ANESTHÉSIE POUR CHIRURGIE DE LA THYROÏDE ET DES PARATHYROÏDES

LEFEVRE LaurentSAR 2

HSA Anesthésie – Réanimation digestiveLundi 2 Juillet 2012

PLAN

I. ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE LA THYROIDE

1. Introduction2. Indications chirurgicales3. Pré anesthésie 4. Per opératoire5. Post opératoire6. Complications

PLAN

II. ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DES PARATHYROIDE

I. Introduction

II.Prise en charge

III.Post opératoire

ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE LA THYROIDE

INTRODUCTION

CHIRURGIE THYROÏDIENNE

• Fréquence en augmentation

• Hospitalisation de courte durée

• Risques maitrisés : patients en euthyroïdie

• Chirurgie bien codifiée- sujets de + en + âgés- facteurs de risques

• Paradoxe Simplicité / potentielle gravité

INDICATIONS CHIRURGICALES

GOITRE

• Hypertrophie du corps thyroïde

– Diffuse ou localisée

– Bénigne ou maligne

– Avec ou sans retentissement endocrinien

GOITRE NORMOFONCTIONNEL

• Compression : trachée, nerf récurrents, œsophage, Vx

• Hémorragies intra kystiques

• Infections aigues ou chroniques

• Pole inférieur de la thyroïde situé au-dessous du bord supérieur de D2 (bord inf non palpable en hyperextension)

• Risque compressif

• Cervicotomie ±sternotomie

Goitre simple Goitre plongeant

GOITRE A RETENTISSEMENT ENDOCRINIEN

Hyperthyroïdie :

• Maladie de Basedow

• Adénome toxique

• Goitres multihétéronodulaires toxiques

Maladie de Basedow

• Goitre diffus homogène et vasculaire

• Ophtalmopathie (exophtalmie)

• Maladie auto-immune (Ig anti-récepteur TSH)

• Chirurgie :– Echec traitement médical– Insuffisance traitement médical

Adénome toxique

• Nodule hyperfonctionnel

• Nodule autonome et hypersecrétant

• Extinction du reste du parenchyme

• Traitement uniquement chirurgical

Goitres multihétéronodulaires toxiques

• Formes de transition

• Polyadénomatose toxique

CANCERS THYROÏDIENS

• Patient normothyroidien• Exérèse d’un nodule

hypofixiant isolé• intérêt de la cytoponction • Extemporané per op• Thyroïdectomie totale ±

curage ganglionnaire• Risque lesions des

structures voisines

• Cancers différenciés (80 à 85%)– Vésiculaire– Papillaire

• Cancers anaplasiques (3%)

• Carcinomes médullaires (3 à 10%)

THYROÏDITES

• Suspicion de transformation maligne, ou symptomatique

PRÉ ANESTHÉSIE

Pré anesthésie

• Maîtrise de l’hyperthyroïdie � Risque crise thyrotoxique postopératoire

• Freinage de la production hormonale :– Antithyroïdiens de synthèse (ATS)– Iode minéral (Lugol fort)– Lithium, Corticoïdes– Plasmaphérèse

• Diminuer les effets des hormones : β bloquantsFc 60-90 bpm

Pré Anesthésie

• Histoire de la maladie– Date de découverte– Antécédents familiaux– Euthyroïdie ou non– Retentissement

cardio-vasculaire– Association à d’autres

pathologies endocriniennes (NEM)

• Antécédents chirurgicaux• Antécédents médicaux• Allergie• Traitement en cours

(AINS!!)

