Chirurgiedu

corps thyroïde

Chirurgiedu

corps thyroïde

Hyperthyroïdie

1. Principales maladies thyroïdiennes responsables d’hyperthyroïdie ?

2. Quelles sont les principales options thérapeutiques ?

3. La chirurgie pour qui et pourquoi ?

1. Principales maladies thyroïdiennes responsables d’hyperthyroïdie ?

2. Quelles sont les principales options thérapeutiques ?

3. La chirurgie pour qui et pourquoi ?

Hyperthyroïdies : Maladies causales

Hyperthyroïdies : Maladies causales

1. Maladie de Basedow Graves

disease

1. Maladie de Basedow Graves

disease

Cheng, S.-P. et al. N Engl J Med 2005;352:918

Hyperthyroïdies : Maladies causales

Hyperthyroïdies : Maladies causales

1. Maladie de Basedow Graves

disease

2. Adénome toxique Goetsch’s

disease

3. Goître multinodulaire toxiquePlummer's

disease

4. Causes rares (non chirurgicales) :

Thyroïdites, Thyrotoxicose factice,

Amiodarone

1. Maladie de Basedow Graves

disease

2. Adénome toxique Goetsch’s

disease

3. Goître multinodulaire toxiquePlummer's

disease

4. Causes rares (non chirurgicales) :

Thyroïdites, Thyrotoxicose factice,

Amiodarone

HyperthyroïdiesMaladie de Basedow : Options thérapeutiques

HyperthyroïdiesMaladie de Basedow : Options thérapeutiques

1. Antithyroïdiens de synthèse

2. Iode 131

3. Chirurgie

1. Antithyroïdiens de synthèse

2. Iode 131

3. Chirurgie

HyperthyroïdiesIndications chirurgicales

HyperthyroïdiesIndications chirurgicales

• Récidive après ATS• Intolérance aux ATS• Goître volumineux• Adénome toxique, GMNT• Thyrotoxicose basedowienne

sévère• Grossesse & contrôle difficile /

ATS

• Récidive après ATS• Intolérance aux ATS• Goître volumineux• Adénome toxique, GMNT• Thyrotoxicose basedowienne

sévère• Grossesse & contrôle difficile /

ATS

Mme NM est vue en CS anesthésie pour une

intervention sur le corps thyroïde motivée par une hyperthyroïdie ?

Mme NM est vue en CS anesthésie pour une

intervention sur le corps thyroïde motivée par une hyperthyroïdie ?

Règle d’or pour l’anesthésiste ?Règle d’or pour l’anesthésiste ?

Quels sont les signes qu’il faut rechercher ?Quels sont les signes qu’il faut rechercher ?

Risque essentiel ?Risque essentiel ? La crise aiguë thyrotoxiqueLa crise aiguë thyrotoxique

Tout hyperthyroïdien devant être opéré… doit être opéré euthyroïdien…

Tout hyperthyroïdien devant être opéré… doit être opéré euthyroïdien…

Thyrotoxicose : Manifestations cliniques

Thyrotoxicose : Manifestations cliniques

Symptômes % Signes%

Nervosité 91 Tachycardie100

Hypersudation 91 Goître ou nodule100

Thermophobie 89 Tremblements97

Palpitations 89 Cardiothyréose15

Fatigue 88 Fibrillation atriale10

Amaigrissement 88Dyspnée 75Diarrhée 23

Symptômes % Signes%

Nervosité 91 Tachycardie100

Hypersudation 91 Goître ou nodule100

Thermophobie 89 Tremblements97

Palpitations 89 Cardiothyréose15

Fatigue 88 Fibrillation atriale10

Amaigrissement 88Dyspnée 75Diarrhée 23

Williams RH - 247 patientsWilliams RH - 247 patients

Cardiothyréoses

Cardiothyréoses

1. Troubles du rythme (AC/FA)

2. Aggravation d'une insuffisance coronarienne

3. Troubles de conduction

4. Cardiomyopathie thyrotoxique

1. Troubles du rythme (AC/FA)

2. Aggravation d'une insuffisance coronarienne

3. Troubles de conduction

4. Cardiomyopathie thyrotoxique

Consultationpréanesthési

que

Consultationpréanesthési

que

Courbesde fréquencecardiaque ?

Insuffisance cardiaque

congestive ?

Troublesdu rythme ou

de conduction ?Traitements

et tolérance ?

Signes d'hyperthyroïdie ?

