HYPNOSE au BLOC OPERATOIRE

Dr X.KIEFFER Centre d’Etude et de Traitement de la Douleur

CH de VERSAILLES

CHIPS 11/02/14

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n  1775 Mesmer pose bases scientifiques de la transe, isolant HYP des croyances extralucides & des pratiques religieuses. Cures magnétiques collectives

n  1829 Jules Cloquet mastectomie n  années 1850 James Esdaile Calcutta opère plusieurs centaines

de patients avec diminution nette de la mortalité n  vers 1850 Wells & Morton expérimentent N2O & éther :

naissance de l’analgésie pharmacologique n  1880 Charcot 1er titulaire chaire de neurologie Salpétrière

HYP = état artificiel provoqué survenant c/o sujet prédisposé ie de nature hystérique

n  1884 Bernheim Nancy HYP = état psychologique normal applicable à chacun, susceptible d’accroître la suggestibilité déjà présente à l’état de veille

Quelques repères historiques

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Quelques repères historiques (2) n  abandon HYP, recherche sur états mentaux orientée vers

psychanalyse n  Milton Erickson (1901-1980) psychiatre américain

en opposition avec les notions classiques d’emprise & de manipulation, prouve que l’état hypnotique permet d’ouvrir un espace de + grande liberté sans avoir recours à l’autorité permet résurgence hypnothérapie

n  années 1960 Jean Lassner anesthésiste Cochin narco-hypnose organise 3ème Congrès Mondial HYP Paris 1965

n  fin 1990 M-E Faymonville anesthésiste CHU Liège hypno-sédation

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4 portes d'entrée vers l’état hypnotique

Défocalisation de l'attention / “décrochage” n  regarder les nuages, la mer, un feu de cheminée n  états hypnagogique & hypnopompique n  cours ennuyeux …

Absorption / focalisation de l'attention n  captivé par film, TV, livre ... n  cours passionant n  s’absorber dans musique, travail, conversation ... n  méditation …

4 portes d'entrée vers l’état hypnotique Défocalisation de l'attention / “décrochage”

n  regarder les nuages, la mer, un feu de cheminée n  états hypnagogique & hypnopompique n  cours ennuyeux

Absorption / focalisation de l'attention n  captivé par film, TV, livre... n  cours passionant n  s’absorber dans musique, travail, conversation ... n  méditation

Dissociation / clivage n  maîtrise d’un instrument de musique ou d’un sport, conduite automobile n  griffonage automatique ...

Comportement rythmique, répétitif n  balancement n  danse n  mantra ...

L’ hypnose c’est :

n  une sensation de relaxation mentale n  une attention concentrée & focalisée n  l’absence de jugement ou de censure n  une suspension d’orientation de lieu ou de temps n  une expérience de réponses quasi automatiques n  permettant l’incorporation de suggestions hypnotiques dont

celles d’analgésie

Large et al. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management 2003

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L’ hypnose c’est :

n  un mode de fonctionnement psychologique par lequel un sujet entre en relation avec un thérapeute & expérimente un champ de conscience élargi … à la fois état de conscience modifiée & relation humaine singulière A.BIOY SFETD 2009

n  une procédure durant laquelle un professionnel ou un chercheur suggère à un patient ou à un sujet des changements de sensations, de perceptions, de pensées ou de comportements

American Psychological Association

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n  hypnotiser un patient consiste à lui faire quitter son état de veille ordinaire fait de raison, de logique, d’analyse, de critique pour entrer dans un nouvel espace plus large, lieu de tous les possibles

n  pour cela il faut réduire ses stimulations sensorielles & le mettre dans un état de relaxation maximale

n  il se trouve alors dans un état de conscience élargie qui n’est ni du sommeil, ni du somnambulisme

