20 mai 2008desar caen - rouen1 antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de lendocardite...

20 mai 2008 DESAR Caen - Rouen 1

Antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de l’endocardite infectieuse


Généralités

Antibiothérapie curative en cas d’inoculum important

Antibioprophylaxie = inoculum faible

Certains concepts utilisés en antibiothérapie sont valides en antibioprophylaxie


Antibioprophylaxie idéale Active sur les germes potentiellement

pathogènes Concentrations tissulaires efficaces Facilité d’administration Coût acceptable Demi-vie longue Induit peu de résistance Toxicité faible, sans interférence

médicamenteuse


Buts de l’antibioprophylaxie

Prévention de complications infectieuses postopératoire

Site opératoire Peau Bactériémie Autres sites


Critères de choix d’un antibiotique pour la prophylaxie


Critères microbiologiques

Type de bactéries Densité bactérienne Sensibilité bactérienne


Critères microbiologiques

Réservoirs physiologiques Voies aériennes Tube digestif Sphère génito-urinaire


Peau

Orthopédie Chirurgie cardiaque ou vasculaire Neurochirurgie


Peau Flore résidente

Cocci à Gram positif Micrococcus S saprophyticus S epidermidis

Bacille à Gram positif Corynebacterium Propionibacterium

Bacille à Gram négatif Acinetobacter


Estomac

101 - 103 ufc/mL Aérobies

Cocci Entérobactéries


Intestin

104 - 107 ufc/mL Aérobies / Anaérobies

Entérobactéries Cocci Bacteroides


Colon 109 - 1011 ufc/gr Anaérobies / Aérobies

1000 / 1 Bacteroides Clostridium Streptocoques Entérobactéries Cocci


Rectum 1011 ufc/gr Anaérobies /Aérobies

1000 / 1 Bacteroides Clostridium Streptocoques Entérobactéries Cocci


Espèces bactériennes Cocci à Gram positif

Bacilles à Gram négatif (Entérobactéries)

Anaérobies

Streptocoques Entérocoques Staphylocoques

Entérobactéries E coli,Klebsiella,

Enterobacter BGN non fermentants

Pseudomonas, Acinetobacter

Cocci Streptocoques, Peptostrepto

Bacilles Bacteroides, Clostridium,

Fusobacterium


Classification de Polk/Altemeier

Type de chirurgie ABP- ABP+

Classe I Pas d’ouverture de viscère creux

1-2 < 0,01

Propre Pas de rupture d’asepsie

Classe II Ouverture de viscère creux, contamination minime

10 – 20

7

Propre, contaminée Rupture d’asepsie minime

Classe III Plaie traumatique récente, bile ou urine infectée

20 – 25

10 - 15

Contaminée Contamination intestinale importante, rupture d’asepsie

Classe IV Pus, plaie > 6h, contamination fécale

20 - 50

10 - 35

Septique Viscère perforé


Facteurs de risque des infections du site opératoire Index NNIS (National Nosocomial Infections

Survey System) Classification de Polk Classe ASA Durée de l'intervention

Classification de 0 à 3 0=risque d’ISO faible 3=risque d’ISO élevé

0 : 1,5% infection nosocomiale 1 : 2,9% 2 : 6,8% 3 : 13%

Culver et coll. Am J Med 1991,91,Suppl B:152-157


Sources de contamination

Infection endogène

Infection exogène

Source Patient Équipe chirurgicale

Matériel, environnement

Site Flore saprophyte proche du site opératoire

Nez, peau

Mode de contamination

Contact direct Air (squames), contact (gants)

Air (aspergillus), contact


Incidence des infections du site opératoire Résultats du programme de surveillance globale INCISO 2007

C-CLIN Paris NordINCISO

21 novembre 2007

Coordination du réseau: François L’HériteauAnalyse, coordination technique: Fabien DanielContrôle de la qualité des données: Anne-Hélène Botherel


Critères pharmacocinétiques

Voie d’administration Pénétration tissulaire des

antibiotiques Diffusion Liaison protéiques

Demi-vie d’élimination


Rappels de PK


0

1

2

3

4

5

6

>2 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

Infe

ctio

ns

(%)

T (h) < incision incision T(h) > incision

Influence du délai de l’injection d’antibiotique par rapport à l’incision chirurgicale sur le taux d’ISO

Classen et coll. N Engl J Med 1992;326:281


Critères pharmacodynamiques

Vitesse de bactéricidie Concentration dépendant Temps dépendant

Effet post-antibiotique


En pratique

Précède l’acte chirurgical de 30 à 60 minutes

Durée brève (< 24-48 heures) Première dose double de la

posologie curative


En pratique

Accord entre les différents utilisateurs

Alternance de plusieurs prophylaxies

Établir une politique précise dans chaque spécialité

+ molécule de recours en cas d’allergie


Contrôle qualité

Surveillance de la prophylaxie Taux d’infections post-opératoires Type de bactéries en cause Profil de résistance


Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (1)

Patients ayant reçu une radiothérapie, Soumis à une chimiothérapie ou une

corticothérapie Présentant un diabète déséquilibré Très âgés Obèses Très maigres

Sont à haut risque d'infection postopératoire Les infections sont dues aux "bactéries cibles" de

l'antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels

n'est justifiée


Cas particuliers : malades présentant un risque infectieux particulier (2)

Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale Patients Hospitalisés et alités > 48

heures Antibiothérapie antérieure Réintervention précoce de cause non

infectieuse Dérogation possible aux protocoles

habituels


Audit d’évaluation des pratiques de l’antibioprophylaxie en chirurgie réglée au CHU de Caen

Écarts de pratique fréquents Décret du 14 avril 2005 sur

l’évaluation des pratiques professionnelles

Absence d’évaluation globale antérieure au CHU de Caen


Matériel et méthodes Audit clinique prospectif sur 15 jours 30 fiches par bloc opératoire 222 fiches complètes recueillies Référentiel: conférence de consensus de la

SFAR Critères retenus

indication d’antibioprophylaxie molécule et posologie de la première injection délai d’administration par rapport à l’incision doses et horaires des réinjections durée de prescription postopératoire


Résultats

résultats par bloc opératoire

05

1015202530354045

sites opératoires

interventions (n)interventions (n)

ABP recommandée (n)

ABP correcte (n)


Résultats

qualité de prescription de l'antibioprophylaxie

05

101520253035

sites opératoires

interventions (n)

ABP délivrée

prescription pré-opératoire

molécule correcte


Résultats

qualité de l'exécution de l'antibioprophylaxie

0

510

15

20

2530

35

sites opératoires

interventions(n)

posologie correcte

réinjection nécessaire

réinjection correcte


Résultats

délais d'injection des antibiotiques par rapport à l'incision

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0-15 16-30 31-60 61-90 > 90 post-incision

délai (min)

%


Discussion

Conformité globale de 20%. Marge de progression importante Méthodes envisagées

Diffusion des résultats Référentiel local pluri-disciplinaire Kit d’antibioprophylaxie


Résultats nationaux

Pilotage : Fabien Daniel, Jean-Christophe Séguier, François L’Hériteau


Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse


Médecine et maladies infectieuses 2002;32: 551-586


Pourquoi ? Arguments positifs

EI provoquée par greffe bactérienne post bactériémie suite à gestes invasifs

Germes initialement sensibles

Balance bénéfice/risque favorable

Arguments négatifs Pas d’essai randomisé Bactériémies quot. +

probables Pas de baisse

d’incidence Germes de + en +

résistants Dépendant du

praticien


État des connaissances Malgré des preuves de l’efficacité de la

prophylaxie chez l’animal Absence de preuve

Efficacité de la prophylaxie chez l’homme: les études cas contrôle n’ont pas montré de lien entre les soins dentaires et les EI

Montrant que les bactériémies post procédures sont plus responsables de la survenue d’EI que les bactériémies de la vie de tous les jours


Bactériémie Spontanée versus Provoquée

Geste

Bactériémies provoquées = 6 min

Bactériémies spontanées = 5370 min

t

x 900

Il est probable qu'une bactériémie associée à une avulsion (donc peu fréquente) soit d'un impact moins conséquent qu'une bactériémie, même moins intense, mais

quotidienne


État des connaissances Preuve D’une augmentation (5% à 10%) de la

résistance des streptocoques oraux à la pénicilline

De la faible adhésion des professionnels de santé à l’antibioprophylaxie 30%

D’effets secondaires des lactamines anaphylaxie 1.5 à 5 / 10 000 utilisations de pénicilline décès 1 à 2 / 100 000 patients traités

Risque de développer une EI après un geste à risque: extrêmement faible…


Au plus 1 /10 700 gestes à risque provoqueraient une EI


Actuellement (SPILF 2002) Maintien du principe de

l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse lors de la réalisation de gestes à risque chez des patients ayant des cardiopathies à risque,

Mais réduction des indications aux situations où le rapport bénéfice individuel/risque individuel et collectif est le plus élevé.


