comment je réalise lanesthésie pour une chirurgie du rachis dr frédéric aubrun dar ghps paris

Comment je réalise Comment je réalise l’anesthésie pour l’anesthésie pour une chirurgie du une chirurgie du

rachis rachis Dr Frédéric AUBRUNDr Frédéric AUBRUN

DAR GHPSDAR GHPS

ParisParis

Chirurgie du rachisChirurgie du rachis

Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques?Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésiqueLe choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du Installation(s) du patient opéré du

rachisrachis Conduite de l’anesthésie, modalités de Conduite de l’anesthésie, modalités de

surveillancesurveillance Complications per et post-opératoiresComplications per et post-opératoires Analgésie périopératoire Analgésie périopératoire

Aspects chirurgicauxAspects chirurgicaux Hernie discale (lombaire+++)Hernie discale (lombaire+++)

200000/an aux USA200000/an aux USA LaminectomieLaminectomie

CLE ou CCECLE ou CCE Fixation rachidienneFixation rachidienne

Exemple: spondylolisthésisExemple: spondylolisthésis Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique

Tiges de Harrington ou Cotrel-DuboussetTiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique

Chirurgie souvent à visée analgésiqueChirurgie souvent à visée analgésique Traumatologie médullaireTraumatologie médullaire

Chirurgie d’urgenceChirurgie d’urgence

Aspects chirurgicauxAspects chirurgicaux Hernie discale (lombaire+++)Hernie discale (lombaire+++)

200000/an aux USA200000/an aux USA LaminectomieLaminectomie

CLE ou CCECLE ou CCE Fixation rachidienneFixation rachidienne

Exemple: spondylolisthésisExemple: spondylolisthésis Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique

Tiges de Harrington ou Cotrel-DuboussetTiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique

Chirurgie souvent analgésiqueChirurgie souvent analgésique Traumatologie médullaireTraumatologie médullaire

Chirurgie d’urgenceChirurgie d’urgence

Voies d’abord:Postérieure

Décubitus ventral horizontalen génu-pectoral

AntérieureAbord cervical antéro-latéral:

hernie discale, greffe osseuseostéosynthèse

Thoracotomie droiteAbord T4-T10

Thoraco-phréno-laparotomie dteChirurgie T11 à L2

Aspects chirurgicauxAspects chirurgicauxScoliose thoraco-lombaire:Mesure de l’angle de CobbIndication opératoire si angle > 50° en thoracique ou > 40° en lombaire

But de la chirurgie:Corriger partiellement la déformitéRéduire les risques d’insuffisance respiratoireRéduire les risques d’insuffisance cardiaque

4%4% de la population, de la population, Cause idiopathique dans Cause idiopathique dans 70%70% des casdes cas Ratio homme/femme: Ratio homme/femme: 1/41/4

Aspects chirurgicauxAspects chirurgicauxTraumatologie médullaire:Dislocation de C5 et C6

But de la chirurgie:Stabiliser le rachis cervicalaprès avoir décomprimé la moelle et les racinesPrise en charge précoce, notammentEn cas de déficit neurologique

Les corticoïdes Les corticoïdes préopératoirespréopératoiresn’ont plus d’indication!n’ont plus d’indication!

Laminectomie et fixation Laminectomie et fixation rachidiennerachidienne


Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques?Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésiqueLe choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachisInstallation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l’anesthésie, modalités de Conduite de l’anesthésie, modalités de


Problèmes spécifiques Problèmes spécifiques Antécédents du patient Antécédents du patient

évaluation cardio-respiratoire +++évaluation cardio-respiratoire +++ Pathologies responsables d’une anomalie Pathologies responsables d’une anomalie

rachidiennerachidienne Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer

Poids du patient Poids du patient obésité morbide: BMI>35obésité morbide: BMI>35

Sujet âgé Sujet âgé ratio bénéfices-risques ratio bénéfices-risques

Saignement per et postopératoireSaignement per et postopératoire Arrêt des médicaments affectant l’hémostaseArrêt des médicaments affectant l’hémostase Optimisation de la masse d’hémoglobineOptimisation de la masse d’hémoglobine Consentement à la transfusion Consentement à la transfusion

Intubation difficileIntubation difficile Critères habituels + pathologies spécifiquesCritères habituels + pathologies spécifiques

Surveillance neurologique par potentiels évoquésSurveillance neurologique par potentiels évoqués Plus confortable que le réveil sur tablePlus confortable que le réveil sur table

Quelques…

Problèmes spécifiques Problèmes spécifiques Antécédents du patient Antécédents du patient

évaluation cardio-respiratoire +++évaluation cardio-respiratoire +++ Pathologies responsables d’une anomalie Pathologies responsables d’une anomalie

rachidiennerachidienne Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer

Poids du patient Poids du patient obésité morbide: BMI>35obésité morbide: BMI>35

Sujet âgé Sujet âgé ratio bénéfices-risques ratio bénéfices-risques

Saignement per et postopératoireSaignement per et postopératoire Arrêt des médicaments affectant l’hémostaseArrêt des médicaments affectant l’hémostase Optimisation de la masse d’hémoglobineOptimisation de la masse d’hémoglobine Consentement à la transfusion Consentement à la transfusion

Intubation difficileIntubation difficile Critères habituels + pathologies spécifiquesCritères habituels + pathologies spécifiques

Surveillance neurologique par potentiels évoquésSurveillance neurologique par potentiels évoqués Plus confortable que le réveil sur tablePlus confortable que le réveil sur table

Quelques…

On va développer…

Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique Indications:Indications:

Soulagement de la douleurSoulagement de la douleur Ablation de la tumeurAblation de la tumeur Prévention de l’envahissement neuroPrévention de l’envahissement neuro Fixation rachisFixation rachis

Contexte: réserves physiologiques Contexte: réserves physiologiques réduitesréduites

Facteurs de risques +++Facteurs de risques +++ Interactions avec agents chimiothérapiques.Interactions avec agents chimiothérapiques. Localisation secondairesLocalisation secondaires Troubles métaboliques (hypercalcémie…) Troubles métaboliques (hypercalcémie…) Chirurgie hémorragique/thromboses postopChirurgie hémorragique/thromboses postop

Suites opératoires souvent difficilesSuites opératoires souvent difficiles Analgésie postopératoire Analgésie postopératoire

Saignement per-Saignement per-opératoireopératoire

ScolioseScoliose Saignement perop:Saignement perop:

1971 ml 1971 ml ± 831 ml ± 831 ml soit 209 ±soit 209 ± 68 ml68 ml /vertèbre fixée/vertèbre fixée

Facteurs prédictifs:Facteurs prédictifs: OuiOui pour nbre pour nbre

vertèbres fixées vertèbres fixées NonNon pour degré pour degré

courbure ou PAM courbure ou PAM ou températureou température

Hernie discaleHernie discale Saignement perop: Saignement perop:

