la chirurgie actuelle de l’obesite morbide j.m. chevallier · hernies internes a :fenêtre...

Service de Chirurgie générale et digestive

Hôpital Européen G.Pompidou, PARIS

LA CHIRURGIE ACTUELLE DE

L’OBESITE MORBIDE

J.M. Chevallier



Epidémiologie

Insee / OBEPI

Obésité Obésité sévère (IMC > 40)

1980 6.1 % -

1991 6.5 % -

1997 8.5 % 0.3 %

2000 10.1 % -

2003 11.2 % 0.6 % (360 000)



Surpoids et obésité en France en

2000

•!Facteurs de risque cardiovasculaire :

HTA DNID Dyslip Cumul

< 24,9 7.4 0.9 7.3 13.1

25< IMC< 29,9 20.0 3.9 16.7 30.7

IMC > 30 32.0 8.1 20.4 43.2



ETUDE SOS N Engl J Med 2004 ; 351 :

2683-93 •! Etude prospective, non randomisée

•! Patients obèses suivis :

–!au moins 2 ans : 4047 patients

–!Ou 10 ans : 1703 patients

•! Inclusion :

–!IMC > 34 kg/m2 pour les hommes > 38 Kg / m2 pour les femmes

–!Age entre 37 et 60 ans



Swedish Obesity Study (SOS):

N Engl J Med dec 2004



« Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese

Subjects « Sjöström J et al . N Engl J Med Aout 2007

* Groupe 1 : Opérés:

–! 376

anneaux

gastriques

–! 1369 Mason

–! 265 Bypass

** Mortalité à 10,9

ans: le 1 /11/05

Nombre Mortalité

**

Décès par

infarctus

Décès par

cancer

Groupe 1

Opérés * 2010 101 13 29

Groupe 2

Non opérés 2037 129 25 47



« Long-term Mortality after Gastric Bypass

Surgery « Adams TD et al . N Engl J Med Aout 2007

•! 7925 patients opérés / 7925 obèses morbides non opérés

•! Suivi moyen : 7,1 ans

•! Mortalité à long terme diminue

–!Globalement de 40 % chez les obèses opérés

–!Et spécifiquement selon les causes :

•! - 56 % de décès pour maladie coronarienne

•! - 92 % de décès par diabète

•! - 60 % de décès par CANCER



Indications •! Recommandations Françaises

(AFERO,ALFEDIAM,SFN,AFC,SFCD,SOFCO)

•! Recommandations Européennes (EAES ):

!! Obésité sévère (IMC >40 ou >35 avec

comorbidité)

!! Echec du traitement médical

!! Préparation multidisciplinaire

!! Information du patient

!! Plannification du suivi médico-chirurgical



CONTRE-INDICATIONS

•! Anesthésiques :

–! Troubles de coagulation

–! Hypertension intra-crânienne

–! HTAP

–! Hypercapnie > 45 mm Hg

–! Grossesse

•! Médicales

–! Obésités endocriniennes

–! Maladies inflammatoires du tube digestif

–! Cancers évolutifs

–! Maladies de système évolutives

•! Psychologiques

–! Dépression

–! Psychose

–! Dépendance ( alcool, drogue)

= PRISE EN CHARGE INTER-DISCIPLINAIRE



Traitements chirurgicaux

•!Montages restrictifs : « Maigrir en mangeant moins »

–!Cerclage périgastrique

–!Agrafage linéaire calibré

•!Montages de malabsorption : « Maigrir et manger

autant »

–!Court-circuit gastro-jéjunal

–!Dérivations bilio-pancréatique et jéjuno-iléale



Gastroplastie verticale calibrée

!! Mason 1971

!! Eckhout 1980

!! Mc Lean 1990



Le Cerclage Périgastrique



ANNEAU en PLACE: SERRAGE à 3 semaines

C1

anneau Anneau oblique

Premier compartiment

de 15 ml

Passage rétreci



Complications après Anneau Complications A UN AN

Problème de Boitier 9,4 %

Glissement 5.1 %

Dilatation Aigue 1.8 %

Migration 1.3%

Dilatation oesophagienne 0.9 %

Intolérance alimentaire 0.8 %

Infection de l’anneau 0.6 %

Hemorragie 0.5 %

Perforation gastrique 0.3 %

Perforation digestive 0.3 %

Réintervention 6,8 % (73/1076)

Ablation 2.3 %

Spécifique de l’anneau:!

à un an !

17 % ( 162/946)!

à deux ans :!

23,2 % ( 199/858)!

Non spécifiques :!

7 %!



T.O.G.D.:GLISSEMENT ANTERIEUR

Anneau horizontal

Dilatation du

compartiment d ’amont

Pas de passage



GLISSEMENT

POSTERIEUR

Anneau vertical



Glissement Antérieur!

Glissement Postérieur!

Les deux formes de glissement de

l’estomac à travers l’anneau!



