chirurgie (et anesthésie…) ambulatoireanesth-chips.fr/img/pdf/diapo_epu_ambu_mars_2014_1_.pdf ·...

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Pr Marc Beaussier

Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicaleHôpital St-Antoine. Groupe Hôpitaux Universitaire Paris-Est. AP-HPUniversité Pierre et Marie Curie UPMC Paris 6

Chirurgie (et anesthésie…) Ambulatoire

Actualités 2014

Decembre 2009Ouverture d’une unité dédiée

600 m2

5 places

3 salles opératoires

SSPI de 5 places

• 3200 patients /an – uniquement chirurgie – rotation par place = 3,2 patients/j

• 80% orthopédie – 13% digestif – 7% stomatologie

• « SOS mains » en urgence représente 1/3 de l’activité orthopédique

• Urgences digestives (abcès – chirurgie pariétale - appendicectomies)

Centre autonome

Beaussier Fev 2014

Chirurgie Ambulatoire : généralités

• Actes maitrisés ≠ expérimental

• Bénéfices pour les patientsdirects (infection – MTEV…) et indirects (développement mini-invasif - qualité +++…)

• Les grands enjeux = organisation et tarification

• Des grandes ambitions : 50% en 2016actuellement 40 %

• Liste des actes marqueursSuivi activité / Mise Sous Accord Préalable par la CNAM

54,1%97,4%50,1%33,8%42,6%79,7%90,7%88,7%36,2%85,3%93,9%84,9%76,1%88,3%53,2%

7,9%80,3%64,6%44,6%26,4%46,6%76,9%75,3%84,6%30,0%39,1%53,8%

6,0%46,3%45,5%94,6%17,1%46,2%20,5%51,7%74,0%84,7%98,8%

72,5%

acces vasculaireadenoïdectomiesangioplasties membres supangioplasties periphériquesarthroscopie de la chevil learthroscopies du genou hors ligamentoplastiesavulsion dentairechirugie canal carpien et autres libérations chirurgie analechirurgie col, vulve, vaginchirurgie de la conjonctive (ptérygion)chirurgie de la mainchirurgie de la main - chirurgie de la maladie de chirurgie de la main - chirurgie réparatrice des chirurgie de l 'avant piedchirurgie de l 'épaulechirurgie de l 'uteruschirurgie des bourseschirurgie des bourses de l'enfantchirurgie des hernies abdominales chirurgie des hernies inguinaleschirurgie des maxillaireschirurgie des variceschirurgie du cristallinchirurgie du nezchirurgie du sein / tumorectomiechirurgie du strabismecholecystectomiecure de paraphymosiscure des hernies de l 'enfantexérèses de kystes synoviauxfistules arterio veineusesgeste sur la vessiegeste sur l 'uretèregeste sur l 'urètreinterruption tubaireLECprélèvement d'ovocytes

total

49,0%97,0%50,6%24,6%23,6%47,7%67,7%82,0%28,7%62,9%87,0%79,1%59,3%83,3%42,3%

4,0%69,1%37,9%20,7%

5,4%6,8%

61,7%24,0%58,4%25,9%19,7%20,7%

0,3%51,6%24,8%88,8%13,5%54,5%12,3%47,5%25,5%71,6%92,5%

52,8%

2006 2012

Taux ambulatoire

les 38 actes marqueurs

Vers de nouveaux gestes ?

…..Vers de nouveaux risques ……

• SAS• Personne âgée• Obésité…

anesthésiques

chirurgicaux

organisationnels

• Interventions plus « lourdes » • Risques hémorragiques…..

• Durées opératoires plus longues• Durées de séjour prolongées• Plus grand taux d’hospitalisation•…

Développement de la chirurgie ambulatoire :

Remise en cause de certains dogmes :

pas de limite d’âgeouverture vers des patients ASA 2 et ASA 3 stabiliséspas de limite d’éloignement de l’unitédéveloppement de l’anesthésie/analgésie loco-régionaleinutile d’attendre miction / repas…..problématique des accompagnants « au cas par cas »adoption de règles de jeûne modernes….