L’hypnose, état de conscience modifié

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Signes habituels de transe

n  aplatissement des muscles faciaux n  muscles relâchés n  changement de la couleur de la peau n  immobilité n  diminution de l'orientation des mouvements n  catalepsie d'un membre n  changements du rythme de clignement des yeux & de la déglutition n  modification de la respiration & du pouls n  comportements moteurs automatiques (mouv. réflexes) n  air lointain, distant n  regard fixe n  modification de la qualité de voix n  retard dans les réactions n  persistance des réactions n  littéralisme n  dissociation

Les phénomènes de transe

POSITIF NEGATIF perceptions n  sensations externes hallucinations positives hallucinations négatives n  sensations internes nouvelles / différentes analgésie / anesthésie n  orientation dans l’espace réorientation désorientation mémoire n  mémoire hypermnésie amnésie n  orientation dans le temps progression en âge régression en âge n  écoulement du temps expansion contraction corps / physiologie n  mouvements musculaires lévitation, idéomoteurs catalepsie n  cardiovasculaire accélération ralentissement n  température chaleur froid affects / associations n  associations nouvelles associations dissociation n  affects nouvelles émotions perte d’anciennes

émotions

HYP : bases théoriques n  MESMER (1734-1815) : « magnétisme animal » : rétablir la circulation du

fluide magnétique des patients pour restaurer l’harmonie universelle n  PUYSEGUR (1751- 1825) DELEUZE (1753-1835) : le somnambulisme +/-

clairvoyant. Ils soulignent l’importance du rapport entre magnétiseur & patient pour la réussite de la cure

n  FARIA (1756-1819) : pas de fluide magnétique. Assimile cet état au rêve. « sommeil lucide » sur ordre : « dormez »

n  LIEBAULT (1823-1904) rôle de l’attention : « force nerveuse » émanant du cerveau et se divisant en 2 courants, l’un sensori-moteur (conscient), l’autre autonomique (inconscient)

n  BARBER rôle des capacités imaginatives du sujet. théorie « cognitivo-behavioriste » : le sujet répond d’autant mieux qu’il s’imagine intensément ce qu’on suggère

n  HILGARD (1904-2001) observateur caché HYP = état dissocié de conscience

n  SPANOS (1942-1994) « role theory » : le sujet joue son rôle d’hypnotisé tel qu’il est défini culturellement et tel que lui suggère l’hypnothérapeute. Le comportement HYP est un comportement social

HYP : bases théoriques (2)

n  opposition entre 2 types d’interprétation des effets : o  « étatiste » : l’induction entraîne des modifications

spécifiques ou sélectives du fonctionnement cérébral (« état HYP » ou « transe ») facilitant la réponse aux suggestions verbales

o  « non étatiste » : les effets ne sont pas liés à un état

cérébral particulier, mais à des facteurs psychologiques & contextuels (compliance, motivation, attente des sujets)

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Douleur : définition IASP

n  expérience sensorielle, émotionnelle, désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion

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La douleur est une perception somatique qui comporte

n  une sensation corporelle possédant les critères énoncés quand un tissu est lésé

n  un vécu de menace associé à cette sensation n  un sentiment de déplaisir ou toute autre émotion négative

s’appuyant sur ce vécu de menace

PRICE 1999

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Price 2004

n  L’expérience de la douleur n’est jamais un évènement sensoriel isolé, et qui arriverait sans l’influence d’un contexte donné et d’une signification qui lui est associée. La douleur est imprégnée d’une croyance, d’une attention, d’une attente et d’émotions au regard de la façon dont elle arrive dans le cadre d’expériences contrôlées en laboratoire ou dans des circonstances d’un trauma physique ou d’un stress émotionnel.

