techniques d évaluation de la profondeur de l anesthésie marcel chauvin département d...
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- Techniques d valuation de la profondeur de l anesthsie Marcel Chauvin Dpartement d Anesthsie-Ranimation Chirurgicale Hpital Ambroise Par Boulogne Billancourt
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- Anesthsie
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- Composantes de l anesthsie - Perte de conscience - Amnsie - Blocage des ractions nociceptives
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- Paramtres cliniques de surveillance Cliniques Pression artrielle, frquence cardiaque, sueurs, larmes Mouvement, diamtre pupillaire
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- Surveillance clinique de la profondeur d anesthsie: limites Pas de prdiction: vnement posteriori Hmodynamique Faible sensibilit et faible spcificit Hypovolmie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets gs Coelioscopie, phochromocytome Fortes doses de morphiniques Mouvements, ventilation alvolaire Curares
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- Anesthsie balance Hypnose Antinociception Myorelaxation Conscience Mmorisation Rponses somatique et du SNA Force musculaire Monitorage multimodal de l anesthsie
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- Monitorage des rponses nociceptives Somatique: technique du bras isol (uniquement exprimental, impossible en clinique) Du SNA: variabilit de la frquence cardiaque ( HRV = heart rate variability) analyse spectrale analyse fractale (Anemon-1) entropie
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- Monitorage de l hypnose Concentration alvolaire des anesthsiques par inhalation Concentration prdite des anesthsiques IV Techniques d lectrophysiologie: EMG frontal spontan (exprimental, ne mesure pas les niveaux profonds d anesthsie, impossible en cas de curarisation) Contractilit du bas sophage (non fiable, difficile, induction non prise en compte)
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- Tech. d lectrophysiologie (suite) Electroencphalographie Activit spontane: analyse temporelle (rapport de suppression) analyse spectrale analyse bispectrale (BIS) entropie Activit provoque potentiels voqus auditifs (PEA) potentiels somesthsiques (spinal)
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- EEG: analyse spectrale Analyse de Fourier EEG Frquence, amplitude, phase
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- EEG: analyse spectrale Frquence, amplitude Spectre de puissance Frquence mdiane (8 Hz) Front de frquence spectrale 95% (20 Hz) 4 bandes: (0,25-4 Hz) (4-8 Hz), (8-13 Hz), (> 13 Hz)
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- EEG: induction d'anesthsie - PPF
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- EEG peropratoire: anesthsie par isoflurane
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- EEG: rveil d'anesthsie
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- SEF 95% Kuizenga, Br J Anaesth 2001;86:354-60 Biphasic 95% SEF changes
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- 95% spectral edge frequency and ET sevoflurane concentration Katoh et al. Anesthesiology 1998;88:642-50
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- EEG: analyse bispectrale Analyse de Fourier EEG Frquence, amplitude, phase
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- EEG: analyse bispectrale Sinusodes de phases diffrentes, de mme amplitude et frquence
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- Index bispectral: calcul BIS Digitalisation + Filtrage artfacts Transforme de Fourier rapide Bta Ratio (log (P 30-47 Hz /P 11-20Hz ) Dtection de Burst suppression Algorithmes Bispectre, Bicohrence EEG Analyse spectrale
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- Index bispectral: dveloppement Base de donnes EEG n 1500->3000 Desflurane Svoflurane Svoflurane IsofluranePropofolThiopentalMidazolam Association clinique et EEG et EEG Slection de variables EEG: Spectrales et bispectrales Analyse multivarie INDEX BISPECTRAL
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- Relations linaires entre BIS et concentrations d anesthsiques
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- Propofol - BIS - 95% SEF Leslie et al. Anesth Analg 1995;81:1269-74
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- Glass et al. Anesthesiology 1997;86:836-47 Index bispectral et concentration de propofol Nom Score OAAS
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- Glass et al. Anesthesiology 1997;86:836-47 Index bispectral et concentration de propofol Nom
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- Glass et al. Anesthesiology 1997;86:836-47 Index bispectral et concentration de propofol Nom Idem: - thiopental - midazolam - halogns
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- Glass et al. Anesthesiology 1997;86:836-47 Index bispectral et concentration de propofol Nom Pas d effet sur le BIS: - N 2 O - morphiniques Augmentation du BIS - ktamine
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- Probabilit Sensibilit, spcificit Pk (prdiction de probabilit) Perte de conscience Amnsie
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- Probabilit Glass et al. Anesthesiology 1997;86:836-47 PPF Midazolam Isoflurane
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- Probabilit de prdiction de perte de conscience Katoh et al. Anesthesiology 2000;92:55-61
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- BIS et AAI vs. scores OAA/S Struys et al. 2002;96:803-16.
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- Objectif initial du BIS: titration de l anesthsique en maintenant un BIS entre 40 et 60
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- Index Bispectral: Rduction de la consommation en anesthsique A Propofol Gan et al. Anesthesiology 1997 B Propofol Matsunami et al. Anesthesiology 1998 C Svoflurane Song et al. Anesthesiology 1997 D Desflurane Song et al. Anesthesiology 1997 E Isoflurane Silva et al. Anesthesiology 1997 F Isoflurane Gan et al. Anesth Analg 1998 G Isoflurane Guignard et al. Acta Anaesth Scand 2001 H Isoflurane Wong et al. Anesthesiology 1999
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- Isoflurane / sufentanil - BIS vs control Control n=41 BIS Group n=39 Duration of surgery (min)74 37 82 43 HR (beats/min)66 10 66 12 MAP (mmHg)81 10 82 10 Awakening (min) 9.4 6,0 8.5 5,0 Isoflurane (ml/h)8.0 2.9 6.0 2.7* Intraoperative movers (n) 8 7 MAC exposure0.66 0.19 0.58 0.15* Guignard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:308-14 * P < 0.05
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- Guignard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:308-14 Intraoperative time spent in each BIS value category 0 10 20 30 40 50 80 60 70 100-7070-6060-4040-0 BIS category Control N=41 BIS group N=39 p
- Fast-track eligibility (min) Song et al. Anesth Analg 1998;87:1245-8 Aldrete score of 10 Laparoscopic tubal liga. End of surgery BIS > 75
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- Fast-track eligibility (min) Song et al. Anesth Analg 1998;87:1245-8 Aldrete score of 10 Laparoscopic tubal liga. End of surgery BIS < 45
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- Incidence of vomiting Nelskyl et al. Anesth Analg 2001;93:1165-9 Gynecologic laparoscopy Sevoflurane
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- Pas de prdiction de la raction nociceptive
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- Prelaryngoscopy hemodynamic and BIS variables for movers and nonmovers Coste et al. Anesth Analg 2000;91:130-5
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- Probabilit (Pk) de prdiction d un mouvement l incision chirurgicale BIS: 0,656 0.084 95% SEF: 0,571 0,086 MPF: 0,515 0,088 CA de svoflurane: 0,902 0,041 Katoh et al. Anesthesiology 1998;88:642-50
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- Probability of no movement after skin incision Katoh et al. Anesthesiology 1998;88:642-50 Versus ET sevoflurane concentration CA 50 = MAC
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- Le mouvement = rflexe mdullaire Anesthetic potency (MAC) is independent of forebrain structures in the rat. Rampil et al. Anesthesiology 1993,78:707- 12. Anesthetic potency (MAC) is not altered after hypothermic spinal cord transection in rats. Rampil. Anesthesiology 1994;80:606-10.
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- Limites du BIS Prdiction posteriori de ce qui existe 15 30 sec avant Rduction seulement si titration Pas de prvention de la raction nociceptive Pas de prvention 100% de la mmorisation Artfacts du bistouri lectrique, activit EMG Le BIS chappe l effet de certaines substances: morphiniques, N 2 O, ktamine Cortex frontal (Schnider et al. Anesthesiology 1998;89:1607-8)
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- BIS during physiologic sleep Nieuwenhuijs et al. Anesth Analg 2002;94:125-9 SWS: slow wave sleep
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- Mmorisation peropratoire
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- > 15000 cas pour tudes > 10000 moniteurs de BIS > 275 millions d anesthsies ralises avec un BIS 63 cas de mmorisations explicites (gnralement BIS > 60) 1/1/01 Rosow C and Manberg PJ. Anesthesiology Clinics of North America 2001;4:947-66.