Iode

Tyrosine

Iodotyrosine

Thyroglobuline

MIT MIT MIT MIT MIT MIT MIT

Iode

DIT DIT DIT

T4 T3

T3T4

Transport actif des iodures

Constitution de la

thyroglobuline

Couplage des

iodotyrosines: Formation de

T3-T4

Protéolyse de la thyroglobuline

Conversion périphérique T4-T3

Iode

Tyrosine

Iodotyrosine

Thyroglobuline

MIT MIT MIT MIT MIT MIT MIT

Iode

DIT DIT DIT

T4 T3

T3T4

Transport actif des iodures

Constitution de la

thyroglobuline

Couplage des

iodotyrosines: Formation de

T3-T4

Protéolyse de la thyroglobuline

Conversion périphérique T4-T3

Contrôle médical de la thyrotoxicose

Contrôle médical de la thyrotoxicose

BiosynthèseBiosynthèseBiosynthèseBiosynthèse

LibérationLibérationLibérationLibération

EffecteursEffecteursEffecteursEffecteurs

Conversion Conversion T4/T3T4/T3

Conversion Conversion T4/T3T4/T3

ATS ++ATS ++++

Iode +Iode +

ATS ++ATS ++++

Iode +Iode +Iode +++Iode +++Lithium ++Lithium ++

++

Iode +++Iode +++Lithium ++Lithium ++

++

-Bloquants +-Bloquants +++++

-Bloquants +-Bloquants +++++

Corticoïdes Corticoïdes ++

Propranolol Propranolol ++

PTUPTU

Corticoïdes Corticoïdes ++

Propranolol Propranolol ++

PTUPTU

Préparation de l'hyperthyroïdienà l'intervention chirurgicalePréparation de l'hyperthyroïdienà l'intervention chirurgicale

Etape I ATS Carbimazole =

Neomercazole®Benzylhiouracile =

Basdène®

Etape IIATS + -Bloquants

Etape IIIATS + -Bloquants + Iode minéral

Solution de Lugol Forte

Etape I ATS Carbimazole =

Neomercazole®Benzylhiouracile =

Basdène®

Etape IIATS + -Bloquants

Etape IIIATS + -Bloquants + Iode minéral

Solution de Lugol Forte

Schéma de préparation médicale

à la chirurgie de l'hyperthyroïdie

Schéma de préparation médicale

à la chirurgie de l'hyperthyroïdie

J-21 J-14 J-7 J0 J+7

ATSATS

LUGOLLUGOLgttes x3gttes x3 VV

XXXVXV

PROPRANOLOLPROPRANOLOL40 mg x 4 / j40 mg x 4 / j

Les-bloquants

dans lapréparation

del'hyperthyroï

die

Les-bloquants

dans lapréparation

del'hyperthyroï

die Particularitéspharmacocinéti

ques(propranolol)

Particularitéspharmacocinéti

ques(propranolol)

AvantagesAvantages

Contrindications

Contrindications

ComplicationsComplications

Bêta-bloquants dans l'hyperthyroïdie:Bases physiopathologiques

Bêta-bloquants dans l'hyperthyroïdie:Bases physiopathologiques

Les concentrations plasmatiques et urinaires et les taux de sécrétion de catécholamines sont normaux en cas d'hyperthyroïdie mais…

• Augmentation des récepteurs 1 myocardiques et lymphocytaires en cas d'hyperthyroïdie

• Atténuation de certains symptômes

• Diminution faible de la T3 (propranolol)

Les concentrations plasmatiques et urinaires et les taux de sécrétion de catécholamines sont normaux en cas d'hyperthyroïdie mais…

• Augmentation des récepteurs 1 myocardiques et lymphocytaires en cas d'hyperthyroïdie

• Atténuation de certains symptômes

• Diminution faible de la T3 (propranolol)

Intérêts des -bloquants dans lapréparation de l'hyperthyroïdien

Intérêts des -bloquants dans lapréparation de l'hyperthyroïdien• • Réduction de certaines Réduction de certaines

manifestations de thyrotoxicose manifestations de thyrotoxicose (tachycardie)(tachycardie)

• • Préparation rapide à la chirurgie ++Préparation rapide à la chirurgie ++++

• • Goître moins "vasculaire"Goître moins "vasculaire"Dissection plus facileDissection plus facileRéduction des pertes Réduction des pertes

sanguinessanguines

• • Réduction de certaines Réduction de certaines manifestations de thyrotoxicose manifestations de thyrotoxicose (tachycardie)(tachycardie)

