devenir fonctionnel après anoxie cérébrale - crftc.org©éducation après anoxie...
TRANSCRIPT
Pascale Pradat-Diehl
Assistance Publique des Hôpitaux de Paris
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière
Université Pierre et Marie Curie
ER 06
Rééducation et Réadaptation
après anoxie cérébrale
• Fréquence des patients après anoxie
cérébrale dans les MPR neurologiques
• Absence de programmes spécifiques
• Prise en charge dans les programmes
AVC ou Traumatisme Crânien
• Question : les séquelles d'anoxie sont
elles plus sévères et moins susceptibles
d'amélioration que les Trauma crâniens
(Cullen et al, 2011)
Spécificité ou point commun avec les
autres cérébro- lésions acquises : AVC,
Trauma crânien • Référence à la CIF
• Approche sémiologique et fonctions organiques
– Rééducation des troubles des fonctions cognitives
• Approche fonctionnelle, écologique, dirigée sur les
conséquences en terme d'activité et de participation
• Quelle spécificité liée
– à la pathologie
– aux circonstance de survenue, peur de la
récidive, pathologie cardiaque...
– aux lésions anatomiques (Hopkin &Bigler 2012)
Objectifs de la rééducation et de la réadaptation
Classification Internationale des Fonctionnements et
handicaps
• Pathologie arrêt cardiaque ; anoxie cérébrale
• Partie 1 Fonctionnement et Handicap
– Fonctions organiques et Structures anatomiques
= déficience : troubles moteurs et troubles cognitifs, insuffisance cardiaque, dépression
– Activité et Participation
= Conséquences en vie quotidienne et dans la vie sociale
Limitation dans les activités de vie quotidienne simples ou complexes, loisirs, relations sociales, travail
• Partie 2 Facteurs contextuels
– Facteurs environnementaux
= familiaux, entourage, contraintes architecturales, activité professionnelle…
– Facteurs personnels
Localisations anatomiques
Hopkins et Bigler 2012
- Lésions cérébrales secondaires à l'anoxie cérébrale
- Noyaux gris centraux
- Temporal interne et lesions hippocampique
- Lésions de la substance blanche
Corrélation avec les troubles observés
Leur capacité de récupération et de plasticité
Choix des techniques de rééducation ?
Stand still … and move on
Moulaert et al clin rehab 2011
• Programmes d'intervention précoce
psycho sociale
– après Arret Cardiaque
– dans les pathologies cardiaques
– centrée sur la pathologie cardiaque et les
troubles émotionnels
– Pas d'abord du cognitif
– Programmes d'intervention psychosociale
chez les Traumatisés Cranien modéré ou
légers (Paniak, Wade, Ponsford)
Stand still … and move on
Moulaert et al clin rehab 2011
• Programme d'intervention précoce
• Intervention « psycho-sociale »
• 1 à 3 interventions pour le patient et son
entourage
• Infirmières formées (12 h de formation …?)
supervision d'un consultant en médecine de
rééducation
• Entretiens en face à face, au domicile ou en
ambulatoire
• Séance de 1h à 30 min
Stand still … and move on
Moulaert et al clin rehab 2011
• Programme d'intervention précoce
• Intervention « psycho-sociale »
• Recherche systématique et précoce de déficit
cognitifs ou de troubles émotionnels : entretien,
check list, tests courts (MoCA)
• Apport d'informations, Remise de documents
spécifiques ou non
• Développement de «self- management
strategies »
• Orientation vers un centre spécialisé si besoin
Les points importants
Self management : permettre aux patients
d'assurer un rôle « primary role » dans
l'organisation et l'amélioration de leur condition
et de leur santé : résolution de problème, prise
de décision, utilisation des ressources
disponibles et programmation d'action.
Entraînement et encouragement pour l'élaboration
et la mise en route de plan d'action avec des
objectifs d'abord à court terme
Proposition d'Organisation
Mise en place d'un accompagnement
précoce systématique : « réseau » TC ,
anoxie
150 patients par an ? (X Jouven)
Hospitalisation traditionnelle
Prise en charge ambulatoire, Hospitalisation
de jour, Rééducation libérale
Accompagnement médico-social (T Zucco)
Groupe GOS 3 • Troubles moteurs et cognitifs sévères- Dépendance
• Rééducation des déficits cognitif, syndrome amnésique / sd dysexécutif cognitif et comportemental,
• Traitement des dystonies et syndrome extra pyramidal
• Compensation des déficits
• Utilisation des capacités préservées – Mise en place de routines (en fonction du modèle de Shallice)
• Action sur l’environnement
• En lien avec l’entourage familial
• Des progrès lents, prolongés, permettant la réduction de la dépendance peuvent être observés dans quelques cas
GOS 2 Rééducation des fonctions cognitives déficitaires
Rééducation de la mémoire – Structurer les méthodes de compensation, aides mémoires
(mémoire épisodique et mémoire prospective)
– Réapprentissage de connaissances
Rééducation de l’attention et de la mémoire de travail
Rééducation des fonctions exécutives – Problème de l’initiative
– Résolution de problèmes (Von Cramon et al, 1991)
– Sortir des routines
– Mise en place de stratégies métacognitives de compensation (Kennedy et al)
– Goal Management Training, Time pressure management
Efficacité des techniques de rééducation
cognitives/
intérêt des programmes de réadaptation
Revues critiques de la littérature de
Cicerone (2011)