150 à 400 ml150 à 400 ml mais mais 8% des patients ont 8% des patients ont un saignement > un saignement > 500 500 mlml

Transfusion Transfusion exceptionnelleexceptionnelle

Complications perop: Complications perop: plaie vasculaire avec plaie vasculaire avec 37 à 61% de 37 à 61% de mortalité mortalité Guay et al. Can J Anaesth 1994 Bruder N, SFAR 1996

Transfusion autologue Transfusion autologue programmée: indicationsprogrammée: indications

Fixation rachidienne de 1 à plusieurs niveauxFixation rachidienne de 1 à plusieurs niveaux Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique ostéotomieostéotomie

Intérêts:Intérêts: Stimule l’érythopoïèse endogèneStimule l’érythopoïèse endogène Évite des risques de transmission virale et Évite des risques de transmission virale et

parasitaireparasitaire Minimise l’incidence des accidents Minimise l’incidence des accidents

immunohématologiquesimmunohématologiques Réduit la dépression immunitaireRéduit la dépression immunitaire

Un prélèvement hebdomadaire pendant 3 sem.Un prélèvement hebdomadaire pendant 3 sem. Indiqué en cas Indiqué en cas d’Hb>11 g/dl ou Ht>34%d’Hb>11 g/dl ou Ht>34%

Pertes sg>1000 cc

TAD: techniqueTAD: technique

1 prélèvement/sem (mini ≥4j) de 1 prélèvement/sem (mini ≥4j) de 8ml/kg8ml/kg (maxi 12% masse sanguine)(maxi 12% masse sanguine)

Durée maximale du programme: Durée maximale du programme: 42j42j Intervention programmée au minimum Intervention programmée au minimum 72 h72 h

après le dernier donaprès le dernier don Conservation à Conservation à -4°C-4°C (congélation à -30°C (congélation à -30°C

pour les PFC)pour les PFC) Traitement martial associéTraitement martial associé La durée de conservation des unités La durée de conservation des unités

prélevées est de prélevées est de 6 sem6 sem

Transfusion autologue programméeTransfusion autologue programméeContre-indicationsContre-indications

AbsoluesAbsolues Anémie (Hb<11 g/dl ou Ht<34%), hémoglobinopathieAnémie (Hb<11 g/dl ou Ht<34%), hémoglobinopathie Hypovolémie, déshydratation, malnutritionHypovolémie, déshydratation, malnutrition Infection bactérienne active (dentaire ou urinaire), Infection bactérienne active (dentaire ou urinaire),

marqueurs virauxmarqueurs viraux Sténose carotidienne, ischémie cérébrale transitoireSténose carotidienne, ischémie cérébrale transitoire Angor stable, sténose serrée du tronc communAngor stable, sténose serrée du tronc commun RAo critique ou IAo syncopaleRAo critique ou IAo syncopale Index cardiaque non contrôléIndex cardiaque non contrôlé

RelativesRelatives HTA non contrôléeHTA non contrôlée Masse corporelle < 30 kgMasse corporelle < 30 kg Abord veineux difficileAbord veineux difficile Carence en ferCarence en fer GrossesseGrossesse Éloignement du centre de prélèvementÉloignement du centre de prélèvement Pathologie néoplasiquePathologie néoplasique

Erythrocytaphérèse Erythrocytaphérèse autologue préopératoireautologue préopératoire

Prélèvement de globules rouges avec Prélèvement de globules rouges avec restitution du plasma et compensation restitution du plasma et compensation isovolémique de fluides non isovolémique de fluides non hématiques.hématiques.

Habituellement mise en œuvre Habituellement mise en œuvre 72 h72 h avant l’intervention.avant l’intervention.

Indiquée lorsque le délai est trop Indiquée lorsque le délai est trop court pour une TAD ou lorsque de court pour une TAD ou lorsque de patient ne peut se déplacer…patient ne peut se déplacer…

Complète parfois une TAD. Complète parfois une TAD.

Erythropoïétine Erythropoïétine périopératoire: indications périopératoire: indications

et doseet dose Encadrement de la transfusion autologue Encadrement de la transfusion autologue

programmée: programmée: lorsque Hb initiale entre 10 et 13 g/dllorsque Hb initiale entre 10 et 13 g/dl Accroissement de l’hémoglobine en période Accroissement de l’hémoglobine en période

périopératoire si pertes sanguines périopératoire si pertes sanguines prévisionnelles sont > 1000 ml et lorsque Hb prévisionnelles sont > 1000 ml et lorsque Hb entre entre 10 et 13 g/dl10 et 13 g/dl, , 600 UI/Kg de rhEPO sous 600 UI/Kg de rhEPO sous cutanée (Eprexcutanée (Eprex®)/sem®)/sem, 3 sem avant la , 3 sem avant la chirurgie avec une dernière injection le jour de chirurgie avec une dernière injection le jour de la chirurgie si Hb<15 g/dl.la chirurgie si Hb<15 g/dl.

Supprimer l’utilisation de rhEPO si Hb>15 g/dl Supprimer l’utilisation de rhEPO si Hb>15 g/dl ou/et Ht >50%ou/et Ht >50%

Associer toujours à une prescription de Fer Associer toujours à une prescription de Fer (200 mg/j) (200 mg/j)

Contre-indications: HTA non contrôlées + CI Contre-indications: HTA non contrôlées + CI de la TAD de la TAD

diagnosticdiagnostic Raisons de la difficultéRaisons de la difficulté

Spondylarthrite Spondylarthrite ankylosanteankylosante

Polyarthrite juvénilePolyarthrite juvénile

Polyarthrite Polyarthrite rhumatoïderhumatoïde

Antécédents Antécédents d’arthrodèse d’arthrodèse cervicalecervicale

Fracture du rachis Fracture du rachis cervicalcervical

Rachis cervical Rachis cervical soudésoudé

AnkyloseAnkylose du rachis du rachis cervicalcervical

Hypoplasie de la Hypoplasie de la mandibulemandibule

Déformations multiplesDéformations multiples

Ankylose et instabilitéAnkylose et instabilité du rachis cervicaldu rachis cervical

Ankylose et extension Ankylose et extension limitéelimitée du rachis cervical du rachis cervical

Mobilité limitée et Mobilité limitée et risque de tétraplégierisque de tétraplégie

+ malformations congénitales du rachis cervical: dysplasie épiphysaire, nanisme…

Causes d’une intubation trachéale difficile

Monitorage médullaire Monitorage médullaire peropératoireperopératoire

Indications: prévention des complications d’origine Indications: prévention des complications d’origine médullaire dans les interventions à haut risquemédullaire dans les interventions à haut risque manœuvres de décompression du rachis et risque manœuvres de décompression du rachis et risque

d’ischémie aiguë (hémorragie)d’ischémie aiguë (hémorragie)Incidence des déficits neuro: 1%Incidence des déficits neuro: 1%

PES:PES: principe: enregistrer une réponse neuronale principe: enregistrer une réponse neuronale consécutive à une stimulation percutanée minimale consécutive à une stimulation percutanée minimale permettant une réponse motrice dans le territoire permettant une réponse motrice dans le territoire correspondant (en général le nerf tibial post ou correspondant (en général le nerf tibial post ou SPE).SPE).

