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Prophylaxie Individuelle et Désorganisation du Biofilm Secteur en pleine évolution, la prophylaxie individuelle est remise en question tant sur la méthode que sur les matériels mis disposition des populations, des patients et de nous-même. Il s'agit sans doute du dernier domaine en sant bucco-dentaire, o une marge de progression existe pour améliorer significativement la sant individuelle. Ce dossier, ̀ considérer comme un transfert d'expériences et de connaissances doit aiguiser votre sens critique. Il doit faire prendre conscience des nouveaux objectifs d'une prophylaxie de qualit́ , d'apprécier les freins et limites du système, de mobiliser la profession, de vous mobiliser opérer un changement de cap novateur en hygiène bucco-dentaire face un lobbying volontaire ou non de l'industrie, et une tradition ancrée dans la culture européenne. Interview Professeur Denis Bourgeois, Professeur de Sant Publique, Facult́ d’Odontologie, Universit́ Lyon1 Q : Hygiène bucco-dentaire : O en sommes-nous ? La situation est très favorable en France, avec depuis 20 ans une progression constante de l’utilisation et de la consommation de produits d’hygiène liée d’une part une élévation du niveau de vie de la population et d’autre part à une prise de conscience l’éducation la sant bucco-dentaire, reliées en cela par les médias et la profession. Ce constat se retrouve dans les données- récentes disponibles dans la littérature scientifique. 85% des adultes français déclarent se brosser les dents au moins 2 fois par jour, 95% consomment du dentifrice fluor, de même que 68% ont des habitudes alimentaires, notamment le nombre de grignotage quotidien, compatibles avec une bonne sant dentaire. Ce concept « prvento-conscient » est d’autant plus significatif qu’il s’accompagne d’attitudes volontaires de la population, et ce quels que soit les âges, de se rendre chez son chirurgien-dentiste de manière régulière et ce, sans attendre ou avoir des pathologies et signes douloureux. Ce sont des signes extrêmement encourageants et motivants. Il y a une réelle démarche qualit de la population, fruit d’années de communication, de messages, de soins de qualit, d’une prise de conscience de l’intérêt d’anticiper les problèmes dentaires. Ainsi, 61% des adultes ont consult́ en 2013 une fois un chirurgien- dentiste, ce taux passe 85.3% si on considère les années 2012-2013. Les motifs de consultation sont dans 31% des cas des urgences, 31% des soins courants et dans 37% des consultations préventives. On peut donc dire sans risque que les grandes problématiques liées une mauvaise qualit́ de l’hygiène bucco-dentaire sont réglées. Nous avons franchi un cap significatif en sant bucco-dentaire o

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Page 1: Prophylaxie Individuelle et Désorganisation du Biofilm...Prophylaxie Individuelle et Désorganisation du Biofilm Secteur en pleine évolution, la prophylaxie individuelle est remise

Prophylaxie Individuelle et Désorganisation du Biofilm

Secteur en pleine évolution, la prophylaxie individuelle est remise en question tant sur la méthode que

sur les matériels mis a disposition des populations, des patients et de nous-même. Il s'agit sans doute

du dernier domaine en sante bucco-dentaire, ou une marge de progression existe pour améliorer

significativement la sante individuelle. Ce dossier, a considérer comme un transfert d'expériences et de

connaissances doit aiguiser votre sens critique. Il doit faire prendre conscience des nouveaux objectifs

d'une prophylaxie de qualite, d'apprécier les freins et limites du système, de mobiliser la profession, de

vous mobiliser a opérer un changement de cap novateur en hygiène bucco-dentaire face a un lobbying

volontaire ou non de l'industrie, et a une tradition ancrée dans la culture européenne.

Interview Professeur Denis Bourgeois, Professeur de Sante Publique,

Faculte d’Odontologie, Universite Lyon1

Q : Hygiène bucco-dentaire : Ou en sommes-nous ?

La situation est très favorable en France, avec depuis 20 ans une progression constante de

l’utilisation et de la consommation de produits d’hygiène liée d’une part a une élévation du

niveau de vie de la population et d’autre part à une prise de conscience a l’éducation a la sante

bucco-dentaire, reliées en cela par les médias et la profession. Ce constat se retrouve dans les

données- récentes disponibles dans la littérature scientifique. 85% des adultes français déclarent

se brosser les dents au moins 2 fois par jour, 95% consomment du dentifrice fluore, de même

que 68% ont des habitudes alimentaires, notamment le nombre de grignotage quotidien,

compatibles avec une bonne sante dentaire. Ce concept « prevento-conscient » est d’autant plus

significatif qu’il s’accompagne d’attitudes volontaires de la population, et ce quels que soit les

âges, de se rendre chez son chirurgien-dentiste de manière régulière et ce, sans attendre ou avoir

des pathologies et signes douloureux. Ce sont des signes extrêmement encourageants et

motivants. Il y a une réelle démarche qualite de la population, fruit d’années de communication,

de messages, de soins de qualite, d’une prise de conscience de l’intérêt d’anticiper les

problèmes dentaires. Ainsi, 61% des adultes ont consulte en 2013 une fois un chirurgien-

dentiste, ce taux passe a 85.3% si on considère les années 2012-2013.

Les motifs de consultation sont dans

31% des cas des urgences, 31% des

soins courants et dans 37% des

consultations préventives. On peut

donc dire sans risque que les grandes

problématiques liées a une mauvaise

qualite de l’hygiène bucco-dentaire

sont réglées. Nous avons franchi un cap

significatif en sante bucco-dentaire ou

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les adultes dans la plupart des pays industrialisés ont intégre un comportement prevento-

conscient. Le chemin parcouru en l’espace de 40 ans est énorme tant les habitudes et

comportements étaient négatifs. Imaginez également l’incidence sur les enfants d’aujourd’hui

qui grandissent et évoluent dans un environnement bucco-dentaire favorable.