2

RFE 2009

Limiter le séjour patient au strict temps utile et nécessaire

• Il est recommandé que le parcours du patient soit fluide et maîtrisé et relève d’unepensée logistique

• Il est recommandé de mettre en place une organisation qui permette une optimisation des flux, garante de la prise en charge des patients dans les délais prévus

• Il est recommandé que l’unité d’ambulatoire maîtrise sa propre organisation en ordonnant, contrôlant et dirigeants tous les flux ; patients, informations, personnels, matériels.

Q10 : spécificités organisationnelles et spatiales Mai 2013

AttenteAccueil

VestiairePréparation

Induction

InterventionRéveil

Collation

• Principe de la « marche en avant »

Le patient ne repasse pas par une étape préalable → flux conDnu

• Découpage en étapes

Temps minimal nécessaire à chaque étape

Solution informatique de suivi de parcours

• Répartition des taches et du personnel alloué à chaque étapes

Vérifications spécifiques

« Check-Lists » à chaque étape

Procédures dégradées en cas d’absence

• Personnel dédié au parcours patient (nouvelles missions AS / ASH)

Contraintes architecturales

→ OpDmisaDon des flux

• Repenser la prise en charge

Faut-il des lits / brancardage inutile / programmation échelonnée /

Critères de sortie……

Beaussier Fev 2014Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier

Comprendre

Avant

Après

Prise en charge du patient

Valeur ajoutée

Gaspillage

Défauts : Dossier incompletAction inappropriée : 1h systématique en SSPI pour une topique Temps d’attente : Signature médicale pour la sortieSous-utilisation des ressources : Sous-occupation UCA certains jours

Transport et Mouvement Brancardage systématiqueTransfert multiple de patientAccumulation de patients Tous les patients à 8hDoublon de tâches : Papier et Système d’info.

Minimiser les gaspillages

Maximiser les étapes à forte valeur ajoutée

temps passé en consultation à informer le patient acteur de sa prise en charge

EXEMPLE DE RECOMMANDATIONS ORGANISATIONNELLES

Séminaire Baxter Janv 2014. M Beaussier

Mettre en œuvre

MT

Bureau chirurgien

Bureauanesthésiste

Admission

UCA

Bloc

SSPI

SortieUCA

Flux tiré

Privilégier les flux tirés (le bloc demande la venue du patient à l’UCA) au lieu des flux poussés

(l’UCA envoie le patient au bloc)

Privilégier la marche en avant (le patient ne retourne jamais sur ses

pas)

Privilégier les flux autonomes jusqu’au centre indépendant

anticiper les prescriptions (ex :

antalgique lors de la Cs anesthésie)

Éviter les transferts à répétition en

brancard

Circuit court

Court-circuit vers salle « remise à la rue »

EXEMPLE DE RECOMMANDATIONS ORGANISATIONNELLES

3

Kheops® localisation system

Système RFID Radio Frequency Identification

Beaussier Fev 2014

Localisation des patientsSuivi du parcours en « direct »Tableau de bord (retards / étapes critiques…)

Logiciel de suivi de parcours patients

Beaussier Fev 2014

R534Efficacité d’une méthode de programmation échelonné e surla fluidité du parcours patient et l’utilisation de s ressourcesd’une unité de chirurgie ambulatoire (UCA)

F. Marchand-Maillet, Y Ait Yahia, D Milan, N Dufeu, M BeaussierDAR/UCA Hôpital St-Antoine, Paris, France

Congrès SFAR 2011

UCA dédiée 5 fauteuils / 3 salles d’opération

Programmationpremier patient en salle d’opération à 8h2015 min entre chaque patientsdurée moyenne d’intervention (iPOP cristalnett® AP-HP)durée de séjour étape/étape (Kheops Technologies®)

Efficacité de cette programmation analysée

taux occupation fauteuils 2,9 patients/fauteuil/jou rDurée de séjour 4h extrêmes [2h – 8h45]TROS / TVO 95%

Patients sortis à l’heure (+/-15 min) 51% (74% à +/ - 30 min)

Patients sortis en avance 18% 55 min [20 – 130 min]Patients sortis en retard 31% 55 min [20 – 175 min]

Beaussier Fev 2014 Beaussier Mars 2014

- Urgences différées / reconvoquéesou urgences prise en charge le plus vite possible

- Protocolisation avec SAU +++

- Importance de la programmation prédiction des places disponibles

- Suivi très régulier des tableaux de bord

2013

Taux admission = 1,4% vs 0,6%

2080 patients / 7898

Pas d’impact sur taux de débordement (3,7%)

Appendicites en ambulatoire : ……l’expérience St-Antoine

Analyse factorielle sur effectif rétrospectif→ critères d’éligibilités

BMI < 28 kg/m2

Leucocytes < 15000/dlCRP < 30 mg/mlAbsence de signe de perforationDiamètre appendiculaire < 10 mm

Appendicites aigues en ambulatoire.