Recommandation pour la pratique de la
rééducation de la mémoire, de l'attention
et de la mémoire de travail, des fonctions
exécutives,
Recommandation des méthodes
« holistiques »,
– Programmes de réadaptation et
approche « écologique », en situation
d'activité
Conclusion
Décrire l'évolution avec rééducation et
programme de réadaptation des patients
anoxiques
Etudier l'effet de ces programmes dans la
population anoxique
Organiser le filières de soin et
accompagnement en IDF (réseau,
motivation des équipes aigu/ SSR)
Prise en charge « holistique » en
rééducation et réadaptation
Hôpital de jour de réadaptation
• Prise en charges décrites chez les Traumatisés crâniens par Ben Yshai et Prigatano
• Intérêt de rééducations cognitives spécifiques
• Prise en charge de groupe – Prise de conscience des difficultés
– Adaptation comportementale
– Adaptation environnementale
• HDJ de réadaptation du service de MPR de la salpêtrière ( Poncet et al)
– 1 groupe de 4 patients pendant 2 mois
– Rééducation
– Réadaptation: autonomie au domicile et en dehors du domicile
dans les AVQ complexes
– Activités courses, cuisine, transports en commun, loisirs, sorties
Sorties
Organiser des sorties en tenant compte
• de ses intérêts personnels
• du budget
• du groupe
• de sorties imposées (courses…)
• du temps imparti
• des transports en commun
• des jours d’ouverture des musées…
Observation 1ère sortie :
visite d’un musée en groupe
• Préparation du script : la patiente ne rencontre pas de difficulté pour organiser la sortie
• En situation :
– ne regarde pas pour traverser la route (omission)
– traverse hors des clous (adhérence + comportement dangereux)
– rationalise, justifie (anosognosie / déni)
– ne tient pas compte du groupe (difficulté d’adaptation)
– adhère aux panneaux explicatifs même s’ils sont sans intérêt
Observation autres sorties
individuelles :
• ne rencontre pas de difficulté pour organiser ses sorties (choix et orientation)
• ne gère pas son temps
• difficultés de double tâche + mémoire de travail
Transfert des acquis
à l’extérieur
• 1er temps : s’inscrire à une activité de loisir
– pas d’idée, d’envie => apragmatisme
– pas d’initiative seule => relais familial
• 2ème temps : « hyperactivité »
– 2 activités en tant que bénévole
– cours de sculpture et d’espagnol
– cinéma
Par ailleurs, la patiente reprend à son compte des
activités faites en ergothérapie (mosaïque)
Relais des activités de rééducation
• Relais familial et entourage
• Relais institutionnel
• Autonomie qui peut progresser sur des
Activités plus complexes
• Difficulté majeure de reprise de l’activité
professionnelle
– UEROS
Conclusion
• Séquelles cognitives et motrices après
Anoxie cérébrale
• Importance du trouble des fonctions
exécutives et attentionnel-mémoire de
travail
• Prise en charge possible en rééducation
et réadaptation
Activité cuisine en groupe (1)
• tenir compte du groupe : choix du plat, calcul
des quantités, aider autrui si besoin…
=> flexibilité mentale
• se souvenir du plat à réaliser
=> encodage, attention, mémoire de travail,
mémoire prospective
• être concentrée dans la ou les tâches
à réaliser
=> attention divisée et attention soutenue
• s’organiser dans un temps donné
pour réaliser son plat
=> vitesse d’exécution + planification
• favoriser la prise d’initiative
Activité cuisine en groupe (2)
Séances suivantes…
• reste lente
• prend davantage d’initiatives
• reste très gênée par les interférences :
Melle A cuisine chez elle mais dit être perdue
si elle est dérangée par des amis ou un appel
téléphonique
Transfert des acquis
au domicile
• 1ères réalisations de plat
– à la demande de sa mère
– achète tous les ingrédients nécessaires
Sa famille lui a offert la formation macaron chez L.
• Objectif actuel : réaliser un plat avec les
ingrédients qu’il y a au domicile
« Observations » de la 1ère séance « avocat au crabe »
• difficultés à tenir compte des goûts des autres
et du nombre de personnes
• ne marque pas spontanément les références
de sa recette
• ne reste pas concentrée sur son plat et
adhère à ce qui se passe autour
• n’arrive pas à s’organiser
• lente (réalisation : 1h30)
Objectifs pour la 2ème séance « Gratin de légumes »
• être concentrée sur son plat
• prendre des initiatives
• être plus rapide
Résultats :
• fait des choix de recettes
• écrit spontanément les références de la recette
• additions => perd du temps : lente
Objectifs pour la 3ème séance « Crumble »
mêmes objectifs
Résultats :
• suit les consignes à la lettre, ce qui l’empêche de prendre des initiatives
• se laisse dépasser par le temps : lente
• ne peut tenir compte du groupe du fait de sa lenteur
• peut se montrer agressive
Rééducation et réadaptation
des fonctions cognitives après
lésion cérébrale acquise Terminologie
- rééducation/ réadaptation/ réinsertion
- stimulation cognitive
- remédiation
- réhabilitation
- réentrainement
Cicerone 3 mots clés rehabilitation,
remediation, training
- plasticité cérébrale
Restauration/ réorganisation des fonctions
cognitives/ compensation par un outil
Réorganisation ou compensation cognitive
(stratégies métacognitives)
Bottom up/ top down
Réentrainement dirigé sur une tâche
Rééducation dans un contexte ecologique
en terme d'activité et de participation