L’hygiène dentaire est classiquement assurée avec une brosse a dents adaptée, utilisée deux fois

par jour dans l’objectif de contrôler l’accumulation de plaque supra gingivale. Différentes

techniques sont décrites en fonction de la dextérite du

patient, de l’anatomie du complexe gingival et du

statut de la condition parodontale. Des brosses a

dents aux designs variés sont proposées pour

répondre a ces besoins. Pourtant le brossage

dentaire reste insuffisant a lui seul pour atteindre et

maintenir un haut niveau d’hygiène orale. Il ne

permettrait de réduire l’indice de plaque que de

50% chez la plupart des adultes. En 2012, 687

millions de brosse a dents ont éte vendues en Europe,

760 millions de tubes de dentifrice. Malgré ces faits,

des millions d’adultes présentent un signe

clinique de gingivite, bien que 80% d’entre eux

déclarent avoir visite un chirurgien-dentiste dans les

2 dernières années. Indépendamment de la durée du brossage et de la technique utilisée, cette

relative inefficacite de la brosse a dents dans la désorganisation du biofilm est due

principalement a l’inaccessibilite des espaces inter proximaux, qui représentent pas moins du

tiers des surfaces accessibles dentaires et/ou recouvertes par le biofilm.

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Q : Sante bucco-dentaire : Où en sommes-nous ?

Ceci amène cela. L’impact en première intention de « bons » comportements et de bonnes

attitudes sur les résultats de sante est forcément corréle. Les chiffres sont explicites. La carie a

recule en moyenne de 67% ces 15 dernières années dans les 25 pays de l’OCDE chez les

enfants, 65% des adolescents de 12 ans en France n’ont aucune carie.

Diminution en 15 ans du pourcentage de caries a l’âge de 12 ans dans les pays de l’OCDE

Imaginez ! Dans les années 1970, a cet âge, 80% des dents présentaient des caries de grande

envergure, sur 42 surfaces dentaires et, pour faire court, ce pourcentage est passe aujourd’hui a

2%, pour des caries de sillons de petites tailles, remineralisables dans la plupart des cas avec un

impact en besoin de soins qui tend pour 85% de la population de cet âge vers zéro. Evolution

des connaissances, évolution des pratiques, évolution des comportements, nous savons

maintenant parfaitement gérer la situation, et ce, sans que l’Etat ait eu besoin d’investir

« intelligemment » dans le système préventif. Je compare souvent la situation du système de

sante dentaire eu égard au système de sante général a une autoroute ou progressivement nous

nous dirigeons vers la prochaine sortie.

Et il me faut bien aborder la sante parodontale avec un adage : moins de carie, plus d’hygiène

doit conduire a une meilleure sante parodontale. Dans les faits, malgre l’absence de recul sur

20 ou 30 ans, cette hypothèse se révèle correcte. 4.5% de la population adulte générale présente

une parodontite sévère localisée- ce qui est faible -, 20% présente une parodontite modérée et

80% des saignements, ce qui se règle dans les faits sans intervention professionnelle majeure.

La aussi, pour les pays industrialisés, la constance est de mise, les niveaux de sévérite étant

relativement homogènes.

Q : Coûts de la sante bucco-dentaire : Situation actuelle ?

Logiquement ils devraient diminuer de façon spectaculaire. Pour ce qui est des dépenses liées

a l’assurance maladie, aux chiffres d’affaires des cabinets dentaires, il est encore un peu tôt

pour voir la courbe s’inflechir. N’oublions pas que deux tiers du volume financier génére par

un praticien proviennent en moyenne de la réalisation de prothèses. Classique, tout le monde

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sait cela : des soins conservateurs conventionnés sous-évalués dans le cadre des

remboursements et un effet de levier qui se répercute sur les actes hors nomenclature, des

patients de plus de 50 ans hyper consommateurs car dépendants de leur situation dentaire

antérieure, Bref nous sommes dans la dernière ligne droite en attente des cohortes de personnes

plus jeunes qui sortiront de ce système de double peine.

Des coûts indirects élevés également pour la population; les produits d’hygiène coûtent chers

en période de crise, pour les familles avec des enfants, les démunis, les personnes âgées. Peu

d’études sont réalisées sur ce sujet, mais il suffit de regarder l’offre pléthorique exposée pour

se rendre compte de l’énorme marche que représentent dans leur globalite les produits dentaires.

Qui paye ? Le consommateur dont le seul profit sera d’avoir une bonne hygiène bucco-dentaire,

une garantie « qualite » qui lui permettra bien-être et une forme d’assurance sante dentaire pour

l’avenir. Cette attente passe théoriquement par le contrôle mécanique de la plaque.

Q : Pourquoi dites-vous théoriquement ?

30 années d’exercice en parodontologie et en prévention me font relativiser certains faits. Il y

a un postulat de base : une dent, une gencive saine ne peuvent pas devenir « malades ». Cela

pose donc la question d’une bonne technique d’hygiène bucco-dentaire, du choix d’un produit

adapte – brosse a dents, donc d’un bon contrôle mécanique de la plaque, du moins c’est ce que

j’ai toujours enseigne a mes étudiants, mes patients et applique a moi-même. Alors comment

expliquer que 85% de la population, cliniquement saine, présentent au moins un site de

saignement en bouche ? Comment expliquer également une prévalence de 28% d’érosions

dentaires chez les jeunes adultes en France, de 39.6 % d’hypersensibilite dentinaire déclarée,

associée ou pas a des récessions, signe de traumatismes évidents pour des sujets qui, une fois

de plus investissent dans leur hygiène et le recours aux praticiens.

Exemple de lésions non carieuses cervicales

Et puis pour être franc, pendant des années j’ai défendu l’idée d’un monde sans carie du fait

des données statistiques OMS focalisées sur l’âge de 12 ans. Par contre, la clinique,

l’observation de l’évolution de la situation parodontale de l’adulte m’interroge. Quid du

devenir des caries interdentaires de l’adolescent et du jeune adulte a un âge ou l’attention se

relâche, la prise de fluor étant moins prioritaires, le brossage indécis, les habitudes

alimentaires, grignotage y compris, devenant pernicieuses, se modifiant « naturellement ». Et

puis pourquoi ce saignement omniprésent signe précurseur d’une souffrance parodontale et de

la présence de plaque.

