anesthésie en chirurgie cardiaque s. provenchère, dar bichat

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  • Anesthsie en chirurgie cardiaque S. Provenchre, DAR Bichat
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  • Diffrentes interventions Pontage aorto-coronarien Chirurgie valvulaire Aorte thoracique Transplantation Tumeurs Tamponnade Cardiopathie congnitale divers: P.C.C., E.P.
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  • Diffrents types dintervention Daprs C. Girard, enqute nationale, AFAR, 2004
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  • Les diffrents types de chirurgie: Bichat
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  • Les diffrents types de chirurgie cardiaque de ladulte Programm Semi urgent (10-13%) Urgent (1-4%) Avec ou sans CEC (13% des PAC)
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  • Ce qui reste vrai: chirurgie haut risque de morbi-mortalit (>2%) Ce qui change: lpidmiologie des malades Chirurgie cardiaque en 2005
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  • Morbi -mortalit aprs PAC:volution Daprs Warner, Circulation 1997
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  • volution de la chirurgie coronaire depuis 10 ans Vieillissement : 63.4 vs 60.7 ans Fminisation : 21.4% vs 16.5% Plus de diabte : 26.7% vs 18.6% Plus d IRC : 8.5% vs 2.2% Plus d AOMI : 20.7% vs 11% FE < 35% : 20.5% vs 10.4% Mortalit : 2,3 vs 1,6% Mortalit + Morbidit : 12.5% vs 18.4% AnnThorac Surg 2000, 70 (1):84-90 + de malade risque - de morbi mortalit
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  • Evolution de la mortalit des PAC Ferguson, Ann Thorac Surg, 2002
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  • Mortalit aprs chirurgie valvulaire Type de chirurgie Premire chirurgie ? Mcanisme lsionnel Terrain Centre
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  • Mortalit aprs chirurgie valvulaire Iung B, Eur Heart J, 2003 Type de chirurgie Mcanisme lsionnel Centre
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  • Chirurgie valvulaire redux: effets du temps, de lge, et du type de lsions Jones, JTCS, 2001
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  • Prdiction du risque en propratoire Facteurs de risque Utilisation de scores
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  • Facteurs de risque de mortalit au cours des PAC Abramov, Ann Thorac Surg, 2000
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  • Importance de la prdiction du risque: les scores oprer: quel prix ? dcision dintervention information du patient et / ou de la famille valuation du centre / comparaison limites tudes prospectives, analyse MV facteurs de risque Elaboration de scores: pourquoi?
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  • oprer: quel prix ? un exemple volution naturelle du RACSurvie des RAC oprs dysfonction VG Carabello, jacc 2004
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  • oprer: quel prix ? stratification svrit de la stnose rserve inotrope coronaropathie et/ ou valvulopathie associe autres comorbidits
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  • EuroSCORE Comorbidit Age > 60 ans Sexe fm. Crat > 200 M Artrite Ins. Resp. Chron. Dficit Neuro. Cardiopathie IDM rcent (60) E.I. active Angor instable Intervention ATCD Chir. Cardia. Urgence Etat critique prop. Rupt. Septale Chir. non coronaire Chir. Aorte thorac. Nashef, Roques, Eur J Cardiothorac Surg, 1999
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  • EuroSCORE Score ou directement probabilit (mortalit attendue) - Risque faible (EuroSCORE 1 2) mortalit attendue: 1,27 1,29 - Risque modr (EuroSCORE 3 5) mortalit attendue: 2,90 2,94 - Risque lev (EuroSCORE > 6) mortalit attendue: 10,93 11,54
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  • EuroSCORE Score ou directement probabilit (mortalit attendue) Homme de 72 ans, PAC, FEVG 55%; RAS par ailleurs mortalit attendue: 1,2% (1,7% si femme) Femme de 76 ans, RVA, ATCD de PAC, FEVG 40%, crat 210, AOMI mortalit attendue: 31%
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  • Classification CARE 1.Maladie cardiaque stable, pas dautre Pb mdical. Chirurgie non complexe 2.Maladie cardio stable et un ou + pb mdical stable*. Chir non complexe 3.Pb mdical non contrl $ ou chirurgie complexe # 4.Pb mdical non contrl et chir complexe # 5.Chirurgie en dernier recours U. Chirurgie ds le diagnostic fait, dans la 1 re salle libre * : Ex: HTA, Diabte, AOMI, BPCO, etc : Ex: Angor instable sous TNT ou hparine IV ou scop, CPIA prop, IC ou OAP ou OMI, Crat > 140 M # : Ex: Ropration, PAC+Valve, >1 valve, PAC sur coro calcif., Ross, etc.
