introduction à l anesthésie marcel chauvin département d anesthésie-réanimation chirurgicale...
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Introduction à l ’anesthésie
Marcel ChauvinDépartement d ’Anesthésie-Réanimation
Chirurgicale
Hôpital Ambroise Paré
Boulogne Billancourt
Inhalatoire
Balancée
Intra-veineuse Péri-médullaire
Tronculaire
Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale
Différents types d’Anesthésie (1)
Plexique
Différents types d’anesthésie (2)
Anesthésie Combinée
Anesthésie générale
Anesthésie loco-régionale
Anesthésie générale
Composantes de l ’anesthésie
- Perte de conscience- Amnésie- Blocage des réactions nociceptives
Anesthésie balancée
Hypnose Antinociception
Myorelaxation
ConscienceMémorisation
Réponses somatique et du SNA
Force musculaire
Monitorage multimodal de l ’anesthésie
Agents utilisés en anesthésie
• Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose
• Morphiniques: antinociception
• Curares: myorelaxation, relâchement musculaire
Anesthésiques généraux
• Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine
• Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane
- protoxyde d’azote (N2O)Mécanisme: hyperpolarisation des
neurones
Mécanismes de l’anesthésie générale
• Augmentation de systèmes inhibiteurs: GABA, glycine
• Diminution des systèmes excitateurs: glutamate, récepteurs NMDA
Cinétiques des anesthésiques généraux
• Très rapide: pic d’effet en moins de 1 min
• De plus en plus courts: pour avoir le réveil le plus rapide possible
Morphiniques
• Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil
• Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min)
• Morphine: uniquement pour l’analgésie postopératoire
Curares
• Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie
• Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium
• Mécanisme d’action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice
Mécanisme d’action des curares
• Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques
• Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire par libération d’Ach avant de la bloquer (succinyl choline)
Différence: vitesse d’installation
Produits antagonistes
• Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine)
• Antagonisation des morphiniques: naloxone
• Antagonisation des BZD: flumazénil
Consultation d’anesthésie• Décret 5 décembre 1994 • A distance de la chirurgie (chir programmée):
au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade).
• Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)…
• Ex physique (denture, critères d’IOT diff.)• Ex complémentaires (cf. RMO)• Information (anesthésie, analgésie, risques,
TS…)• Classification ASA• Décision pour le type d’anesthésie et
d’analgésie postopératoire
Classification ASA
• ASA 1: aucune anomalie systémique
• ASA 2: maladie systémique non invalidante
• ASA 3: maladie systémique invalidant les fonctions vitales
• ASA 4: maladie systémique sévère avec menace vitale permanente
• ASA 5: moribond
Objectifs de la consultationTT et anesthésie
• Gestions des traitements– AVK relais héparine– Antiagrégants plaquettaires
• Aspirine poursuivi ou relayé• Plavix, Ticlid Arrêt impératif
– Insuline maintenue malgré le jeûne
• Traitements à arrêter– IEC, Diurétiques, IMAO, Metformine
Avant la chirurgie
• Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires
- nouvelle information
- vérification
- anxiolyse • Prémédication: préprémédication plutôt que
prémédication le matin de l’intervention.
Risques de l’anesthésie
• Pas sans risque
• Mais risque très faible: mortalité 1.10-
5
Anesthésie générale
• Induction
• Entretien
• Réveil
Induction
• Le plus souvent intraveineuse– Sauf en pédiatrie (VVP)– Séquence adaptée aux cinétiques des
produits
• Intubation oro-trachéale– Après curarisation– Protection des VASPuis, ventilation mécanique
Entretien
• Anesthésie Balancée– Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV– Morphinique par voie IV– Éventuellement curarisation
Surveillance peropératoire
• Monitorage de la jonction neuromusculaire
• FC et PA
• Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, FE des des gaz, pression d’insufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…
Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur
d’anesthésie
• Cliniques– Pression artérielle, fréquence cardiaque,
sueurs, larmes– Mouvement, diamètre pupillaire
Surveillance clinique de la profondeur d ’anesthésie: limites
• Pas de prédiction: événement à posteriori
• Hémodynamique– Faible sensibilité et faible spécificité– Hypovolémie, HTA, bloqueurs
pharmacologiques, sujets âgés – Coelioscopie, phéochromocytome– Fortes doses de morphiniques
• Mouvements, ventilation alvéolaire– Curares
• Monitorage des concentrations– Alvéolaires– Sanguines prédites
Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)
• Electrophysiologie - EEG– Spontanée
• Index bispectral (BIS)• Entropie
– Provoquée• Potentiels évoqués auditifs - PEA
Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)
Anesthésie loco-régionale
SSPI• Obligatoire décret 5 avril 1994• Surveillance fonctions vitales
– Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux)
– Hémodynamique– Conscience
• Confort– Douleur– NVPO– frissons
• Dépistage des complications chirurgicales
Transfert en secteur d’hospitalisation
• En salle
• En secteur ambulatoire
Suivi post opératoire
• RÉHABILITATION POSTOPÉRATOIRE– Rôle de l’ALR antalgique avec cathéter
• Péridurale• KT crural
– Prise en charge multidisciplinaire• Kinésithérapeutes• Infirmières• Chirurgiens
Anesthésie
Chirurgien
Consultationd’anesthésie
Explorationscomplémentaires
CardiologuePneumologueHématologue…
Visitepréopératoire
Blocopératoire
SSPI Douleurpostopératoire
Réanimation
Réhabilitationpostopératoire
KinéChirurgienInfirmière
Banquedu sang
CONCLUSION
• Anesthésie– Vaste champ d’action / Transversalité– Plus que le Bloc opératoire
• Consultation/ Réanimation/ Réhabilitation
• A chaque patient son anesthésie– Générale/ Locorégionale/ Combinée
• Objectif = Sécurité, Confort et Raccourcissement de la convalescence– Tech anesthésique fiable– Douleur postopératoire– Réhabilitation