Q : Quelles sont les hypothèses ?

La littérature scientifique pose la question de l’efficacite du brossage et de ses limites, la

question de l’absence ou insuffisance de nettoyage de l’espace interdentaire , 57% de la

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plaque réside en cet endroit, de l’intérêt même d’eliminer la plaque dentaire vestibulaire et/ou

palatine avec des critères de succès souvent non adaptés a la situation du patient.

Brossette interdentaire : Un élément majeur de la désorganisation du biofilm

La priorite a ce jour est de : 1) désorganiser le biofilm, élément fondateur et précurseur de la

plaque dentaire, 2) identifier et appliquer une technique de brossage non traumatique et 3) gerer

les espaces interdentaires. L’objectif, via un contrôle mécanique de la plaque, sujets sains ou

non, est d’éviter les lésions carieuses principalement interproximales, les lésions parodontales

et les lésions non carieuses cervicales.

Q : C’est en ce sens que vous parlez de prophylaxie ?

Une prophylaxie désigne le processus actif ou passif ayant pour but de prévenir l'apparition ou

la propagation d'une maladie. Le terme fait aussi bien référence a des procédés médicamenteux

qu'a des campagnes de prévention ou a des « bonnes pratiques » adaptées. La prophylaxie peut

être l'initiative d'une personne qui s'est exposée a un risque. Il ne s'agit pas d'un traitement

médical : une prophylaxie peut amener a suivre un tel traitement, mais il s'agit avant tout d'un

processus liant la prise de conscience d'un risque constate ou pressenti a une réponse médicale

ou de sante publique.

Types de prophylaxie :

• La prophylaxie primaire doit empêcher l'apparition d'une maladie chez une personne

• La prophylaxie secondaire doit empêcher une rechute chez une personne.

La prophylaxie concerne aussi bien les maladies infectieuses que les accidents du travail, ou le

développement psychomoteur. A ce titre, les campagnes de vaccination systématique (B.C.G.,

variole, etc. ), la déclaration de certaines maladies contagieuses, ainsi que les démarches de

prévention diverses d'hygiène de vie (anti-alcoolique, anti-tabac... ), la médecine du travail, le

dépistage précoce de certaines maladies (cancer, par exemple), les reeducations en milieu

psychiatrique, etc. , sont autant d'entreprises prophylactiques.

Exemple de campagne :https://www.youtube.com/watch?v=RRzxQrcu-Vs

Q : Vous doutez des recommandations actuelles en matière d’hygiène bucco-dentaire.

Je ne doute pas. Je répète que les connaissances actuelles ont évolue depuis 10 ans et, ce qui

était sans doute correct a une période peut être reconsidére si les déterminants se modifient.

L’hygiène bucco-dentaire est classiquement assurée avec une brosse a dents adaptée, utilisée

deux fois par jour, qui vise a contrôler l’accumulation de plaque supra-gingivale. Différentes

techniques sont décrites en fonction de la dextérite du patient, de l’anatomie du complexe

gingival et du statut de la condition parodontale. Des brosses a dents aux designs variés sont

proposées pour répondre a ces besoins. Malgré tout le brossage dentaire reste insuffisant a lui

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seul pour atteindre et maintenir un haut niveau d’hygiène orale. Il ne permettrait de réduire au

mieux l’indice de plaque que de 50% chez la plupart des adultes. En 2012, 90 millions de

brosses a dents auraient éte vendus en France et en contrepartie 90% des adultes présentent au

moins un signe clinique de gingivite, malgre le fait que 80% d’entre eux déclarent avoir visite

un chirurgien-dentiste au cours des 2 dernières années. Indépendamment de la durée du

brossage et de la technique utilisée, cette relative inefficacite de la brosse a dent dans la

désorganisation du biofilm est due principalement a l’inaccessibilite des espaces inter

proximaux, qui ne représentent pas moins du tiers des surfaces accessibles et/ou recouvertes

par le biofilm

Exemple : Selon Procter & Gamble, le marché français de l’hygiène bucco-dentaire représente

1,2 milliard d’euros de chiffre d’affaires en 2012, et comprend les dentifrices et les brosses a

dents (manuelles et électriques). Alors que la croissance en valeur du marché des dentifrices

et brosses a dents est quasiment nulle (- 0,2% pour les dentifrices et + 0,6% pour les brosses a

dents, en 2007, selon Nielsen), les professionnels misent sur l’éducation des consommateurs

pour développer le marché. 90 millions de brosses a dents seraient vendues en France chaque

année selon Libération (notez l'écart important avec P&G !)

Q : Vous pensez a des exemples précis

Je poserais quelques questions dont je vous laisse chercher la réponse

Qui a définit la norme de 3 brossages journaliers (2 actuellement) après chaque repas et

selon quels critères ?

D’ailleurs pourquoi après chaque repas ?

A quoi sert le brossage ?

Pourquoi y a-t-il tant de modèles de brosses a dents sur le marché et non pas un seul qui

servirait de référence a tous les patients (et a tous les dentistes...)

Quelle est la ou quelles sont les normes) en tant que méthodes de brossage dentaires ?

Qui a défini cette norme ? Quand ? Selon quels critères ?

Pourquoi tant de dentifrices sur le marché ? Des variations de prix aussi importantes ?

D’ailleurs, quelle est la plus-value d’utiliser un dentifrice en termes de gain de santé ?

Se pose-t-on la question du coût abordable d’un dentifrice pour une famille selon ses revenus

?

Je vous propose de regarder les liens suivants et de me donner votre sentiment sur ces

publicités :

https://www.youtube.com/watch?v=y1khjKKA3gk

https://www.youtube.com/watch?v=_bd5VK6OMmw

https://www.youtube.com/watch?v=hjRqyGuffZE

et de faire une analyse critique de ceux-ci :

www.youtube.com/watch?v=hjRqyGuffZE

https://www.youtube.com/watch?v=ixbIBRQ7cxU

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Q : Quelques mots sur le biofilm.