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- BIS monitoring to prevent awareness during general anesthesia? Explicit intraoperative recall at a BIS of 47 Mychaskiw et al. Anesth Analg 2001;92:808-9 awareness during sternal splitting electrosurgical currents (SQI)? Titration ?
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- Calcul d effectifs pour dmontrer l efficacit du BIS pour prvenir la mmorisation O Connor et al. Anesthesiology 2001;94:520-2
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- Calcul d effectifs pour dmontrer l efficacit du BIS pour prvenir la mmorisation O Connor et al. Anesthesiology 2001;94:520-2 Mmorisation explicite = vnement rare (0,2%) BIS 50 ne prvient pas totalement cet vnement.
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- 1 MAC-incision sevoflurane prevents explicit awareness during surgical skin incision and tracheal intubation Mollestad et al. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:1184-7
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- BIS: pas seulement l hypnose, mais aussi ractivit aux stimulations nociceptives
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- Movers = 10/10
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- FA de DES. vs BIS - Effet de la chir. Sans chir.Avec chir. Rpcke et al. Anesthesiology 2001;94:390-9
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- DES - BIS et chirurgie Rpcke et al. Anesthesiology 2001;94:390-9. BIS No Stim. Stim.BIS
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- Composantes sur le BIS - Degr d hypnose - Intensit des ractions nociceptives
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- Mouvement
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- BIS et raction lintubation en fonction de doses croissantes de rmifentanil 20 40 60 80 100 BasePrRemiPrIOTPost IOT BIS Guignard & col Anesth Analg 2000;90:161-7 Propofol 4 g/mlRemifentanil AIVOC 0 2 4 8 16 Ce rmi (ng/ml)
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- Intrt particulier du BIS dans certaines situations cliniques Chirurgie sous laparoscopie (Hoymork et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:1138-44) HTA, syndrome carcinode (Capron et al. Ann Fr Anesth Rnim 2000;19:552-5) Obsttrique, polytraumatis Chirurgie cardiaque (fortes doses de morphiniques) Sujet g
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- Coelioscopie: anesthsie par propofol-rmifentanil
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- Les potentiels voqus auditifs PEA
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- Potentiels voqus auditifs: schma Clicks AmplificationMicro-ordinateur Affichage
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- PEA Tronc crbral Cortex temporal Cortex frontal
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- Signaux lectrophysiologiques V 10 100 1000 EMG EEG PEA 10000 ECG PEA: rapport signal-bruit Dlai de rponse: - index de Kenny = 37 sec A-Line ARX Index (AAI) - dlai de 6 s (Jensen et al)
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- PEA - Perte de conscience - PPF Kochs et al. Anesthesiology 2001;95:1141-50
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- PEA - PPF Iselin-Chaves et al. Anesthesiology 2000;92:1300-10
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- PEA - intubation Thornton et al. Br J Anaesth 1998;81:771-81
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- BIS vs PEA Doi M et al. Br J Anaesth 1997;78: 180-4
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- Gajraj et al. Br J Anaesth 1998;80:46-52 Conscience/perte de conscience: PEAi - BIS PPF
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- Aline et BIS : rveil danesthsie Aline BIS FeDES
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- PEA Ne sont pas modifis par les morphiniques (Schwender et al. Br J Anaesth 1993;71:622-8), le N 2 O, le midazolam ou la ktamine (Schwender et al. Br J Anaesth 1993;71:629-32). Ne prviennent pas le mouvement la stimulation nociceptive.
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- Intrts du PEA - Aline Artfact par le bistouri mais rcupration plus rapide du signal Electrodes moins chres Problme: validation de l index ?
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- Conclusion - Monitorage EEG de la profondeur d anesthsie Utile en clinique. Valeur pdagogique. Amlioration dans la connaissance des interactions pharmacodynamiques des hypnotiques avec d autres mdicaments agissant sur le SNC. Cot du consommable. Prsente des limites (ne prvient pas 100% la mmorisation peropratoire).