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  • Chirurgie complexe: un exemple:tendue des lsions coronaires Lsion isole du TCLsions diffuses
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  • Score CARE Dupuis, Anesthesiology, 2001
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  • Consultation danesthsie Cardiaque (fonction VG, VD, HTAP) Artriel: tronc supra-aortique Pulmonaire (EFR?) Rnal (cratininmie, clairance) Autres: hmostase, Hb, Traitement propratoire Modification de la stratgie priopratoire ?
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  • Adaptation des mdicaments en propratoire Mdicaments vise cardiovasculaire: Beta-bloquants (Ferguson, JAMA, 2002) Statines (Pan, Circulation, 2004) Aspirine (Mangano, NEJM, 2002) IEC ? Hmostase Management des anti-coagulants Anti-agrgants plaquettaires (risque hmorragique accru?)
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  • Monitorage ECG, 2 drivations ST continu ? PA sanglante Diurse Temprature Swan-Ganz, PVC ETO Autres ?. Que choisir?
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  • Place de lETO en per-opratoire Hmodynamique (sevrage de CEC) Diagnostic en urgence (ex: dissection aortique) Description des lsions valvulaires et aide la rparation chirurgicale
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  • Activit chographique au bloc en chirurgie cardiaque Bichat 30 40 % des CEC ETO per op (vs 10% 27% dans ltude franaise, Girard, AFAR 2004 ) 50 % pour plastie mitrale chirurgie aortique conservatrice remplacement valvulaire endocardite aigu (7,5% des patients) thrombose valve aigu (
  • Troponine: marqueur pronostique Mortality rate (%) cTnI concentration at H20 (ng/ml) Facteur de risque indpendant de mortalit hospitalire ROC : TnIc > 13 ng/ml (Dade) VPN=98%; VPP=29% associe avec cause cardiaque de dcs: 86% quand TnIc >13 Lasocki, Provenchre, Anesthesiology, 2002
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  • Tamponnade frquence 2% 2 pics de survenue souvent localise principal FdR: traitement anticoagulant grave si trop tard, mais rversible ECHO +++ (ETT, ou ETO)
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  • Epanchement pricardique circonfrentiel
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  • VG OG caillot (90) Parfois tableau trompeur (OAP.)
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  • OG OD Aorte
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  • Mdiastinites 3% jamais moins (gravit accrue?) dpend de la dfinition
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  • Mdiastinites: les facteurs de risque Age Sexe Obsit Diabte* Tabac BPCO ATCD chir cardiaque Hospital. Propratoire Portage nasal Staph. Dor NYHA Insuffisance rnale chronique PAC Mammaire interne (2) Dure opratoire Reprise opratoire prcoce Transfusion Mauvais contrle glycmie* Catcholamines
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  • Mdiastinites: perspectives Dcontamination Contrle deRinjection Glycmieen ATBP Arguments biologiques++++++++ Preuves scientifiques En chirurgie cardiaque +/-+++++ Dans dautres spcialits +/-+++++ Impact sur les taux dISO?+++ (Ch. longues) Faisabilit+/-++++ Effets secondaires+++
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  • Insuffisance rnale aigu postopratoire: quelle dfinition ? Diurse (oligurie; 0,5 ml/kg/h) ? Cratininmie Absolue: > 44 micromol/l Relative: > 50% Rduction de 50% de la clairance de la cratinine Epuration extra-rnale Thadhani, NEJM, 1996 Incidence trs variable (3 20%)
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  • Insuffisance rnale aprs chirurgie cardiaque: pronostic Provenchre, Anesth. Analg, 2003
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  • Insuffisance rnale: Facteurs de Risque
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  • Conclusion Evolution constante des techniques (PAC sans CEC, etc) Protection mdicale (statines, Bloquants, aspirine) Importance de lcho
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  • Chirurgie valvulaire rdux: mortalit en fonction du type de chirurgie Jones, JTCS, 2001
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  • Reste-t-il des contre-indications ? Lindication opratoire Risque opratoire: cardiopathie terrain (insuffisance respiratoire chronique, cirrhose, etc)
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  • J8 post RVAo ; tat de choc; ra; ETT: thrombose de tricuspide VG OG VD OD ODOD Epanch pric
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  • Les principaux scores Prdiction correcte du risque Bonne concordance entre eux Score de Tu Euroscore