Critères d’anomalies: allongement de la latence de Critères d’anomalies: allongement de la latence de plus de plus de 10%10% et la diminution de l’amplitude de plus et la diminution de l’amplitude de plus de de 60%60% par rapport aux valeurs de référence. par rapport aux valeurs de référence.

Facteurs altérant les PES ou leur qualité: Facteurs altérant les PES ou leur qualité: hypothermie, hypotension artérielle, appareils hypothermie, hypotension artérielle, appareils électriques d’autotransfusion et de électriques d’autotransfusion et de réchauffement, mais aussi les agents réchauffement, mais aussi les agents anesthésiquesanesthésiques

Effets des agents Effets des agents anesthésiques sur les PESanesthésiques sur les PES

Agents anesthésiquesAgents anesthésiques amplitudamplitudee

latencelatence

BarbituriquesBarbituriques

BenzodiazépinesBenzodiazépines

PropofolPropofol

EtomidateEtomidate

KétamineKétamine

MorphiniquesMorphiniques

HalogénésHalogénés

Protoxyde d’azoteProtoxyde d’azote

ou

ou ou

Chirurgie du rachisChirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachisIntroduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques?Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques Le choix d’une techniques

anesthésiqueanesthésique Installation(s) du patient opéré du rachisInstallation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l’anesthésie, modalités de Conduite de l’anesthésie, modalités de


Choix d’une technique Choix d’une technique anesthésique Evaluation pré-anesthésique Evaluation pré-

opératoireopératoire Quelles est la Quelles est la localisationlocalisation de la chirurgie? de la chirurgie? Quelle est la Quelle est la duréedurée de l’intervention de l’intervention

chirurgicale?chirurgicale? ÂgeÂge du patient, du patient, morbiditémorbidité préopératoire? préopératoire? Quels sont les Quels sont les risques de saignementrisques de saignement?? Quels sont les risques Quels sont les risques d’intubation d’intubation

difficiledifficile? (discussion avec le chirurgien)? (discussion avec le chirurgien) Indication d’une Indication d’une anesthésie loco-anesthésie loco-

régionalerégionale?? Quel Quel bilan préopératoirebilan préopératoire??

Bilan préopératoireBilan préopératoire

Radiographies rachis cervical en cas Radiographies rachis cervical en cas de pathologie rhumatismalede pathologie rhumatismale

Radiographie pulmonaire Radiographie pulmonaire ± gaz du ± gaz du sang et EFRsang et EFR

ECG ± échographie cardiaque et ECG ± échographie cardiaque et autres explorations…autres explorations…

Bilan biologique standard et Bilan biologique standard et calcémie/phosphorémie si pathologie calcémie/phosphorémie si pathologie néoplasiquenéoplasique

Groupe sanguin, RAI et sérologies Groupe sanguin, RAI et sérologies prétransfusionnellesprétransfusionnelles

Caractéristiques de l’AGCaractéristiques de l’AG

Hernie discale: durée moyenne: 85 Hernie discale: durée moyenne: 85 ± ± 22 min (50 à 160 min) pour une âge 22 min (50 à 160 min) pour une âge moyen: 47 ± 14 ansmoyen: 47 ± 14 ans

Rachis cervicaux: saignement faible, Rachis cervicaux: saignement faible, intubation avec une sonde arméeintubation avec une sonde armée

Rachis thoraciques ou lombo-sacrés: Rachis thoraciques ou lombo-sacrés: chirurgie longue et hémorragiquechirurgie longue et hémorragique

Scoliose: monitorage +++ (PAI, VVP Scoliose: monitorage +++ (PAI, VVP ou VVC, PES et/ou PEM)ou VVC, PES et/ou PEM)

Critères d’intubation Critères d’intubation difficiledifficile

Pathologies chroniques (SPA, PR…)Pathologies chroniques (SPA, PR…) Traumatologie du rachisTraumatologie du rachis Critères habituels d’intubation difficileCritères habituels d’intubation difficile

DTM < 6 cmDTM < 6 cm OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme)OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme) Mallampati III et IVMallampati III et IV Angle de Delegué (horizontale passant par le Angle de Delegué (horizontale passant par le

maxillaire et verticale passant par la filière maxillaire et verticale passant par la filière aérienne) < 90°aérienne) < 90°

Épaisseur de la mandibule (en arrière 3ième Épaisseur de la mandibule (en arrière 3ième molaire) > 2,9 cmmolaire) > 2,9 cm

Distance atlas/occiput < 4 mm Distance atlas/occiput < 4 mm Indication large de la fibroscopie après une bonne PM

Algorithme d’intubation Algorithme d’intubation difficiledifficile

Difficulté d’intubation

Laryngoscopie directe possible sans mobiliser le cou?

Technique vigile +Fibroscopie02 transtrachéaleIntubation rétrogradetrachéotomie

Anesthésie générale

Laryngoscopie avec stabilisation manuelle du rachis

Fibroscopie ou autres techniquesLaryngoscopies spéciales sous AGLaryngoscopie directeLaryngoscopie directe

OUIOUI

NONNON

Rachis stableRachis stable Rachis instableRachis instable

ouiouinonnon

EchecEchec

Indication d’une ALRIndication d’une ALR

Hernie discale Hernie discale Excellent relâchement musculaireExcellent relâchement musculaire 80 à 85% des satisfaction80 à 85% des satisfaction Diminution de la consommation Diminution de la consommation

d’antalgiques postopd’antalgiques postop Quelques cas de rachianesthésie totale Quelques cas de rachianesthésie totale

moins de 24 h après une radiculographie moins de 24 h après une radiculographie (modifications de densité du LCR)(modifications de densité du LCR)

Attention en cas de complications postop: Attention en cas de complications postop: quelle est la part de la chirurgie et celle de quelle est la part de la chirurgie et celle de l’anesthésie?l’anesthésie?

