Prévention des risques lors de l’anesthésie d’un patient

présentant une cardiopathieVincent PIRIOU, Maxime Cannesson,

Jean-Jacques Lehot

Réseau RECAhttp://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm

Anesthésie Réanimation Risques et Solution (ARRES)

Clermont Ferrand, 5 novembre 2005

Risque cardiaque périopératoire:

Coronaropathie I C

Valvulopathie(sténosante)

Cardiopathiecongénitale

Mortalité SFAR-INSERM 2003

Conférence d'actualisation 2003 (AFAR)

Décès par arrêt cardiaque

Respiratoire Neurologique Cœur Vasculaire

Coeur

Choc cardiogénique Rythme Obstructif

Infarctus Métabolique Embolie pulm Ciment

Anémie Hypoxie Rythme

Mais:Pas la morbiditéPas d'autopsie systématique

Risque pré-opératoire

Risque

individuel

Risque chirurgical

Facteurs opératoires prédictifsXie haut risque (>5%)

Urgence majeureXie longue durée

avechémodynamiques ou Hgique (abdo, thx, tête, cou)

Xie Ao ou vasc

Xie risque intermédiaire (<5%)Xie réglée

(Carotide, ORL, Abdominale, Orthopédique, prostate, thorax)

Xie faible risque (<1%)CataracteXie superficielleXie seinEndoscopies

Risque pré-opératoire chez le patient cardiaque

Chirurgie urgente (CN= 18 vs 3,7%)Complexité de la procédure (Xie vasculaire, thique, abdo…)ComorbiditésSévérité de la pathologie cardiaque

La sévérité de la pathologie cardiaque est plus importante que la nature de la Xie

Evaluation cardiaque préopératoire:

Nécessite une coopération entre :•Anesthésiste (consultation, peropératoire)•Chirurgien•Cardiologue

A faire si les résultats modifient la prise en charge et le traitement des patients

Patients à risque : Evaluation(recherche coronaropathie, IC, valvulopathie, pacemaker,

hypoTAorthostatique)

• Interrogatoire : Age, sexe, Diabète (angor silencieux); ACOMI, I RénaleAngor : stabilité, sévérité, tttCapacité d’effort :

>4 EquivalentsMétaboliques=marche à 6 km/h, golf Examen clinique• ECG de repos• Anémie= patient à haut risque

Elts Cliniques prédictifs du risque CV

Risque majeur (>15%)-Sd coronarien aigu (IDM<J30, Angor instable ou sévère)-IC décompensée, tbles du rythme, Arythmies graves,- Valvulopathies sévères

Risque intermédiaire (5-15%)Angor stable, ATCD d'IDM, d'IC, Db, I Rénale

Risque modéré (<5%)>70ans, HTA non contrôlée, AC, BBG, HVG

ACC/AHA Task report, JACC 1996; 2002

Attendre 4 à 6 semaines après un IDM avant Xie réglée

Le (la) coronarien(ne)

Mantilla CB Anesthesiology 2002; 96:1140–6

IDM en Xie hanche et genou

n=10 244

Age (années) Age (années)

IDM à J30

Environ 1%

Survie après un IDM périopératoire

n=447, Xie vasculaire

Même des augmentations minimes de TnI lors des 3 premiers jours prédisent une augmentation de la mortalité à long terme

TnI>0,6ng/ml

Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54

TnI<0,6

TnI>3,1

0,6>TnI>1,5

1,5>TnI>3,1

5 ans

score de risque de Lee(Revised cardiac risk index)

Lee TH Circulation 1999;100:1043-9

Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire) 2.6 [1.3-5.3]ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée 3.8 [5.7-8.2] IC congestive 4.3 [2.1-8.8] AVC ou AIT 3.0 [1.3-6.8] DID 1.0 [0.3-3.8] I rénale (créat > 152,5 µM/l) 0.9 [0.2-3.3]

Classe: Evènement (%)I (0 facteur de risque): 0,4II (1 facteur de risque): 0,9III (2 facteurs de risque) 6,6IV (3 ou plus) 11

Meilleures VPP et VPNque Detsky, Goldman ou Eagle

Patients > 50 ansXie non urgenteLOS >2j, CK(MB) post op

OR [CI 95%]

Score de Lee : Xie à risque(Revised cardiac risk index)