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Les composantes de la douleur

n  sensori-discriminative insula & cortex somatosensoriel n  mécanismes neurophysiologiques permettant de décoder la qualité, la

durée, l’évolution, l’intensité & la localisation des messages nociceptifs n  affective-émotionnelle cortex cingulaire antérieur

n  confère sa tonalité désagréable, agressive, pénible, difficilement supportable

n  cognitive cortex préfrontal & prémoteur n  ensemble de processus mentaux influençant le vécu douloureux :

processus d’attention, d’anticipation & de diversion, interprétations & valeurs attribuées à la douleur, savoir sur la douleur, expériences douloureuses antérieures

n  comportementale cortex préfrontal & prémoteur n  ensemble des manifestations verbales & non verbales observables :

plaintes, mimiques, postures antalgiques, impossibilité de maintenir un comportement normal, etc… valeur communicationnelle

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Matrice de la douleur n  est douloureux ce que le patient

ressent comme tel n  thalamus = station relais

n  fonctionnement en réseau vraisemblablement pour décoder les différentes composantes de la douleur :

n  sensorielle : insula & S1 n  émotionnelle : CCA n  CogComp : cortex préfrontal &

prémoteur n  plus le patient exprime la douleur,

plus il y a activation S1 & CCA

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Le processus hypnotique

n  ni les échelles d’ hypnotisabilité n  ni les paramètres physiologiques vitaux (TA, FC, FR) n  ni les mouvements oculaires n  ni les rythmes EEG n  ni les PEV, PEA ou PES

n  ne constituent un marqueur objectif & spécifique du processus HYP

Mécanismes neuronaux de l’hypnose

n  PET-scan 3 situations différentes : n  éveil au repos, allongé, yeux fermés n  imagerie mentale autobiographique (souvenir agréable) n  même souvenir agréable mais sous HYP

n  HYP : n  activation régions de la vision occipitale, des sensations pariétales & de

la motricité précentrale, comme si patient voyait, sentait & bougeait n  désactivation précuneus (cortex pariétal) & cortex cingulaire postérieur

(++ actives en éveil - sentiment d’être soi ) n  activation CCA (intervient dans l’aspect attentionnel /émotionnel &

comportemental de la douleur ) & cortex prémoteur

Faymonville 1993

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Composante émotionnelle n  main gauche plongée dans l'eau à 47 °

n  HYP : augmentation significative activité CCA si on suggère

augmentation de l’inconfort n  conclusion : CCA encode le ressenti émotionnel suscité par le

stimulus douloureux

Rainville 1997

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Hypnose & perception de la douleur n  plaque électrique 48 ° 15 secondes sur la main n  TEP - 11 sujets - 3 situations : repos, yeux fermés, sans suggestion / repos +

souvenir agréable / HYP + souvenir agréable n  objectif : comparer activité cérébrale quand on détourne

l'attention de la perception douloureuse +/- HYP

n  confirmation : à stimulus égal, si attention détournée -> diminution sensation & inconfort MAIS repos 20 % / HYP 50 %

n  HYP : quand stimulus perçu + douloureux : augmentation

proportionnelle DS partie moyenne CCA

Faymonville 1997 Rainville 1997

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Autres études n  HYP : DS augmente aussi en fonction intensité douleur dans un

réseau de régions corticales & sous-corticales impliquées dans : n  processus cognitifs & émotionnels (cortex prégénual ) n  cognition (cortex préfrontal) n  processus moteurs (pré-SMA & striatum)  

n  ces aires cérébrales traitent info NC afin d'activer la réponse comportementale & motrice à la douleur dans d'autres zones du cerveau

n  HYP entraîne probablement une modification du traitement info

douloureuse par ce réseau pour aider l'individu à mieux gérer sa douleur

n  autres études (RIII) montrent que HYP intervient aussi au niveau

périphérique en diminuant intensité du signal douloureux qui va de la périphérie au cerveau (piqûre MInf)

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Action HYP sur la douleur : théories

n  théorie néo-dissociative

n  douleur enregistrée MAIS ne parvient pas à la conscience

n  théorie de l’activation d’un circuit inhibiteur n  au niveau médullaire mais probablement pas uniquement

n  théorie des opioïdes endogènes n  NON car non neutralisée par Naloxone

n  placebo ? n  une part probable comme dans toute thérapeutique n  mais action HYP spécifique & activité antalgique > placebo