Indication d’une ALRIndication d’une ALR

Levée de compressions dorsales Levée de compressions dorsales néoplasiquesnéoplasiques

Arthrodèses lombo-sacréesArthrodèses lombo-sacrées Laminectomie étagée Laminectomie étagée

Patients fragiles ou avec antécédents de Patients fragiles ou avec antécédents de neuropathie médullaireneuropathie médullaire

Limitation du saignement perop et de la Limitation du saignement perop et de la consommation d’antalgiques postop consommation d’antalgiques postop

Capdevila Capdevila JEPU 1997JEPU 1997

APD

Technique exceptionnelleTechnique exceptionnelle


Introduction sur la chirurgie du rachisIntroduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques?Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésiqueLe choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du Installation(s) du patient opéré du



Installation du patient: Installation du patient: quels sont les problèmes quels sont les problèmes liés au décubitus ventral?liés au décubitus ventral?

Voies aériennes + visageVoies aériennes + visage

VaisseauxVaisseaux

NerfsNerfs

Tête et couTête et cou


Voies aériennesVoies aériennes

Plicature ou déplacement de la Plicature ou déplacement de la sonde d’intubationsonde d’intubation

Œdème, en cas de chirurgie longue Œdème, en cas de chirurgie longue pouvant obstruer les voies pouvant obstruer les voies aériennes supérieuresaériennes supérieures

Vérification de la position du patient dans la têtière

Vérifier la position des yeux

Sécuriser la sonde d’intubation


VaisseauxVaisseaux Occlusion artérielle ou veineuse des Occlusion artérielle ou veineuse des

membres supérieurs (oxymétrie de pouls membres supérieurs (oxymétrie de pouls et pouls radial)et pouls radial)

Compression vaisseaux fémoraux (billots)Compression vaisseaux fémoraux (billots) Diminution de l’index cardiaque par Diminution de l’index cardiaque par

compression de la VCIcompression de la VCI Augmentation de la pression abdominale Augmentation de la pression abdominale

entraînant une élévation de la pression entraînant une élévation de la pression veineuse péridurale et donc augmentant le veineuse péridurale et donc augmentant le risque de saignement peropératoire risque de saignement peropératoire (billots).(billots).


NerfsNerfs Étirement ou compression du plexus Étirement ou compression du plexus

brachialbrachial Compression du nerf cubital (olécrâne)Compression du nerf cubital (olécrâne) Compression du nerf sciatique poplité Compression du nerf sciatique poplité

externe par pression latérale au niveau externe par pression latérale au niveau de la tête du péronéde la tête du péroné

Compression des nerfs péroniers Compression des nerfs péroniers communs en génu-pectoralcommuns en génu-pectoral

Traumatisme du nerf fémoro-cutané par Traumatisme du nerf fémoro-cutané par pression au niveau de la crête iliaque. pression au niveau de la crête iliaque.


Tête et couTête et cou Hyperflexion ou hyperextension de la nuqueHyperflexion ou hyperextension de la nuque Pression externe sur les orbites (lésions Pression externe sur les orbites (lésions

rétiniennes)rétiniennes) Manque d’humidification ou de protection Manque d’humidification ou de protection

des yeux (abrasion cornéenne)des yeux (abrasion cornéenne) Tête en appui pouvant entraîner une Tête en appui pouvant entraîner une

hyperpression du nerf sus-orbitairehyperpression du nerf sus-orbitaire Rotation excessive du cou pouvant Rotation excessive du cou pouvant

entraîner des problémes nerveux et entraîner des problémes nerveux et vasculairesvasculaires

Chirurgie du rachis cervical Chirurgie du rachis cervical voir postvoir post

Hyperflexion ou hyperextension



rachisrachis Conduite de l’anesthésie, modalités Conduite de l’anesthésie, modalités

de surveillancede surveillance Complications per et post-opératoiresComplications per et post-opératoires Analgésie périopératoire Analgésie périopératoire

Conduite de l’anesthésie, Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillancemodalités de surveillance

Anesthésie générale (+++)Anesthésie générale (+++) Anesthésie loco-régionale (gestes simples Anesthésie loco-régionale (gestes simples

ou conditions particulières)ou conditions particulières) Monitorage anesthésique: la pression Monitorage anesthésique: la pression

artérielle, le segment ST, la fréquence artérielle, le segment ST, la fréquence cardiaque, la SpOcardiaque, la SpO22, la P, la PETETCOCO22, la , la température centrale.température centrale.

Surveillance clinique +++Surveillance clinique +++ Surveillance électrophysiologique.Surveillance électrophysiologique. « travail d’équipe »: chirurgien, neuro-« travail d’équipe »: chirurgien, neuro-

physiologiste, MARphysiologiste, MAR

Le bon choix…

Conduite de l’anesthésie, Conduite de l’anesthésie, modalités de surveillancemodalités de surveillance

Anesthésie Anesthésie profondeprofonde

(éviter le (éviter le réveil réveil perop!!!) perop!!!) car risque de car risque de blessure blessure radiculaire radiculaire

et augmentation et augmentation du saignementdu saignement

Réduction du saignement Réduction du saignement périopératoirepériopératoire

Technique chirurgicaleTechnique chirurgicale Prévention de l’hypothermiePrévention de l’hypothermie Infiltration locale par des solutions Infiltration locale par des solutions

adrénalinéesadrénalinées Hypotension artérielle contrôléeHypotension artérielle contrôlée Accroître la tolérance à l’anémie (éviter Accroître la tolérance à l’anémie (éviter

alcalose)alcalose) et bonne hémostase chirurgicale…et bonne hémostase chirurgicale…

Autotransfusion Autotransfusion peropératoireperopératoire

Indiquée quand le saignement est > Indiquée quand le saignement est > 15%15% de la de la volémievolémie

Système d’autotransfusion informatisée avec Système d’autotransfusion informatisée avec lavage et concentration séquentiels (Cell Saverlavage et concentration séquentiels (Cell Saver®)®)

Concentration en héparine: 30UI/mlConcentration en héparine: 30UI/ml Ht: environ 50 à 60%Ht: environ 50 à 60% Problèmes: Problèmes:

dilution des facteurs de coagulation et des dilution des facteurs de coagulation et des plaquettesplaquettes

Contamination du système par l’héparineContamination du système par l’héparine Salvaged blood syndrome: SDRA/CIVDSalvaged blood syndrome: SDRA/CIVD

Cell Saver®

Traitement du sang récupéré

Bol de récupération

Prophylaxie infectieuse (GHPS)Prophylaxie infectieuse (GHPS) Chirurgie du rachisChirurgie du rachis

Sans mise en place de matériel Sans mise en place de matériel SR = 0: AB=0SR = 0: AB=0 Avec mise en place de matériel: ostéosynthèse ou si Avec mise en place de matériel: ostéosynthèse ou si

sans matériel mais avec SR ≥1: sans matériel mais avec SR ≥1: CéfamandolCéfamandol 1,5 gr à l’induction avec réinjection de 750 mg 1,5 gr à l’induction avec réinjection de 750 mg