Lee TH Circulation 1999;100:1043-9

AAA Vasc Thique Abd Ortho Autre0

2

4

6

8

10

12

141234

%

n=4315 patients >50ans

AAA, thique, Abdo exclus de la classe 1 de Lee

CN cardiaques majeures:(IDM, OAP, FV, BAV, AC)

56/2893 = 2 %

Classe:

Taux de CN cardiaques

0 FR1 FR2 FR>2 FR

EPREUVES DE STRESS

• EE : Se = 80-90%; Sp=80-90% VPP=20-30% ; VPN=90%

•Si EE négative : feu vert pour la Xie•Si EE positive: CVG, bêta bloquants…Selon la Xie et les cas

Méta analyse des tests préopératoires (8119 patients)

– Holter ECG, ventriculographie isotopique non recommandés

– EE limité par capacités physiques– Echo dobutamine la plus performante

– Echo de stress moins onéreuse, disponible, sans radiations

– Mais influence majeure du profil clinique du patient et de l'expérience locale Kertai et al. Heart 2003

Echo dobu. Scinti. Thallium

Sensibilité 85 % (74 - 97) 85 % (77 - 89)Spécificité 70 % (62 - 79) > 49 % (41 - 57)

A qui faut-il faire une écho de stress? (Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73)A A

n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]):Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4]

Pas de BB BB0

10

20

30

CN

ca

rdia

qu

es

%

A

Pas de BB BB0

10

20

30

A

**§

Pas de BB BB0

10

20

30

A

*µ*

§

33

Pas de BB BB0

10

20

30

A

B

*µ*µ

36 33

Pas de BB BB0

10

20

30

A

B

*µ

*µ

Score (nb de FR)

Echo dobu -Mvts anormaux

1-4 segmentsMvts anormaux5 ou + segments

=0 1-2 3 ou +

Echo dobu +

Pas d'echo dobu, pas de BB

Pas d'écho dobu, BB

Intérêt de l'écho dobuBB BB++ Revascularisation

01,2 0,93 25,8 2,8

Grayburn PA Ann Intern Med 2003;138:506-11

"The era of routine non invasive testing has ended"

"Myocardial perfusion imaging add little to the clinically defined risk index"

"Coronary angiography and revascularisation should be performed independantly of planned non cardiac surgery"

Shifting the paradigm from non invasive risk stratification to therapy

McFalls, E. O. et al. N Engl J Med 2004;351:2795-2804

Long-Term Survival among Patients Assigned to Undergo Coronary-Artery Revascularization or No Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery

Moscucci M, Eagle KA, dec 2004

Randomized, n=510, >70% stenosis, 85% in both groups received BB

Algorithme simplifié: Grayburn Ann Intern Med 2003;138:506-11

Revascularisation coronaire <5ans aique

CVG, délai de la Xie

Xie

Index de risque cardiaque révisé (Lee): Nombre de facteursXie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire centrale), Cardiopathie ischémique, IC congestive, AVC ou AIT, DID, I rénale (créat > 152,5 µM)

-bq (sauf CI)+ Xie

Si -bq CI, reporter la Xie, ou echo de stress préop : si <0 = bas risque

Feriez vous une CVG ou une revascularisationen dehors de ce contexte de chirurgie ???

3 ou plus

-bq + Xie

1-2 0

Xie

oui

oui

non

non

Période postopératoire = période à risque

ThromboseSd inflammatoire

HypercoagulabilitéRupture de plaque

Apport/demande O2

Hypoperfusion, H(Fc, TA)

spasme

AutresCisaillement

embols...

IDM

Minutes d'ischémie / patient / h

Landesberg, Lancet 1993

Pré-op Per-op Post-op0

5

10

15

20

25

sans évt cardiaqueavec évt cardiaque

91% des épisodes ischémiques sont silencieux

IDM après chirurgie non cardiaque

Badner, Anesthesiology, 1998

n=323, Dg : TnTIDM=18, Mortalité=3IDM silencieux: 10/18 Onde Q : 6/18

J0 J1 J2 J3 J40

1

2

3

4

5

6

7

8n

Diagnostic post-opératoireSegment ST (ischémie):

sous décalage de 0.1 mV (1mm)>20s ECG J0, J1, J2TnI si risque élevé :

Valeur seuil IDM : 1.5mg/lDétection 3-4h, pic 24 h, Normalisation J5-9

Si indétectable à H+6 et H+12 : élimine l’ IDM à 98%Le Manach Y, Anesthesiology 2005; 102: 885-91.

