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  • L’insuffisance cardiaque en ambulatoire

    LL’’insuffisance cardiaque en insuffisance cardiaque en ambulatoireambulatoire

    P. Jourdain Unité Thérapeutique d’Insuffisance Cardiaque,

    CH R Dubos, 95300 Pontoise.

    CNCH 2010

    Insuffisance cardiaque : un problème médical croissant

    • 970 000 admissions/an aux États-Unis avec diagnostic primaire d'insuffisance cardiaque 1, 2 (130 000 en France d’après les données du PMSI 2005). Entre 500 et 800.000 français atteints

    • 3 000 000 admissions/an aux États-Unis avec diagnostic primaire ou secondaire d'insuffisance cardiaque 1

    1 Haldeman GA et al. Am Heart J. 1999; 137: 352 2 American Heart Association. Heart and Stroke Statistics. Mise à jour 2004. 2003 : 19 3 ESC Task Force. Eur Heart J. 2001; 22: 1527

    Prévalence Incidence Mortalité Sorties d'hôpital

    Coût

    Europe 3 10 000 000 500 000

    50 % sous 5 ans

    1 000 000

    États- Unis

    5 000 000 550 000 1 000 000

    24,3 milliards

    de dollars

  • Insuffisance cardiaque et coûts

    B ill

    io ns

    o f $

    O’Connell JB, et al. J Heart Lung Transplant. 1994;13:S107-S112..

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    Ins. Cardiaque

    Cancer Infarctus

    L’insuffisance cardiaque n’est pas un problème de cardiologue mais un problème de société !

    Optimal therapy is cheaper than rehospitalization

    American Heart Association, 2000 Heart and Stroke Statistical Update

    Hospital/Nursing home

    Healthcare providersIndirect Costs

    Home health/Other medical durables

    15.5

    2.2 1.5 1.1 2.2

    Drugs

    ANNUAL COST OF HF ESTIMATED TO BE $22.5 BILLION (USA)

    Costs in billions of dollars

  • ANALYSE PRONOSTIQUE

    insuffisance cardiaque chronique, la polythérapie une règle ?

    rétention hydrique combinaison

    (sous surveillance)

    si FA ou si d’une IC sévère en RS

    I II III IVClasse NYHA

    IEC

    Diurétiques

    Bêtabloquant

    Digoxine

    Spironolactone

    Candesartan

    post-IDM

    si FA

    indiqué

    si IEC non toléré Ou added

    combinaison

    (sous surveillance)

    si IEC non toléré Ou added

    si IEC non toléré ou added

    indiqué indiqué indiqué

    indiqué

    indiqué indiqué

    indiquéindiquéindiqué

    Ivabradine indiquéindiqué

    Thérap électriques QRS > 150 ms QRS > 120 ms QRS > 120 ms

  • En pratique… jusqu’ou… Traiter l’OAP, c’est bien mais

    prévenir c’est mieux…

    Nos missions

    • Assurer ou faciliter le suivi

    • Optimiser les thérapeutiques

    • Faire le bilan pronostic

    • Faire bénéficier les patients d’une ETP de qualité.

    • Faciliter la réadaptation.

  • ACEI

    Ivabradine

    Anti aldostéroneARB 2ARB 2

    Beta blockers

    NYHA 2 NYHA 3 or 4NYHA 3 or 4NYHA 1 (?)

    Pacemaker (resynchronization)

    Therapeutic patient education

    Réadaptation

    ACEI ACEI

    Beta blockers Beta blockers

    Diuretics

    Ivabradine

    Heart rateHeart rate Renal functionRenal function

    QRS wideQRS wide ComplianceCompliance

    Risk stratificatRisk stratificat°°(Echo (Echo BNP, Vo2,BNP, Vo2,……))

    Diuretics

    Diuretic increase

    Les composantes d’une prise en charge ambulatoire

    • Clinique ( IC / Rythmo / Echo) avec optimisation thérapeutique

    • Système de suivi qualité

    • Education thérapeutique

    • Réadaptation auto réadaptation

    • Télé-cardiologie

  • Les données règlementaires HdJ

    • Hdj 450- 850 euros / passage

    • Équipe identifiée

    • Locaux identifiés

    • Pas d’urgences (forfait urgences)

    • Mais… deux examens sur deux plateaux tech indépendants.

    • Mais… impossibilité de prévoir la durée de surveillance.

    Contrôle • SYSTEMATIQUE

    • Sur dossier

    • Recherche de la réalité des examens (compte rendus et images).

    • Si « éducation, biologie, … » comme motivation de l’HdJ dossier recalé.