IV à la 2ième heure de chirurgie à renouveler/2 h jusqu’à la IV à la 2ième heure de chirurgie à renouveler/2 h jusqu’à la fermeture cutanée puis 750 mg/ hfermeture cutanée puis 750 mg/ h

Allergie aux Allergie aux ββlactamines:lactamines: Dalacine Dalacine (clindamycine) 1200 mg à (clindamycine) 1200 mg à l’induction puis 600 mg IV à la 4ième heure de chirurgie à l’induction puis 600 mg IV à la 4ième heure de chirurgie à renouveler jusqu’à le fermeture chirurgicale puis 600 mg/6 h renouveler jusqu’à le fermeture chirurgicale puis 600 mg/6 h + + GentamycineGentamycine 3 mg/kg après l’induction 3 mg/kg après l’induction

Ostéosynthèse étendue: Cocci G+/BG- ostéosynthèse à Ostéosynthèse étendue: Cocci G+/BG- ostéosynthèse à minima: Staphminima: Staph

Reprise chirurgicale précoce aseptique ouReprise chirurgicale précoce aseptique ou hospitalisation depuis plusieurs jours avant la hospitalisation depuis plusieurs jours avant la chirurgiechirurgie VancomycineVancomycine 15 mg/kg avec la PM et relais sous 15 mg/kg avec la PM et relais sous

cutané: 30 mg/kg/j jusqu’à la fermeture cutanéecutané: 30 mg/kg/j jusqu’à la fermeture cutanée

StaphylocoqueStaphylocoque

ASAASA 1-21-2

3-43-4 00

11 ChirurgieChirurgie

proprepropre

contamincontaminéeée

00

11

Durée Durée présumée présumée de la de la chirurgiechirurgie

<2 <2 heuresheures

≥ ≥2 2 heuresheures

00

11

nbre facteursnbre facteurs de risquesde risques

Score de risque (SR)Score de risque (SR) total du nombre de facteurs de risquestotal du nombre de facteurs de risques

Chirurgie du rachisChirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachisIntroduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques?Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d’une techniques anesthésiqueLe choix d’une techniques anesthésique Installation(s) du patient opéré du rachisInstallation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l’anesthésie, modalités de Conduite de l’anesthésie, modalités de


Complications per et Complications per et postoperatoirespostoperatoires

Complications liées à la pathologieComplications liées à la pathologie Intubation difficile ou traumatiqueIntubation difficile ou traumatique Incidents ou accidents de retournementIncidents ou accidents de retournement Mauvaise installation du patientMauvaise installation du patient Hémorragie péri-opératoireHémorragie péri-opératoire thrombosethrombose HypothermieHypothermie Complication chirurgicaleComplication chirurgicale Douleur incoercible postopératoire Douleur incoercible postopératoire

Incidents ou accidents de Incidents ou accidents de retournementretournement

Déconnection ou arrachement de la Déconnection ou arrachement de la VVP, de la sonde d’intubation et des VVP, de la sonde d’intubation et des éléments de surveillance du patientéléments de surveillance du patient

Traumatismes du bras ou du rachis Traumatismes du bras ou du rachis cervicalcervical

Instabilité hémodynamique Instabilité hémodynamique (remplissage préalable)(remplissage préalable)

Chute du patientChute du patient Réveil du patient…Réveil du patient…

Mauvaise installation du Mauvaise installation du patientpatient

Augmentation du saignementAugmentation du saignement Compressions diversesCompressions diverses Glissement ou chute du patient Glissement ou chute du patient Arrachement des perfusions, Arrachement des perfusions,

extubation sauvage…extubation sauvage… Obstruction de la lumière de la sonde Obstruction de la lumière de la sonde

d’intubation par les sécrétions ou par d’intubation par les sécrétions ou par les écarteurs (aspirations fréquentes les écarteurs (aspirations fréquentes et sonde armée)et sonde armée)

Hémorragie peropératoireHémorragie peropératoire Le saignement peropératoire dépend du type de Le saignement peropératoire dépend du type de

chirurgie et des antécédents du patientchirurgie et des antécédents du patient Raw et coll. Br J Anaesth 2003Raw et coll. Br J Anaesth 2003

Saignement pour hernie discale: très faible sauf…. Saignement pour hernie discale: très faible sauf…. En moyenne: pour chirurgie étendue: En moyenne: pour chirurgie étendue: 10 à 30 ml/kg 10 à 30 ml/kg

ou pertes sanguines estimées entre 2 et 10 culots ou pertes sanguines estimées entre 2 et 10 culots globulaires…globulaires…

Le saignement augmente avecLe saignement augmente avec le nombre de niveaux opérésle nombre de niveaux opérés Le poids du patientLe poids du patient Le type de chirurgie (tumorale)Le type de chirurgie (tumorale) La pression abdominale (position)La pression abdominale (position) Pathologie associée (maladie de Duchenne de Boulogne)Pathologie associée (maladie de Duchenne de Boulogne)

Hémorragie peropératoireHémorragie peropératoire Une centaine des patients décèdent par an par une Une centaine des patients décèdent par an par une

gestion imparfaite des pertes sanguines: sous utilisation gestion imparfaite des pertes sanguines: sous utilisation Hémocue + mauvaise organisation établissement.Hémocue + mauvaise organisation établissement. Lienhart et coll. SFAR 2003, (à propos d’une enquête de 1999)Lienhart et coll. SFAR 2003, (à propos d’une enquête de 1999)

Les cas les plus nombreux: chirurgie orthopédique et Les cas les plus nombreux: chirurgie orthopédique et rachidienne. rachidienne.

Problèmes +++: surtout à distance de la chirurgieProblèmes +++: surtout à distance de la chirurgie Seuil de transfusion: Seuil de transfusion: AFSSAPS Ann Fr Anesth Réanim 2003AFSSAPS Ann Fr Anesth Réanim 2003

ASA I: ASA I: 7g/dl 7g/dl en peropératoire et en peropératoire et 8 g/dl8 g/dl en postopératoire en postopératoire 10 g/dl10 g/dl si pathologie coronaire ou insuffisance cardiaque avérée. si pathologie coronaire ou insuffisance cardiaque avérée. 8 à 9 g/dl8 à 9 g/dl chez le sujet âgé ou ayant des antécédents cardiaques chez le sujet âgé ou ayant des antécédents cardiaques Sécurité: anticipation: débit du saignement per-postopératoire, Sécurité: anticipation: débit du saignement per-postopératoire,

délai pour obtenir les résultats d’hémoglobine et les produits délai pour obtenir les résultats d’hémoglobine et les produits sanguins sanguins

Hémorragie peropératoireHémorragie peropératoire

Récupération du sang perdu pendant Récupération du sang perdu pendant l’intervention, avec lavage automatisé et l’intervention, avec lavage automatisé et retransfusion des hématies dans du serum retransfusion des hématies dans du serum salé physiologiquesalé physiologique Risque de coagulopathie dilutionnelle modéréeRisque de coagulopathie dilutionnelle modérée

