Prophylaxie et migraine chronique

Cet événement est rendu possible grâce à

Dr Élizabeth Leroux, MD, FRCPC CHUM, Clinique des céphalées

Prise en charge de la migraine par le pharmacien

Objectifs

Céphalée fréquente/chronique

Indication de prophylaxie

Choix des prophylactiques

Repérer la céphalée médicamenteuse

Sevrage

Utilité du Botox

Migraine

épisodique

Migraine fréquente

Migraine chronique

Incapacité

Dépression

Anxiété

Abus médicamenteux Prophylaxie

Éviter l’abus

médicamenteux

Déclencheurs

Habitudes de vie

Tx de crise

2%

5%

8%

15% de la population

Établir les priorités

Épisodique fréquent

La migraine fréquente

6-14 jours par mois

Indication de prophylaxie

Répercussion fonctionnelle plus importante

Choix du patient

À peine 30% des migraineux qui auraient besoin d’un tx préventif en ont déjà tenté un

Asclepios Aceso, Hygiea, Panacea

Πανάκεια, Panakeia

Hermes

Prophylaxie: en ordre Tamara Pringsheim MD MSc, W. Jeptha Davenport BA MD,

Werner J.CMAJ 2010 Becker MD

Première ligne Deuxième ligne Troisième ligne

Amitriptyline Topiramate Flunarizine

Propanolol Venlafaxine Valproate

Nadolol Gabapentin Botox PAS pour

migraine épisodique Candesartan

Lisinopril

Magnesium

B2

Coenzyme Q10

Butterbur/petasite

Quel est le meilleur tx préventif?

Aucun n’est le meilleur

Choisir selon le profil d’effets secondaires et les

comorbidités • Sommeil

• Dépression

• HTA vs hypotension

• Épilepsie

• Poids

Prophylaxie : règles de base

Sevrer si abus médicamenteux

Déterminer une ligne de base: CALENDRIER

Débuter progressivement (sur un mois)

Évaluer (sur 2-3 mois)

Fixer les objectifs avec le patient: • 50% de réduction (intensité,

durée, usage de rx de crise,

incapacité)

Impliquer le patient dans la décision

Augmenter la dose

Trucs du calendrier

Trop d’info = inutile

Séparer les jours en 3 ou 4 • Rien, fond, modéré, sévère

Noter la prise des traitements de crise

Éventuellement règles, auras…etc.

Clarifier avec le patient ce qu’on veut observer

Être honnête sur les effets secondaires

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Céphalée 1-2-3

3 3 3 1 2 3 3 2 3 3 1

Règles X X X X X Traitement

Advil A A A A A A A A A A

Traitement Relpax

R R R R R R

Effet du traitement

- - + + + - + - - + + +

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Céphalée 1-2-3

1 3 2 2 2 1

Aura

Règles X X X X X Traitement

Advil A A A A A

Traitement Relpax

R R R

Effet du traitement

+ + + -- + +

Utilité des calendriers: www.migrainequebec.com

Avant

Après

Le meilleur scénario

Réponse nette >50% sans effets secondaires • 40-50% des patients

• Topamax arrêté fréquemment (effets cognitifs)

• Elavil: gain de poids, somnolence, bouche

sèche

• Bêta-bloqueurs: fatigue > dépression

Réponse soutenue…pas souvent

Diminution de l’utilisation des tx de crise

Éventuel sevrage de la médication

Ce que vous m’avez prescrit ne marche pas….et me rend

malade!

Six erreurs fréquentes

Durée insuffisante (viser 3-4 mois)

Dose insuffisante

Montée trop rapide

Attentes irréalistes ou bénéfice non identifié

Céphalée médicamenteuse qui continue

Migraine entretenue par autre chose (apnée,

trouble anxio-dépressif, bruxisme)

Mais parfois la migraine est vraiment réfractaire!

Céphalée chronique : 2%

Différentiel céphalée chronique (Halker Neurology 2011)

Primaire Secondaire SNC «Systémique»

Migraine chronique Céphalée médicamenteuse

(analgésiques)

Médicamenteux (autre)

Métabolique

Vasculaire (artérite temp.)

Céphalée de tension

chronique Post-traumatique Apnée du sommeil

Céphalée de Horton

chronique

Hypotension intra-crânienne

idiopathique Cervicogène?