L’ECG 12 dérivations prédit l’ischémie myocardique avec « lésion » myocardique

55 pts chir. artérielleECG 15min, 20h, 48h,

72h, 84h postop.Tn T et IECG à 15min détecte

l’ischémie 88% des cas

Concordance ECG et Tn T et I= 85 et 87%

Bottiger BW, Anaesthesia 2004

Prise en charge postopératoire de l'opéré vasculaire guidée par le monitorage biologique du dommage myocardique par la Troponine I

Troponine Atteinte myocardique

Pronostic Prise en charge

0-0,2 ng/ml

1,5-3 ng/ml

> 3 ng/ml

0,3-1,5 ng/ml

Nulle Bon Temps de latence(6 heures)

Dommage myocardique

Nécrose myocardique

Nécrose myocardiqueétendue

Nécrose myocardiqueaiguë d'étendue limitée

Risque fonctionnel : espérance de vie àmoyen termediminuée

Risque vital

Améliorer l'oxygénation myocardiqueAnalgésie± transfusion± bêtabloquants± aspirineBilan coronaire impératif à distance de l'intervention

Soins intensifsBêtabloquants± aspirineBilan coronaire invasif impératif à distance de l'intervention

Soins intensifsBêtabloquants+ aspirineDiscuter une revascularisation (si autres antiplaquettaires possibles)

P. Coriat (Congrès Mondial 2004 - JEPU 2004)

Prévention péri-opératoirePM : stress : sédatif, anxiolytique, antalgiques

TNT peropératoire : Risque d'hypoTA

Technique anesthésique : contrôle de Fc et TAAnesth médullaire > AG ? (Rodgers BMJ 2000)

Remplissage+/-, analgésie+++, hypnotiquesIntérêt des blocs plexiques ou tronculaires

(si pas de CI)

Balance en oxygène du myocarde

Apports en O2 Demande en O2

Hypotension (remplissage, VC)

Anémie (Transfusion si Hite<0.3)

Hypoxémie (oxygène)

Tachycardie (analgésie, -)

Tachycardie (analgésie, -)

Hypertension(analgésie, -)

Frissons (hypothermie)

AG vs Anesthésie Régionale

% p

atie

nts

Mortalité hospitalière IDM IC0123456789

1011

AG n=112

Rachi n=107

APD n=96

ns

ns

ns

Bode Anesthesiology 1996

Xie vasculaire, n=423

N=423, randomisé prospectif , Xie vasculaire, sujets à risque

Transfusions : cas du coronarien

% p

atie

nts

Ischémie post-op Evt cardiaque (DC, IDM, OAP, angor)

0

25

50

75

100

Hite<0.28Hite>0.28

0

*

*77

1446

Etude prospective Xie vasculaire, ICU n=27; Hite<0.28=13; Hite>0.28=14

Nelson Crit Care Med 1993

Nécessité du maintien d’une normothermie

MOF(%)

Mortalité(%)

Hospitalisation(j)

APACHE II

<34.5°C; n=66>34.5°C; n=196

Xie AAA

Bush, J Vasc Surg 1995

5328

12

1.5

24 15 17 13

*

**

*

Les 3 mousquetaires des coronaires

• Bétabloquants

• Statines

• Aspirine

• Revascularisation

n -bq Fc Résultat

ManganoNEJM 1996

200Critères cliniques de

sévérité

Atenolol(Ténormine)

55-65 Pas de hosp

† à 2 ans

PoldermansNEJM 1999

112Coronariens, test +

Xie vasc

Bisoprolol(Détensiel, Soprol)

<60 préop

<80 postop

†IDM

RabyAnesth Analg 1999

26Ischémie Holter

Xie vasc

Esmolol IVDébuté en post op

48h

Fc<20%Seuil ischémique

ischémie postop

StoneAnesthesio 1988

128Patients HTA

Xie vasc

Labetolol

Atenolol

OxyprenololPer os avt induction

non IDM

Urban Anesth Analg 2000

120Critères cliniques

Xie genou

Esmolol IV(brévibloc)1h après Xie

Puis Metoprolol

<80 Isch: 6 vs15%

IDM: 2 vs 6%

NS

Poldermans D, Eur Heart J, 2001

Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire

Prise du bisoprolol

Lindenauer, P. K. et al. N Engl J Med 2005;353:349-3612

663 635 patients239 hôpitaux USen 2000-2001

Chir. non card. Majeure

18% bêta-bloquants prophylactiques

Coût / efficacité des -bloquants sur 596 patients opérés de Xie AAA (Medicare)