Récupération du sang perdu après la Récupération du sang perdu après la chirurgie (ex. Orth-évacchirurgie (ex. Orth-évac®) filtre=40 ®) filtre=40 μμmm Limiter la retransfusion à Limiter la retransfusion à 800 cc800 cc afin d’éviter une afin d’éviter une

coagulopathie de dilution coagulopathie de dilution [fg<0,1 g/l; II et V < [fg<0,1 g/l; II et V < 10%; TP<10%; TCA>120s mais plt=60000 + VII 10%; TP<10%; TCA>120s mais plt=60000 + VII et X=65% ]et X=65% ]

Délai de retransfusion: Délai de retransfusion: 6 heures6 heures pour éviter la pour éviter la contamination bactérienne contamination bactérienne

Facteurs de risque de Facteurs de risque de thrombosethrombose

Risque lié à la Risque lié à la chirurgie (exemples)chirurgie (exemples)

Risque lié au Risque lié au patientpatient

Risque Risque faiblefaible

Membre inférieurMembre inférieur

Avant pied (durée<30 min)Avant pied (durée<30 min)<40 ans, <40 ans,

absence de facteurs absence de facteurs de risque thrombo-de risque thrombo-emboliquesemboliques

Risque Risque modérémodéré

Rachis sans atteinte Rachis sans atteinte neurologiqueneurologique

Plâtre du membre inférieurPlâtre du membre inférieur

Varices, obésité, Varices, obésité, oetroprogestatifs, oetroprogestatifs, immobilisation au immobilisation au lit>4 j, infections lit>4 j, infections postopératoirespostopératoires

Risque Risque élevéélevé

Bassin et membres Bassin et membres inférieursinférieurs

Rachis neurologiqueRachis neurologique

Polytraumatise associéPolytraumatise associé

>60 ans, cancer, AVC, >60 ans, cancer, AVC, cardiopathie cardiopathie décompensée, décompensée, antécédents antécédents thromboemboliques, thromboemboliques, hypercoagulabilitéhypercoagulabilité

Prophylaxie anti-Prophylaxie anti-thrombotiquethrombotique

Hernie discaleHernie discalerisque 1risque 1

Rachis sans trouble neurologique Rachis sans trouble neurologique risque 2 risque 2

Rachis avec troubles neurologiques Rachis avec troubles neurologiques risque 3 risque 3

Risque 1 Pas de prophylaxie

Risque 1 + risque 2 lié au patient (cancer/antécédents thrombo-emboliquesParalysie des membres inférieurs/syndrome myéloprolifératif/hypercoagulabilité)

Risque 2 HBPM faible dose ± BAT ou HNF ± BATRisque 2 + risque 2 lié au patient

Risque 3 HBPM forte dose + BATOu HNF + BAT

HBPM faible doseHBPM faible dose

Dalteparine (FragmineDalteparine (Fragmine®) 2500 UI (antiXa)/0,2 ®) 2500 UI (antiXa)/0,2 mlml

Enoxaparine (Lovenox®) 20 mg 2000 UI Enoxaparine (Lovenox®) 20 mg 2000 UI (antiXa)/0,2 ml(antiXa)/0,2 ml

Nadroparine (Fraxiparine®) 0,3 ml 3075 UI Nadroparine (Fraxiparine®) 0,3 ml 3075 UI (antiXa)(antiXa)

Reviparine (Clivarine®) 1750 UI (antiXa)/0,25 Reviparine (Clivarine®) 1750 UI (antiXa)/0,25 mlml

Héparine non fractionnée: 5000 UI/0,2 ml Héparine non fractionnée: 5000 UI/0,2 ml

(deux injections par 24 heures)(deux injections par 24 heures)

HBPM forte doseHBPM forte dose

Dalteparine (FragmineDalteparine (Fragmine®) 5000 UI/jour®) 5000 UI/jour Enoxaparine (Lovenox®) 40 mg (4000 UI) Enoxaparine (Lovenox®) 40 mg (4000 UI)

(antiXa)/0,4 ml(antiXa)/0,4 ml Nadroparine (Fraxiparine®) la dosage est Nadroparine (Fraxiparine®) la dosage est

adapté en fonction du poids. une injection adapté en fonction du poids. une injection par jourpar jour

Reviparine (Clivarine®) 4200 UI Reviparine (Clivarine®) 4200 UI (antiXa)/0,60 ml. une injection par jour(antiXa)/0,60 ml. une injection par jour

HNF 5000UI/0,2 ml une injection/8 heuresHNF 5000UI/0,2 ml une injection/8 heures

HypothermieHypothermie MAC halogénés de 5%/°C d’où un retard de MAC halogénés de 5%/°C d’où un retard de

réveil + réveil + durée de récupération du bloc durée de récupération du bloc neuromusculaire avec certains curares + puissance neuromusculaire avec certains curares + puissance et ralentissement du métabolisme des agents et ralentissement du métabolisme des agents hypnotiques.hypnotiques.

Arythmies cardiaques, résistances vasculaires Arythmies cardiaques, résistances vasculaires systémiques et frisson postopératoire, altération systémiques et frisson postopératoire, altération fonction diaphragmatiquefonction diaphragmatique

Allongement du TS, modification de la fonction Allongement du TS, modification de la fonction plaquettaireplaquettaire

Troubles de la coagulation Troubles de la coagulation Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse Augmentation du risque de sepsis périopératoireAugmentation du risque de sepsis périopératoireAugmentation des risques de transfusion

Retard de réveil, risques septiqueMorbidité cardiorespiractoire

Prévention de l’hypothermie:la préoccupation Permanente

Complications Complications chirurgicaleschirurgicales

Lésions médullaires ou de racines nerveuses Lésions médullaires ou de racines nerveuses (hernie discale par ex.) ou de nerfs (hernie discale par ex.) ou de nerfs (récurrent pour le rachis cervical)(récurrent pour le rachis cervical)

Brèche dure-mèrienneBrèche dure-mèrienne Perforations vasculaires antérieures (hernie Perforations vasculaires antérieures (hernie

discale)discale) Plaies œsophage Plaies œsophage Pneumothorax en cas de rachis cervical basPneumothorax en cas de rachis cervical bas Embolie gazeuse si chirurgie longue et Embolie gazeuse si chirurgie longue et

hémorragiquehémorragique




surveillancesurveillance Complications per et post-opératoiresComplications per et post-opératoires Analgésie périopératoireAnalgésie périopératoire