Le biofilm est une communaute heterogène par contre organisée de bactéries regroupées au sein

d’une matrice extra-cellulaire auto-secretee adhérant a une surface. Le biofilm dentaire est un

des plus complexes de l’organisme humain. On estime entre 108 et 109 le nombre de

bactéries/mg de plaque dentaire. Plus de 700 espèces bactériennes cohabitent dans la cavite

buccale d’un sujet sain; la moitie d’entre elles n’ont pas encore éte identifiées. Les technologies

modernes de biologie moléculaire au service de la microbiologie ont permis des avancées

majeures dans l’étude de la formation et du fonctionnement du biofilm dentaire. Dès l’éruption

de la dent, un film organique se forme sur la surface amelaire : c’est la pellicule exogène

acquise.

Elle a la capacite de se reformer en quelques heures en cas d’altération ou d’élimination.

Brosses a dents : Combien de brins ? Quelle technique ? Pour quelle efficacité ?

La pellicule exogène acquise joue un rôle fondamental dans la colonisation bactérienne et la

formation du biofilm, quel que soit le statut de l’individu vis a vis de la maladie carieuse et/ou

parodontale. Les bactéries dites colonisatrices primaires - essentiellement des streptocoques

oraux- ont la capacite d’adhérer durablement a la PEA par le biais d’interactions de type

adhesine-recepteur ou enzyme-substrat. Ces bactéries pionnières présentent de nouvelles

adhesines permettant l’arrimage d’une deuxième vague de bactéries par co-agregation.

Q : Quelles différences entre bactéries et biofilm ?

Le biofilm est compose de 15 a 20 %, en volume de bactéries. Le reste représente la matrice

extracellulaire qui est un réseau de polymères qui permet la cohésion des bactéries entre elles

et leur adhésion aux différentes surfaces dentaires et aux muqueuses. Elle se compose de

protéines et de polysaccharides et est produite directement par les bactéries du biofilm. Cette

matrice est fortement hydratée et favorise la croissance bactérienne par apport de nutriments.

La matrice est riche en glucides ce qui renforce la cohésion de la plaque et forme une réserve

d’énergie pour les bactéries. (Bonnaure Mallet et al, 2006).

Pour complément d’information si vous le souhaitez :

https://hal.univ-lorraine.fr/hal-01733964/document

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Juste pour information et vous montrez que nous sommes bien dans le concret, vous trouverez

ci-dessous les résultats d’une analyse microbiologique réalisée dans un site interproximal entre

15 et 16 d’un enseignant de la faculte qui ne possède aucun problème parodontal, ni gingival

avec une hygiène bucco-dentaire que l’on peut qualifier d’excellente. En rouge, orange et jaune,

les bactéries parodontopathogenes liées a des degrés de parodontite différents, en vert des

bactéries commensales de la flore sous-gingivale.

« Mais je ne suis pas bactériologiste,

ni biologiste. Je vous conseille de

vous reporter aux cours dispensés en

2ème année pour les bactéries

cariogènes et en 3ème année pour les

parodontopathies. Deux aspects a

souligner cependant :

Les bactéries font partie intégrale de

notre physiologie, de notre

environnement buccal. Il ne faut donc

pas chercher a les éliminer a tout prix,

sous peine de dérèglement de

l’équilibre de la flore. Désorganiser

est le verbe le plus adapte.

L’organisme en sans arrêt dans une

logique compétitive attaque/défense immunitaire. Rien d’inquiétant en cela, encore faut-il que

l’attaque ne soit pas déclarée « vainqueur ».

Q : Quels sont les fondements et les critères pour proposer des conseils adaptés ?

La plaque dentaire est soft et ne nécessite pas un brossage intense. L’hygiène bucco-dentaire

doit trouver un équilibre entre l’acceptabilite pour le sujet, l’efficacite en terme de

désorganisation du biofilm, et un non-traumatisme pour les organes bucco-dentaires. De la va

dépendre la motivation du patient, celle de l’équipe dentaire, la préservation a long terme des

soins réalisés, implants y compris, la sante orale optimale du patient tout en contribuant de

manière significative a réduire les facteurs de risque des diabétiques, des patients avec des

pathologies cardio-vasculaires, etc.. Quitte a faire, autant bien faire...

Il n’est pas possible d’apprendre une bonne technique de brossage par la lecture. A la

question, classique, que je pose aux étudiants : Qui vous a appris les gestes, la technique pour

vous brosser les dents? , il y a souvent un vide en termes de réponses. 80 a 90% déclarent être

des autodidactes. Nous avons mis en place depuis 3 ans a la faculte de Lyon, un enseignement

pratique et didactique sous forme de séminaires exclusivement réservés a l’apprentissage du

geste et au choi des bonnes méthodes.

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Mise en pratique des étudiants pour une technique d’hygiène orale optimale

Avec le recul, cet enseignement donne des résultats spectaculaires. En termes de modifications

de leurs comportements individuels– les étudiants, les enseignants également, mettent en

application pour eux-mêmes ce qu’ils apprennent- et intègrent ces acquis dans la prise en charge

de leurs patients. Seulement il faut du temps et une pédagogie adaptée pour faire passer ces

messages. Le nombre annuel de consultations dentaires moyennes en France est de 2.6 par

personne. Cela laisse de la marge pour initier et contrôler la technique dans une logique de soins

intégrés. L’apprentissage de techniques correctes et repetees joue un rôle essentiel pour la

préservation du capital sante sans dommages inutiles. Nous sommes ce que nous faisons de

manière repetee. L’excellence n’est donc pas une action mais une habitude. Et ce, sous la

supervision d’un chirurgien-dentiste qui connait et possède conseils et techniques réalistes,

effectives et non traumatiques.