Hemicrania Continua Hypertension intra-crânienne

idiopathique Dentaire? ATM?

New Daily Persistent

Headache

Post…(chirurgie, AVC,

anévrysme…) Sinus?

Comorbidité psychiatrique

Trouble du sommeil

Patient pas content

Effet mitigé et partiel des prophylactiques

Effets secondaires significatifs et assez fréquents

Épuisement assez fréquent après 1 an

Espoir déçu d’une guérison

«Je n’aime pas, je ne tolère pas les pilules»

Empilade de pilules et d’antidépresseurs…

laquelle marche?

Il faut plus de recherche

Migraine chronique Une forme sévère de migraine

A: >15 jours par mois de céphalée

B: Hx de migraine

C: ≥8 jours avec crise migraine

Avec ou sans abus médicamenteux

Prévalence: 1-2% Impact fonctionnel +++

Migraine chronique Facteurs associés

Chronicisation:

Femme, pauvreté

Hx de trauma

Fréquence élevée

Apnée, obésité,

Sommeil,

Stress

Abus médicamenteux

Prise de café

Bigal, Headache 2006

Migraine chronique Une maladie neurologique invalidante

Associée à dépression, anxiété

Accompagnée de cervicalgie, étourdissements,

difficultés de concentration, trouble du sommeil,

etc.

Surutilisation médicamenteuse dans 50% des cas

La plupart des études en prophylaxie pas faite

sur la migraine chronique

Topamax et Botox ont été testés spécifiquement

Il faut plus de recherche!

Céphalée médicamenteuse A. Céphalées durant ≥ 15 jours par mois

B. Surconsommation régulière durant ≥ 3 mois de

≥ 1 médicament pour le traitement immédiat ou

symptomatique de la migraine Triptans, ergotamines, opiacés ou analgésiques en

association pendant ≥ 10 jours par mois, de façon régulière et pendant ≥ 3 mois

Analgésiques simples ou toute association de triptans, d'ergotamines, d'analgésiques opiacés pendant ≥ 15 jours par mois, de façon régulière et pendant ≥ 3 mois

C. Apparition de céphalées ou aggravation marquée des

céphalées durant la surconsommation de médicaments

Céphalée médicamenteuse Critères diagnostiques A. Céphalées durant ≥ 15 jours par mois B. Surconsommation régulière durant ≥ 3 mois de

≥ 1 médicament pour le traitement immédiat ou symptomatique de la migraine Triptans, ergotamines, opiacés ou analgésiques en

association pendant ≥ 10 jours par mois, de façon régulière et pendant ≥ 3 mois

Analgésiques simples ou toute association de triptans, d'ergotamines, d'analgésiques opiacés pendant ≥ 15 jours par mois, de façon régulière et pendant ≥ 3 mois

C. Apparition de céphalées ou aggravation marquée des céphalées durant la surconsommation de médicaments

2-3 jours par semaine : à risque !!! (narcotiques = risque ++)

Le nombre de jours est important,

pas le nombre de comprimés

Poser les bonnes questions

Je vous le dis inspecteur,

SEULEMENT quand j’en ai

vraiment besoin!!!

Et combien de fois utilisez-vous

ce Fiorinal, Madame?

Douleur constante

Crises émoussées

Céphalée médicamenteuse : Caractéristiques cliniques

i. Céphalées mal définies

ii. Augmentation insidieuse de la

fréquence des céphalées

iii. Céphalées matinales

iv. Apparition prévisible des

céphalées (rebond)

v. Augmentation progressive

des doses de médicaments

vi. Abaissement du seuil de

déclenchement des céphalées

Cas difficiles en externe : type 2

Triptans réguliers depuis longtemps

Narcodépendance

Barbituriques, benzodiazépines

Triptans contre-indiqués chez migraineux

Comorbidité psychiatrique sévère • Trouble du sommeil

• Trouble anxieux

• Catastrophisation

Informer le patient : suffisant pour sevrer?

Éducation vs prednisone+prophylaxie vs fluides

et antiémétiques

N= 120 pt (Rossi, Cephalagia 2006)

• À 2 mois 85% épisodiques, 75% detox. • Pas de différence entre les groupes

Information sur la céphalée Rx. 18 mois suivi.

