage, stridor si bilatérale => URGENCE VITALE– Signes d'insuffisance respiratoire (sueurs, agitation,

tachycardie etc..)– Difficultés voire impossibilité de tousser par

inocclusion des cordes vocales – Difficultés à la déglutition avec des fausses routes

alimentaires

PARALYSIE RÉCURRENTIELLE

• Traitement

– Paralysie unilatérale :• Contrôle ORL avant la sortie de l’hôpital• Attention aux fausses routes• +/- corticoïde

– Paralysie bilatérale :• Intubation (malade en RS le plus rapidement

possible)• Extubation (2 à 4 jours plus tard) avec examen

endoscopique des cordes vocales

PARALYSIE DU NERF LARYNGÉ SUPÉRIEUR

• Pôle supérieur de la thyroïde

• Paralysie du muscle cricothyroïdien

� Raucité et fatigabilité de la voix avec une perte dans les aigus

HÉMATOME COMPRESSIF

• Risque vital

• De la SSPI au 2ème jour postopératoire

• Intubation en urgence ( ++++)

• Reprise chirurgicale

HÉMATOME COMPRESSIF CERVICAL

• Clinique :

– Extériorisation de l’hémorragie par les redons– Si non extériorisée, collection dans la loge

thyroïdienne :• gonflement du cou et de toute la zone opérée

• gène à l'inspiration

– Raucité voix / gène inspiratoire– Véritable garrottage veineux – Diminution du retour veineux céphalique et œdème

pharyngo-laryngé :• respiration impossible• asphyxie

HÉMATOME COMPRESSIF DU COU

• Installation rapide

• Décompensation extrêmement brutale

• Urgence n'est pas hémorragique , mais respiratoire

• Patient devient vite inintubable– oedème muqueux– hypertrophie de la langue– oedème obstructif des cordes vocales

HYPOPARATHYROÏDIE

• Parathyroïdes : – Sécrétion de parathormone– Sont hypercalcémiantes

• Atteinte des parathyroïdes– Hypocalcémie– Retardée de 24 h

HYPOPARATHYROÏDIE

• Clinique

– Signes musculaires• Douleurs / crampes• Paresthésies /

fourmillement• Chovsteck, Trousseau

– Laryngospasme– TDR– Troubles de conscience

/coma– Anxiété, angoisse, pleurs

• Traitement

– Surveillance calcémie/j– Si Ca < 2 mmol/l

• Calcium per os• Calcium IV

CRISE THYRÉO-TOXIQUE

• Complication redoutable

• Complication rare

• Ne doit plus se rencontrer

CRISE THYRÉO-TOXIQUE

• Clinique :

– Tachycardie, fibrillation auriculaire, sueurs, agitation, tremblements, diarrhée

– Désorientation, confusion, stupeur, déshydratation– Coma, hyperthermie (41°), choc cardiogénique,

spasme coronaire, détresse respiratoire,exophtalmie maligne – = véritable orage thyroïdien

• Biologie :

– � T3 et T4

CRISE THYRÉO-TOXIQUE

Traitement

• Symptomatique : – réhydratation, rééquilibration hydro électrolytique– lutte contre l'hyperthermie– sédation prudente– assistance ventilatoire– traitement de la cardiomyopathie (β bloquants)

• Spécifique : ATS, plasmaphérèse

CONCLUSION

• Evaluation pré op :

– État thyroïdien– Retentissement local

– Risques liés au terrain

• Pas d’urgence, euthyroïdie indispensable

• Complication nerveuse, hémorragique, ionique

ANESTHÉSIE POUR PARATHYROIDECTOMIE

• Chirurgie de l’hyperparathyroïdie- Primaire (adénome….)++- Secondaire, tertiaire (insuffisance rénale)

• Localisation ectopique (thyroïdienne, thymique, péricardique, rétrocardiaque)

• Insuffisant rénal chronique - terrain à risque- particularité de prise en charge

INTRODUCTION

PHYSIOLOGIE

• PTH => contrôle de l’homéostasie calcique– Relargage Ca et Ph osseux– � excrétion rénale Ca– � excrétion Ph et � production forme active

VitD

• Ca corrigée= Ca mesurée + 0.02(40 – Alb g/l)

• Hypercalcémie sévère entre 2.8 et 3.5 mmol/l

PRISE EN CHARGE

• Pré anesthésique :- état cardiaque, ionique- prévoir intervention / séances dialyse

• Per anesthésique- VVP controlatérale à la FAV- Hydratation serrée sans K+

- Induction classique- Entretien : Propofol / halogénés- Majoration de 30% des curares non dépolarisants à l’induction

POSTOPÉRATOIRE

• Fonctionnalité de la FAV

• Réhydratation serrée

• Biologie : Ca++, Ph, K+

• Antalgiques : pas d’AINS, accumulation de morphine

• Dialyse 48h postopératoire

MERCI !