Q : Comment ITOP s’intègre-t-il ?

L’acronyme ITOP (Individually Trained Oral Prophylaxis)! cible la prophylaxie orale via une

formation individuelle nécessaire pour inscrire la sante orale durablement, tout au long de la

vie! C’est apprendre l'hygiène bucco-dentaire avec des critères et des méthodes optimums, de

même que l’apprentissage d’une bonne motivation pour mettre en œuvre ces compétences

quotidiennement. ITOP correspond tout a fait a ce que j’applique maintenant et transmets aux

étudiants. ITOP est un concept développe depuis de nombreuses années, principalement dans

les pays scandinaves et de l’Est. Je l’ai observe, étudie, évalue avec d’autres collègues, adapte

également a la culture et aux pratiques françaises. Je n’ai rien invente. Mon activite

professionnelle étroitement liee a la parodontologie, a la prévention et sante publique a cible le

fluor, le contrôle de plaque, la prophylaxie individuelle et collective. Le concept ITOP est, a

mon sens, le chainon manquant qui doit permettre de répondre a la problématique qualitative

de l’efficacite et de la garantie d’une bonne hygiène bucco-dentaire et de la qualite des soins. Il

impacte directement nos pratiques et présente l’avantage de cibler toutes les populations -

enfants, adolescents, adultes – en prévention. Cependant ce n’est pas un acte de a plus a mettre

en place, il s’agit tout simplement d’une remise a plat de méthodes et techniques d’hygiène

existantes, que nous utilisons quotidiennement pour nous-même ou nos patients, et qui ont

trouve a ce jour leurs limites.

Q : Euh... vous pourriez resumer ?

D’abord, il est impératif que les chirurgiens-dentistes enseignent a leurs patients (et a eux-

même) une technique d’hygiène bucco-dentaire identique et similaire. Il n’y a pas de patients

réceptifs ou non, de méthodes différentes selon les pathologies ou cas cliniques, de matériels

d’hygiène de forme et d’indications variées. Seul, éventuellement l’âge peut être un critère qui

nécessite certaines adaptations.

Mais il y a un postulat de départ : on doit être d’accord sur l’objectif a atteindre : la

désorganisation du biofilm. Aux praticiens de proposer la stratégie correcte.

Deuxième postulat : une fois les pathologies réglées par le chirurgien-dentiste, l’objectif est de

ne pas récidiver.

Troisième postulat: Tout individu cliniquement sain est un malade potentiel eu égard a ses

facteurs de risque. Or toute dent saine, quel que soit les facteurs de risque existants, ne peut

devenir malade si la désorganisation du biofilm est correctement réalisée. Enfin, n’oubliez pas

que si l’enfance est une période propice aux caries –occlusales-, l’adolescence propice aux

lésions interproximales, les adultes ont la problématique de la sante parodontale dont les

gingivites – saignements- sont un symptôme considére comme facteur de risque.

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Enfin, cet enseignement ne doit pas être sous-estime. La qualite doit être au rendez-vous, sinon

inutile de perdre son temps et de trahir la confiance que place le patient en nous. Il est impératif,

comme pour l’apprentissage de n’importe quelle activite de « haut niveau » de guider la main

du patient (Touch to Learn), de ne pas brûler les étapes, de revenir sur certains points techniques

si nécessaire afin de progresser et de tendre vers l’excellence. Il n’est pas possible d’apprendre

uniquement par la lecture. Il faut un apprentissage du geste. Nous transmettons une

connaissance ou seul la « dextérite », le bon geste compte. Nous sommes spécifiquement dans

un domaine mécanique – désorganiser le biofilm- ou la chimie, la biochimie et autres les

méthodes n’ont pas leurs places.

Enfin et enfin... il faut communiquer. Expliquer pourquoi cette technique, pourquoi ces modèles

de brosses a dents, de brossettes … d’autant plus que nous avons affaire a des adultes, des

adolescents qui sont en autogestion depuis de nombreuses années et qui ont le sentiment de

bien-faire. Ne jamais critiquer, motiver, expliquer, changer progressivement les habitudes.

L’excellence nécessite des efforts, mais une fois acquise, quelle satisfaction. Cela et vrai pour

l’apprentissage du violon, du tennis, du ski, de …notre vie.

Q : D’accord pour le concept, mais alors quelles sont vos recommandations en termes de

matériels et de méthodes ?

Vous l’avez compris. Nous n’avons besoin ni de bains de bouche, ni d’antibiotiques,

d’antiseptiques, ni de produits dérivés pour atteindre nos objectifs. Il nous faut un matériel

adapte aux objectifs et une bonne technique qui repose sur une action mécanique de

désorganisation du biofilm. A quoi bon acheter des skis haut de gamme si notre niveau est faible

? A quoi bon disposer d’une voiture de compétition si nous n’avons pas fait des stages de

conduite adaptée ? Echecs... Ceci concerne le matériel d’hygiène.

Je suis moins inquiet pour la technique car cela touche la motivation des patients, la méthode

de communication, le professionnalisme du dentiste. Si ce dernier croit en lui et en la méthode

a transmettre, si il se l’applique a lui même, a sa famille, ses enfants et amis, alors la

transmission du message en sera grandement facilitée.

On peut identifier et recommander le binôme « Matériels et techniques » selon 3 critères :

Acceptabilite, efficience, non traumatique

Q : Vous pourriez développer ?

Je reprends ce que j’ai dit précédemment !!! La plaque dentaire est soft et ne nécessite pas un

brossage mécanique intense. L’hygiène bucco-dentaire doit trouver un équilibre entre

l’acceptabilite pour le sujet, l’efficacite en terme de désorganisation du biofilm, et un non-

traumatisme pour les organes bucco-dentaires.

Acceptabilite ?

Elle vise a aider les patients a acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour

gérer au mieux leur vie. Bref, les faire adhérer a des propositions, des concepts, a des méthodes,

des techniques en sachant que nous introduisons un bouleversement dans l’organisation

quotidienne de leurs prophylaxies.

