Dysfonctionnements thyroïdiens

Dr Alain SCHEIMANN

Endocrinologue-Diabétologue (Paris)

Hyperthyroïdies

Réactions énergétiques cellulaires en excès (anabolisme, catabolisme)

Signes généraux et fonctionnels ++

Etiologies à évoquer pour un traitement adapté:Adénome toxique

Goitre hétéro-nodulaire toxiqueMaladie de Basedow

Surcharge iodéeThyrotoxicose factice

Thyroïdite subaiguë de de QuervainThyrotoxicose de la grossesse (1er trimestre)

Hyperthyroïdies

Orientations diagnostiques - Interrogatoire● Antécédents familiaux GHN, Basedow, Thyroïdite

● Antécédents personnels Pathologies auto-immunes (urticaire, psoriasis, ...)Profession (IDE, pharmacien), Examens avec iode

Episodes douloureux fébriles (base du cou)● Prises médicamenteuses amiodarone, levothyroxine, ...

Selon le terrain Homme : goitre plus rare, signes CV ++, exophtalmie oedémateuse

Sujet âgé : TdR, AEG; Tr.neuropsych - Goitres, signes ophtalmo : raresFemme enceinte : goitre, T4l élevée (oestrogènes avec Tg)

Troubles psychiatriques / personnalités fragiles

Hyperthyroïdies -Orientations diagnostiques

● Examen clinique de la thyroïde

Goitre ? Nodules ? Adénopathies satellites ?

Signes compressifs (4d): douleur, dyspnée, dysphonie, dysphagie

Souffle (hypervascularisation)● Retentissement clinique (cardiaque, musculaire, nerveux)?AEG, TdR cardiaque (palpitations), amaigrissement + polyphagie,

Agitation, nervosité, anxiété

Diarrhées, myasthénie, mains moites - Thermophobie

Troubles du sommeil, tremblements

Troubles des règles, prurit, gynécomastie

Hyperthyroïdies – Bilan à réaliser Bilan biologique

TSHus <0,1µU/ml, T4l >15µg/100 ml/ T3l > 200 µg/100 ml (AEG) - NFS (neutropénie, thrombopénie)

Ac anti-thyroperoxydase (Ac-anti TPO)Thyroglobuline (Tg) ? Ac-anti Tg : non

Ac anti-récepteur TSH (TRAK) : oui, notion Basedow (grossesse) Iodémie - Iodurie/24h (selon contexte)

Examens complémentaires- Echographie thyroïdienne : ancienne disponible?

Thyroïdite suspectée ? Nodule associé ? Basedow associé ?- Scintigraphie thyroïdienne : en 2ème intention (en l’absence de diagnostic)

Conséquences sur le métabolisme Tolérance glucidique abaissée

Hypercholestérolémie - Anémie (avec hémodilution) - CPK élevée[Masse musculaire protéique réduite - Consommation O2 réduite

Précipitation calcique osseuse élevée - Hyperthermie – Hausse du métabolisme basal]

Hyperthyroïdies - Diagnostic positif

Avérées : TSHus effondrée (<0.0110microUi/ml -); T4l élevée

Débutantes, hyperthyroïdie infra-cliniques avec TSH us basse ; T4l normale

1. Maladie de Basedow

- Génétique : HLA B8 et DR3 (caucasiens)

Rôle : stress, tabac (ophtalmopathie), préménopause

- Signes neuropsychiatriques, Myxoedeme prétibial(rare), vitiligo, ophtalmopathie (rétraction paupière sup)

- Ac antithyroglobuline, antimicrosomes : +++ (90% des cas)

Tg élevée (goitre évolutif, lyse des vésicules thyroïdiennes)

Ac anti-récepteur de la TSH (TRAK = TSH like, sans retro-contrôle)

- écho : hypervascularisation, hypertrophie (nodules associés ?)