109 CDH+MO (Grande Eur J Neurol 2010) • 76% plus d’abus • 42% épisodiques

Quand débuter une prophylaxie? (Hagen Cephalalgia 2010)

50% Responder rates Headache days

Comment sevrer?

Identifier Type 1 ou Type 2

Choisir le bon moment, signer un arrêt de travail

Débuter une prophylaxie 1 mois (installer)

Traitement de crise si possible

Traitements de transition

• Naproxen • DHE • Stéroïdes???

Cesser pour 4 semaines

Par la suite, reprendre tx de crise 2/7 max.

50-60% succès et 30-40% récidive

Tepper, Breaking the cycle of medication overuse headache, Cleveland

Clinic J of Medicine, 2010

Le Botox pour la migraine chronique Le muscle….ou autre chose?

Découverte fortuite chez les patients

cosmétiques

Inhibition de relâche de glutamate et CGRP

par les terminaisons sensitives

Début de l’action sur la douleur avant l’effet

musculaire (patients dystoniques)

Inhibe l’allodynie induite par la capsaïcine

chez le sujet sain

Et le Botox?

Avantages Inconvénients

Peu d’effets secondaires Injections régulières

Peut-être efficace chez pt réfractaires Coût

Effet soutenu dans le temps Peu de médecins en injectent

Candidat au Botox?

Migraine chronique diagnostiquée

Si abus médicamenteux, essai de sevrage

Échec de 2 ou plus prophylactiques • ou contre-indication aux tx reconnus

Pas de contre-indications particulières • OK même si anticoagulation

Formulaire de patient d’exception RAMQ • INESSS a refusé la demande de remboursement

Essai 2 séances aux 3 mois, il faut une réponse

convaincante avec calendrier pour poursuivre

Liste des médecins disponible sur Migraine Québec.com

Éviter les narcotiques à tout prix!!

Recommandation de l’AAN 2013 (best

money saving practice)

10% des patients en bénéficient

réellement

Risque de dépendance

Risque élevé de céphalée

médicamenteuse chez les migraineux

Augmente les visites aux urgences

Effets secondaires indésirables • Apathie, nausée

Saper, Continuous Opioid Therapy (COT) is Rarely Advisable for Refractory Chronic Daily Headache: Limited

Efficacy, Risks, and Proposed Guidelines , Headache 2008

Apnée du sommeil

Céphalées matinales d’allure tensionnelle

Patient obèse…mais pas tout le temps

Cou court, petit menton

Respiration buccale: toujours anormale

Somnolence diurne (échelle Epworth)

Habitudes de vie • Alcool

Certaines médications peuvent détériorer l’apnée • ISRS

• Tricycliques

• Narcotiques

Tête, cou, céphalée, accidents Un embrouillamini massif

Lien étroit et évident en clinique

Cou et tête sont innervés par le même réseau

Les accidents sont fréquents

La migraine aussi

Mâchoire et cou sont reliés

Étourdissements • Migraine

• Cou

• Trauma

Anatomie du noyau trigéminé Convergence C2-V1

Elizabeth Leroux, MD

Qui est le coupable?

Les os

Les ligaments

Les muscles

Les neurones Les racines nerveuses OUCH!

Le nerf d’Arnold et l’allodynie Convergence C2-V1

Allodynie: diminution des seuils douloureux

«Je ne tolère pas mes lunettes, le froid, la douche, mon

maquillage, ma casquette, tout fait mal…»

Examen clinique

Pincé-roulé, palpation GNO, tact, piqûre

Sensibilisation des neurones afférents

Scénarios post-trauma Plusieurs possibilités

Vincent, Curr Head Pain Rep 2008

Trauma

Migraine

Épisodique

Chronique

Trauma

Whiplash

Douleur

cervicale et

céphalée

Phénotype post-trauma : varié Lucas, Cephalalgia 2012

Phénotype

Migraine

Mig probable

Tension

Cervicogène

Non classifié

378 patients en réhabilitation post TC modéré à sévère

3 / 4 >1 semaine amnésie

17,5% avaient des céphalées avant l’accident

Options thérapeutiques Il faut plus de recherche

Physio, ostéo, acupuncture, massage…

Oreillers, chaud, froid…

Tricycliques, AINS, Gabapentine, pregabaline

Relaxants musculaires? Benzos? Narcotiques?

Botox?

Blocs du nerf occipital

Blocs facettaires

Blocs de branche médiane

Migraine Québec.com

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