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En termes de compétences et d’objectifs a atteindre, je peux citer :

1. Intelligibilite de soi et de la prévention de la maladie : - Comprendre, s’expliquer ; - Savoir

communiquer avec son entourage a propos de sa prophylaxie

Comprendre le concept, les principes du traitement.

Donner un sens a la prise en charge

2. Maîtrise de gestes techniques et d'utilisation d'outils : Pratiquer, faire

Pratiquer avec une technique appropriée gestes i.e. l’autosurveillance du saignement, perte

d’attache...

Reporter correctement sur un carnet des données tel que la taille des diamètres de brossettes

par site, saignement de sites, etc..

3. Autoadaptation a une modification des conditions de vie sur le long terme - Adapter,

réajuster, évoluer

Gérer les changements de contexte de vie ; Intégrer les nouvelles technologies médicales ;

Abandonner les concepts obsolètes ou erronés

N’oubliez jamais: Dire au patient qu’il se brosse mal les dents est une faute professionnelle.

Lui dire qu’il y a un problème lie a l’utilisation du matériel et/ou de la technique qu’il va falloir

progressivement étape par étape, adapter. Bref nous avons besoin dans ce travail d’équipe

praticien/patient, que ce dernier comprenne ou il va, ce qu’il va gagner en termse de sante si il

adhère au concept.

Efficacité

Il est clair que l’efficacité attendue est la désorganisation optimale du biofilm. Pas de son

élimination qui ne présente pas d’intérêt majeur. D’abord il est techniquement impossible de

savoir s’il a éte élimine entièrement. Ensuite, notre objectif de par la déstructuration du biofilm

doit permettre de retarder la reformation de la pellicule acquise, élément préliminaire

indispensable a l’amorçage des bactéries.

Exemple : J’ai l’habitude de comparer le biofilm et la plaque dentaire a de la neige. Les

premières neiges en début de saison ont du mal a tenir, car le sol n’est pas assez « réceptif,

gelé ». Mais une fois, le sol tapis de blanc, les chutes de neige suivantes vont adhérer sans

problème et faire même des strates que l’on voit dans l’épaisseur de la masse de neige

recouvrant les toits. Eh bien, ces différentes strates vont progressivement changer de structure,

les couches initiales vont se durcir et former un tapis glacé permettant a la saison de ski – la

neige va «tenir»- de se poursuivre ou de se transformer en avalanches en cas de réchauffement

rapide. A titre préventif, l’action des pouvoirs publics porte sur le sablage des routes. Ne pas

enlever forcément mais éviter l’organisation structurée de cette première couche qui

symboliquement ressemble assez a de la pellicule acquise. Après, bonjour les ennuis...

Il est clair également que la gestion des espaces interproximaux, a l’enfance, adolescence ou a

l’âge adulte nous interpelle directement et ce, spécialement chez le sujet sain.

L’anatomie des espaces inter proximaux est très variable entre les individus et chez le même

individu -selon la morphologie de la dent et de la papille-. Cet espace peut également évoluer

avec l’âge, la sante parodontale ou les soins réalisés. Le choix des tailles de brossettes inter -

dentaires adaptées a la morphologie du site peut avoir un impact sur l’acceptabilite du patient,

l’efficience de la méthode et le traumatisme. En pratique, ce choix est empirique et subjectif

avec un risque de sous dimensionnement – impact sur l’efficacité-, avec un risque de sur

dimensionnement – impact sur l’acceptabilite, l’efficacité et le traumatisme-. L’accessibilite

des sites est un critère de choix pour motiver et valider une désorganisation adéquate du biofilm.

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A l’origine prescrits pour les espaces inter dentaires larges, les brossettes interdentaires ont

rapidement éte recommandées pour les espaces mixtes et étroits du fait de la grande variéte de

diamètres disponibles.

Le postulat de base est d’utiliser des brossettes accessibles, qui pénètrent facilement l’espace

interdentaire et dont les brins, en se déployant puissent aller au contact des surfaces afin de

désorganiser le biofilm. La question fondamentale repose donc sur le critère de choix de la

brossette et, dans un second temps, de la bonne technique d’utilisation de l’usager. Face au

choix empirique de la taille de brossettes, la mise sur le marche d’une sonde colorimétrique de

diamètre progressif – considére ainsi comme un gold standard potentiel- apparait une

alternative originale d’aide a la décision sur l’indication de brossettes de diamètre optimal. La

concordance entre les résultats de la méthode empirique, enseignée et utilisée en clinique, et

ceux issus d’un screening avec sondes colorimétriques sur adultes jeunes cliniquement sains

méritent d’être analysés.

Modèles de brossettes interdentaires et actions mécaniques sur le biofilm : vue transversale

Brossettes interdentaires et actions mécaniques sur le biofilm : vue de face

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Q: Juste une question avant de reprendre votre raisonnement: C’est techniquement

impossible nous dit- on, de passer des brossettes dans des espaces interdentaires sauf chez les

sujets présentant des pertes d’attache ou des poches. Le fil interdentaire a toujours ete

indique. D’ailleurs des marques comme Colgate ne propose pas de brossettes interdentauires

sur leur site Internet.

C’est effectivement le message classique qui prédomine les recommandations en matière

d’hygiène bucco-dentaire et que j’ai applique pendant des années. En fait la difficulte était de

quantifier le diamètre de l’espace interdentaire et de produire une brossette d’un diamètre

équivalent qui puisse remplir intégralement l’espace, avoir une action mécanique sur

l’ensemble des surfaces et désorganiser ainsi le biofilm. Les brossettes interdentaires étaient

synonymes de poches parodontales...

Capacite de pénétrer l’espace interdentaire – Capacite de remplir intégralement l’espace

Quantifier le diamètre ? Par l’insertion horizontale d’une sonde colorimétrique de diamètre

croissant qui donne un code couleur correspondant a une couleur de brossette. « Si la sonde

passe, la brossette passe ».

