Anesthésie en chirurgie cardiaque

S. Provenchère, DAR Bichat

Différentes interventions

• Pontage aorto-coronarien• Chirurgie valvulaire• Aorte thoracique• Transplantation• Tumeurs• Tamponnade• Cardiopathie congénitale• divers: P.C.C., E.P.

Différents types d’intervention

05

10152025

30354045

50

PAC Chir Valv Chir Comb Autres

D’après C. Girard, enquête nationale, AFAR, 2004

Les différents types de chirurgie: à Bichat

33%

32%

18%

9%3% 5% PAC

RV

Pl. Mle

PAC + RV

Chir Ao

Autres

Les différents types de chirurgie cardiaque de l’adulte

Programmé

Semi urgent (10-13%)

Urgent (1-4%)

Avec ou sans CEC (13% des PAC)

Ce qui reste vrai: chirurgie à haut

risque de morbi-mortalité (>2%)

Ce qui change: l’épidémiologie

des malades

Chirurgie cardiaque en 2005

Morbi -mortalité après PAC:évolution

Complications % 1981-87 1988-92 1993-97mortalité 2.4 3.8 3.4

IDM 5 3 3.5médiastinites 0.2 0.8 0.7

complications neuro 2 4 4pneumonie 0.5 4 5

ARDS 0.6 0.6 0.2CPIA 0.2 2 3

D’après Warner, Circulation 1997

Évolution de la chirurgie coronaire depuis 10 ans

– Vieillissement : 63.4 vs 60.7 ans

– Féminisation : 21.4% vs 16.5%

– Plus de diabète : 26.7% vs 18.6%

– Plus d ’IRC : 8.5% vs 2.2%

– Plus d ’AOMI : 20.7% vs 11%

– FE < 35% : 20.5% vs 10.4%

– Mortalité : 2,3 vs 1,6%

– Mortalité + Morbidité : 12.5% vs 18.4%AnnThorac Surg 2000, 70 (1):84-90

+ de malade à risque

- de morbi mortalité

Evolution de la mortalité des PACFerguson, Ann Thorac Surg, 2002

Mortalité après chirurgie valvulaire

• Type de chirurgie

• Première chirurgie ?

• Mécanisme lésionnel

• Terrain

• Centre

Mortalité après chirurgie valvulaire

Iung B, Eur Heart J, 2003

• Type de chirurgie

• Mécanisme lésionnel

• Centre

Chirurgie valvulaire redux: effets du temps, de l’âge, et du type de lésions

Age Mortalité (%)

1969-1978 46 16,2

1979-1988 53 9,7

1989-1998 60 4,8

Indication Mort. (%)

Plastie défectueuse/nouvelle valvulopathie native

3

Dysfonction de prothèse/fuite paraprothétique

10,6

Endocardite/ thrombosede prothèse

29,4

Jones, JTCS, 2001

Prédiction du risque en préopératoire

• Facteurs de risque

• Utilisation de scores

Facteurs de risque de mortalité au cours des PAC

Abramov, Ann Thorac Surg, 2000

Importance de la prédiction du risque: les scores

• opérer: à quel prix ?

• décision d’intervention

• information du patient et / ou de la famille

• évaluation du centre / comparaison

• limites

Études prospectives, analyse MV facteurs de risque

Elaboration de scores: pourquoi?

opérer: à quel prix ?un exemple

Évolution naturelle du RAC

Survie des RAC opérés dysfonction VG

Carabello, jacc 2004

opérer: à quel prix ?stratification

• sévérité de la sténose

• réserve inotrope

• coronaropathie et/ ou valvulopathie associée

• autres comorbidités

EuroSCORE

Comorbidité

• Age > 60 ans

• Sexe fém.

• Créat > 200 µM

• Artérite

• Ins. Resp. Chron.

• Déficit Neuro.

Cardiopathie

• IDM récent (<90 J)

• FEVG (30;50%)

• HTAP (PAPs>60)

• E.I. active

• Angor instable

Intervention

• ATCD Chir. Cardia.

• Urgence

• Etat critique préop.

• Rupt. Septale

• Chir. non coronaire

• Chir. Aorte thorac.