M Lefrançois et al. SFCD Nov 2013

Rédaction procédure (chir / anesth / cadres) – lien avec SAU

Début de l’expérience (n=23). Admission directe = 14 et reconvocation = 9

Délais de prise en charge = 3,5h pour admission directe et 16,3h pour reconvocationDélai moyen entre fin de la chirurgie et sortie = 3,4hDurée totale séjour = 7,3hComplications = 2/23 (5/50 dans série appariée)Hospitalisation = 1/23 (3/50 dans série appariée)

Beaussier Mars 2014

4

Recommandations formalisée d’experts 2009

Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire

Liquides clairs (thé / café / jus de pomme….) : délai de 2h

Solides : délai de 6h


Chirurgie Ambulatoire : l’anesthésie

- Pas de spécificités

- Produits d’éliminations rapides

- Développement de l’ALR (rachi anesthésie unilatérale, blocs, infiltrations…)

- Stratégies associées : ALR + AG

- Place du masque laryngé

- Deux obsessions : récupération rapide des fonctions cognitives / NVPO

- Pas de prémédication (information / hypnose…)

- Actuellement l’anesthésie n’est plus un facteur limitant +++interventions longues, sujets âgés….

%

Apport volémique préopératoire et convalescenceCœlioscopie gynécologique en ambulatoire

somnolencevertige nausées

• 20 min avant intervention 3 ml/kg (212 ml) de cristalloïdes

2 ml/kg/h de jeûne (1799 ml)

• Jeûne depuis la veille au soirYogendran et al. Anesth Analg 1995

chirurgie mineure : attention à l’hypovolémie +++

Anesth Analg 2004

Desflurane vs Isoflurane √

Études (n) Ouverture yeuxdiff significative

Réponse ordres simplesdiff significative

√4 (277)

Desflurane vs Sévoflurane √ √6 (246)

Desflurane vs Propofol √ √13 (691)

Récupération rapide après Desflurane

Intérêt même après anesthésie courte

Surtout sur le réveil intermédiaire (concentrations résiduelles)

IsofluraneSevoflurane

Desflurane

0 100 200

75

50

25

0

Minutes of Anesthesia

Minutesto a 95%

Decrement in the VRG

Concentration

Effets résiduels

Sédation

Troubles psychomoteurs

Dysfonction pharyngée

Fonction ventilatoire

Hyperalgésie ?

NVPO ?

d’après Eger EI et al. Anesth Analg 2005; 101: 688

5

Ghouri A.F. et al. Anesthesiology 1991

100

80

60

40

20

préop 30 60 90 mn

100

80

60

40

20

préop 30 60 90 mn

*

*

**

Isoflurane

SUPRANE

Isoflurane

SUPRANE

Fatigue % preoperative valueConfusion (DSST) % preoperative value

*p<0,05*p<0,05

100

80

60

40

20

préop 30 60 90 mn

**

Isoflurane

SUPRANE

Sédation % preoperative value

*p<0,05

100

80

60

40

20

préop 30 60 90 mn

*

Isoflurane

SUPRANE

Adresse manuelle % preoperative value

*p<0,05

*

Choix des agents anesthésiques et récupération

38 patients – Chirurgie ambulatoire – Durée anesthésie de 1 à 3h

Fonctions cognitives actes courts en ambulatoire

Eshima et al. Anesth Analg 2003

Récupération après anesthésie DESFLURANE vs SEVOFLURANE

Récupération plus rapide desfonctions psychomotrices avec le desflurane

Hemodynamics and early recovery characteristics of desflurane versus sevoflurane in bariatric surgery

A Kaur et al. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013; 29: 36-40

40 patients obèsesBMI : 37 – 77 kg/m2

Récupération rapide après Desflurane

Intérêt même après anesthésie courte

Time to eye opening

Time to discharge readiness from

recovery room

Time to orientation

30 -

20 -

10 -

0 -

Mean recovery time (minutes)

Suprane (desflurane) (n=31)

Time to readiness to go

home

Sevoflurane (n=29)

Mean time (hours)

**

4 -

3 -

2 -

1 -

0 -

Return to full activity the

next day

Percentage of patients

100 -

75 -

50 -

25 -

0 -

Réveil immédiat Réveil intermédiaire Réveil long terme

*

**

*

Mahmoud NA et al. Anaesthesia. 2001;56:171-182.