Pré Anesthésie

• Examen clinique :

– Appréciation de la fonction thyroïdienne :• Sueurs, tremblements, agitation, brillance du

regard• Retentissement cardiovasculaire (tachycardie

sinusale, ACFA, IC, angor)

Pré Anesthésie

• Examen clinique :

– Appréciation de la filière aérienne :• Dyspnée, dysphagie, dysphonie• Critères d’intubation : Mallampati, Ouverture de

bouche, Mobilité rachidienne, Distance cartilage thyroïde – menton, Déviation trachéale ou compression, Retentissement local du goitre (RP ±TDM cervical)

• CV pré-opératoire

• Goitre simple ≠ ID (prudence si cancer, ou signe de compression)

Pré Anesthésie

• Bilan sanguin :

– Groupe sanguin 2 déterminations

– RAI

– NFS + plaquettes

– Ionogramme sanguin

– Calcémie de référence

– TSH / T3 / T4

PER OPERATOIRE

Per Opératoire

• Chirurgie réglée- Durée : 1 à 4h - 3 impératifs :

- Visualisation des nerfs récurrents- Contrôle des glandes parathyroïdes- Contrôle de l’hémostase

• Anesthésie Générale– Intubation orotrachéale classique– décubitus dorsal

Per Opératoire

• Anesthésie générale- Sonde orotrachéale / Fixation parfaite- Occlusion oculaire (Basedow)- Peu douloureuse mais émétisante

• Propofol (PSE / AIVOC) - Usage facile- effet NVPO (femme ++)

Per Opératoire

• Halogénés– Bonne stabilité hémodynamique– NVPO ++

• Etomidate– Si hémodynamique instable à l’induction

• Morphinique :– Sufentanil – Ultiva

Per Opératoire

• La curarisation

– Non obligatoire– Facilite l’intubation– Diminution lésions laryngées ( ≠ lésions

récurrentielles )– Pas de réinjection– Nimbex ou Tracrium

Position Per Opératoire

• Hyperextension

• Billot sous les épaules

• Bras le long du corps

• VVP à droite– Retour veineux droit : VCS– Retour veineux gauche : tronc veineux innominé

POST OPERATOIRE

Post Opératoire

• Douleur postopératoire :

– Peu intense, durée < 48h

– Face antérieure du cou (angine)

– Nuque (position opératoire)

– Céphalées

Analgésie postopératoire

• Paracétamol

• Néfopam

• AINS (hémostase correcte)

• Tramadol

• Morphine

Analgésie postopératoireAnesthésie loco-régionale

• Bloc cervical superficiel bilatéral

– En fin d’intervention

– Injection sous-cutanée le long du bord postérieur du SCM

– Naropeine (7,5 mg/ml) 10 ml de chaque coté

– Diminution de la douleur

– Diminution des NVPO

COMPLICATIONS

NVPO

• en SSPI– Peuvent durer plusieurs heures– Fréquence : variable selon le protocole anesthésique

• 30 à 40 % si halogénés • < à 10 % avec Propofol

• Facteurs favorisants : – l'abord chirurgical sur la face antérieure du cou– l'extension de la tête– la proximité des nerfs récurrents (émanation des

vagues)

• Anti émétiques classiques (Pré/Per/Post AG)

PARALYSIE RÉCURRENTIELLE

• Mécanisme : Ischémie, contusion, traction ou section

• ± rapidement après le réveil

• Uni ou bilatérale, Position ouverte ou fermée

DETRESSE VITALE

PARALYSIE RÉCURRENTIELLE

• Diagnostic différentiel : retard de curarisation

• Paralysie prévisible :

– Goitre d’aspect néoplasique

– Difficulté de visualisation des récurrents

– Réintervention

PARALYSIE RÉCURRENTIELLE

• Clinique

– Modification, faiblesse de la voix � Dyspnée inspiratoire

– Tirage, stridor si bilatérale => URGENCE VITALE– Signes d'insuffisance respiratoire (sueurs, agitation,

tachycardie etc..)– Difficultés voire impossibilité de tousser par

inocclusion des cordes vocales – Difficultés à la déglutition avec des fausses routes

alimentaires

PARALYSIE RÉCURRENTIELLE

• Traitement

– Paralysie unilatérale :• Contrôle ORL avant la sortie de l’hôpital• Attention aux fausses routes• +/- corticoïde

– Paralysie bilatérale :• Intubation (malade en RS le plus rapidement

possible)• Extubation (2 à 4 jours plus tard) avec examen

endoscopique des cordes vocales

PARALYSIE DU NERF LARYNGÉ SUPÉRIEUR

• Pôle supérieur de la thyroïde

• Paralysie du muscle cricothyroïdien

� Raucité et fatigabilité de la voix avec une perte dans les aigus

HÉMATOME COMPRESSIF

• Risque vital

• De la SSPI au 2ème jour postopératoire

• Intubation en urgence ( ++++)