CAT actuelle (SPILF 2002)

Associer à des mesures d’hygiène bucco-dentaires

Mesures de bonne pratique : traitement porte d’entrée initiale, limiter cathéters,…


Individus à risques d’EI Cardiopathies à

risque

Situations à risque

et


Chez qui ? Consensus franco-américano-européen

Groupe A (haut risque) ATCD d’EI Prothèses valvulaires (mécanique,

biologique, homogreffe) Cardiopathies congénitales

cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmo-systémiques)



Groupe B (risque moyen) Valvulopathies (IA>IM>RA) PVM avec IM et/ou épaississement

valvulaire Bicuspidie aortique Cardiopathies congénitales non

cyanogènes, sauf CIA CMO avec souffle



Groupe C (risque de la population) Antécédent de PAC,

transplantation, RM pur, CMD… Facteurs de risque non cardiaques

Immunodépression, cancers solides, cirrhose, leucémies, toxicomanie IV…


SynthèseRisque patient

Élevé Moyen

Risque procédure

Disproportionnée CI de la procédure

Très élevé Recommandée

Élevé Recommandée Optionnelle

Modéré Optionnelle Non recommandée

Négligeable Non recommandée


Quand ? Gestes bucco-dentaires

En 1 séance au mieux Certains gestes contre-indiqués Antiseptiques locaux

Groupe A Groupe B

Gestes à risque, invasifs Recommandée Optionnelle

Gestes non invasifs

Non recommandée


Soins dentaires Gestes interdits (groupes A et B)

Prothèses sur dents à dépulper, chirurgie parodontale, soins endodontiques sur dents à pulpe non vivante, séparation de racines, transplantation, réimplantation…

Implique l’avulsion dentaire Gestes invasifs

Détartrage, avulsion dentaire, freinectomie, soins endodontiques sur dent à pulpe vivante, pose de bagues, biopsies des glandes salivaires…


En faveur de la prescription optionnelle

Terrain >65 ans, diabète, immunodéprimé, IR, IC,

IHC… Gestes

saignement, geste long… Hygiène bucco-dentaire défectueuse Information patient quelle que soit la

décision, port d’une carte et d’un carnet de suivi…


Carte de prophylaxie de l’EI


ORL

Groupe A Groupe B

Adénoïdectomie, amygdalectomie Recommandée

Optionnelle

Chirurgie endoscopique,sinusite chronique

Recommandée

Optionnelle

Bronchoscopie rigide Recommandée

Optionnelle

Bronchoscopie souple Optionnelle Non recommandée

L’intubation naso-trachéale ne fait plus l’objet d’antibioprophylaxie


Cutanés

Groupe A

Groupe B

Traitement instrumentalde lésions infectées Recommand

éeRecommandée

Exérèse de lésions cutanées Optionnelle Optionnelle


Endoscopie digestive

Groupe A Groupe BDilatation oesophagienne, sclérothérapie

Recommandée Recommandée

CPRE, sphinctérotomie

Recommandée Recommandée si obstacle biliaire ou faux kyste pancréas

Ligature VO hors urg., Colonoscopie hors néo

Optionnelle Non recommandée

Gastroscopie, biopsie hépatique, ponction à l’aiguille

Non recommandée Non recommandée


Sphère uro-génitale Groupe A Groupe B

Ablation SU sur urines infectées Recommandée Recommandée

RTUP urines stériles, biopsie prostate,dilatation urétrale

Recommandée Optionnelle

Lithotripsie extracorporelle Optionnelle Non recommandée

KT urétral, cystoscopie,ablation SU sur urines stériles

Non recommandée Non recommandée

Accouchement par voie basse Optionnelle si RPDE > 6havant admission

Non recommandée

RTUP/ cystoscopie sur urines infectées,Stérilet

Gestes contre indiqués

Gestes contre indiqués


Posologie et mode d’administration : soins ambulatoires dentaires / VAS

Non Amoxicilline per

os 75 mg/kg 1 h < le geste

Oui Pristinamycine per

os 25mg/kg 1 h < le geste

Allergie vraie ou documentée aux -lactamines?


Posologie et mode d’administration : soins dentaires / VAS sous AG

Non Amoxicilline IV 50

mg/kg < le geste puis per os 25

mg/kg > le geste

Oui Vancomycine IV

20mg/kg 1 h < le geste

Pas de 2nde dose



Posologie et mode d’administration : Chirurgie uro-génitale, digestive, endoscopie

Non Amoxicilline IV 50

mg/kg < le geste + gentamycine IV 3 mg/kg puis amoxicilline per os 25 mg/kg > le geste

Oui Vancomycine IV

20mg/kg + gentamycine IV 3 mg/kg 1 h < le geste

Pas de 2nde dose



Conclusion Maladie grave, à la thérapeutique lourde qui

doit bénéficier de tous les modes de prévention possibles (information du patient) dont l’antibioprophylaxie, même si son efficacité reste incertaine

Révision 2002 de la conférence de consensus 1992 de la société de pathologie infectieuse de langue française

European heart journal 2004, 1-37 Heart 2005;91:715-8 Archives des maladies du cœur et des vaisseaux

2004;97

20 mai 2008desar caen - rouen1 antibio-prophylaxie en chirurgie dont prophylaxie de lendocardite...

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