• • Préparation rapide à la chirurgie ++Préparation rapide à la chirurgie ++++

• • Goître moins "vasculaire"Goître moins "vasculaire"Dissection plus facileDissection plus facileRéduction des pertes Réduction des pertes

sanguinessanguines

Propranolol et hyperthyroïdiePropranolol et hyperthyroïdie

24841

Intr

aP

re

0

50

100

200

300

EuthyroidHyperthyroid

Da

y-1

Po

stPla

sma

pro

pra

nolo

l co

nce

ntr

atio

n (

ng/

ml)

Hours postoperativelyoperativeFeely, Clin Pharm Ther 1980

Critères d'un -blocage efficace

Critères d'un -blocage efficace

• Tachycardie < 90

• Réduction de 25% de la tachycardie

induite par l'effort 4 heures après la

prise

• Tachycardie < 90

• Réduction de 25% de la tachycardie

induite par l'effort 4 heures après la

prise

Risques du traitement -bloquantdans la chirurgie de l'hyperthyroïdie

Risques du traitement -bloquantdans la chirurgie de l'hyperthyroïdie

• Décompensation d'une

cardiothyréose

• Hypoglycémie

• Bradycardie sévère / asystolie

peranesthésique

• Décompensation d'une

cardiothyréose

• Hypoglycémie

• Bradycardie sévère / asystolie

peranesthésique

Esmolol: Intérêt (?)dans la prise en charge périopératoiredes crises thyrotoxiques

Esmolol: Intérêt (?)dans la prise en charge périopératoiredes crises thyrotoxiques

• Titration facile du -

blocage

• Sélectivité 1

• Titration facile du -

blocage

• Sélectivité 1

Vijayakumar, Anaesthesia 1989, 44: 406Vijayakumar, Anaesthesia 1989, 44: 406

Hyperthyroïdie : L’anesthésie

Hyperthyroïdie : L’anesthésie

• Atropine ?

• Intérêt du thiopental ?

• Halogénés: Hépatotoxicité accrue ?

• Modifications de la MAC des halogénés ?

• Modifications pharmacocinétiques

• Atropine ?

• Intérêt du thiopental ?

• Halogénés: Hépatotoxicité accrue ?

• Modifications de la MAC des halogénés ?

• Modifications pharmacocinétiques

Le propofol chez l’hyperthyroïdienLe propofol chez l’hyperthyroïdien

T. Tsubokawa et al, Anesth Analg 1998

Chirurgie de la thyroïde :Peut-on utiliser un masque laryngé ?

Chirurgie de la thyroïde :Peut-on utiliser un masque laryngé ?

• Difficulté de placement du ML si goitre volumineux

• Risque de déplacement du ML +++

• Difficulté de gestion des VA en cas de paralysie

des CV

• Difficulté de placement du ML si goitre volumineux

• Risque de déplacement du ML +++

• Difficulté de gestion des VA en cas de paralysie

des CV

Complications de la chirurgie thyroïdienne

Complications de la chirurgie thyroïdienne

• Paralysie récurrentielle +++– Paralysie en adduction/abduction– Uni/bilatérale

• Hématome compressif +++• Hypoparathyroïdie aiguë (exérèse

totale)

• Trachéomalacie (goître compressif) ?• Crise aiguë thyrotoxique

(hyperthyroïdie)

• Paralysie récurrentielle +++– Paralysie en adduction/abduction– Uni/bilatérale

• Hématome compressif +++• Hypoparathyroïdie aiguë (exérèse

totale)

• Trachéomalacie (goître compressif) ?• Crise aiguë thyrotoxique

(hyperthyroïdie)

Tableau clinique de lacrise aiguë thyrotoxique

Tableau clinique de lacrise aiguë thyrotoxiqueHyperthermie +++,

hypersudation

Tachycardie, tachyarrythmie

Tachypnée

Confusion, agitation, coma

Tremblements

Diarrhée, vomissements

Hyperthermie +++, hypersudation

Tachycardie, tachyarrythmie

Tachypnée

Confusion, agitation, coma

Tremblements

Diarrhée, vomissements

Traitementde lacrise aiguëthyrotoxique

Traitementde lacrise aiguëthyrotoxique

Traitementssymptomatiqu

es

Réduire la biosynthèse

hormonale = ATSInhiber la libération

hormonale = Iode

Inhiber les effetspériphériques = -

IV

Echangesplasmatiques

Corticoïdes= dexamethasone

Thyroïdectomie

Eradiquerla cause

(infection)