Chirurgie gynécologique mineure en ambulatoire

PF White et al. Anesth Analg 2009

Petite chirurgie superficielle en ambulatoire (40 à 45 min) – 130 patientsFentanyl à l’induction - Masque laryngé

0

2

4

6

8

10

ouverture desyeux

réponse àcommande

Sevo

Des

(min)

**

Durée de séjour SSPI79 vs 80 min

Récupération fonctionnellle à H2448% (Sevo) vs 60% (Des)

Différence non significative mais manque de puissance

il aurait fallu 260 patients pour être significatif

Adapted from Fanelli G et al. Eur J Anaesthiol. 2006;23:861-868.

Un réveil plus rapide peut raccourcir la durée de séjour en SSPI

Durée de séjour en SSPI (min)

après 0.85MAC-Heure d’anesthésie

(median±quartiles)

100

50

0Desflurane Sevoflurane

P=0.04

Cholécystéctomie / coelioscopie


6

Desflurane vs Sevoflurane en Ambulatoire

G De Oliveira et al. J Clin Anesth 2013; 25: 651-8

Étude prospective, randomisée en double aveugle80 patientes – chirurgie gynécologique (hystéroscopi e) sous masque laryngéInduction anesthésique = propofol + fentanylDurée opératoire = 22 à 61 min

• Aucune différence significative sur la tolérance au masque laryngé

� Laryngospasme : 2 cas avec Desflurane / 1 cas avec Sévoflurane (P=1,0)� Toux : 4/40 groupe Sévoflurane vs 7/40 groupe Desflurane (P = 0,5)� Toux avec désaturation : aucune

• Réveil immédiat plus rapide après Desflurane

� Ouverture des yeux : Desflurane = 6,8 min [5 – 9,8] Sévoflurane = 11,8 min[8,8 – 14,6] (P<0,001)� Différence dans le délai pour répondre à un ordre = 5,3 min [2,4 – 7,1] en faveur du Desflurane

(P<0,001)

• Récupération fonctionnelle à H24 meilleure après De sflurane

� Score Quality of Recovery (QoR) : 196 desflurane vs 190 (P = 0,03)� Différence sur item « physical comfort »

Desflurane vs Propofol

Extubation plus rapide avec DesfluraneReprise conscience plus rapideMoindre variabilité – meilleur predictabilité

26 études – plus de 800 patients - durée anesthésie 20 à 340 min

%min

*

*

**

* = P<0.05 vs Desflurane

J Tang et al. Anesth Analg 2001;92:95-9

Actes courts en ambulatoire (hernie ing, tumorectomie sein…)

Induction propofol dans les deux groupes- infiltration AL

Profondeur d’anesthésie équivalente (BIS)

Desflurane vs Propofol en ambulatoire

meilleure qualité d’anesthésie et réveil plus rapide

Chirurgie superficielle en ambulatoire (durée 10 à 60 min)Induction par propofol et fentanylProfil hémodynamique strictement équivallent

Meilleur conditions opératoires qu’avec le propofol

Tolérance ML idem selon technique


G de Oliveira et al. J Clin Anesth 2013

Toux 1,4 [0,4 – 4,1] différence non significative

Laryngospasme 3 [0,4 – 21,6] différence non significative

Toux au réveil 2,4 [1,2 – 4,7] (P<0,05 : NNH = 9)

G de Oliveira et al. J Clin Anesth 2013

186 / 184 patients

7

PF White et al. Anesth Analg 2009

Petite chirurgie superficielle en ambulatoire (40 à 45 min) – 130 patientsFentanyl à l’induction - Masque laryngé

DesSevo

SEVO DESEC50 (%) 1,58 2,79MAC awake (%) 0,62 2,42

MAC awake/EC50 0,39 0,87

Un ratio MAC awake / EC50 égal à 1 signifie que la tolérance du retrait du ML correspond au réveil du patient

Plus le ratio est proche de 1 et plus brève sera la période intermédiaire ML retiré – patient sédaté

Dans les conditions normales d’administration (Falv adaptée et analgésie)

Pas de différence sur la tolérance du masque laryngéIntroduction ML avec propofolAnalgésie chirurgicale : ALR + parecoxib

Technique du « up & down »


NVPO

NVPO en ambulatoire

• prévention systématique pour tout le monderisque ≈ 0 , traitements peu chers, bien tolérésdexaméthazone + dropéridol

• Repérage des patients à risques (consultation d’anesthésie)trithérapie ? avec ondansetron

• Traitement immédiat en SSPI par ondansétron

• Prévoir relai à domicile en fonction des Facteurs de Risques

• Ne pas négliger les autres moyens +++Pas de déshydratation - Recharge glycémique préopForte Fi02 peropératoire / durées opératoires réduitesChoix technique anesthésiqueAnalgésie sans morphiniqueAcupuncture / hypnose….

« The big little problem »

Figure 1 : Facteurs de risque de NVPO chez l’adulte et % de risque de NVPO correspondant


8

Les NVPO entrainent retard de sortie, hospitalisation, réadmission et sont un frein à une reprise d’activité normale

Comment limiter les risques liés à la prise en charge médicale ?

• Gan, T.J., et al., Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg, 2007. 105(6): p. 1615-28, table of contents.• Gupta, A., et al., Does the routine prophylactic use of antiemetics affect the incidence of postdischarge nausea and vomiting following

ambulatory surgery?: A systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology, 2003. 99(2): p. 488-95.• Apfel, C.C., et al., A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two

centers. Anesthesiology, 1999. 91(3): p. 693-700.

Figure 1 : Facteurs de risque de NVPO chez l’adulte et % de risque de NVPO correspondant

Autres facteurs de risque indépendants • Liée à l’anesthésie : halogénés, protoxyde d’azote, morphinique • Liés à la chirurgie : durée , type

30 à 50 % des patients ont des NVPO 30 % sont asymptomatiques avant la sortie

RFE 2009

«… d’adopter une stratégie antiémétique prophylactique multimodale, pharmacologique et

non pharmacologique, chez les patients ambulatoires identifiés à haut risque de NVPO »

► ALR +++

► Si AG : Propofol

► Optimiser l’hydratation

► Dexa + dro préventif / setrons curatif

► Après sortie / AG ou morphiniques = forme orale FDR identifiés :

• Sexe Féminin• Age<50• Atcd de NVPO• Morphinique en SSPI• Nausée en SSPI

Validation/257 patients

NVPO/NVAS

• 12 centres• 2170 patients• AG

37% de NVPOà domicile

Anesth Analg 2004

Nausées (%)

Vomissements (%)

Recours antiémétiques (%)

25 4 NNT = 8,6 *

14 5 NNT = 11,2 *

16 5 *

aucune différence entre agents halogénés

halogénés propofol

Incidence de NVPO : différences non significatives

(surtout sur réveil précoce)

NVPO : Desflurane + sétron = propofol

Dossier « Salle de Surveillance Post-Interventionnelle »

Le « décret d’Anesthésie » de 1994passage en SSPI de tous patients pris en charge

Ce décret a fait la preuve de son efficacité (sécurité)

Une constatation

Un prérequis

Une solution

Redéfinition de la SSPI pour certains actes ambulatoire (adaptation du décret)Proposition de notes de la SFAR dans le courant de l’année 2014

En ambulatoire, un certains nombre de patients (chirurgie distale sous ALR…) ont en sortie de bloc opératoire les critères de sortie de SSPI

« bypass » de la SSPI »

soit « bypass » illégal : répercussions juridiques

soit passage en SSPI non justifié sur le plan médical (pb confort – logistique…

9

OR

PACU SDRUStep Down Recovery Unit

Salle de réveil type 1Monitorage extensif

Infirmières spécialiséesRatio IDE/Patient = 1/1 ou ½

≈ USC

Salle de réveil type 2Monitorage possible

Infirmières non spécialiséesRatio IDE / Patient 1/4« SSPI ambulatoire »

Sortie du patient

Fast-Tracking PACU ?

