lanesthésie générale balancée pr marcel chauvin service danesthésie-réanimation hôpital...
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L’anesthésie générale L’anesthésie générale balancéebalancée
Pr Marcel ChauvinPr Marcel Chauvin
Service d’Anesthésie-RéanimationService d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Ambroise Paré (Boulogne)Hôpital Ambroise Paré (Boulogne)
Définition de l ’anesthésie balancéeDéfinition de l ’anesthésie balancée
• Association de techniques et de substances Association de techniques et de substances de classes différentes à action de classes différentes à action complémentaires, additives ou synergiquescomplémentaires, additives ou synergiques
• Objectif: obtenir les bénéfice de chaque Objectif: obtenir les bénéfice de chaque médicament sans les effets indésirablesmédicament sans les effets indésirables
• Association optimale Association optimale
• Anesthésie générale: balance (équilibre) Anesthésie générale: balance (équilibre) entre morphiniques et anesthésiquesentre morphiniques et anesthésiques
Pourquoi un morphinique Pourquoi un morphinique associé à un anesthésiqueassocié à un anesthésique
Interactions entre Interactions entre morphiniques et morphiniques et anesthésiquesanesthésiques
Différentes MACDifférentes MAC
• MAC MAC (mouvement)(mouvement)
• MAC-BARMAC-BAR ( (blockade of adrenergic responseblockade of adrenergic response) : ) : environ 1,5 à 2 MACenviron 1,5 à 2 MAC
• MAC-EIMAC-EI ( (endotracheal intubationendotracheal intubation) : environ 1,3 à ) : environ 1,3 à 1,5 MAC1,5 MAC
• MAC-awakeMAC-awake : concentration alvéolaire pour : concentration alvéolaire pour laquelle 50 % des patients ouvrent les yeux à la laquelle 50 % des patients ouvrent les yeux à la commande, environ 0,3 à 0,5 MACcommande, environ 0,3 à 0,5 MAC
Réduction de la MAC de Réduction de la MAC de l’isoflurane par le fentanyll’isoflurane par le fentanyl
• Décroissance initiale Décroissance initiale importante de la importante de la MAC (- 63 % à MAC (- 63 % à 3 ng/ml de fentanyl)3 ng/ml de fentanyl)
• Puis effet plafondPuis effet plafond
McEwan et al. Anesthesiology 1993.
Réduction de la MAC du Réduction de la MAC du sévoflurane par le fentanylsévoflurane par le fentanyl
• Réduction de Réduction de 61 % de la MAC 61 % de la MAC à 3 ng/ml de à 3 ng/ml de fentanylfentanyl
Katoh et al. Anesthesiology 1999.
Réduction de la MAC-awake du Réduction de la MAC-awake du sévoflurane par le fentanylsévoflurane par le fentanyl
• Interaction de nature Interaction de nature différentedifférente
• Décroissance initiale Décroissance initiale régulière et faible de la régulière et faible de la MAC-awakeMAC-awake (- 24 % à 3 ng/ml de (- 24 % à 3 ng/ml de fentanyl)fentanyl)
• Pas d’effet plafondPas d’effet plafond
Katoh et al. Anesthesiology 1998.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sév
oflu
rane
(%
)
MAC-BARMACMAC-awake
Fentanyl (ng/ml)
10
4,5
3,5
2,5
4,0
3,0
1,5
2,0
0,5
1,0
0,0
Bilan des interactions Bilan des interactions fentanyl-sévofluranefentanyl-sévoflurane
Interaction optimale
D’après Katoh T et al. Anesthesiology 1999.