DPODPO Durée < 48 hDurée < 48 h Durée > 48 hDurée > 48 h

ForteForte Cholécystectomie par Cholécystectomie par laparotomielaparotomie

Adénomectomie prostat. voie Adénomectomie prostat. voie hautehaute

Hystérectomie voie abdominaleHystérectomie voie abdominale

CésarienneCésarienne

Chir abdo sus et sous-Chir abdo sus et sous-mésocoliquemésocolique

Oesophagectomie Oesophagectomie

HémorroïdectomieHémorroïdectomie

Thoracotomie Thoracotomie

AmygdalectomieAmygdalectomie

Chir vasculaire chir rénaleChir vasculaire chir rénale

Chir articulaire (sauf hanche)Chir articulaire (sauf hanche)

Fixation rachisFixation rachis

ModéréeModérée Appendicectomie Appendicectomie

Hernie inguinaleHernie inguinale

Vidéochirurgie thoraciqueVidéochirurgie thoracique

Hystérectomie vaginale Hystérectomie vaginale

Chirurgie gynéco mineure Chirurgie gynéco mineure

Coelioscopie gynécologiqueCoelioscopie gynécologique

Mastectomie Mastectomie hernie discalehernie discaleThyroïdectomie neurochirurgieThyroïdectomie neurochirurgie

Chirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque

HancheHanche

Chirurgie ORL (larynx, Chirurgie ORL (larynx, pharynx)pharynx)

Intensité et durée de la DPO en fonction du type de chirurgieIntensité et durée de la DPO en fonction du type de chirurgieD’après Conférence de Consensus SFAR 1997

La durée et l’intensité de la DPO varient selon les interventions

ChirurgieChirurgie Douleur au reposDouleur au repos Douleur à la Douleur à la mobilisationmobilisation

Durée moyenne Durée moyenne (j) (j) [[extrêmesextrêmes]]

THORAXTHORAX

- Thoracotomie- Thoracotomie- SternotomieSternotomie

45-6545-65

60-7060-7060-7060-70

65-7565-753 3 [2-6][2-6]

4 [2-7]4 [2-7]

ABDOMENABDOMEN

- Gastrectomie- Gastrectomie- CholécyctectomieCholécyctectomie- ColectomieColectomie- HystérectomieHystérectomie

ORTHOPEDIEORTHOPEDIE

- - rachisrachis

50-7550-75

45-6545-65

35-5535-55

35-5535-55

70-8070-80

65-7565-75

60-7060-70

50-6050-60

50-6050-60

60-7060-70

3 3 [[2-62-6]]

2 2 [[1-51-5]]

2 2 [[1-41-4]]

2 2 [[1-41-4]]

4 4 [[2-72-7]]

Incidence et durée des douleurs postopératoires (% des patients ayant

présenté des douleurs sévères) selon le type de chirurgie.

D’après Benedetti et al.Advances in Pain Research and Therapy 1984.

Le niveau de DPO dépend des interventions

Analgésie périopératoireAnalgésie périopératoire Anticipation peropératoire de l’analgésie Anticipation peropératoire de l’analgésie

non morphiniquenon morphinique AINS, Néfopam, paracétamolAINS, Néfopam, paracétamol

Analgésie multimodale ou balancéeAnalgésie multimodale ou balancée Association additive ou synergiqueAssociation additive ou synergique

Analgésie locale ou/et loco-régionaleAnalgésie locale ou/et loco-régionale Analgésie périmédullaire, infiltration de la Analgésie périmédullaire, infiltration de la

cicatrice opératoire ou de la prise de greffe.cicatrice opératoire ou de la prise de greffe. Concept de la « dose de charge » en Concept de la « dose de charge » en

morphine morphine Relais d’une anesthésie au rémifentanil ou Relais d’une anesthésie au rémifentanil ou

comportant du sufentanilcomportant du sufentanil

Action centrale du propacétamolAction centrale du propacétamol

-20

0

20

40

0 2 4 6 8heures

%

-20

0

20

40

0 2 4 6 8heures

%

Puissance d’action limitée Paracétamol + AINS > paracétamol seul / ? Avec AINS Romsing, Br J Anaesth 2002

PARASA

PLA

seuil objectif (RIII) Seuil subjectif (EVA)

Piletta, 1991

Test du réflexe nociceptif de flexion Test du réflexe nociceptif de flexion RIIIRIII

0

2

4

6

8

10

12

14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Seuil d’apparitiondu réflexe (mA)

NS37 % 38 % 48 %** ** **

** p < 0,001

* p 0,01

EVA (mm)

NS

35 % 32 % 28 %

Avantinjection

30 min 60 min 90 min Avantinjection

30 min 60 min 90 mintemps temps

ACUPAN augmente de 41 % le seuild’apparition du réflexe

ACUPAN diminue de 32 % la sensationdouloureuse maximale

NéfopamPlacebo

* * *

Guirimand, Pain 1999

Délai d’action:

15 à 20 min

Pic d’efficacité:

45-90 min

Indications: douleurs faibles à modérées

KétoprofèneKétoprofène ParecoxibParecoxib ProfénidProfénid®® Dynastat® Dynastat®

Aubrun F Acta Anaesthesiol Scand 2000Aubrun F Acta Anaesthesiol Scand 2000 Reuben SS Anesth Analg Reuben SS Anesth Analg 20012001

Spine 2001 Spine 2001

Réduction des Réduction des scores de douleur scores de douleur de de 20 à 40%20 à 40%

EEM de EEM de 30 à 40%30 à 40% Délai d’action: Délai d’action:

15 min15 min Pic d’action: Pic d’action:

120 à 180 min120 à 180 min Durée d’action: Durée d’action:

6 à 8 h6 à 8 h

Réduction des Réduction des scores de douleur scores de douleur de de 20%20%

EEM de EEM de 16 à 40%16 à 40% Délai d’action: Délai d’action:

15 min15 min Pic d’action: Pic d’action:

120 min 120 min Durée d’action:Durée d’action:

6 à 12 h6 à 12 h

Bases théoriques: notions de synergie Bases théoriques: notions de synergie d’action ou d’additivitéd’action ou d’additivité

Additivité: Additivité: somme de l’action de chaque somme de l’action de chaque antalgiqueantalgique paracétamol et morphineparacétamol et morphine AINS et paracétamolAINS et paracétamol

Infra-additivité: Infra-additivité: somme de l’action<chaque somme de l’action<chaque antalgiqueantalgique néfopam et morphinenéfopam et morphine

Synergie (ou supra-additivité)Synergie (ou supra-additivité) = supériorité de = supériorité de l’association de deux antalgiques par rapport l’association de deux antalgiques par rapport à la somme des produits utilisés isolémentà la somme des produits utilisés isolément Morphiniques et Morphiniques et αα22agonistes (périmédullaire)agonistes (périmédullaire) Anesthésiques locaux + morphiniquesAnesthésiques locaux + morphiniques Inh NMDA et morphineInh NMDA et morphine AINS et morphineAINS et morphine Néfopam et kétoprofèneNéfopam et kétoprofène

