JP Cossa, JF Gillion, F Drissi

et le Club Hernie

La cure des hernies de l’aine en ambulatoire : modèlede gestion des risques?

www.hernie-inguinale-paris.com

Taux de chirurgie Ambulatoire

Actes réalisables en Ambulatoire

58%

La Référence?

Les outils d’évaluation (CME)

• Le taux global d’activité Ambulatoire

• L’ indicateur de performance (IPCA)• Volume relatif Ambulatoire

• Indice d’organisation (IP-DMS)

• Volume d’innovation Ambulatoire (Taux Nat <20%)

• Le taux de réadmissions à trente jours

• Les indicateurs de la HAS (IQQS)• Qualité et sécurité

• Cinq de processus

• Deux de résultat

Les indicateurs de Qualité (UCA)

• Recommandations internationales

• Journée opératoire:• Taux d’annulation à J0

• Taux de retour en salle d’opération

• Taux d’admission imprévue (nocturne, transfert, conversion)

• Phase post-hospitalisation à 30 jours:• Taux de consultations imprévues

• Taux d’admission imprévues

• Taux de ré-opérations imprévues

• Satisfaction du patient: en France, appel du lendemainIndicateurs cliniques de qualite et de securite en chirurgie ambulatoire. http://www.iaas-med.com/index.php/iaas- recommendations/clinical-indicators

Limites du PMSI

▪ Données médicales

▪ Données psycho-sociales

▪ Données organisationnelles

▪ Ré-admissions / Suivi à distance

• Evaluer l’incidence et les causes des réadmissions non programmées dans les 30 jours (RNP30) après cure de hernie inguinale

• Identifier les facteurs de risque de RNP 30 après cure de hernie inguinale

L’esprit du chirurgien

Bases de données sur la chirurgie de la paroi:

Intérêt des registres

Jean-Pierre COSSA, Jean François GILLION (Paris, France)

Journéede la recherche clinique chirurgicale2016

Prise en charge initiale

5126 patients opérés(01/09/2015-31/08/2017)

4013 patients (78%) ambulatoires

883 patients (17%)

Ambulatoire non proposé

100 patients (2%)

Echecs ambulatoire

1113 patients (22%) non ambulatoires

130 NP

Drissi F, Jurczak F, Cossa JP, Gillion JF, Baayen C; Outpatient groin herniarepair : assessment of 9330 patients from the French « Club Hernie » database. Hernia 2017.

Ambulatoire non proposé

883 patients (17%)

Problème socio-organisationnel (42.4%)Problème d’accompagnement 246 (27.9)

Problème de compréhension/social 50 (5.7)

Eloignement géographique 57 (6.4)

Actes combinés ou explo 20 (2.3)

Ambulatoire indisponible 1 (0.1)

Problème medical (30.6%)ASA ≥ III 242 (27.4)

SAOS 2 (0.2)

Relais médicamenteux 26 (3)

Autres causes 108 (12.2)

Causes multiples 131 (14.8)

Echec de l’Ambulatoire

100 patients (2%)

Problème médical (63%)Douleur 16

Malaise, céphalées 24

Rétention aiguë d’urine 7

Vomissements 4

Saignement ou autre complication 12

Problème socio-organisationnel (20%)Problèmes d’entourage 9

Sortie tardive du bloc opératoire 8

Stress 3

Autres causes 9

Causes multiples 8

RNP 30 après chirurgie ambulatoire / Le Patient

(0,5%) Réadmis < J30 (n=20) Non réadmis (n=3993) p

Age 61.9 ans ± 15.5 [22-80] 59.4 ans ± 15.5 [2-98] 0.471

Sexe

Masculin

Féminin

20 (100%)

0

3627 (90.8%)

366 (9.2%)

0.250

IMC 25.7 ± 4.4 [19.9-40.4] 24.9 ± 3.4 [12.9-55.5] 0.262

Score ASA ≥ III 1 (5%) 219 (5.5%) > 0.999

Hernie inguino-scrotale 5 (25%) 363 (9.1%) 0.0273

Récidive de hernie 1 (5%) 265 (6.6%) > 0.999

RNP 30 après chirurgie ambulatoire / Le geste

(0,5%) Réadmis < J30 (n=20) Non réadmis (n=3993) p

Cure de hernie bilatérale 5 (25%) 834 (20.9%) 0.591

Urgence 0 8 (0.2%) > 0.999

Technique opératoire

Laparoscopie

Abord électif

9 (45%)

11 (55%)

2083 (52.2%)

1874 (46.9%)

0.510

Type d’anesthésie

A Générale

A Loco-Régionale

A Locale

19 (95%)