-scintigraphie : hyperfixation précoce (2ème h), diffuse et homogène

- gravité : complications cardiaques (TdR, I. card);

exophtalmie maligne (douleur, inocclusion des paupières, paralysies oculomotrices)

Hyperthyroïdies - Diagnostic positif2. Hyperthyroïdies inflammatoires

Au cours des thyroïdites :

- de De Quervain : destruction des thyréocytes / contexte - Scinti blanche

- Thyroïdite d'Hashimoto : formes débutantes / Ac anti-TPO +++ et TRAK-

3. Hyperthyroïdies tumorales

- Adénome toxique

Clône dee cellules thyroïdiennes dysrégulées , hypersensibles à la TSH

Peu de signes neuropsy, pas atteinte ophtalmologique

Echo : nodule bien limité, hypervascularisé

Scintigraphie ++ : zone arrondie hyperfixante, le reste fixe peu

- Goitre hétéronodulaire (GHN) toxique

Scinti : aspect en damier (zones hyper/hypofixantes)

- Goitre Basedowifié

Maladie de Basedow sur goitre +/- nodulaire préexistant

Historique, écho thyroïdienne, TRAK ++, atteintes ophtalmologiques

Hyperthyroïdies - Diagnostic positif

4. Hyperthyroïdie induite par l'iode

Homme >40 ans, traitements (amiodarone, UIV, lithium,...)

Goitre préexistant, nodule(s) présent(s) : faire une écho thyroïdienne

Pas exophtalmie, scintigraphie blanche - Echographie : Nle / nodules

Iodémie/iodurie : élevées

5. Thyrotoxicoses factices

Goitre absent ; évolution capricieuse avec Spt atypiques; Poids yo-yo;

Profil psychologique

Thyroglobuline basse

Scintigraphie : hypofixation de l'iode

6. Thyroïdite du post-partum

Variété de thyroïdite auto-immune (« thyroïdite silencieuse », rarement observée en dehors du post-partum) ou d’un traitement par interféron.

Elle touche environ 5 % des femmes dans les semaines suivant l’accouchement, mais passe souvent inaperçue. Elle peut récidiver après

chaque grossesse.Hyperthyroïdie transitoire (avec scintigraphie « blanche » en raison de la lyse

initiale des thyréocytes et hypoéchogénicité de la glande), suivie d’une hypothyroïdie transitoire (quoique parfois définitive).Elle s’accompagne d’anticorps anti-TPO très positifs.

ù

Hyperthyroïdie - Diagnostic positifThyrotoxicose gestationnelle transitoire

Il s’agit d’une situation fréquente : 2 % des grossesses.

Elle est due à l’effet stimulant de l’hCG sur le récepteur de la TSH.

Elle se manifeste au 1er trimestre de la grossesse par : une nervosité excessive ; une tachycardie ; l’absence de prise de poids. Elle

s’accompagne dans les formes sévères de vomissements (hyperemesis gravidarium) et régresse spontanément en 2epartie de gestation.

Elle passe souvent inaperçue mais peut, rarement, créer une thyrotoxicose importante, nécessitant un traitement transitoire et

prudent.

Elle est à distinguer d’une maladie de Basedow (absence d’anticorps antirécepteurs de la TSH).

Hyperthyroidies - Traitements

. Traitement des symptômes :

TdR : béta-bloquants (sauf contre-indication: cf asthme), avis cardiologue

Insomnie, agitation, anxiété : anxiolytique

Repos : réduire activités physiques / arrêt de travail

. Traitement de la cause- Maladie de Basedow

ATS : NMZ, PTU / iode radioactive / Chirurgie

Surveillance : NFS (neutropénie), TRAK, TSHus, T4l

Précautions : yeux (suivi), pas de grossesse, épisodes infectieux (ATS)

- Thyroïdite d'Hashimoto (débutante, avec hyperthyroïdie)

Trt symptomatique

Surveillance : TSHus, T4l (retour euthyroïdie puis hypothyroïdie)

Hyperthyroidies - Traitements- Thyroïdite de De Quervain : antalgiques (corticoïdes), ATS (durée courte)

- Adénomes toxiques / GHN toxiques / Goitre Basedowifié

Traitement symptomatique

ATS ponctuel + chirurgie / iode vs ATS chronique

- Hyperthyroïdie induite par l'iode

Arrêt du médicament causal / Trt Spt /

si nodules présents : ATS / absents : corticoïdes

suivi : Iodémie; iodurie/24h

- Thyrotoxicose factice : suivi psychologique ? suivi : Tg

Effets secondaires des ATS :

NFS/semaine - 1er mois puis régulièrement (cf neutropénie)

Prévenir : grossesse ; épisodes infectieux

Hyperthyroïdes - Traitements

Traitements des hyperthyroïdies

Habituellement traitées en ambulatoire,

Situations urgentes avec prise en charge immédiate (hospitalisation):

– une crise aiguë thyrotoxique ;

– une cardiothyréose chez une personne âgée ou atteinte de maladie cardiaque ;

– une orbitopathie maligne ;

– une forme cachectisante du vieillard ;

– une maladie de Basedow évolutive chez une femme enceinte.

Hyperthyroïde-Traitements

Surveillance recommandée des ATS (d’après l’ANAES):

– doser la T4 libre (ou la T3 libre en cas d’hyperthyroïdie à T3) à la 4e semaine. Une fois l’euthyroïdie obtenue, effectuer un dosage de la T4

libre et de la TSH tous les 3 à 4 mois. En effet, l’inertie à la normalisation de la TSH peut conduire à des erreurs d’interprétation.

– surveiller la NFS tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois, et avertir le patient d’arrêter le traitement et de faire une NFS en cas de

fièvre élevée.

Hyperthyroïdies - Objectifs & suivi

Objectifs Femme enceinte : T4l normale (sans ou avec ATS) si Basedow

Sujets non- cardiaques : TSHus normaleSujets cardiaques, âgés : TSHus normale/basse

Suivi

Amélioration des symptômes +++Surveillance clinique (goitre, yeux, douleurs muscul, pouls, poids...)

Traitement ponctuel (Spt)/ de la cause ( le rappeler)

Surveillance biologique TSHus, TRAK (Basedow), NFS (si ATS), Iodurie/24h (surcharge), Tg (factice)

Surveillance radio (écho, scinti) : non, sauf si nodules associés

Hyperthyroïdie - Education thérapeutique

Le patient sait ce qu’est une hyperthyroïdie et connaît les conséquences sur sa santé de cette maladie grave en l’absence de prise en charge

et de suivi médical régulier.

Le patient connaît les manifestations qui doivent l’inciter à consulter.

Le patient est l’acteur actif avec son médecin du suivi de sa maladie :

dans le rappel des examens de contrôle, dans les adaptations thérapeutiques et dans les critères de guérison.

Hyperthyroïdie - Points clés Les complications cardiaques, musculaires ou oculaires sont

parfois révélatrices de la maladie. Le premier examen devant une clinique évocatrice est le dosage

de TSH-us suivi de T4l. Les examens à visée étiologique sont prescrits selon la clinique. La grossesse nécessite une prise en charge pluridisciplinaire. L’orbitopathie basedowienne (ou l’atteinte des yeux) nécessite

une prise en charge pluridisciplinaire. C’est souvent le terrain (sujet âgé, femme enceinte, enfant,

pathologie préexistante) qui détermine la gravité de l’hyperthyroïdie.

Le traitement radical (iode 131 ou chirurgie) implique un objectif d’hypothyroïdie définitive qui sera corrigée par la lévothyroxine.

Le traitement par ATS est freinateur, non curatif : récidives ++

Dysfonctionnements thyroïdiens

Références bibliographiques

Société Française d’Endocrinologie

Haute Autorité de Santé (HAS)

Amélie-santé.fr

Dysfonctionnements thyroïdiens

Merci pour votre lecture. Dr Alain Scheimann, Endocrinologue-Diabétologue (Paris)