Taux de Glissement selon la technique

Voie périgastrique avant Oct 2000

–! 113 Glissements avant 13,4 mois

–! N = 379 30 %



Que faire en cas de douleurs après

anneau gastrique ? •! Si douleurs + Vomissements : TOGD +

desserrage

•! Si douleurs épigastriques ( brûlures )

–!IPP

–!Si échec : TOGD + desserrage 3 mois

–!Si échec : Fibroscopie SUR ANNEAU DESSERRE

NE JAMAIS FAIRE de FIBRO sur un ANNEAU

SERRE



MIGRATION

•! Tardive ( 3 ans)

•! 1 % selon la littérature

•! arrêt brutal de la PEP,

serrages inefficaces

•! 9 cas

2 infections chroniques du boitier ,

1 péritonite localisée

•! 2 causes possibles:

–! Infection ou perforation

–! Serrages trop fréquents ou

trop forts



MIGRATION INTRA-

GASTRIQUE: conduite à tenir •! Réintervention car risque infectieux et

hémorragique:

–!Suivre la tubulure

–!Si la boucle est extra-gastrique:section

–!Si la boucle est intra-gastrique ou dans la musculeuse: gastrotomie et suture + drain et sonde NG 8 jours.

•! En l’absence de douleurs: endoscopie et « band-cutter »

–!Weiss 22/29 succès ( Obes Surg 2000;10-67-70)

–!Steffen 12/13 succès ( Gastrontest Endosc 2001;53:98-101)



DILATATION

OESOPHAGIENNE

•! 18/25 (71%) selon De Maria

•! 5 cas :

•! Après deux anneaux ( trop

serrés)

•! achalasie irréversible avec ou sans dilatation de la poche

•! arrêt de PEP, pas de satiété

•! Convertis en Bypass

•!PREVENTION:

Calibration autour de l’estomac

PAS DE L’OESOPHAGE



Court circuit gastrique

Un petit réservoir gastrique (1)

sous cardial de 15 à 35 ml

Une anse alimentaire (4)

de 70 à 150 cm

Une anse biliaire (3)

de 10 à 70 cm



!! Scopinaro 1979

!! Hess / Marceau 1990

Dérivation bilio-pancréatique



RESULTATS des

INTERVENTIONS GVC Anneau Bypass DBP

Mortalité 0,24 % 0,07 % 0,5 % 2 %

Complications

Post-opératoires 5 % 5 % 5 % 3 à 16 %

Complications

tardives

5 à 10 % 5 à 10 % 10 % 10 à 30 %

PEP à 2 ans 40-50 % 40-50 % 60 – 70 % 75 – 80 %

PEP > 50 %

à 10 ans 26 % 40 à 50 % 60 % 90 %



BRECHES MESENTERIQUES

HERNIES INTERNES

A :Fenêtre transmésocolique

( 5 / 25 /607= 17 % *)

B : Espace de Petersen : entre

mésentère de l’anse montée et le

Mésocolon Transverse

( 8 / 25 = 27 %)

C : Brèche jéjuno-jéjunale ,

au pied de l’anse

(16 / 25 = 56 %)

*Paroz , Suter Obes Surg 2006 ;

16 :1482



QUE FAIRE en cas de DOULEURS

après BYPASS ? •!Deux causes possibles :

–!Ulcère anastomotique

–!Hernie interne

•!ASP + TOGD

•! TDM

•! Fibroscopie

•!Au moindre doute : coelioscopie



Le By Pass gastro-jéjunal

•! Conséquences nutritionnelles:

•! Traitement de supplémentation :

–! 60g/j de protides, 500mg/j de Fer, 1000mg/6 mois de B12, 1g/j de calcium, vitamine D…



Choix de l’intervention (niveaux de preuve EAES)

•! 4 opérations sont efficaces (B) et doivent être expliquées au patient( C)

•! Perte de poids : DBP > CCG(B) > gastroplastie (A)> anneau (A)

•! Risque de complications péri-opératoires accru si agrafage et/ou

anastomose (A)

•! Taux de ré interventions plus élevé pour anneau et gastroplastie

•! Sélection en fonction des caractéristiques du patient ( IMC,

comorbidités) , de son choix, et de l’expérience du chirurgien (C )

•! Les autres stratégies ( ballon, pacemaker gastrique,…) doivent être

évaluées (C )



FACTEURS PREDICTIFS de SUCCES

après ANNEAU GASTRIQUE *

•!Agé(e) de moins de 40 ans

•! IMC initial < 50 kg / m 2

•!Ayant accepté de modifier ses habitudes

alimentaires

•! Et de reprendre une activité physique

•! Et opéré(e) dans une équipe qui fait plus de 2

procédures bariatriques par semaine * Enquête CNAMTS 2003 : 1236 pts suivis à 1 et 2 ans



INDICATIONS DU BYPASS (1)

•!De Première Intention:

–!Patients âgés de plus de 40 ans

–!IMC > 50 kg/m2

–!Ne pouvant pas modifier leur comportement

alimentaire

•!Sweet-eaters

•!Binge-eaters et troubles du comportement alimentaire

–!Pathologies créant une absence de sensation de satiété ( crâniopharyngiome, Prader-Willi)



INDICATIONS DE BYPASS (2)

•! Réinterventions:

–!Après échec d’anneau gastrique

–!Après échec de Mason

•! Chez les superobèses ( > 60 kg/m2)

–!Risque léthal du bypass en un seul temps :

IMC > 60 kg / m 2 est un facteur de risque pour un bypass ( mortalité : 7,8 %, pour l’homme : 16,7 %)

–!Chirurgie en deux temps :

•! Sleeve gastrectomy première

•! Bypass ( ou DBP )un an après si nécessaire



… en attendant les études prospectives ! …

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