    • CH remboursera le % de dossiers recalés extrapolables sur les deux précédentes années.

  • Hôpital de jour

    • Solution séduisante.

    • Solution pratique

    • Permet d’avoir une équipe ambulatoire.

    • Mais nécessite une attention de tous les instants et une file active importante.

    • Equilibre financier nécessite une bonne gestion.

    Deux possibilités:

    • Création de novo: – Locaux ?

    – Créations de postes

    • Réaffectation des ressources: – Utilisation de chambres de MCO

    – Utilisation de ressources internes

  • Bilan financier

    • Une chambre = 3500 * (365/11) * 0,8 = 85166 euros.

    • En tarif HdJ équivalent de 121 passages.

    • 4 places HdJ 320 j « donnent » 860. 000 euros par an.

    • Couts: IDE 25000 PH 100000 … donc fortement bénéficiaire.

    Consultation d’ insuffisance cardiaque

    • Nécessite moins d’investissement

    • Ne permet pas de réaliser des bilans lourds

    • Ne permet aucun impact financier sauf négatif.

    • Sera utile lors des transfert de compétence.

    • Peut s’intriquer avec l’éducation thérapeutique

  • Out patient structure

    • 4 to 6 « seats » • Systematic use of clinical examination, ECG,

    Biochemistry, NP, 6 minutes walk test, Echocardiography.

    • Recently MRI, cardioimpedancemetry. • Use of a dedicaced software on HF with expert system. • Intensive follow up of guidelines (ACEI ARB

    association, high dosage of Beta blockers, readapatation) • Quality control based on the software.

  • Quality evaluation

    • Evaluation of therapies used

    • Evaluation of in hospital mortality

    • Evaluation of early unplanned rehospitalizations

    • Evaluation of indication of electric therapies.

    • Evaluation of patient knowledge and reactions.

    • Validation of Evaluation Professional practice (HAS 2006).

    Mise en œuvre d’un logiciel spécifique

  • Prise en charge

    Population

    • From January 1997 to December 2007, the total number of new patients admitted for HF was 3200 (range per year: 179– 377 patients).

    • The population consisted of 1556 men (48.6%), with a mean age per year ranging from 68.5 ± 15.7 years to 74 ± 12.7 years;

    • 53.7% of patients presented with systolic HF (LVEF < 45%), 15.4% had renal insufficiency and 20.2% had diabetes mellitus. (Concerning these characteristics, no significant differences were found from 1997 to 2007, except for renal insufficiency)

    • Regarding treatments, after index hospitalization, 82% of patients received renin-angiotensin system blockers and 52% of patients received beta-blockers. After outpatient hospitalization, 92% of patients received beta-blockers.

  • results

    • HF-related readmission rate • Before the creation of HF unit (1997 to 2001), the

    HF-related readmission rate ranged from 32.1% to 36.2%, with no significant difference (p = 0.90).

    • After the creation of the HF management unitwe observed an overall decrease in the HF-related readmission rate, ranging from 21.7% in 2002 to 15.6% in 2007 (p < 0.0001).

    • Overall, we observed a dramatic decrease in the HF- related readmission rate from 1997 to 2007, with a highly significant difference (p < 0.0001).

    Impact on early HF rehospitalization

  • In hospital impact

    • The all-cause in-hospital mortality rate for patients hospitalized for HF appeared to decrease significantly during 10-year follow-up (p < 0.0001).

    • Mortality rate did not differ before the creation of HF unit (from 1997 to 2001; p = 0.638), but decreased after the creation of the HF unit, without reaching statistical significance (from 2002 to 2007; p = 0.06

    • ICU admission dramatically decreased between and after creation of HFU.

    • The average length of hospital stay decreased during 10- year follow-up (p = 0.027, –0.3 days per year).

    Impact on in hospital mortality

  • Educational structure

    • Same team as for in and out patietn management.

    • A « dream team » organization… • HF education (but also other educationnal

    programs) systematically planned at discharge. • Educationnal disagnostic, medical knowledge,

    Dietetic education, physical training, How to sessions, ….

    • Evaluation and quality control.

    L’éducation est un point clef pour qui sait écouter ses patients

    Mais il existe des contraintes réglementaires

  • Accréditation ARS

    • Indispensable pour faire de l’ETP a compter du 01/01/2011…

    • D’ici là, les programmes existant peuvent continuer mais les nouveaux (à compter du 02/08) ne peuvent pas débuter.

    • Pour les programmes interrégionaux une seule ARS suffit.

    Eléments clefs

    • Coordinateur médical (ou paramédical si médecin avec) formé (pas diplômé) en ETP.

    • Population définie en terme de patho

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