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HYP : laisser le corps produire l’antalgie

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Etudes cliniques

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Hypno-analgésie & hypno-sédation

n  hypno-analgésie o  utiliser HYP pour suggérer au patient différents moyens de

supporter sa douleur, de la rendre acceptable

n  hypno-sédation o  utiliser HYP pour préparer un patient à une intervention

chirurgicale sous ALR en complément d’une sédation chimique

n  le patient adhère beaucoup mieux aux suggestions du thérapeute quand il est hypnotisé qu’en veille ordinaire

Etudes cliniques n  pose de voie veineuse enfants avec cancer : EMLA +/-

autoHYP – réduction anxiété, stress, douleur chez enfants & parents.

Liossi C,White P, Hatira P Pain 2009 n  traitement percutané de tumeurs cancéreuses : embolisation

ou ablation par radiofréquence avec HYP – réduction douleur, stress et antalgiques Lang EV, Spiegel D 2008

n  chirurgie du sein avec hypnosédation

– moins de Propofol, lidocaïne, douleur, nausées, fatigue, anxiété Montgomery GH, Price DD, Silverstein JH 2007

Bénéfices hypnosédation

n  3 groupes : 1 contrôle 2 suggestions bien-être 3 HYP

n  sein : diminution douleur & NVPO n  chir. cardiaque, pédiatrique & ambu : diminution anxiété postop n  chir. plastique : diminution douleur & NVPO n  thyroïde : stabilité HD, dim. anxiété, dim. douleur & NVPO, dim.

fatigue, reprise + rapide activités professionnelles n  Rx interventionnelle : idem n  extraction DS : diminution sédatifs & DPO

n  taux élevé conversion cholécystectomie / coelio

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HYP (autoHYP) & soins

n  une pratique journalière diminue : n  intensité douloureuse BUTLER 2009 n  niveau de catastrophisme JENSEN 2005

n  moindre consommation antalgique 60 à 75% n  contrôle & autonomie : par l’appropriation de l’outil HYP, le

patient : - fait autrement l’expérience de sa douleur - ne se laisse plus submerger par sa douleur - redevient expert de ce qu’il ressent - redevient acteur de sa prise en charge

Académie de Médecine 5 mars 2013

n  Dans l’ensemble, les indications les plus intéressantes semblent être la douleur liée aux gestes invasifs chez l’enfant et l’adolescent et les effets secondaires des chimiothérapies anticancéreuses, mais il est possible que de nouveaux essais viennent démontrer l’utilité de l’hypnose dans d’autres indications.

n  THÉRAPIES COMPLÉMENTAIRES - acupuncture, hypnose, ostéopathie, tai-chi - leur place parmi les ressources de soins 

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« Hypnotisabilité »

n  « l’efficacité de HYP dépend peu du «degré d’hypnotisabilité» n  autrement dit, il n’y a pas de personnes chez qui HYP

fonctionne mieux n  la qualité de HYP dépend avant tout de l’interaction avec le

thérapeute, des suggestions du thérapeute, des attentes et de la motivation du sujet, du contexte social et culturel

n  pour le thérapeute, cela demande une bonne capacité d’écoute et une formation spécifique » JM BENHAIEM

Le travail antalgique

n  travailler les composantes émotionnelle & cognitive n  apprendre à affronter la douleur, réduire la dramatisation

qui apparaît comme un frein à la capacité antalgique propre de l’individu

n  réduire la sensation désagréable

n  modifier le contexte de la douleur et sa perception : o  suggérer une réduction de la douleur o  suggérer un déplacement de la douleur sur une autre zone corporelle o  suggérer une substitution de la douleur par une autre sensation comme des

fourmillements o  réinterpréter le traumatisme ou la pathologie …

Douleur aigüe

n  SSPI n  bloc n  Urgences n  SAMU n  salle de travail n  soins douloureux

n  chirurgie, accident, accouchement = contextes anxiogènes

n  rétrécissement ++ des capacités d’analyse n  transe négative n  grande perméabilité aux paroles des soignants n  pas de perception de la négation pendant la transe