• Reprise chirurgicale

HÉMATOME COMPRESSIF DU COU

• Clinique :

– Extériorisation de l’hémorragie par les redons– Si non extériorisée, collection dans la loge

thyroïdienne :• gonflement du cou et de toute la zone opérée

• gène à l'inspiration

– Raucité voix / gène inspiratoire– Véritable garrottage veineux – Diminution du retour veineux céphalique et œdème

pharyngo-laryngé :• respiration impossible• asphyxie

HÉMATOME COMPRESSIF DU COU

• Installation rapide

• Décompensation extrêmement brutale

• Urgence n'est pas hémorragique , mais respiratoire

• Patient devient vite inintubable– oedème muqueux– hypertrophie de la langue– oedème obstructif des cordes vocales

HYPOPARATHYROÏDIE

• Parathyroïdes : – Sécrétion de parathormone– Sont hypercalcémiantes

• Atteinte des parathyroïdes– Hypocalcémie– Retardée de 24 h

HYPOPARATHYROÏDIE

• Clinique

– Signes musculaires• Douleurs / crampes• Paresthésies /

fourmillement• Chovsteck, Trousseau

– Laryngospasme– TDR– Troubles de conscience

/coma– Anxiété, angoisse, pleurs

• Traitement

– Surveillance calcémie/j– Si Ca < 2 mmol/l

• Calcium per os• Calcium IV

CRISE THYRÉO-TOXIQUE

• Complication redoutable

• Complication rare

• Ne doit plus se rencontrer

CRISE THYRÉO-TOXIQUE

• Clinique :

– Tachycardie, fibrillation auriculaire, sueurs, agitation, tremblements, diarrhée

– Désorientation, confusion, stupeur, déshydratation– Coma, hyperthermie (41°), choc cardiogénique,

spasme coronaire, détresse respiratoire,exophtalmie maligne – = véritable orage thyroïdien

• Biologie :

– � T3 et T4

CRISE THYRÉO-TOXIQUE

Traitement

• Symptomatique : – réhydratation, rééquilibration hydro électrolytique– lutte contre l'hyperthermie– sédation prudente– assistance ventilatoire– traitement de la cardiomyopathie (β bloquants)

• Spécifique : ATS, plasmaphérèse

CONCLUSION

• Evaluation pré op :

– État thyroïdien

– Retentissement local

– Risques liés au terrain

• Pas d’urgence, euthyroïdie indispensable

• Complication nerveuse, hémorragique, ionique

ANESTHÉSIE POUR PARATHYROIDECTOMIE

• Chirurgie de l’hyperparathyroïdie- Primaire (adénome….)++- Secondaire, (insuffisance rénale), tertiaire

• Localisation ectopique (thyroïdienne, thymique, péricardique, rétrocardiaque)

• Insuffisant rénal chronique - terrain à risque- particularité de prise en charge

INTRODUCTION PHYSIOLOGIE

• PTH => contrôle de l’homéostasie calcique– Relargage Ca et Ph osseux– � excrétion rénale Ca– � excrétion Ph et � production forme active

VitD

• Ca corrigée= Ca mesurée + 0.02(40 – Alb g/l)

• Hypercalcémie sévère entre 2.8 et 3.5 mmol/l

PRISE EN CHARGE

• Pré anesthésique :- état cardiaque, ionique- prévoir intervention / séances dialyse

• Per anesthésique- VVP controlatérale à la FAV- Hydratation serrée sans K+

- Induction classique- Entretien : Propofol / halogénés

- Majoration de 30% des curares non dépolarisants à l’induction

POSTOPÉRATOIRE

• Fonctionnalité de la FAV

• Réhydratation serrée

• Biologie : Ca++, Ph, K+

• Antalgiques : pas d’AINS, accumulation de morphine

• Dialyse 48h postopératoire

MERCI !