1

Biographie • 1980 - Doctorat en médecine, UdeM, LMCC

• 1981 - Internat multidisciplinaire HMR,

• 1982-1991 Médecin en réadaptation au CRLB, clientèle TCC modérée et sévère

– Urgentiste CH St-Laurent

• 1991-2008 Médecin de famille, Centre Médical de Boucherville et Clinique Médicale de Varennes

• 2002 à ce jour médecin en réadaptation CRLB auprès des TCCL

Dix-neuf années au service d’une clientèle traumatisée craniocérébrale dont dix presque exclusivement avec des TCCL

• Membre du comité d’offre de service aux TCCL du CRLB (2007-2008)

• Membre du comité pour l’élaboration du projet d’organisation des services à l’intention des montréalais ayant subi un TCCL (2009-2011)

• Membre du comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle du RUIS de l’UdeM (2010 à ce jour)

2

Traumatisme craniocérébral léger

au Québec en 2012

Où en sommes nous?

3

Plan

• Réviser la notion de TCCL telle qu’on la conçoit au Québec au point de vue épidémiologique, diagnostique, pronostique

• Discuter du tableau clinique des TCCL à évolution atypique

• Connaître les principaux acteurs institutionnels du système de santé québecois

4

Plan (suite)

• Découvrir le consortium TCC montréalais et le projet d’organisation des services à l’intention des Montréalais ayant subi un TCCL

• Aborder de façon plus spécifique le traitement en réadaptation

• Attiser votre curiosité à l’égard des médicaments qui peuvent être utilisés pour le traitement de ces patients

5

Y a-t’il un TCCL chez ce patient?

• ÉPIDÉMIOLOGIE

• PATHOPHYSIOLOGIE

• DIAGNOSTIC

• ANAMNÈSE ET EXAMEN

• PRONOSTIC

• DÉPISTAGE

6

ÉPIDÉMIOLOGIE

Épidémie silencieuse

• Incidence des TCC Plus importante que l’incidence combinée du cancer du sein + VIH

sida + sclérose en plaque + lésions à la molle épinière.

70 % à 90 % de tous les TCC vus en milieu hospitalier sont des

TCCL.

• 200/100 000/année

• 500 à 600/100 000/année

• Diagnostic souvent manqué par les médecins

de première ligne

7

ANATOMOPATHOLOGIE &

PATHOPHYSIOLOGIE Types de lésion : focales et/ou diffuses

• Lésions focales Contusions hémorragiques au site d’impact (coup), souvent en frontal et temporal, et/ou au site opposé (contrecoup)

- Forces angulaires liées à l’accélération/décélération

- Déplacement et rotation de la masse cérébrale

- Étirements et micro-déchirures au niveau des fibres

axonales (substance blanche)

• Lésions diffuses

8

ANATOMOPATHOLOGIE &

PATHOPHYSIOLOGIE (suite)

•Atteintes biochimiques

neurotransmetteurs cérébraux

• Évolution de la conception du TCCL

9

DIAGNOSTIC

1. L’objectivation d’au moins un des éléments

suivants:

• une période d’altération de l’état de conscience

(confusion ou désorientation)

• une perte de conscience de moins de 30 minutes

• une amnésie post-traumatique de moins de 24

heures

• ou tout autre signe neurologique transitoire comme

un signe neurologique localisé, une convulsion ou une

lésion intracrânienne ne nécessitant pas une

intervention chirurgicale

10

DIAGNOSTIC (suite)

2. Un résultat variant de 13 à 15 sur l’échelle de coma

de Glasgow 30 minutes ou plus, après l’accident, lors de

l’évaluation à l’urgence.

Ces manifestations d’un TCCL ne doivent pas être dues

à une intoxication à l’alcool, aux drogues illicites ou à la

médication, ni être causées par d’autres blessures ou le

traitement d’autres blessures (lésions systémiques,

faciales, intubation), ni résulter d’autres problèmes

(traumatisme psychologique, barrière linguistique ou

autres pathologies coexistantes chez l’individu), ni être

causées par un traumatisme craniocérébral de nature

pénétrante.