Remplir l’espace ? La brossette doit avoir des brins souples, capables de se replier lors de

l’insertion puis, tel un parapluie, de se deployer au sein de l’espace interdentaire.

Classification du Diamètre d’Accès pour l’Espace Interdentaire

1/ Un code couleur lie a la taille de la brossette;

2/ Un diamètre d’accès défini par la sonde colorimétrique;

3/ Un diamètre de nettoyage effectif défini par la largeur des brins synthétiques couvrant le

toron métallique

Caractéristiques de la brossette en fonction de la classification du diamètre de l’espace interdentaire

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Et une règle : Un seul passage suffit puisque l’intégralite de l’espace est occupe.

Et une deuxième règle : Obligation de faire un examen clinique pour recueillir les scores et

saignements des sites interdentaires et ... suivre l’évolution au cours du temps....

Une troisième règle: Accompagner le patient, commencer par les scores les plus bas et

adapter progressivement a la situation clinique. Plus les résultats seront visibles, notamment

en matière de réduction de saignement, meilleurs sera la motivation et la coopération.

Q : D’accord pour la méthode, mais est-ce que cela marche ? En d’autres termes, quel

pourcentage de sites sont accessibles aux brossettes ? Peut-on s’attendre chez un sujet

cliniquement sain, sans poches parodontales à traverser les espaces interdentaires puisque

l’objectif est de désorganiser le biofilm pour éviter la structuration de la plaque, source de

lésions parodontales ou carieuses interproximales ?

Nous avons examine cliniquement la promotion de 3eme année des étudiants dentaires de Lyon

en 2014. 99 étudiants, aucune lésion parodontale diagnostiquée sur les 2608 sites présents sur

un potentiel de 2970. 362 sites sont non inclus dûs a l’absence des 3eme

molaires. 153 sites

seulement n’ont pu recevoir de brossettes du fait d’un espace interdentaire trop serre et 47 du

fait de diastèmes. Ainsi, 92.3% des sites des étudiants, cliniquement sains, pouvaient recevoir

des brossettes. Tous les étudiants, sans exception, pouvaient passer des brossettes.

Globalement, 8 sites sur 10 avaient besoin de brossettes de petit diamètre (diamètre of 0.6-0.7

mm). Autre point important, la prévalence des saignements papillaires. Elle cible 20% des sites.

Tous les étudiants présentent au moins un saignement, signe d’une réaction inflammatoire liee

a une agression bactérienne localisée. Pas brillant... Rendez-vous dans quelques années si des

mesures correctives, puis préventives ne sont pas envisagées!!! Et nous parlons de jeunes

adultes cliniquement sains, de dentaire de surcroit….

Need for interdental brushing in adults with healthy oral condition: An analytical cross- sectional

study

Effectiveness of interdental brushing on bleeding reduction

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Le « marche potentiel » est donc énorme.

Q : Reprenons SVP le cours de l’interview : Vous avez parlé d’acceptabilité, d’efficience. Il

reste l’aspect non traumatique il me semble ?

Le traumatisme concerne essentiellement l’abrasion dentaire, l’érosion et plus spécifiquement

au niveau cervical de la dent, a la jonction email-cement. D’ou le terme de lésions cervicales

non carieuses avec ou non des pertes d’attaches gingivales et de l’hypersensibilite dentinaire.

Procéde mécanique – le brossage- associe ou non a des consommations acides. Ce constat

n’était pas vrai il y a 10 ou 20 ans mais nous nous retrouvons avec des populations jeunes –

adolescents-adultes- qui ont effectue un brossage éleve quantitativement (2/3 fois par jour) avec

des brosses a dents et des techniques discutables.

Publication Erosion: Prevalence of tooth wear on buccal and lingual surfaces

Paradoxe d’un système en pleine évolution, mutation : moins de caries, plus d’hygiène mal

contrôlée, des impacts négatifs indirects en terme de qualite de sante. Il y a urgence a

rééquilibrer la donne. Nous retrouvons presque la théorie d’Ilitch en matière d’économie de la

sante, théorie qui avance le corps médical iatrogénie plus ses patients qu’il ne les soigne !!!

Je pose une question au lecteur : Regardez les publicités actuelles des dentifrices. Quels sont

les arguments de vente de l’industrie et comment ces arguments ont-ils évolué en 20 ans.

Identifiez quelques vidéos...

Une autre question : Quels sont les arguments marketing en termes de vente de brosses a dents

? Et de brossettes interdentaires ?

Q : Je me demandais quand est-ce que vous alliez aborder les brosses a dents !!!! Vous les

rangez au placard ???

Absolument pas. J’ai argumente par priorite en termes de nouvelles approches de prophylaxie

individuelle. La grande nouveaute est la gestion de l’espace interdentaire quel que soit la

personne, quel que soit son âge, enfants y compris, quel que soit son état de sante dentaire. La

brosse a dents, les ventes le prouvent, tout le monde en utilise donc l’urgence est moindre.

Q : Pas de critiques donc ? C’est étonnant !!!

Euh....si, je suis désole mais il est de ma responsabilite de tirer les leçons du passe, du présent

afin de proposer une politique prophylactique d’avenir.

Suggestion : Lire « Brèves histoires d’avenir » de Jacques Attali

A quoi sert une brosse a dents ? 1/ Désorganiser le biofilm donc il va falloir des têtes

relativement fines et surtout un nombre de brins suffisamment élevés pour atteindre cet objectif.

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Aucune des situations du biofilm ne me vont. Objectif : désorganiser pour empêcher la

structuration la maturation de la plaque.

Une estimation de 5000 a 6000 brins par brosse a dents est un nombre satisfaisant pour

remplir ces conditions. Le reste, tout le reste n’est que du marketing....

Cela m’amène a vous poser une question : Quel est le nombre de brins des brosses a dents type

Colgate, Unilever, GSK qui se trouvent a la fois en pharmacie et/ou en grande surface ?