A
A = anesthésique - M = morphinique
M
AAM
M
< MAC AWAKE
MAC AWAKE
MAC/MAC BARAntinociceptionAntinociceptionHypnoseHypnose
HypnoseAntinociception
HypnoseAntinociception
Dosesminimales
Dosesminimales
Anesthésie balancéeAnesthésie balancée
Anesthésique
Morphinique
Dose optimale :50 % de réduction de
la consommation d’anesthésique
Fentanyl, alfentanilet sufentanil
Fentanyl, alfentanilet sufentanil
Sufentanil : 0,2 - 0,6 ng/mlAlfentanil : 150 - 400 ng/mlSufentanil : 0,2 - 0,6 ng/mlAlfentanil : 150 - 400 ng/ml
Retard d’extubationApnée secondaire
Retard d’extubationApnée secondaire
Anesthésie balancéeAnesthésie balancée
Anesthésique Rémifentanil
Contrôle exclusif de la nociception
HypnoseAmnésieHypnoseAmnésie
RémifentanilOFF
Diminution de la concentration de50 % : 3 min
80 % : 10 min
Diminution de la concentration de50 % : 3 min
80 % : 10 min
Anesthésie balancéeAnesthésie balancée
CE 95 de différentes associations CE 95 de différentes associations morphiniques-anesthésiques morphiniques-anesthésiques assurant le réveil le plus rapideassurant le réveil le plus rapide
SimulationSimulation
RéveilRémifentanil 11 minFentanyl 41 minAlfentanil 31 minSufentanil 29 min
RéveilRémifentanil 11 minFentanyl 41 minAlfentanil 31 minSufentanil 29 min
Vuyk et al. Anesthesiology 1997.
Chirurgie digestiveChirurgie digestive
Composante morphiniqueX 4 et anesthésique : 2
avec le rémifentanil versus fentanyl, sufentanil, alfentanil
Composante morphiniqueX 4 et anesthésique : 2
avec le rémifentanil versus fentanyl, sufentanil, alfentanil
Rémifentanil 8 ng/ml 0,4 µg.kg-1.min-1
Rémifentanil 8 ng/ml 0,4 µg.kg-1.min-1
Bénéfices cliniques d’une anesthésie Bénéfices cliniques d’une anesthésie basée sur le rémifentanilbasée sur le rémifentanil
• Meilleure stabilité hémodynamiqueMeilleure stabilité hémodynamique
• Moins d’anesthésique : intérêt économiqueMoins d’anesthésique : intérêt économique
• Sans risque de retard d’extubation ou Sans risque de retard d’extubation ou d’apnée secondaire : d’apnée secondaire :
- Pas d’accumulation- Pas d’accumulation
- Pas de recirculation- Pas de recirculation
- Pas de retard d’élimination- Pas de retard d’élimination
Analgésie après rémifentanilAnalgésie après rémifentanil
AnticipationAnticipationChirurgie douloureuseChirurgie douloureuse
Anticipation avec de la morphineAnticipation avec de la morphineChirurgie douloureuseChirurgie douloureuse
Anticipation avec de la morphineAnticipation avec de la morphine
En dépit de cette anticipation En dépit de cette anticipation (morphine 0,15 - 0,25 mg/kg)(morphine 0,15 - 0,25 mg/kg) : :- Douleurs postopératoires sévères- Douleurs postopératoires sévères- Consommation de morphine élevée - Consommation de morphine élevée (1,2)(1,2)
En dépit de cette anticipation En dépit de cette anticipation (morphine 0,15 - 0,25 mg/kg)(morphine 0,15 - 0,25 mg/kg) : :- Douleurs postopératoires sévères- Douleurs postopératoires sévères- Consommation de morphine élevée - Consommation de morphine élevée (1,2)(1,2)
1) Yarmush et al. Anesthesiology 1997. 2) Fletcher et al. Anesth Analg 2000.
Questions posées par Questions posées par cette hyperalgie postopératoirecette hyperalgie postopératoire
Mécanismes compensateurs Mécanismes compensateurs révélés par la disparition révélés par la disparition rapide du morphinique ?rapide du morphinique ?
Mécanismes compensateurs Mécanismes compensateurs révélés par la disparition révélés par la disparition rapide du morphinique ?rapide du morphinique ?
Tolérance aiguë et hyperalgésie Tolérance aiguë et hyperalgésie induites par le morphinique ?induites par le morphinique ?
Tolérance aiguë et hyperalgésie Tolérance aiguë et hyperalgésie induites par le morphinique ?induites par le morphinique ?
• Groupe rémifentanilGroupe rémifentanil– Desflurane 0,5 MACDesflurane 0,5 MAC
– Perfusion de rémifentanil Perfusion de rémifentanil adaptée à la stimulation adaptée à la stimulation chirurgicalechirurgicale
Méthodologie de l’étudeMéthodologie de l’étude
Chirurgie colorectaleChirurgie colorectaleAnesthésie : thiopental, atracurium, 50 % OAnesthésie : thiopental, atracurium, 50 % O22
Guignard et al. Anesthesiology 2000.