Mangano1996atenolol IV

Esmolol per oppostop 18h

puis atenolol

Mortalité = 3.9% Infarctus = 10.0%

Fleisher LA J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:7-13

-600

-500

-400

-300

-200

-100

0

Poldermans1999

Ttt per os

Esmolol IV perop puis

aténolol

cost vs no BB

1 mort = + $21,9091 IDM = + $15,000

BB per os = - $500

$

Recommandations ACC/AHA 2002

Les études actuelles suggèrent que les -bq administrés de façon appropriée diminuent le risque d’ischémie périopératoire, d’IDM et de décès chez les patients à haut risque.

Si possible, les b-bq doivent être débutés plusieurs jours ou semaines avant la Xie programmée et titrés pour obtenir une fréquence de 50 à 60 battements/min.

Les -2 mimétiques pourraient avoir des effets similaires.

Eagle JACC 2002;39:542-53

Les statines diminuent le risque périopératoire

Incidence of perioperative mortality and MI No medication

BB

Statin

BB+Statin

0 1 or 2 >2Risk factors (age>70, Angor, MI, HF, Stroke, Renal failure, Pulm disease)

Kertai MD …Poldermans D Eur J Endovasc Surg 2004;28:343-52 _ Anesthesiology 2004;100:4-7

n=570, retrospective study, Major vascular surgeryHospital stay mortality

0

10

20

30

40

50

60

%

5533

2082 3 1,7

020 4

9 0

Myocardial infarction after aspirin cessation in stable CAD

patientsJP. Collet et al., Int. J. Cardiol 2001

0

1

2

3

4

5

3 6-7 9 10 13-15

Jours entre l’arrêt de l’aspirine et l’infarctus (n = 11)

Nombre de patients

Jours

Angioplastie coronaire

Stent nu métallique

Vessel injuryInflammation

+Lésion longuePetit diamètre artérielDiabète

STENOSE

Suites en fonction du type de revascularisationNew-York 1996-2000

Hannan EL, NEJM, 2005, 352: 2174-83

Conséquences de la Xie non cardiaque après stent

Koluza et al JACC 2000

N=40: suspension ou non de l'aspirine et de la ticlopidine durant 1-2 j

Stent <14j >14jDécès(thrombose de stent) 8 0Hémorragie 8 3

Délai > 6 sem. après stent métallique nu (Wilson SH, JACC, 2003)

SPA : substances antiprolifératives

• Immunosuppresseurs

– Sirolimus– Verolimus– Tacrolimus– Texamétazone

• Cytostatiques

– Paclitaxel– Actinomycine– ABT 578

SPA : substances antiprolifératives

SAP

Moins de resténose

Moins de réendothélialisation Thromboseprécoce et tardive

Antiplaquettaires

Ann Fr Anesth Rea 2003;22:733-5

Nous rapportons le cas d’un choc cardiogénique sévère préopératoire immédiat

chez une patiente devant bénéficier d’une mastectomie.L’état de choc est survenu avant l’induction anesthésique pour une chirurgie générale chez une patiente ayant bénéficié trois mois auparavant de la pose de deux endoprothèses coronaires pharmaco-actives. La coronarographie a mis en évidence la thrombose de ces endoprothèses, et a permis une angioplastie au ballon avec succès.

IVA : sténose

Avril 2003 : dilatation et stent TAXUS EXPRESS 2(Boston Scientific)

Juin 2004 : 1 sem. après arrêt AAS pour chirurgie colique : NAS le soir de la chirurgie

Visualisation du thrombus après passage du guide(CPK=3500 UI/L, restauration de la perméabilité)

McFadden EP, Lancet 2004

Lancet 2004

Stent coated

Stent métal

Durée stent

Durée arrêt AAS

Intervention

Paclitaxel

Taxus Express2

0 343j 5j Polypes vésicaux

idem 0 442j 7j Carcinome colique

Sirolomus

Cordis

libre 335j 4j 0

idem libre 375j 14j Coloscopie+polypectomie

Stent métal : >1,5 M pts/an

+ en + de stents coated

SCA traité par SPA au paclitaxel

• Homme de 57 ans

• Mai 2003 : SCA (sténose sévère IVA proximale)

• FE=50%

• ACT+Endoprothèse =>disparition symptomes

• Aspirine 160mg+clopidogrel 75mg+bêtabloquant

Eveinage de jambe

• Janvier 2005• Epreuve d’effort négative• Arrêt des AP 5 jours + nadroparine 2850 UI • J2 : IDM antérieur étendu• 4eh après début des signes cliniques : coro.