Nashef, Roques, Eur J Cardiothorac Surg, 1999

EuroSCORE

Score ou directement probabilité (mortalité attendue)

- Risque faible (EuroSCORE 1 –2)

mortalité attendue: 1,27 – 1,29

- Risque modéré (EuroSCORE 3 –5)

mortalité attendue: 2,90 – 2,94

- Risque élevé (EuroSCORE > 6)

mortalité attendue: 10,93 – 11,54

EuroSCORE

Score ou directement probabilité (mortalité attendue)

Homme de 72 ans, PAC, FEVG 55%; RAS par ailleurs

mortalité attendue: 1,2% (1,7% si femme)

Femme de 76 ans, RVA, ATCD de PAC, FEVG 40%, créat 210, AOMI

mortalité attendue: 31%

Classification CARE

1. Maladie cardiaque stable, pas d’autre Pb médical. Chirurgie non complexe

2. Maladie cardio stable et un ou + pb médical stable*. Chir non complexe

3. Pb médical non contrôlé $ ou chirurgie complexe #

4. Pb médical non contrôlé et chir complexe #

5. Chirurgie en dernier recours

U. Chirurgie dès le diagnostic fait, dans la 1ère salle libre

* : Ex: HTA, Diabète, AOMI, BPCO, etc

§ : Ex: Angor instable sous TNT ou héparine IV ou scopé, CPIA préop, IC ou OAP ou OMI, Créat > 140 µM

# : Ex: Réopération, PAC+Valve, >1 valve, PAC sur coro calcif., Ross, etc.

Chirurgie complexe: un exemple:étendue des lésions coronaires

Lésion isolée du TC Lésions diffuses

Score CARE

Score CARE Mortalité Morbidité

1 0,5 (0,3-0,9) 5,4 (4,3-6,8

2 1,1 (0,7-1,7) 10,3 (8,9-12,1)

3 2,2 (1,6-3,1) 19,0 (17,2-20,9)

3U 4,5 (3,5-5,7) 32,1 (29,3-35,0)

4 8,8 (6,9-11,3) 48,8 (44,1-53,8)

4U 16,7 (12,4-22,1) 65,8 (59,5-71,5)

5 29,3 (20,8-39,6) 79,6 (73,2-84,7)

5U 46,2 (32,4-60,5) 88,7 (83,5-92,5)

Dupuis, Anesthesiology, 2001

Consultation d’anesthésie

• Cardiaque (fonction VG, VD, HTAP)

• Artériel: tronc supra-aortique

• Pulmonaire (EFR?)

• Rénal (créatininémie, clairance)

• Autres: hémostase, Hb, …

• Traitement préopératoire

Modification de la stratégie périopératoire ?

Adaptation des médicaments en préopératoire

• Médicaments à visée cardiovasculaire:– Beta-bloquants (Ferguson, JAMA, 2002)

– Statines (Pan, Circulation, 2004)

– Aspirine (Mangano, NEJM, 2002)

– IEC ?

• Hémostase– Management des anti-coagulants

– Anti-agrégants plaquettaires (risque hémorragique accru?)

Monitorage

ECG, 2 dérivations

ST continu ?

PA sanglante

Diurèse

Température

Swan-Ganz, PVC

ETO

Autres ?…. Que choisir?

Place de l’ETO en per-opératoire

Hémodynamique (sevrage de CEC)

Diagnostic en urgence (ex: dissection

aortique)

Description des lésions valvulaires et aide

à la réparation chirurgicale

Activité « échographique » au bloc en chirurgie cardiaque à Bichat

• 30 à 40 % des CEC ETO per op (vs 10% à

27% dans l’étude française, Girard, AFAR 2004)

• 50 % pour plastie mitrale

• chirurgie aortique conservatrice

• remplacement valvulaire

• endocardite aiguë (7,5% des patients)

• thrombose valve aiguë (<0,5%)

Anesthésie en chirurgie cardiaque:cahier des charges

* Hypnose, amnésie, analgésie

* Stabilité hémodynamique

* ± réveil rapide

Priorités

• Insuffisance coronaire

R

A serré

• Insuffisance coronaire

R M serré

• Insuffisance Aortique

• IA, IM

Eviter

Hypotension

Tachycardie

Bradycardie

Hypertension

Protocoles actuels

• Morphiniques (fentanyl: 15/kg, sufentanil: 2 à 5 /kg,

rémifentanil:1 /kg puis 0.2 à 0.6 /kg/min)

• Hypnotiques (propofol 1 à 2 /ml AIVOC, etomidate: 0.3 à

0.4 mg/kg, halogénés, midazolam)

• Curares

• Sédation post-opératoire (propofol, midazolam, morphine)

• Monitorage (AIVOC et BIS)

Le pronostic dépend Le pronostic dépend moins du choix des agentsmoins du choix des agents que: que:

• d’une prise en charge rigoureused’une prise en charge rigoureuse

• de l ’état préopératoire de l ’état préopératoire

• de paramètres chirurgicauxde paramètres chirurgicaux

Néanmoins…

En conclusion

H4

Risque précoceRisque précoce

«Fenêtre d ’extubation »

Complications Complications tardives de la tardives de la

ventilationventilation

Extubation précoce (Fast track)

Préconditionnement par les halogénés

• préconditionnement ?