11

DIAGNOSTIC (suite)

Échelle de Glasgow Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice

1 - nulle 1 - nulle 1 - nulle

2 - à la douleur 2 -incompréhensible 2 - extension stéréotypée

(rigidité de décérébration)

3 - au bruit 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée

(rigidité de décortication)

4 - spontanée2 4 - confuse 4 - évitement

5 - normale 5 - orientée

6 - aux ordres

12

DIAGNOSTIC (suite)

• Trois classes de TCCL

–Trivial: Glasgow 15, altération légère de l’état de conscience

–Simple: Glasgow 13-15, amnésie, CT scan normal

–Complexe: Scan positif

13

ANAMNÈSE SYMPTÔMES POST

COMMOTIONNELS Physiques Cognitifs Psychologiques

Céphalées Troubles de mémoire Irritabilité

Nausées Difficulté d’attention - concentration

Impulsivité

Vertiges Lenteur des processus de la pensée et du traitement de l’information

Labilité émotionnelle

Fatigue Baisse du jugement Anxiété

Trouble du sommeil Trouble de la communication et du langage

Dépression

Baisse de coordination Baisse de l’initiative et déficit de planification

Apathie

Baisse de la libido Changement de la personnalité

Acouphènes

Vision brouillée

Vision double

Sensibilité aux sons et photophobie

Diminution du goût et de l’odorat

14

Examen

• Fonctions mentales supérieures et examen

psychiatrique

• Nerfs crâniens

• Sensibilité, motricité et reflexes périphériques

• Épreuves cérébelleuses

• Démarche et Romberg

15

Évolution clinique

• 85 % : aucun suivi ou un suivi de

moins de 3 mois

• 15 % : évolution atypique

16

Dépistage

entre 13 et 14

17

LE TCCL À ÉVOLUTION ATYPIQUE

Quel casse-tête!

18

L’interaction des facteurs crée le

tableau clinique

•Facteurs neurologiques

•Facteurs psychologiques

•Antécédents personnels

•Autres diagnostics et facteurs contributifs

19

1 2

3 4

5

6

7 8 9

10

11

12

20

2-Psychologique •Trouble d’adaptation avec humeur anxiodépressive

9-Gain de poids et apnée du sommeil

1 2

3 4

5

6

7 8 9

10

11

12

3-Antécédents •Antécédents médicaux

•Antécédents psychologiques et TDA

•Traits de personnalité

•Age, sexe, scolarité

6-Accentuation des Pathologie antérieurs

12 Douleurs chroniques

12 Anxiété envahissante

12 Dépression sévère

12 Psychose

12 Fatigue invalidante

10-Insomnie 10-Céphalées 10-Accentuation des antécédents psychologiques et des traits de personnalité

5-Atteinte des fonctions cognitives et du comportement 5-Anxiété secondaire

1-Neurologique •Audio/Photo/phobie

•Parésie •Céphalées post-traumatiques

•Difficulté de convergence oculaire

•Étourdissements/vertiges /Maladresse

•Anosmie

•Environnement

4-Autres diagnostics et facteurs contributifs

•Blessures orthopédiques •associées

•Dysfonction familiale

•Difficultés financières

•Simulation •ESPT

8 Difficultés d’adaptation liées aux autres diagnostiques et/ou aux antécédents

7-Entorse Cervicale et TCCL 7-TCCL et ÉSPT

11 Réactivation ESPT antérieur

21

1-Neurologique

• Photophobie/Audiophobie

• Hypersensibilité

• Difficulté de convergence • Vision

• Anosmie

• Étourdissement/Vertige/Trouble d’équilibre - Origine multiple • Parésie légère, maladresse

22

2-Psychologique

Troubles anxieux consécutifs à un TCC léger: (Recension des écrits: Moore et coll., 2006)

• Manifestation la plus courante:

‘Free-floating anxiety, fearfulness, intense

worry, generalized uneasiness, social

withdrawal, inter-personal sensitivity and

anxiety dreams’

23

2-Psychologique (suite)

Comprendre le trouble d’adaptation découlant spécifiquement du TCC léger:

• Nature des perturbations cognitives initiales

(attention, concentration, mémoire)

• Syndrome frontal et problèmes d’autorégulation

(impulsivité, irritabilité)

• Mécanismes adaptatifs …altérés

• Nécessité d’une ‘analyse fine de l’expérience

subjective’

24

3-Antécédents

• Antécédents médicaux et psychiatriques

• Traits de personnalité

• Troubles déficitaires de l’attention

• Facteurs socio-démographiques

25

Antécédents médicaux

• HTA Hypercholestérolémie • MCAS – MPOC – ASO • ROH - Toxicomanie • Migraines • Anémie, diabète, hypothyroïdie • Maladie psychiatrique antérieure

• TAG • Dépression • Trouble panique • Maladie bipolaire • ESPT

26

Antécédents médicaux (suite)

TCC récurent: • Athlète:

• 9 fois plus de risques de nouveau TCCL après 3 TCCL

• Plus un patient a eu de TCCL, plus les symptômes post-commotionnels sont sévères et tendent à persister

• Étude: 3 ans post-TCCL chez les athlètes débalancement neurochimique encore présent au niveau du système GABA

27

Traits de personnalité et réactions

aux séquelles initiales du TCC léger

• Traits de personnalité

– Traits narcissiques, grandiosité

– Traits limites

– ‘over-achiever’, perfectionniste

– Traits de dépendance affective

• Mais … pas de profil de réactions types selon études scientifiques (études de cas)

• Traits de personnalité, aussi une force potentielle

• Module le mode d’intervention

28

TCC léger versus TDA

• Importantes similitudes entre le TCC léger et le TDA (trouble déficitaire de l’attention):

– Inattentif

– Impulsif

– Anxiété, attitude oppositionnelle

• ATCD de TDA vs TDA adulte (30%-50% deviennent asymptomatique)

• Véritable ATCD de TDA vs tr. psychoaffectif

29

Facteurs socio-démographiques

• Age

• Atteintes vasculaires cérébrale

• Sexe –

• Race – langage - culture

• Histoire familiale et conjugale

• Type de travail et rôles sociaux

30

4- Autres diagnostics et facteurs

contributifs

• Blessures orthopédiques associées

• État de stress post-traumatique • Dysfonctions familiales • Difficultés financières

• Simulation • Exigences du travail

31

Blessures orthopédiques

associées

• Fractures des membres et du rachis

• Atteintes nerfs périphériques (plexus brachial

en particulier)

• Atteinte des tissus mous – entorse –

hématome – en particulier entorse cervicale

32

État de stress post-traumatique

• Définition du DSM-IV

• État aigu: si les symptômes durent depuis moins de

3 mois

• État chronique: plus de 3 mois

• Apparition tardive si les symptômes sont apparus

au moins six mois après le traumatisme

33

TCC léger versus ÉSPT

• Après un TCC léger, risque très accru (82%) de développement d’un ÉSPT après un état de stress aigu

• Controverse a/s amnésie de l’événement (critère A du DSM-IV)

• Reviviscences (B)

• Conduites d’évitement (C)

• Hyperactivité neurovégétative (D)

• À survenue différée, en lien avec perturbation cognitive initiale

34

TCC léger vs simulation

• Distinguons ‘fault’ vs ‘no fault’

• Incohérence ≠ simulation:

– Évolution différente de l’histoire naturelle

– Écart entre les plaintes subjectives et les

mesures objectives

– Écart selon le temps ou selon l’évaluateur

35

2-Psychologique •Trouble d’adaptation avec humeur anxio-dépressive

7-Entorse Cervicale et TCCL 7-TCCL et ÉSPT

9-Gain de poids et apnée du sommeil

1 2

3 4

5

6

7 8 9

10

11

12

•Traits de personnalité

3-Antécédents •Antécédents médicaux

•Antécédents psychologiques et TDA

•Age, sexe, scolarité

6-Accentuation des pathologies antérieures

12 Dépression sévère

12 Anxiété envahissante

12 Douleurs chroniques

12 Psychose

12 Fatigue invalidante

10-Insomnie 10-Céphalées 10-Accentuation des antécédents psychologiques et des traits de personnalité

5-Atteinte des fonctions cognitives et du comportement 5-Anxiété secondaire

1-Neurologique •Audio/Photophobie

•Hémiparésie légère •Céphalées postraumatiques

•Difficulté de convergence oculaire

•Étourdissements/vertiges /Maladresse

•Anosmie

•Environnement

4-Autres Diagnostiques et facteurs contributifs

•Blessures orthopédiques •associées

•Dysfonction familiale

•Difficultés financières

•Simulation •ESPT

8 Difficultés d’adaptation liées aux autres diagnostiques et/ou aux antécédents

11 Réactivation ESPT

36

« Le cerveau est un organe magnifique, il commence à fonctionner dès que nous nous levons le matin et ne cesse de fonctionner que lorsque nous arrivons au bureau. »

Robert Frost

37

LE RÉSEAU DE SANTÉ QUÉBECOIS

LA PARADE DES ACRONYMES ET DES ORGANIGRAMMES

38

MSSS

ASSS

CSSS

CRDP

CH

39

CSSS

CHU

CR

CRDP

40

Autres institutions

• RUIS (Réseau Universitaire Intégré en Santé)

• SAAQ (Société Assurance Auto du Québec)

• CSST (Commission Santé et Sécurité au Travail)

• INESS (Institut National Excellence en Santé et

Services Sociaux)

41

PROJET D’ORGANISATION DES

SERVICES À L’INTENTION DES

MONTRÉALAIS AYANT SUBI UN TCCL

42

Les consortium régionaux et interrégionaux

pour les TCC modérés sévères

43

Projet régional de l’organisation des

services

• La majorité des personnes atteintes a un

pronostic favorable

• Repérer le petit nombre d’individus qui présente

un risque

- de complications médicales graves

- complications fonctionnelles persistantes

44

Projet régional de l’organisation des

services (suite) Le projet régional se structure autour des cinq zones d’amélioration ciblées par le

Ministère :

1. Le repérage : identification par le secteur médical ou pré hospitalier des cas pouvant présenter un TCCL en utilisant les signes et symptômes du patient

2. Le diagnostic : poser le bon diagnostic à partir des algorithmes ministériels et identifier les facteurs de complication afin de bien orienter la personne selon les critères de transfert en traumatologie

3. Le pronostic : évaluation de l’ampleur potentielle des séquelles et complications

fonctionnelles notamment chez les personnes âgées qui sont plus à risque

4. L’intervention préventive (Fonctions I, II et III)

a. Une ou deux relances ou entrevues téléphoniques ou sinon des entrevues

dirigées en face-à-face (Fonctions I et II)

b. En fonction III, on ajoute des entrevues afin de cibler des stratégies pour contrer

l’impact des facteurs de risque et procéder à la reprise des activités usuelles

5. L’Orientation : choix du type de services et de partenaires requis lorsque la récupération atypique le nécessite (CR, autre programme-service, etc.)

45

Modèle québécois de gestion du risque de

complications médicales et fonctionnelles à la

suite d’un TCCL (clientèle adulte)

46

Trajectoire de services pour les Montréalais avec

un TCCL (clientèle adulte)

47

Trajectoire de services pour les Montréalais

avec un TCCL (clientèle pédiatrique)

48

Trajectoire de services pour les Montréalais

avec un TCCL (entrées tardives clientèle adulte

et pédiatrique)

49

50

51

En résumé

• Les acteurs de la 1re ligne sont responsables des fonctions de repérage, de

diagnostic et d’évaluation du risque de complications médicales graves

• La gestion du risque de complications médicales graves, l’évaluation du risque de

complications fonctionnelles (fonction II) et l’intervention préventive (fonction III) sont

concentrées dans les quatre centres de neurotraumatologie, pédiatriques et pour

adultes.

• Les ressources financières et humaines devront être adaptées selon l’accroissement

du volume de clients qui leur seront référés. Toutefois, le rôle actuel de suppléance

exercé par ces centres pour les régions périphériques de Montréal devra être rempli

de façon graduelle par les régions concernées.

• Les CSSS fournissent les services requis par cette clientèle principalement au

niveau des services de soutien à domicile, des interventions sur des problématiques

survenant en comorbidité avec le TCCL, programme de santé mentale, de

dépendances, etc.

• Les centres de réadaptation continuent d’offrir des services spécialisés lorsque le

pronostic de récupération est jugé défavorable et que l’évolution atypique du TCCL

est en lien avec l’atteinte cérébrale.

• Des modalités sont prévues pour assurer l’accessibilité aux services et la continuité

des soins.

52

TRAITER LES PATIENTS AVEC TCCL ET EN

PARTICULIER CEUX À ÉVOLUTION ATYPIQUE

53

INTERVENTION PRÉCOCE

• Interventions non intensives dans les premières semaines post-TCCL : réassurance, information sur l’évolution attendue, brève consultation psychologique

• Réduisent la quantité, l’intensité et la durée des symptômes

• Pertinence et efficacité de ce type d’intervention en particulier pour les personnes qui présentent plusieurs symptômes, pour prévenir la cristallisation des Sx

wordpress.com

54

INTERVENTION PRÉCOCE (SUITE)

• Intervention précoce déjà en place dans les

hôpitaux de traumatologie au Québec, MAIS…

majorité des personnes TCCL vues dans les

hôpitaux généraux et les cabinets de

médecine

• Personnes TCCL non diagnostiquées et/ou pas

de suivi approprié lorsque évolution atypique =

risque d’installation progressive d’une spirale

négative

• Suivi médical important dans les premières

semaines post-TCCL

55

IMPORTANCE DU SUIVI PRÉCOCE

• Viser une augmentation graduelle du niveau d’activité en parallèle à l’augmentation du niveau d’énergie (McCrea, 2008)

• Activités physiques et cognitives quotidiennes, exercice et sport, reprise des tâches de travail et scolaires (Guérin, Léveillé, Brière & McKerral, 2005)

• Suivi permet de dépister ceux qui évoluent de façon atypique, adresser les facteurs qui interfèrent avec la récupération et diriger au besoin vers ressources spécialisées

sharpbrains.com

56

ÉTUDES SUR LE RETOUR AU

TRAVAIL (SUITE)

• Nous documentons, 1 à 7 ans après les interventions en réadaptation, le devenir des personnes TCCL

• Maintien de leur emploi, réalisation des autres rôles sociaux, qualité de vie, bien-être psychologique, etc.

• Permettra d’évaluer l’impact à long terme des interventions en réadaptation

• En résumé, les données tendent à démontrer que l’intervention interdisciplinaire spécialisée auprès des personnes TCCL à récupération atypique a un impact favorable sur la reprise des habitudes de vie comme le travail

57

Équipe interdisciplinaire du programme

TCCL du CRLB

58

Intervenants • Coordonateur

• Éducateur

• Ergothérapeute

• Kinésiothérapeute

• Médecin

• Neuropsychologue

• Orthophoniste

• Physiothérapeute

• Travailleuse sociale

Et notre secrétaire

Au besoin nous recourons aux services d’un psychiatre,

d’un neurologue et d’un physiatre

59

– Avoir une collecte des données solide

– Prévenir la cristallisation des symptômes et la

spirale descendante en intervenant rapidement – Travailler en petite équipe interdisciplinaire