Montrant thrombose aiguë• Thrombolyse inefficace ( TIMI II) sans possibilité

de revascularisation chirurgicale

IDM antérieur étendu

• FEVG = 10% , thrombus intra-VG

• 13.05.05 : IVAD Thoratec 4,5 mois

• Tx cardiaque et décès

24 h d’arrêt des AP à la 2e semaine de l’insertion

Hospital top ten pts

GRENOBLE 102

TOULOUSE 89

MARSEILLE 64

VALENCIENNES 61

LYON BRON 55

PESSAC 54

MULHOUSE 52

ANGERS 47

AVIGNON 46

AIX EN PROVENCE 44

SAINT ETIENNE 43

53 Hospitals, 1728 pts included

F

GACI :EVASTENT

Conséquences thromboses de stent

• Thromboses confirmées (23 patients): 7 décès, 10 IDM sus ST, 5 IDM > 4 TN CK, 1 angor, 1 IMS

• Thromboses « hautement probable » ou « probable/possible » (14 patients): 13 MS, 1 « resténose occlusive » avec angor

• Ensemble des patients (37 patients):20 décès (54%), 15 infarctus du M (40%),

3 angor ou ischémie

EVASTENT: registre de cohortes appariées

SPA et thromboses

• 2006 pts suivis > 1 an : 0,35% de thromboses tardives (>1 mois) confirmées par angiographie :– 3 Sirolimus sur 1017 : 2, 25 et 26 mois– 5 Paclitaxel sur 989 : 6, 7, 8, 11 et 14,5 mois

• 2 décès/8• Antiplaquettaires :

– 3 arrêts complets– 5 sous aspirine seule– 0 sous aspirine+clopidogrel 

Ong AT, J ACC 2005, 45: 947-53

Aspirine, clopidogrel, ticlopidine : action irréversible de 10 jours

Anesthésies rachidiennes et la majorité des chirurgies

traitement substitutif

(Cebutid)

En pratique : Chirurgie avec stent coronaire

• Connaître le type de stent• De préférence en milieu

spécialisé (avis cardiologue interventionnel)

• ECG et troponine postopératoires répétés

• Intérêt des bêtabloquants et statines

• HBPM et flurbiprofène ne remplacent pas les AP

Chirurgie urgente avec stent coronaire

• Risque hémorragique :– Modéré :

• précautions chirurgicales– Hémostase– Drains

– Fort• => Transfusion plaquettaire

Si syndrôme hémorragique grave

Stent métallique nu et chirurgie non urgente

• Non urgent : 6 semaines des 2 AP• puis arrêt clopidogrel >5 j

– Chirurgie sous aspirine (recommandé)• Reprise précoce clopidogrel

– Chirurgie sans aspirine• Arrêt aspirine 5 j• Reprise précoce des 2 AP

Stent pharmacoactif

• Ne peut pas attendre 12e mois– Avis du cardiologue, chirurgien, AR– Arrêt clopidogrel 5 j

• Chirurgie sous aspirine (recommandé)– Reprise précoce clopidogrel (dose de charge 300 mg ?)

• Chirurgie sans aspirine– Arrêt aspirine 5 j– Reprise aspirine 250mg et clopidogrel 300 puis 75 mg

Stent pharmacoactif

• Peut attendre 12e mois– Idem mais risque plus faible

Le rétrécissement aortique

Le RA : Un facteur de risque sous-estimé• n=108 • RA serré (gt>50mmHg)

ou moyen (25-50 mmHg)• 216 contrôles (Date et Xie)

RA Control0

3

6

9

12

15

Mo

rtali

té +

ID

M (

%)

15/108=

14%

4/216=

2%

RA serréRA modéré0

5

10

15

20

25

30

35

Mo

rtali

té +

ID

M (

%)

5/16=

31%

10/92=

11%

RA = facteur de risque: OR= 5,2 CI 95% [1,6-17]

Kertai Am J Med 2004;116:8-3

Mme L.S., 72 ans, agricultrice

• Sans FRCV ; 55kg, 150 cm

• Dyspnée d’effort depuis qq mois

• 21.12.00 : renversée par botte de foin (150kg) : fractures fermées :– 1/3 moyen de la diaphyse fémorale G– radius G– malléole interne D