Supplementing desflurane-remifentanil anesthesia with small-dose Supplementing desflurane-remifentanil anesthesia with small-dose ketamine reduces perioperative opioid analgesic requirementsketamine reduces perioperative opioid analgesic requirements

Guignard B et al. Anesth Analg 2002Guignard B et al. Anesth Analg 2002

Control Control (n=25)(n=25)

Ketamine Ketamine (n=25) (n=25)

Dose Dose RemifentaRemifentanilnil ((μμg/kg/ming/kg/min))

0,28 0,28 ± ± 0,100,10

0,21 0,21 ± 0,07 ± 0,07 **

Délai Délai morphine morphine (min)(min)

22 (17-22 (17-30)30)

30 (23-45) 30 (23-45) **

Dose Dose morphine morphine SSPISSPI

15 (11-15 (11-21)21)

12 (6-20)12 (6-20)

Dose Dose cumulée cumulée

(0-4h)(0-4h)

26 (19-36)26 (19-36) 21 (10-23) 21 (10-23) **

Chirurgie abdominale. 0,15 mg/kg Kétamine + 2 μg/kg/min vs placebo

Analgésie périmédullaireAnalgésie périmédullaire Hernie discale: Hernie discale: chirurgie peu douloureusechirurgie peu douloureuse. .

Il faut assurer le confort de l’opéré Il faut assurer le confort de l’opéré sans entraver le dépistage et le traitement de sans entraver le dépistage et le traitement de complications neurologiques immédiates complications neurologiques immédiates et précoceset précoces (éviter les anesthésiques locaux (éviter les anesthésiques locaux postopératoires…)postopératoires…)

Fixation rachidienne: Fixation rachidienne: chirurgie chirurgie douloureusedouloureuse association par voie péridurale de association par voie péridurale de Ropivacaïne Ropivacaïne

0,2% et Sufentanil 10,2% et Sufentanil 1μμg/mlg/ml : bolus de 10 ml à la fin : bolus de 10 ml à la fin de l’intervention puis perfusion continue de 5 à 10 de l’intervention puis perfusion continue de 5 à 10 ml/h ou PCEA: 5ml/20 min : ml/h ou PCEA: 5ml/20 min :

impact fonctionnel? bénéfice clinique?impact fonctionnel? bénéfice clinique? Morphine ITMorphine IT: 5 : 5 μμg/kg durée analgésie 24 h g/kg durée analgésie 24 h

surveillance en USIsurveillance en USI

Infiltration Infiltration

Zone opératoire:Zone opératoire: 40 ml de ropivacaïne 40 ml de ropivacaïne

0,5% puis 5 ml/h de ropi à 0,2% 0,5% puis 5 ml/h de ropi à 0,2%

pendant 48 h par un cathéter.pendant 48 h par un cathéter.

Zone de greffe iliaque:Zone de greffe iliaque: 10 ml de ropivacaïne 0,5% et 5 mg de 10 ml de ropivacaïne 0,5% et 5 mg de

morphine (fixation rachis)morphine (fixation rachis)

Titration peropératoire de Titration peropératoire de morphinemorphine

Principe :Principe :

- Evaluation de l’injection IV de 3 mg de morphine / - Evaluation de l’injection IV de 3 mg de morphine / 5 ou 10 minutes jusqu’à FR < 125 ou 10 minutes jusqu’à FR < 12

- Comparaison à un groupe sans titration - Comparaison à un groupe sans titration peropératoireperopératoire

Objectifs :Objectifs : consommation postopératoire de morphine consommation postopératoire de morphine délai de soulagement en SSPI délai de soulagement en SSPI durée titration SSPI durée titration SSPI durée séjour SSPI durée séjour SSPI effets adverses effets adverses

Pitié - Paris

Pico et coll. Can J Anesth 2000

Titration peropératoire de Titration peropératoire de morphinemorphine

Groupe titréGroupe titré Groupe non titréGroupe non titré PP(n = 20)(n = 20) (n = 20)(n = 20)

Morphine SSPIMorphine SSPI 7,25 ± 1,37,25 ± 1,3 15,4 ± 1,515,4 ± 1,5 0,00040,0004[0-20][0-20] [3-18][3-18]

Morphine PCA (24h)Morphine PCA (24h) 31,2 ± 3,731,2 ± 3,7 29,3 ± 4,529,3 ± 4,5 NSNS[15-69][15-69] [1-64][1-64]

Durée titration SSPIDurée titration SSPI 29 ± 529 ± 5 49 ± 4,549 ± 4,5 0,010,01(minutes)(minutes) [0-75][0-75] [10-90][10-90]

Délai de soulagementDélai de soulagement 42 ± 742 ± 7 76 ± 776 ± 7 0,00260,0026(minutes)(minutes) [0-95][0-95] [35-150][35-150]

Durée séjour SSPIDurée séjour SSPI 154 ± 13154 ± 13 168 ± 14168 ± 14 NSNS(minutes)(minutes) [60-245][60-245] [90-360[90-360]]

Pitié - Paris


Caractéristiques de la titration Caractéristiques de la titration peropératoire peropératoire (10,3 ± 1,3 mg )(10,3 ± 1,3 mg )

AvantAvant Après Après

FRFR 19,1 ± 119,1 ± 1 13,7 ± 113,7 ± 1

VT (ml)VT (ml) 291 ± 36291 ± 36 375 ± 125375 ± 125

ETCOETCO22 (mmHg) (mmHg) 41,5 ± 1,741,5 ± 1,7 44,2 ± 244,2 ± 2

ETforène (%)ETforène (%) 0,4 ± 0,050,4 ± 0,05 0,13 ± 0,040,13 ± 0,04

Pitié - Paris


Bolus 1 mgIntervalle réfractaire: 7 minDM/4 h 0 à 30 mg

Durée utilisation: 24 à 72 h

Opiacé: morphine

Références Références bibliographiquesbibliographiques

Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. Anaesthesia for spinal surgery in adults. Anaesthesia for spinal surgery in adults. Br J Anaesth 2003; 91: 886-904.Br J Anaesth 2003; 91: 886-904.

Langeron O, Lille F. monitorage Langeron O, Lille F. monitorage médullaire peropératoire. Mt 1997; 3: médullaire peropératoire. Mt 1997; 3: 291-7291-7

Bruder N Dufour H. Anesthésie pour Bruder N Dufour H. Anesthésie pour hernie discale Conférences hernie discale Conférences d’actualisation 1996 de la SFAR. 38 ième d’actualisation 1996 de la SFAR. 38 ième congrès nationale d’anesthésie et de congrès nationale d’anesthésie et de réanimation. pp59-70réanimation. pp59-70

comment je réalise lanesthésie pour une chirurgie du rachis dr frédéric aubrun dar ghps paris

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