1 (5%)

0

3814 (95.5%)

100 (2.5%)

37 (0.9%)

0.716

Durée opératoire 39.1 mn ± 17 [20-81] 33.1 mn ± 17.8 [6-190] 0.146

Facteurs de risque de RNP 30 après chirurgie ambulatoire

Odds Ratio p

Hernie inguino-scrotale 3.544 0.017*

Durée opératoire 1.013 0.23

La sélection, clé de l’ambulatoire

Ambulatoire (n=4013) Non ambulatoire (n=1113) p

Age 59.4 ans ± 15.5 [2-98] 69.4 ans ± 14.6 [6-101] <0.001*

Sexe masculin 3647 (90.8%) 945 (84.9%) <0.001*

IMC 24.9 ± 3.9 [12.9-55.6] 25.1 ± 3.8 [15.6-62.4] NS

Score ASA ≥ III 220 (5.5%) 385 (34.6%) <0.001*

Hernie inguino-scrotale 368 (9.2%) 201 (18.1%) <0.001*

Récidive de hernie 266 (6.6%) 126 (11.3%) <0.001*

Cure de hernie bilatérale 839 (20.9%) 226 (20.3%) NS

Urgence 8 (0.2%) 55 (4.9%) <0.001*

Laparoscopie

Abord électif

2092 (52.1%)

1885 (47%)

476 (42.8%)

626 (56.2%)

<0.001*

Anesthésie générale

Rachianesthésie

Anesthésie locale

3833 (95.5%)

101 (2.5%)

37 (0.9%)

985 (88.5%)

95 (8.5%)

18 (1.6%)

<0.001*

Réduire les cas de non-proposition Ambulatoire (17%)

883 patients Voies d’amélioration

Problème socio-organisationnel (42.4%)

Problème de soutien 246 (27.9%) Connaissance de la règlementation

Problème de comprehension/social 50 (5.7%) Assistante sociale

Eloignement de l’hôpital 57 (6.4%) Centre recours de proximité

Actes combinés ou explo 20 (2.3%) Fluidité organisation

Ambulatoire indisponible 1 (0.1%) Reprogrammation

Problème medical (30.6%)

ASA ≥ III 242 (27.4%) Balance bénéfices risques

SAOS 2 (0.2%) Appareillage opérationnel

Relais médicamenteux 26 (3%) Suivi des recommandations

Autres causes 108 (12.2%)

Causes multiples 131 (14.8%)

Réduire le taux d’échecs de l’Ambulatoire (2%)

100 patients Voies d’amélioration

Problème médical (63%)Douleur 16 Protocoles d’antalgie, TAP Blocks

Malaise, céphalées 24 Protocoles anesthésiques

Rétention aiguë d’urine 7 Eviter rachianesthésie

Vomissements 4 Anti-émétiques, éviter morphiniques

Saignement ou autre complication 12 Vigilance et réactivité en SSPI

Problème socio-organisationnel (20%)Problèmes d’entourage 9 Organiser dès la consultation

Sortie tardive du bloc opératoire 8 Organisation de la structure

Stress 3 Rassurer dès la consultation

Autres causes 9

Causes multiples 8

• Clavien 0

✓ Médico-social? 4

• Clavien I/II: 13

✓ Douleur 1

✓ Rétention urinaire 1

✓ Orchite/Hydrocèle 3

✓ Collection périprothétique 3

✓ Iléus 1

✓ Aggravation tb neurologiques 1

✓ Ulcère hémorragique 1

✓ Réaction allergique sévère 1

✓ NP 1

Réadmissions non programmées dans les 30 jours

33 réadmissions non programmées pour 34 raisonsTaux de réadmissions: 0.64% / Délai médian : 3.5 jours

• Clavien IIIa✓ Réopération sans AG 1

• Clavien IIIb (Réopération sous AG): 15✓ Douleur neurolyse 1

✓ RTUP 1

✓ Récidive précoce < J30 2

✓ Collection périprothétique 4

✓ Occlusion 4

✓ Suites plaie vasculaire 1

✓ NP 2

• Clavien V (réopération puis décès)✓ Eviscération et fistule après résection iléocaecale 1

•MODELE: Taux d’ambulatoire: 83% / 98% / 99,5%✓Bénéfice de l’effet centre✓Optimisation du chemin clinique

• DEFI: Axes d’amélioration du taux d’ambulatoire✓Auto-évaluation de la démarche

✓Suivi des indicateurs Qualité et Sécurité

• AVENIR: Registre …National✓Outil de pratique clinique

✓Instrument de veille sanitaire

Conclusion