• Groupe desfluraneGroupe desflurane– Rémifentanil Rémifentanil
0,1 µg.kg0,1 µg.kg-1-1.min.min-1-1
– Pourcentage de Pourcentage de desflurane adapté à la desflurane adapté à la stimulation chirurgicalestimulation chirurgicale
Caractéristiques de l’anesthésieCaractéristiques de l’anesthésie
0,3 ± 0,2*0,1 ± 0,0Rémifentanil (µg.kg-1.min-1)
0,5 ± 0,1*0,7 ± 0,2Desflurane
(MAC.h-1)
Rémifentanil(n = 24)
Desflurane(n = 25)
* p < 0,01 versus desflurane
Guignard et al. Anesthesiology 2000.
Paramètres hémodynamiques Paramètres hémodynamiques peropératoiresperopératoires
Guignard et al. Anesthesiology 2000.
40
60
80
100
120
140
160
180
A B C D E F G H I J K L
Int raoperat ive events
*
*
*
PAS
PAD
FC
RémifentanilDesflurane
Événements peropératoires
//
0
20
40
60
0,5 10 4 12 20
/
2
/
//
Mo
rph
ine
(mg
)
Temps post-extubation (h)
Desflurane
Rémifentanil
M ± IC 95 %
P < 0,05 versus desflurane
Anesthésie par rémifentanil Anesthésie par rémifentanil versusversus desflurane desflurane
Guignard et al. Anesthesiology 2000.
Chia et al. Can J Anest 1999.
Des doses peropératoires élevées de Des doses peropératoires élevées de fentanyl induisent une tolérance fentanyl induisent une tolérance postopératoire au fentanylpostopératoire au fentanyl
• Étude contrôléeÉtude contrôlée• 60 patientes devant subir une hystérectomie 60 patientes devant subir une hystérectomie par voie abdominale par voie abdominale
• 2 groupes :2 groupes :– Faibles doses de F : 1 µg/kg à l’induction, puis Faibles doses de F : 1 µg/kg à l’induction, puis
entretien par halothane sans fentanylentretien par halothane sans fentanyl– Fortes doses de F : 15 µg/kg à l’induction, Fortes doses de F : 15 µg/kg à l’induction,
puis entretien par halothane et 100 µg.hpuis entretien par halothane et 100 µg.h -1-1 de de fentanyl jusqu’à la fin de la chirurgiefentanyl jusqu’à la fin de la chirurgie
Des doses peropératoires élevées de Des doses peropératoires élevées de fentanyl induisent une tolérance fentanyl induisent une tolérance postopératoire au fentanylpostopératoire au fentanyl
0
1
2
3
4
5
6
7
0 4 8 12 16
Heures après chirurgie
EVA
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
0 4 8 12 16
Heures après chirurgie
Con
som
mat
ion
de F
enta
nyl
(µg)
Faible dose
Forte dose
**
***
*
* p < 0,05
Chia et al. Can J Anest 1999.
Remifentanil-induced hyperalgesiaRemifentanil-induced hyperalgesiaHuman pain modelHuman pain model
Remifentanil: 0.05 and 0.1 µg.kg-1.min-1
High current density (2 Hz, 66 ± 13 mA)
Koppert et al. Pain 2003;106:91-9.
Seuils nociceptifs – Von Frey Seuils nociceptifs – Von Frey Zone péricicatricielleZone péricicatricielle
Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55Laparotomie
Rémif 0.05 µg.kg-1.min-1 Rémif 0.40 µg.kg-1.min-1
Rémif 0.40 µg.kg-1.min-1 Ket: 2 µg.kg-1.min-1/48 h+
* P < 0.01
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sév
oflu
rane
(%
)
MAC-BARMACMAC-awake
Fentanyl (ng/ml)
10
4,5
3,5
2,5
4,0
3,0
1,5
2,0
0,5
1,0
0,0
Bilan des interactions Bilan des interactions fentanyl-sévofluranefentanyl-sévoflurane
Interaction optimale
Conséquences hémodynamiques
Retard de réveil Risque de mémorisation Tolérance aiguë-hyperalgie
D’après Katoh T et al. Anesthesiology 1999.