2 enjeux de qualité des soinsaprès chirurgie thyroïdienne2 enjeux de qualité des soinsaprès chirurgie thyroïdienne

La douleur postopératoireLa douleur postopératoire

Les nausées/vomissementsLes nausées/vomissements

La douleur après chirurgie thyroïdienne

La douleur après chirurgie thyroïdienne

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

NE Š3 3_7 7

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

NE Š3 3_7 7

Score maximal à l’échelle numérique (0-10)Score maximal à l’échelle numérique (0-10)

% p

ati

en

ts%

pati

en

ts

Score ENScore EN

Proportion de patients recevant de la morphine dans les 24h suivant une chirurgie thyroïdienne(groupe contrôle avec ou sans paracétamol)

Proportion de patients recevant de la morphine dans les 24h suivant une chirurgie thyroïdienne(groupe contrôle avec ou sans paracétamol)

Auteur, annéeAuteur, année ParacétamolParacétamol% patients recevant

de la morphine

Gozal, 1994Gozal, 1994 nonnon 9090

Basto, 2001Basto, 2001 ouioui 92,592,5

Dieudonné, 2001Dieudonné, 2001 ouioui 9090

Morphine requirements in PACU and during the first 24 h after thyroidectomyMorphine requirements in PACU and during the first 24 h after thyroidectomy

SalineSaline

GroupGroup

BupivacaineBupivacaine

GroupGroup

pp

valuevalue

No morphine required in PACUNo morphine required in PACU 6/406/40 21/4721/47 0.0060.006

No morphine required in 24h after surgeryNo morphine required in 24h after surgery 4/404/40 16/4716/47 0.0160.016

Morphine consumption in PACU (mg)Morphine consumption in PACU (mg) 12 (2 - 19)12 (2 - 19) 8 (2 - 19)8 (2 - 19) 0.0680.068

Morphine consumption in 24h after surgery (mg)Morphine consumption in 24h after surgery (mg) 12 (2 - 30)12 (2 - 30) 6 (2 - 39)6 (2 - 39) 0.0130.013

Upper values are numbers of patients; Morphine consumption values are median (range)Upper values are numbers of patients; Morphine consumption values are median (range)

Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus BlocksN. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92:1538-42

Prevention of Postoperative Pain after Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomized Study of Bilateral Superficial Cervical Plexus Blocks N. Dieudonné et al. Anesth Analg 2001;92:1538-42

0

2

4

6

8

10

H0 H2 H6 H240

2

4

6

8

10

H0 H2 H6 H24

PlaceboPlacebo

BupivacaïneBupivacaïne

p < 0.002p < 0.002

Pain intensityScore

NRS-11

Pain intensityScore

NRS-11

Intravenous ketoprofenin thyroid and parathyroid surgeryER Basto et al. Anesth Analg 2001;92:1052-7

Intravenous ketoprofenin thyroid and parathyroid surgeryER Basto et al. Anesth Analg 2001;92:1052-7

ControlControl(n=107)(n=107)

KetoprofenKetoprofen(n=107)(n=107)

PPvaluevalue

No morphine required in 24h No morphine required in 24h after surgeryafter surgery 7.5%7.5% 26.0%26.0% <0.05<0.05

Morphine consumption in PACU Morphine consumption in PACU (mg)(mg)

7.7 ± 3.87.7 ± 3.8 5.1 ± 4.25.1 ± 4.2 0.0080.008

Morphine consumption in 24h Morphine consumption in 24h after surgery (mg)after surgery (mg)

11.7 ± 6.011.7 ± 6.0 7.4 ± 5.07.4 ± 5.0 0.0090.009

En résumé:

En résumé:Importance de la préparation

médicale pour opérer en euthyroïdie

Utilité n°1 des -bloquants: contrôle rapide

Les -bloquants sont de maniement délicat dans l'hyperthyroïdie

Cardiothyréoses et thyrotoxicoses sévères : Prise en charge en USI

Importance de la préparation médicale pour opérer en euthyroïdie

Utilité n°1 des -bloquants: contrôle rapide

Les -bloquants sont de maniement délicat dans l'hyperthyroïdie

Cardiothyréoses et thyrotoxicoses sévères : Prise en charge en USI