Arrivée aux urgences

• Souffle systolique intense, en écharpe, irradiant dans les vaisseaux du cou, avec extinction de B 2

• ECG : RS, pas d’HVG• ETT (contrôlée) : IA minime mais

RA calcifié très serré :Gr. Moy.= 90, Gr. Max.= 145 mmHg, HVG concentrique,

FE = 80%, Surf. Ao.= 0,60 cm2

Le cardiologue décide de faire opérer le RA avant enclouage• Fractures radius et malléole : Traitement orthopédique• 26.12.00 : RVA Mitroflow 19

2 CGR (Ht=27% lié hématome de cuisse)Postopératoire :ETT: SIV paradoxal, Gr.moy.= 12 mmHg

PAPS = 56 mmHgHéparine non fractionnée

Enclouage centromédullaire

• Le 3.01.01 :– HNF arrêtée 3h avant– Anesthésie générale

• Fauteuil J1• Verticalisation avec cannes J3• Suites simples

Pratique• Score de risque cardiaque (Detsky,1986) :

RA serré = 20 points (idem que Angor CCCS 4)

• Chirurgie valvulaire chaque fois que possible avant chirurgie à haut risque (artérielle, abdominale, thoracique, prothèse hanche …)

• Sinon : anesthésie en respectant pré-postcharge : - risque d’augmenter le gradient transvalvulaire => phényléphrine au besoin - AG : étomidate, morphiniques

(pas de bolus de propofol, d’anesthésie périmédullaire)

- Prévention endocardite infectieuse

L’insuffisant cardiaque

Insuffisance cardiaque diastolique Insuffisance cardiaque systolique

diastolique systolique

CAT chez l'IC

Reginelli JP Heart 2001;85:505-7

IC décompensée : CI de la XieIC nouvellement diagnostiquée : Evaluation avant la XieIC chronique avec décompensation récente : connaître la cause

(AC/FA, arrêt du ttt, ischémie …)et attendre 2 semaines pour la Xie

Il faut classer ces patients NYHA :I = Activité physique normaleII = Activité physique limitée, repos normalIII = Limitation des activités physiques mineures, repos normal

Activité limitée = dyspnée, fatigueIV = Impossibilité de réaliser un effort, symptomes de repos

Examen clef = ETT, mais données de la littérature absentesNe pas introduire de BB préop si IC décompensée

CAT chez l'Insuffisant Cardiaque

Bas Intermédiaire Elevé

I Xie Xie Attention

II Xie Xie Attention

III Xie Attention Reporter la Xie

IV Attention Reporter la Xie

Reporter la Xie

ClasseNYHA

Risque chirurgical

= monitorage invasif (PA, PAC)

= Discuter un BCPIA perop, ambiance cardiologique

Reginelli JP Heart 2001;85:505-7Absence d'étude de haut grade chez l'IC

Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire

P. Coriat

Risque arrêt

Risque poursuite

Bénéfice poursuite

Bêta Bloqueurs + + + 0 + + +

Aspirine + / ? ++ + / ?

Statines I. Coronaire Hémostase Rhabdomyolyse

Améliore le Risque

coronaire

IEC + AA II 0 + + 0

Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

Diminution du risque cardiaque :Prise en charge du patient

Préopératoire Peropératoire Postopératoire

- Stratification(stress, ETT …Revascularisation)

- Collaboration entre:•Anesthésiste•Xien•Cardiologue•MG

-BBq-Scores de risque (Lee)

- Contrôle hémodynamique

- Monitorage (ST, HD)

- Respect de la balance

-Surveillance USI

- Monitorage(HD, Biologique (TnI), ECG)

- Reprise précoce des ttt

Nécessité d'une filière de soin, de protocoles écrits, de registres

Si problème = USIC à proximité

Diminution du risque cardiaque: Questions non résolues

Pourquoi les BB ne sont-ils pas prescrits ??Il faut démystifier leur prescription, procédures écrites, Référentiel des sociétés savantes

Qui fait quoi ?? Faut-il des compétences particulières pour la prise en charge de ces patients???(Certification spécialisée avec compétence en cardiologie ??)

Et où (lieu de prise en charge) ?? Faut-il un environnement spécialisé ???(= USIC proche, Bloc avec monitorage ….)

L’évaluation cardiaque en anesthésie

Réseau d’Evaluation Cardiaque en Anesthésie

http://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm