Dysfonctionnements thyroïdiens

Dr Alain SCHEIMANN

Endocrinologue-Diabétologue (Paris)

Hypothyroïdies basses

Hypothyroïdie auto-immune

Hypothyroïdie post-infectieuse

Hypothyroïdie post-chirurgicale

Hypothyroïdie post-radique

Hypothyroïdie iatrogène

Hypothyroïdie idiopathique

Réduction des réactions énergétiques cellulaires (anabolisme, catabolisme)

Etiologie à évoquer pour un traitement adapté

Hypothyroïdies: Orientations diagnostiques – Interrogatoire

1. Antécédents familiaux :

Thyroïdite, nodules, prises de Lévothyrox, cancers NEM, iode….

2. Antécédents personnels :

Hépatites, HIV, insuffisance cardiaque, épisode fébrile, algie cou,

AEG (altération état général), dépression (lithium)…

3. Prises médicamenteuses :

Amiodarone, interféron, ATS (neomercazole, …)

Hypothyroïdies Orientations diagnostiques – Examen

clinique

● Examen clinique de la thyroïde

Goitre ? Nodules ? Adénopathies satellites ?

Points sensibles ?

● Retentissement clinique (épisodes récents)?

Asthénie psychique / physique - Prise de poids,

Chutes des cheveux / Troubles du transit / Frilosité

Hypothyroïdies Orientations diagnostiques – Bilan à réaliser

● Bilan biologique :

TSHus, T4l / T3l (AEG)

Ac anti-thyroperoxydase (Ac-anti TPO)

Thyroglobuline (Tg) : non . Ac-anti Tg : non

Ac anti-récepteur TSH (TRAK) : oui, si antécédent de Basedow

● Examens complémentaires

Echographie thyroïdienne : ancienne disponible?

Thyroïdite suspectée ? Nodule associé ? Basedow associé ?

Hypothyroïdies Orientations diagnostiques

Bilan à réaliser

. Conséquences sur le métabolisme

Tolérance glucidique abaissée (glycémie augmentée)

Hypercholestérolémie - Anémie (avec hémodilution) - CPK élevée

[Masse musculaire protéique réduite - Consommation O2 réduite

Précipitation calcique osseuse élevée - Hypothermie

- Baisse du métabolisme basal → prise de poids]

Causes des hypothyroïdies

Thyroïdites lymphocytaires :

- postménopausique

- post-partum

– du post-partum

- Thyroïdite de Riedel (thyr chronique sclérosante, rare)

- Thyroïdite de De Quervain

Iatrogènes :

- post-iode radioactif

- postradiothérapie

Causes des hypothyroïdies

Iatrogènes :

– antithyroïdiens et lithium

– surcharge iodée

– cytokines

Congénitale : ectopie et athyréose

Congénitale : anomalie de l’hormonosynthèse

Insuffisance thyréotrope

Carence en iode - Syndrome de résistance à la TSH - Infiltration métastatique

Hypothyroïdies basses- Diagnostic positif

Avérées : TSHus élevée (>10microUi/ml - donc non haute); T4l basse

Débutantes, frustes : TSU us élevée ; T4l normale

1.Thyroïdite d'Hashimoto

goitre ferme, Ac anti-TPO +++, Ac anti-thyroglobuline ++

antécédents familiaux ; maladies auto-immunes (insuff. surrénalienne, Biermer)

CAT si TSHus Nle et Ac anti-TPO + ? Grossesse - asthénie - …

2. Hypothyroïdies médicamenteuses (amiodarone, interféron, lithium, ATS)

Iodémie élevée; T4l et T3l effondrées ; Fixation I131 nulle

3. Hypothyroïdies post-chirurgie / post iode-radioactive

4. Hypothyroïdies par involution

marqueurs - ; écho : petite thyroïde ; médicaments iatrogènes =0

5. Hypothyroïdies par non-observance / erreurs de posologie

Hypothyroïdies - Traitements

. Traitement de la cause

. Traitement de substitution : besoin 1,6 µg/kg/j

Levothyroxine (Lévothyrox)- cp 25 à 200 µg

L-thyroxine goutte (1gtte = 5 µg)

Liothyronine (Cynomel, cp de L-T3 : 25 µg)

L-T3 + L-T4 (Euthyral 20/100)

. Effets secondaires

Aggravation possible de troubles cardiaques.

Rarement : réaction allergique cutanée.

Surdosage : tachycardie, insomnie, excitabilité, sueurs, amaigrissement rapide, diarrhée.