Ce qui est appelé « Fast-Tracking » est un passage direct

vers une salle de réveil adaptée à l’ambulatoire

actes « externes »sans anesthésie

M Beaussier 2013









KT analgésique BIS en Ambulatoire pour chirurgie épaule

8h00 8H15 8H30

9H3010H30

11H30

13H00 14h00

14H30


Mai 2013

10

Pourquoi faut-il une unité dédiée ?

Et ceci est d’autant plus vrai qu’il s’agit de petites unités avec une activité en développement

• Logiques de prise en charge différentes

• Organisation centrée sur le patient

• Flux de patients différents – vitesse de flux / parcours….

• Difficultés de programmation – risque de voir l’ambulatoire relégué

• Temps à chaque étapes limité au strict minimum

• Inconfort des patients si locaux inadaptés (SSPI partagée….)

• Risque de « contamination » par l’organisation conventionnelle

• Perte du caractère innovant et moteur de l’ambulatoire

unité ambulatoire dédiée ?

Analyse des freins

• Résistance au changement des équipes médicales→ incitaDons insDtuDonnelles

→ formaDon des nouvelles généraDons

• Culture forte de l’appropriation des surfaces et des organisations

(ambulatoire souvent vécu comme une perte de pouvoir/contrôle)

• Circuits ambulatoires complexes / éloignés

→ travailler sur les circuits – organisation des vacations

• Arguments économiques

→ la désorganisaDon coûte très cher

→le modèle le plus « rentable « est le centre indépendant….

Pourquoi faut-il du personnel dédié ?

• Maintien d’un niveau constant de prise en charge

• Gouvernance plus simple

• Adhésion aux « concepts » de l’ambulatoire

• Facteurs de développement (fonctionnement optimal)

• Suivi personnalisé de la prise en charge (appel J-1, appel J+1….)

Et ceci est d’autant plus vrai qu’il s’agit de petites unités

avec une activité en développement

Personnel dédié en ambulatoire

Analyse des freins

• Insuffisance de personnel

→ faire valoir les aspects qualitaDfs de la prise en charge

→ poliDque générale d’établissement

→ accompagnement des transferts d’acDvités

• Notion d’appartenance du personnel rattaché à un service

→ frein culturel

• Notion d’optimisation des durées de de travail

→ opDmiser l’ambulatoire doit être l’objecDf

• Volonté de conserver une polyvalence du personnel

→ souvent au détriment de l’aspect innovant de l’ambulatoire

→ mais : caractère très acracDf de l’ambulatoire sur le personnel

Vers des Unités à Plusieurs Circuits

Circuit « court »

Actes externes

Anesthésie locale

By-pass SSPI

Durée passage ≈ 1h

Circuit « standard »

Actes Chirurgicaux

liste actes marqueurs

Anesthésie

+ analgésie codifiée

SSPI

Durée passage ≈ 3-4h

Circuit « long »

Actes Chirurgicaux

innovants - lourds

Anesthésie

+ analgésie « complexe »

SSPI

Durée passage ≈ 8-10h

Hospitalisation 24h ?


Attention : chirurgie ambulatoire = actes maitrisés

Ne concerne que très peu d’actes

Surtout actes infirmiers +++

suivi dispositif analgésiques

suivi drains / sondes….

évaluation cicatricielle

support social….

Transférer sur la ville une charge de soin hospitalière Risque 1

Risque 2Freiner l’innovation et l’évolution des prises

en charges vers le mini-invasif et la simplicité

Mais attention :

Beaussier Fev 2014

11

Soins à domicile après Chirurgie Ambulatoire

La grande majorité des actes de chirurgie ambulatoire ne nécessitentpas un suivi particulier à domicile

Chirurgie ambulatoire = - Actes maitrisés

- Techniques mini-invasives (chirurgie / anesthésie / analgésie)

- Anticipation

- Patient acteur de sa propre prise en charge (information +++)

Toutefois : - certains actes spécifiques- l’élargissement des indications chirurgicales et la prise en charge de

nouveaux patients de plus en plus « médicalement lourds »

- suivi dispositif analgésiques

- retrait drains / sondes….