Trouver sur Internet une publicité qui souligne ce fait. Une autre question, j’en profite : Classer

par ordre d’efficience les brosses a dents présentées ci-dessous :

La deuxième fonction d’une brosse a dents ? Une action de massage de la gencive qui va

permettre du fait de la répétition du geste de renforcer la kératinisation et donc la résistance de

la gencive a l’agression.

Une troisième fonction peu souvent soulignée : Permettre l’apport de dentifrices fluorés a

l’enfance et a l’adolescence. Elle joue donc le rôle de vecteur.

Q : Donc a part la question du nombre de brins nécessaires pas d’autres commentaires ?

Le nombre de brins règle le problème de l’efficacité. Reste en suspens la question du non

traumatisme lie a l’usage de la brosse a dents, source d’abrasion, d’érosion, de récession, perte

d’attache ou d’hypersensibilite. Il faut recommander l’utilisation de brins doux (soft) qui résout

la désorganisation du biofilm et surtout ne provoque pas de lésions secondaires. Cela soulève

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une difficulte pour le patient qui a l’impression d’avoir un brossage inefficace. La aussi, il faut

expliquer, argumenter, convaincre pour emporter son adhésion.

Cette indication élimine par ailleurs l’usage d’un certains types de brosses a dents électriques

de technique non sonique : Trop agressives.

Et puis plus délicat est d’aborder la technique de brossage. Depuis des générations on nous

impose un modèle qui vaut ce qu’il vaut. « Technique de Bass » dit-on, de la gencive vers la

dent pour simplifier.

Cette technique, peut apparaitre satisfaisante dans une logique d’élimination de la plaque

dentaire. Quoique... Les bactéries supra-gingivales ne sont pas pour autant complétement

éliminées comme le suggère les graphiques ci-dessus. Et puis c’est une technique trop agressive

pour le parodonte qui subit des pressions a répétition et l’incite a « fuir » en provoquant une

perte d’attache. L’idée, la recommandation technique est donc de favoriser un massage cible a

l’intérieur du sulcus, technique pas évidente mais qui s’inscrit dans le concept d’apprentissage

ITOP.

J’ai a ce titre une question : Identifier sur le Net plusieurs vidéos de recommandations de

technique de brossage – au moins 5- et donner votre avis sur les contenus ?

L’idéal, je sais difficile d’entrer en conflit avec des habitudes d’hygiène séculaires, est d’utiliser

une brosse monotouffe et tel un stylo l’utiliser dans le sillon gingival avec un angle de 45° par

rapport a la couronne clinique. Efficacite garantie mais il faut du temps, de l’entrainement, de

conseils, pour tendre vers l’excellence.

Q : Pour conclure, vous laissez de cote le fil interdentaire, les brosses a dents électriques

mécaniques, voir même le dentifrice ?

Conclusion un peu courte mais qui reflète assez bien la pensée actuelle selon nos critères

d’acceptabilite, d’efficacite et de non traumatisme. La nouveaute vient que les nouvelles

technologies de brossettes ont la capacite de pénétrer la quasi-totalite des espaces interdentaires

et de désorganiser le biofilm. Le fil interdentaire peut donc a ce titre passer aux oubliettes,

d’autant qu’il est difficile de raisonner en termes de croissance de plaque dans des espaces si

serrés. Il faut se concentrer sur les priorités majeures. Je partage votre avis sur l’usage des

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brosses a dents électriques. Par contre les brosses a dents type Sonic peuvent trouver des

indications dans des populations spécifiques (handicapés, seniors, etc..) ou la préhension

manuelle de la brosse a dents pose problème.

Le dentifrice ? C’est un produit stratégique, essentiel, prioritaire pour les enfants et adolescents.

Car dentifrice égal fluor. L’indication n’est pas discutable et non négociable. Pour les adultes

???

Il faut bien une conclusion…. Vous l'avez compris nous sommes dans un système de

prophylaxie qui représente une mutation certaine par rapport a ce que des générations de

praticiens et d'individus ont applique. Ce n'est pas une remise en question des concepts

initiaux, nous parlons ici d'évolution propre a régler le dernier chainon manquant a nos

pratiques: maintenir une dent saine et son environnement tout au long de sa vie dont il est de

notre responsabilite de prendre en considération. !

J'ai beaucoup axe cet enseignement sur les adultes jeunes et "sains" afin de faire prendre

conscience que vous êtes tous concernés, même si la littérature scientifique dit qu'il est

difficile d'accéder aux espaces interdentaires en situation «normale". Les concepts sont faits

pour être remis en cause surtout si les situations observées ne sont pas favorables. Prévenir

oui, mais en se donnant les moyens et les techniques pour atteindre nos objectifs. Prochaine

étape a laquelle il faut réfléchir: Quid des enfants et petits enfants pour anticiper les lésions

carieuses interproximales?

Enfin, toujours appliquer a soi-même ce que nous recommandons aux autres.

En résumé :

1. La désorganisation du biofilm est la priorite d’une prophylaxie individuelle de qualite

2. Nous ne parlons plus de contrôle mécanique de la plaque dentaire

3. Les brosses a dents doivent être a brins souples et comporter un nombre de brins

nécessaires et suffisants pour répondre a l’objectif (5500)

4. La technique de brossage de Bass doit être remise en question

5. Privilégier des brosses a dents monotouffe et orienter les brins a 45° de l’axe dentaire

dans le sillon supra-gingival

6. La quasi-totalite des espaces interdentaires doivent être pris en considération

7. Les brossettes interdentaires doivent pouvoir pénétrer et remplir l’intégralite de

l’espace interdentaire

8. Le fil interdentaire doit être marginalise, de même que les brosses a dents électriques

mécaniques

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9. Une sonde colorimétrique calibrée est nécessaire afin d’évaluer le diamètre de

l’espace interdentaire

10. Considérer que le brossage dentaire est indissociable de la gestion des espaces

interproximaux

11. A aucun moment, le rôle du dentifrice en tant qu’apport de fluorures n’est remis en

question a l’enfance et adolescence