A
A = anesthésique - M = morphinique
M
AAM
M
< MAC AWAKE
MAC AWAKE
MAC/MAC BARAntinociceptionAntinociceptionHypnoseHypnose
HypnoseAntinociception
HypnoseAntinociception
Dosesminimales
Dosesminimales
Anesthésie balancée et BIS ou PEAAnesthésie balancée et BIS ou PEA
BISPEA
BISPEA
Pas de mémorisation à 1 MACPas de mémorisation à 1 MAC
1 MAC-incision sevoflurane prevents
explicit awareness
during surgical incision and tracheal intubation
Mollestad KE, Heier T, Raeder JC
Acta anaesthesiol Scand 1998;42:1184-7
Halogéné
Morphinique
Dose optimale :50 % de réduction de
la consommation d’anesthésique
Suf : 0,2 - 0,6 ng/mlAlf : 150 - 400 ng/ml
Rémi : 2 - 6 ng/ml(0,30 µg.kg-1.min-1)
Suf : 0,2 - 0,6 ng/mlAlf : 150 - 400 ng/ml
Rémi : 2 - 6 ng/ml(0,30 µg.kg-1.min-1)
Hypnose et
antinociception
Hypnose et
antinociception
0,5 - 1,5 MAC0,5 - 1,5 MAC
Anesthésie balancéeAnesthésie balancée
Concentrations cible vs dosesConcentrations cible vs doses
Morphinique Concentration
(ng/ml)
Dose
(µg.kg-1.h-1)
Fentanyl 2-6 2-6
Sufentanil 0,2-0,6 0,3-0,9
Alfentanil 150-400 25-60
Rémifentanil 2-6 6-20*
* 0,1-0,3 µg.kg-1.min-1
Blocage des réactions nociceptives
avec les halogénés
Anesthésiques Anesthésiques halogénéshalogénés
Opioïdes
STIMULUSSTIMULUSNOCICEPTIFNOCICEPTIF
ÉV
EIL
MyorelaxationMyorelaxation
Sites d’interaction des halogénés et Sites d’interaction des halogénés et des morphiniquesdes morphiniques
Effets des halogénés (halothane) sur Effets des halogénés (halothane) sur la corne dorsale de la moellela corne dorsale de la moelle
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Time (min)
(%
) 0,5
1
1,5
0 5 8 10
Lamina I
Kitahata et al. J Pharmacol Exp Ther 1975;195:515-21
Effets des halogénés (halothane) sur Effets des halogénés (halothane) sur la corne dorsale de la moellela corne dorsale de la moelle
-90
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Time (min)
(%
) 0,5
1
1,5
0 5 8 10
Lamina V
Kitahata et al. J Pharmacol Exp Ther 1975;195:515-21
Cibles potentiels des halogénés au Cibles potentiels des halogénés au niveau de la corne postérieure de la niveau de la corne postérieure de la moellemoelle
F8a GABAGlycine
Dynorphine
Interneurones
Fibre A
Fibre C
AMPA
NMDA
NK1
NK2
NK3
?
GLUTAMATE
GLUTAMATE
SUBSTANCE P
NEUROKiININE A
NEUROKININE B
CGRPGALANINE
?
GABA5-HT1
CCKACCKB
CCKACCKB
GABA
5-HT3
Motoneurones
Faisceauxascendants
Contrôlesdescendants
NOsynthase
SEROTONINENOR-ADRENALINESUBSTANCE PGABAENDOMORPHINESASPARTATE
Enképhaline+ +
+-
- - -
Centressupérieurs
Neurone de la cornedorsale de la moelle
SOMATOSTATINE
CCKGlycine
Halogénés : dépression de Halogénés : dépression de l’excitabilité des motoneuronesl’excitabilité des motoneurones
Rampil, King. Anesthesiology 1996;85:129-34
Cibles potentiels des halogénés au Cibles potentiels des halogénés au niveau de la corne postérieure de la niveau de la corne postérieure de la moellemoelle
F8a GABAGlycine
Dynorphine
Interneurones
Fibre A
Fibre C
AMPA
NMDA
NK1
NK2
NK3
?
GLUTAMATE
GLUTAMATE
SUBSTANCE P
NEUROKiININE A
NEUROKININE B
CGRPGALANINE
?