- évaluation état cicatricielle

- support social

- situations d’éloignement …

→ Relai hôpital – ville parfaitement justifiémais attention au risques……

Ne doivent pas être des « Freins » audéveloppement de l’ambulatoire


La mise en place d’un suivi à domicile

• Appel J+1

• Télémédecine -

• Hôtels hospitaliers

• Réseau de suivi infirmier à domicile

• Implication des médecins généralistes – réseau ville-hôpital

Suivi des patients à domicile après chirurgie ambulatoire

Appel J+1

• Recommandation forte (RFE SFAR / AFCA / HAS…..)

• Qui fait ? Le plus souvent IDE accueil ou secrétaire

• Formalisation - support exploitable

• Information préalable donnée aux patients

• Problème du taux de réponse

• Signification du taux de satisfaction ?

• Les pistes d’avenir : Personnalisation ?Reconnaissance CS IDE ? Télémédecine ?

Chemin Clinique:Appel J+1

..

..

12

AmbuHotel : une solution ?

Le concept Américain de la Mayo-clinic (éloignement ....frais pour les patients….)s’applique mal sur notre territoire

Si acte ambulatoire : pas de risque estimé pour le patient

Si risque estimé pour le patient → hospitalisaDon

Intérêt pour des logiques de déplacements (distance / actes répétés….) +++

Hôtel = uniquement hébergement

Ressentiment des patients = transfert des frais médicaux / insécurité

Contradiction interne du concept : « pas de risque » mais «besoin de rester sur place »

Les dialogues automatisés

Q1

R1 R2

Q2

R3 R4

Alerte

Selon un algorithme défini par le

médecin, le système Memoquest

� envoie des mails ou des sms au

patient aux dates et heures

convenues

� recueille les réponses

� active les questions suivantes ou

les alertes en fonction des

réponses

13

Ou seules les réponses définies comme « anormales » sont transmises

Q1: Quelle est votre température?

R1: <37°8 R2: >37°8

Q2: Evaluer votre douleur sur une échelle de 1 à 10

R1: <4 R2: ≥4

@

@

Prenez un comprimé de xxxx

Q1: Avez-vous fait le dosage de créatinine prescrit? Répondez Oui ou Non

Q2: C’est important, il faut le faire

R1: Oui

R2: XX

R2: Non

Alerte

Q2: Quel est le résultat (en μmol/ml)

Le résultat est bon. Continuez votre traitement

<100

Votre traitement doit être modifié. Prenez un rendez-vous chez votre médecin.

>100

R2: Non

Protocole interventionnel: Suivi médical

Relai Hôpital / ville : les pré-requis

Anticipation / information des patients +++

Protocolisation des transferts d’information – Charte

Formation spécifique des personnels

Suivi d’indicateurs (organisationnels et médicaux)

Re-évaluation régulière de l’intérêt


83%

92%

42%

79%

100%

100%

89%

90%

50%

86%

56%

89%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Reco. D : identifier les incitations

Reco. E : inscrire la CA comme une priorité du projet d’établissement

Reco. F : dissocier le soin de l'hébergement

Reco. H : organiser, optimiser et maîtriser les flux

Reco. H : prendre en charge les urgences en unité de chirurgie ambulatoire

Reco. I : protocoliser la substitution

Reco. K : définir les fonctions managériales et les modalités de pilotage

Reco. L : disposer de compétences et de ressources humaines dédiées

Reco. L : favoriser les coopérations professionnelles formalisées

Reco. L : disposer de nouvelles compétences et de nouveaux métiers dédiés aux flux

Reco. M : disposer des ressources matérielles

Reco. N : améliorer les relations entre la ville et l’unité de chirurgie ambulatoire

Reco. P : développer les organisations qui consolident l’indépendance des flux

Maturité de l'établissement en regard des recommandations organisationnelles

Homogénéisation des pratiques professionnelles

Intérêt même pour des structures « avancées »

Outil de pilotage +++

Réglementation interdisant la CA foraine

InterdiagChir Ambu

Pilotage d’une Unité de Chirurgie Ambulatoire : INTERDIAG

Beaussier Fev 2014

chirurgie (et anesthésie…) ambulatoireanesth-chips.fr/img/pdf/diapo_epu_ambu_mars_2014_1_.pdf ·...

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