. Générique : efficacité variable si traitement avec fortes doses (lié à l’adjuvant)?

Hypothyroïdies - Objectifs & Suivi

. Objectifs

Femme enceinte : TSHus < 2,5 mUI/ml

Sujets non- cardiaques : TSHus < 4,5 UI/ml

Sujets cardiaques, âgés : TSHus < 7 Ui/ml

. Suivi

Amélioration des symptômes

Surveillance clinique (goitre, involution, ...)

Traitement ponctuel / chronique ( le rappeler)

Doser : TSHus 1 fois/an quand objectif atteint

Ac anti-peroxydase: non, si ac anti-TPO + au dg

Echo thyroïdienne : si nodule(s) / GHN associé(s)

Scintigraphie : pas d’indication

Hypothyroïdie - Traitements nécessitant l’augmentation de la lévothyroxine

– Interférences avec l’absorption intestinale de la T4

sulfate de fer (attention chez la femme enceinte), carbonate de calcium, hydroxyde d’alumine,

• cholestyramine ;

– Augmentation de la clairance de la T4

phénobarbital, carbamazépine, rifampicine, phénytoïne, sertraline, chloroquine ;

– Augmentation de la liaison aux protéines porteuses (TBG)

traitement œstrogénique

(instauration ou à l’arrêt du traitement hormonal de la ménopause).

Hypothyroïdie Education thérapeutique

Le patient sait ce qu’est une hypothyroïdie et les conséquences sur sa santé en l’absence de prise en charge médicale efficace.

Le patient connaît les manifestations qui doivent l’inciter à consulter pour suspicion de sur ou de sous-dosages.

Le patient est l’acteur actif avec son médecin du suivi de sa maladie : délai d’efficacité, rappel des examens de contrôle, les adaptations thérapeutiques et

les critères de stabilisation /guérison.

Hypothyroïdie - Points clés

• Le diagnostic de dysthyroïdie est fait par le dosage de la TSHus

• Les signes cliniques de l’hypothyroïdie sont nombreux, variés, non spécifiques et inconstants : demander «facilement » le dosage de la TSH.

Les autres examens demandés en seconde intention ne sont utiles qu’au diagnostic étiologique: les anticorps anti-TPO, l’échographie.

• Le dosage de la T3L et la scintigraphie ne sont d’aucune utilité.

Dans la thyroïdite d’Hashimoto, les taux d’anticorps anti-TPO sont souvent très élevés et on retrouve un goitre ferme, nodulaire.

La présence d’autres maladies auto-immunes est à rechercher dans la famille du patient.

HypothyroïdiePoints clés

• La thyroïdite atrophique, après 50 ans, est une étiologie fréquente, d’évolution lente, avec présence fréquente d’anticorps

anti-TPO à des taux modérés.

• L’existence de thyroïdites iatrogènes par médicaments iodés (amiodarone, interféron, etc.), après thyroïdectomie, après

traitement par l’iode 131 ou radiothérapie cervicale justifie le contrôle annuel de la TSH.

Hypothyroïdie - Points clés • Le traitement repose sur la lévothyroxine à visée substitutive, avec un suivi de la

TSH à 4-8 semaines jusqu’à obtention de l’euthyroïdie, puis un suivi annuel :

patience avant d’augmenter Lévothyroxine.

• L'hypothyroïdie périphérique est le dysfonctionnement thyroïdien le plus fréquent. Sa prévalence est environ de 2 %. L'hypothyroïdie est plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Sa prévalence augmente avec l'âge pour atteindre 1,9 % chez les

sujets de plus de 65 ans.

• L'hypothyroïdie est le plus souvent due:

– à une thyroïdite auto-immune (54 %);

– à une cause médicamenteuse (15 %), en particulier au décours d'une surcharge en iode (surtout chez les patients ayant un apport iodé suffisant).

• Le coma myxœdémateux est rare alors que l'hypothyroïdie subclinique est fréquente. En revanche, l’hypothyroïdie centrale (d’origine hypohysaire, au niveau du

cerveau) est rare et représente moins de 5 % des hypothyroïdies diagnostiquées.

Dysfonctionnements thyroïdiens

Références bibliographiques :

Société Française d’Endocrinologie

Haute Autorité de Santé (HAS)

Amelie-sante.fr

Dysfonctionnements thyroïdiens

MERCI pour votre lecture Dr Alain SCHEIMANNEndocrinologue-Diabétologue (Paris)