GABA5-HT1
CCKACCKB
CCKACCKB
GABA
5-HT3
Motoneurones
Faisceauxascendants
Contrôlesdescendants
NOsynthase
SEROTONINENOR-ADRENALINESUBSTANCE PGABAENDOMORPHINESASPARTATE
Enképhaline+ +
+-
- - -
Centressupérieurs
Neurone de la cornedorsale de la moelle
SOMATOSTATINE
CCKGlycine
Idem pour la co
rne antérieure de la
moelle
Cheng, Kendig. Anesthesiology 2000;93:1075-84
Effets antinociceptifs des halogénés
via les récepteurs GABAA et glycine
Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7
Champ récepteur d ’un neurone
de la corne dorsale de la moelle
Réponse d’une cellule de la corne Réponse d’une cellule de la corne dorsale de la moelle à une stimulation dorsale de la moelle à une stimulation nociceptive (thermique)nociceptive (thermique)
Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7
1 MAC
Effets d’antagonistes GABAEffets d’antagonistes GABAA A et et glycine glycine
Yamauchi et al. Anesthesiology 2002;97:412-7
Sites d’action du GABA sur les voies Sites d’action du GABA sur les voies de la douleur au niveau médullairede la douleur au niveau médullaire
Kontinen et al. Anesthesiology 2001;94:333-9
Effets antinociceptifs des halogénés
via les récepteurs N-méthyl-D-aspartate
Site d ’action des halogénés sur le Site d ’action des halogénés sur le récepteur NMDArécepteur NMDA
NR1
NR2A-D
Glycine
Intracellulaire
Extracellulaire GlycineGlutamate
Polyamines
Mg2+
Ca2+Na+
Hollmann et al. Anesth Analg 2001;92:1182-91.
Site d ’action des halogénés sur le Site d ’action des halogénés sur le récepteur NMDArécepteur NMDA
NR1
NR2A,B
Glycine
Intracellulaire
Extracellulaire GlycineGlutamate
Polyamines
Mg2+
Ca2+Na+
Hollmann et al. Anesth Analg 2001;92:1182-91.
Halogénés
Ket
0,5-1,5 MAC
Site d ’action des halogénés sur le Site d ’action des halogénés sur le récepteur NMDArécepteur NMDA
NR1
NR2A,B
Glycine
Intracellulaire
Extracellulaire GlycineGlutamate
Polyamines
Mg2+
Ca2+Na+
Tao and Johns. Anesthesiology 2001;94:1010-5.
Halogénés
PSD-95/SAP90
Interaction morphiniques-halogénésInteraction morphiniques-halogénés
Morphiniques-
Halogénés
-
R µ
PKC ++
PrésynaptiqueGlutamate
Chirurgie+
R NMDA
Ca2+
Postsynaptique
NOSCOX 2
NOPG
+
++
• Cultures de neurones d ’hippocampe de ratCultures de neurones d ’hippocampe de rat
• Isoflurane: GABA pour 70%Isoflurane: GABA pour 70%
NMDA + AMPA/kainate pour NMDA + AMPA/kainate pour 30%30%
• Xenon: NMDA 100% et GABA + AMPA 0%Xenon: NMDA 100% et GABA + AMPA 0%
De Sousa et al. Anesthesiology 2000;92:1055-66
Interactions synergiquesInteractions synergiques
- Agonistes GABA- Agonistes de la Glycine- Agonistes 2
- Antagonistes NMDAOpiacés
Halogénés
ConclusionConclusion
• Balance optimale : administrer durant la Balance optimale : administrer durant la chirurgie, l’halogéné à des CA entre 0,5 et chirurgie, l’halogéné à des CA entre 0,5 et 1,5 MAC et limiter les doses de morphiniques 1,5 MAC et limiter les doses de morphiniques à un effet d’épargne de l’anesthésique à un effet d’épargne de l’anesthésique 50 % 50 %
• Tolérance aiguë et hyperalgésie Tolérance aiguë et hyperalgésie dose-dépendantes des morphiniquesdose-dépendantes des morphiniques
• Le sévoflurane et le desflurane sont des Le sévoflurane et le desflurane sont des halogénés de choix pour leurs cinétiques halogénés de choix pour leurs cinétiques rapides. rapides.