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Indications de l’hypnose au bloc n  pré-opératoire

n  gérer anxiété, peur, angoisses, stress n  lieu de sécurité / projection futur/ métaphores

n  per-opératoire n  travail de toute l’équipe chir + anesth + IDE n  HYP conversationnelle au moment de l’induction : suggestions de

confort, lieu de sécurité , saturation sensorielle , surinformation , confusion

n  hypno analgésie : HYP formelle

n  post-opératoire n  gérer la douleur n  préparer nouveau geste

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Exemples d’indications d’hypnosédation

n  chirurgie plastique otoplastie, rhinoplastie, épithélioma, seins, paupières, lifting … n  chirurgie orl & stomatologie septoplastie, thyroïde, implantologie, extractions dentaires … n  gynécologie hystéroscopie, conisation, stérilisation tubaire, laser du col, FIV … n  chirurgie vasculaire varices, dilatation artérielle, carotides … n  endoscopies digestives colonoscopies, gastroscopies n  ophtalmologie cataracte, paupières… n  cancérologie pose de CIP n  orthopédie réduction de fracture, de luxation n  soins douloureux pansements brûlés, mobilisation de patients douloureux, pose de voie veineuse

ou de sonde, préparation à un examen douloureux (PL, …)…

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Contre-indications

n  refus du patient, manque de motivation n  attente « magique », passivité n  difficultés à rester allongé n  difficultés à se concentrer n  surdité n  troubles cognitifs ou psychiatriques

n  relatives ?? n  allergie anesthésiques locaux n  connaître ses propres limites

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Un mode de communication particulier

n  langage verbal & paraverbal n  mots, contenu n  rythme, modulations, pauses, silences n  timbre de la voix n  pacing respiratoire n  suggestions directes & indirectes n  répétitions n  saupoudrage n  confusion n  truismes n  choix illusoire n  double lien n  métaphores n  position du corps …

Quelques techniques d’analgésie

n  relaxation musculaire n  distraction / fixation de l’attention n  anesthésie / analgésie n  réduction, fractionnement n  réification n  substitution sensorielle n  dissociation n  déplacement de la douleur n  amnésie n  désorientation corporelle n  distorsion du temps n  progression / régression en âge n  prolongation de l’effet thérapeutique n  concentration sur la douleur n  changement de signification, réinterprétation n  …

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Bénéfices HYP au bloc : patient

n  diminution significative de la douleur n  sans augmentation du seuil de la douleur dont la valeur défensive est

préservée n  augmentation du confort n  diminution de l’anxiété (pré & post) n  diminution du saignement per-opératoire n  diminution des troubles cognitifs & psychologiques post-op (enfant ++) n  diminution NVPO n  meilleure cicatrisation n  retour à l’autonomie & sortie plus précoces n  indice de satisfaction + élevé vs AG n  implication du patient dans sa PEC n  donne au patient un outil qu’il peut utiliser sans avoir recours au corps

médical

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Bénéfices HYP au bloc : collectivité

n  moindre consommation des produits injectés n  confort de travail pour l’équipe, diminution du stress n  pas d’augmentation de la durée d’intervention n  diminution de la durée d’hospitalisation n  diminution des prestations péri-interventionnelles n  facilite soins ultérieurs n  reprise plus rapide de l’activité socio-professionnelle

Bénéfices HYP au bloc : praticien

n  avantages au niveau du développement personnel : – approche relationnelle : redonne sa place à la dimension humaine (anesthésie = technique) – développement de l’observation et de l’écoute – formation continue à la communication – valorisation – bien-être

Contraintes de l’hypnose au bloc

n  idées fausses, préjugés n  changement des pratiques n  nécessité participation de toute l’équipe n  disponibilité