– Travailler dans le milieu de vie du patient, inclure

les proches, rester en lien avec le milieu de

travail

– Utiliser rapidement la médication si il y a lieu

Principes de base du traitement en

réadaptation

60

Principes de base du traitement en

réadaptation (suite)

– Inclure rapidement des activités physiques

– Valider les symptômes, donner l’explication réaliste de leurs origines, normaliser rassurer

– Rétablir un sens de soi et de sa compétence,

travailler sur les forces

– Placer le patient au centre du processus

décisionnel

– Gestion de l’énergie, de l’anxiété et de la douleur

– Formuler des objectifs réalistes et mesurables

Principes de base du traitement en

réadaptation (suite)

61

Outils interdisciplinaires

PPH

62

Outils interdisciplinaires

Plan d’Intervention Individualisé (PII)

63

Plan d’Intervention Individualisé (PII) suite

64

Plan d’Intervention Individualisé (PII) suite

65

Plan d’Intervention Individualisé (PII) suite

66

Plan d’Intervention Individualisé (PII) suite

67

Plan d’Intervention Individualisé (PII) suite

D’autonomie personnelle

D’autonomie socio-résidentielle et communautaire

D’intégration scolaire, professionnelle ou socio-occupationnelle

68

Plan d’Intervention Individualisé (PII) suite

69

Outils interdisciplinaires Outil PIC: Priorité Intervention du Client

•Identification d’activités jugées prioritaires par

l’usager pour l’intervention en réadaptation

•Favorise l’autodétermination

•Utile dans la formulation des objectifs du PII

70

Outils interdisciplinaires (suite)

Adaptation

pré-TCC

Indicateur 1

Gravité des

déficits

cognitifs

Indicateur 2

Disposition

envers

la réadaptation

Indicateur 3

Gravité des

séquelles

neurologiques

Indicateur 4

Co-morbidité

Indicateur 5

Soutien

du milieu

Indicateur 7

Résilience

et stratégie

d’ajustement

Indicateur 6

Indicateurs de complexité

Stress

associés

Indicateur 8

71

Outils interdisciplinaires (suite)

Agenda

• Outil diagnostique

• Outil thérapeutique

• Atelier pour les patients

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Projets en cours

• Évaluation de l’efficacité d’un programme modulaire de réadaptation cognitive auprès de personnes qui ont subi un TCC en âge avancé.

• Validation et normalisation d’une batterie de tests neuropsychologiques adaptés pour l’évaluation des fonctions exécutives chez l’adulte âgé.

• Influence des facteurs de risque vasculaire sur la progression en réadaptation de personnes ayant subi un TCC

Ces projets se font conjointement avec le CRIR (Centre de Recherche Interdisciplinaire en Réadaptation).

73

Partenariat

• Toxicomanie

• Santé mentale

• Clinique de douleur

• AQTC (Association Québécoise des

Traumatisés Craniens)

• Hôpitaux du continuum

74

MÉDICATION ET TCCL

75

GÉNÉRALITÉS

• On ne connait pas bien l’effet des médicaments sur un cerveau lésé

• Bien identifier le symptôme à traiter.

• Connaître l’efficacité de la médication chez les patients avec des conditions analogues.

• Connaître le profil d’effets secondaires

• Connaître les hypothèses de changements neurochimiques après un TCC

• Connaître les interactions médicamenteuses synergiques ou dangereuses

Choix de la médication

76

GÉNÉRALITÉS

• Start slow go slow

• Certains médicaments peuvent altérer la

fonction cognitive, augmenter les céphalées et

la fatigue

• Considérer la polymédication lors d’une réponse

partielle

• Évaluer la compliance

• Drogue et alcool

Administration et évaluation de la médication

77

GÉNÉRALITÉS (SUITE)

• Il faut tenir compte des difficultés

cognitives souvent présentes

– Dosette pour les médicaments

– Écrire les renseignements cliniques donnés

– Agenda pour les rendez-vous

Administration et évaluation de la médication

78

79

80

81

Période de questions

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