• PC ischémique ou pharmacologique (halogénés)

• intérêt « biologique » sur de faibles effectifs (De Hert, Anesthesiology, 2002, 2003)

• confirmation clinique (De Hert, Anesthesiology, 2004)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

P M S D

TnI > 4Ino > 12 h

% pts

P<0,001

Sevrage de la CEC

Arrêt de la CEC

Hémodynamique Hémodynamique stablestable

Hémodynamique Hémodynamique limite, ou dégradationlimite, ou dégradation

Inotropes et/ou vasopresseurs

Peu ou pas d ’effets CPIA

Retour CEC

ProtamineDécanulation

E.T.O.

• Baisse de la postcharge

• meilleure vidange VG

• baisse de la MVO2

• Augmentation de la pression de perfusion

coronaire

Ballon de Contre-pulsion Intra-Aortique

Complications postopératoires

• Cardiaques (IDM, bas débit, tr du rythme, …)

• Saignement (tamponnade)

• Infectieuse (médiastinite, pneumopathie)

• Insuffisance rénale aiguë

• Ventilation prolongée

• Neurologiques

IDM en chirurgie cardiaque

• défaut de protection myocardique

• embolies distales

• revascularisation incomplète

• occlusion (spasme) d ’un greffon

• problème chirurgical

Rarement IDM «à onde Q », ECG non spécifique

Troponine: marqueur pronostique

0

10

20

30

40

50

60

< 13 13 - 40 > 40

Mortality rate (%)

cTnI concentration at H20 (ng/ml)

• Facteur de risque indépendant de

mortalité hospitalière

• ROC : TnIc > 13 ng/ml (Dade)

VPN=98%; VPP=29%

• associée avec cause cardiaque de

décès:

86% quand TnIc >13

Lasocki, Provenchère, Anesthesiology, 2002

Tamponnade

• fréquence 2%

• 2 pics de survenue

• souvent localisée

• principal FdR: traitement anticoagulant

• grave … si trop tard, mais réversible

• ECHO +++ (ETT, ou ETO)

Epanchement péricardique circonférentiel

VG

OG

caillot(90°)

Parfois tableau trompeur (OAP….)

OG

ODAorte

Médiastinites

• < 0,5 % à > 3%

• jamais moins (gravité accrue?)

• dépend de la définition

Médiastinites: les facteurs de risque

• Age

• Sexe

• Obésité

• Diabète*

• Tabac

• BPCO

• ATCD chir cardiaque

• Hospital. Préopératoire

• Portage nasal Staph. Doré

• NYHA

• Insuffisance rénale chronique

• PAC

• Mammaire interne (2)

• Durée opératoire

• Reprise opératoire précoce

• Transfusion

• Mauvais contrôle glycémie*

• Catécholamines

Médiastinites: perspectives

Décontamination Contrôle deRéinjection

Glycémie en ATBP

• Arguments biologiques +++ ++ +++• Preuves scientifiques

– En chirurgie cardiaque +/- ++ +++– Dans d’autres spécialités +/- ++ +++

• Impact sur les taux d’ISO ? ++ + (Ch. longues)

• Faisabilité +/- + +++• Effets secondaires + + +

Insuffisance rénale aiguë postopératoire: quelle définition ?

• Diurèse (oligurie; 0,5 ml/kg/h) ?

• Créatininémie

• Absolue: > 44 micromol/l

• Relative: > 50%

• Réduction de 50% de la clairance de la créatinine

• Epuration extra-rénale

Thadhani, NEJM, 1996

Incidence très variable (3 – 20%)

Insuffisance rénale après chirurgie cardiaque: pronostic

0

10

20

30

40

50

60

70

Change < 30 % 30-50 % Change > 50%,no dialysis

Dialysis

In-h

ospi

tal

mor

tali

ty r

ate

(%)

Provenchère, Anesth. Analg, 2003

Insuffisance rénale: Facteurs de Risque

Conclusion

• Evolution constante des techniques (PAC

sans CEC, etc…)

• Protection « médicale » (statines,

Bloquants, aspirine…)

• Importance de l’écho

Chirurgie valvulaire rédux: mortalité en fonction du type de chirurgie

Intervention principale Mortalité (%)

RVA 6,4

RVM 7,4

RVA et M 11,5

RVT 25,6

Réparation fuite périproth. 9,1

Plastie mitrale 2,2

Jones, JTCS, 2001

Reste-t-il des contre-indications ?

• L’indication opératoire

• Risque opératoire:

– cardiopathie

– terrain (insuffisance respiratoire chronique, cirrhose, etc…)

J8 post RVAo ; état de choc; réa; ETT: thrombose de tricuspide …

VG

OG

VD

OD OD

Epanch péric

Les principaux scores

Prédiction correcte du risque

Bonne concordance entre eux

Score de Tu Euroscore