PRINCIPES PRINCIPES GENERAUX DE GENERAUX DE L’ANESTHESIEL’ANESTHESIE

Inhalatoire

Balancée

Intra-veineuse Péri-médullaire

Tronculaire

Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale

Différents types d’Anesthésie Différents types d’Anesthésie (1)(1)

Plexique

Différents types d’anesthésie (2)Différents types d’anesthésie (2)

Anesthésie Combinée

Anesthésie générale

Anesthésie loco-régionale

Anesthésie balancée

Hypnose Antinociception

Myorelaxation

ConscienceMémorisation

Réponses somatique et du SNA

Force musculaire

Monitorage multimodal de l ’anesthésie

3 but de l’anesthésie3 but de l’anesthésie -Perte de conscience, amnésie-Perte de conscience, amnésie -abolition des reflexes et relâchement-abolition des reflexes et relâchement -blocage des réactions nociceptives-blocage des réactions nociceptives

Agents utilisés en anesthésieAgents utilisés en anesthésie

Anesthésiques généraux: perte de Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnoseconscience ou hypnose

Morphiniques: antinociceptionMorphiniques: antinociception Curares: myorelaxation, relâchement Curares: myorelaxation, relâchement

musculairemusculaire

Anesthésiques générauxAnesthésiques généraux

Anesthésiques IV: thiopental, propofol, Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamineétomidate, midazolam, kétamine

Anesthésiques par inhalation: Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, - halogénés: isoflurane, desflurane, sévofluranesévoflurane,,halotanehalotane

- protoxyde d’azote (N- protoxyde d’azote (N22O)O)

MorphiniquesMorphiniques

Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanilsufentanil, rémifentanil

Morphiniques très puissants, agissant très Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min)l’organisme en 10 min)

Morphine: uniquement pour l’analgésie Morphine: uniquement pour l’analgésie postopératoirepostopératoire

CuraresCurares

Indications: IOT, relâchement musculaire pour la Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgiechirurgie

Différents curares: succinyl choline (court et très Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacuriummivacurium

Mécanisme d’action: bocage de la transmission Mécanisme d’action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motriceplaque motrice

Mécanisme d’action des curaresMécanisme d’action des curares

Curares non dépolarisants: blocage Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniquescompétitif des récepteurs nicotiniques

Curare dépolarisant: dépolarisation de la Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire)neuromusculaire)

Produits antagonistesProduits antagonistes

Antagonisation des curares: prostigmine Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine)(+ atropine)

Antagonisation des morphiniques: Antagonisation des morphiniques: naloxonenaloxone

Antagonisation des BZD: flumazénilAntagonisation des BZD: flumazénil

Consultation d’anesthésieConsultation d’anesthésie Décret 5 décembre 1994 Décret 5 décembre 1994 A distance de la chirurgie (chir programmée): A distance de la chirurgie (chir programmée):

au moins 48 h avant (pb médical + délai de au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade).réflexion pour le malade).

Interrogatoire: ATCD chir personnels et Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)…familiaux, médicaux (maladies, TT)…

Ex physique (denture, critères d’IOT diff.)Ex physique (denture, critères d’IOT diff.) Ex complémentaires (cf. RMO)Ex complémentaires (cf. RMO) Information (anesthésie, analgésie, risques, Information (anesthésie, analgésie, risques,

TS…)TS…) Classification ASAClassification ASA Décision pour le type d’anesthésie et Décision pour le type d’anesthésie et

d’analgésie postopératoired’analgésie postopératoire

Terrain: classification ASATerrain: classification ASA

ASA 1: patient sainASA 1: patient sain ASA 2: patient présentant une affection systémique ASA 2: patient présentant une affection systémique

modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide)anémie, bronchite chronique, obésité morbide)

ASA 3: patient présentant une affection systémique ASA 3: patient présentant une affection systémique sévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM)sévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM)

ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique)rénale anurique)

ASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24hASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h

Objectifs de la consultationObjectifs de la consultationTT et anesthésieTT et anesthésie

Gestions des traitementsGestions des traitements AVKAVK relais héparinerelais héparine Antiagrégants plaquettairesAntiagrégants plaquettaires

• Aspirine poursuivi ou relayéAspirine poursuivi ou relayé• Plavix, TiclidPlavix, Ticlid Arrêt impératif Arrêt impératif

Insuline maintenue malgré le jeûneInsuline maintenue malgré le jeûne Traitements à arrêterTraitements à arrêter

IEC, Diurétiques, IMAO, MetformineIEC, Diurétiques, IMAO, Metformine

Avant la chirurgieAvant la chirurgie

Visite préanesthésique, la veille au soir pour les Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoirespatients ambulatoires

- nouvelle information- nouvelle information

- vérification- vérification

- anxiolyse - anxiolyse Prémédication: préprémédication plutôt que Prémédication: préprémédication plutôt que

prémédication le matin de l’intervention.prémédication le matin de l’intervention.

Agents de la prémédicationAgents de la prémédication

BenzodiazépinesBenzodiazépines Sédatifs, anticonvulsivants, amnésiants, myorelaxantsSédatifs, anticonvulsivants, amnésiants, myorelaxants Dépresseurs respiratoiresDépresseurs respiratoires Pic d’action retardé et durée d’action longue (diazepam, Pic d’action retardé et durée d’action longue (diazepam,

lorazepam)lorazepam) Pic d’action rapide et durée d’action courte (midazolam)Pic d’action rapide et durée d’action courte (midazolam)

HydroxyzineHydroxyzine Anxiolytique, sédatif, anti histaminique, pas de dépression Anxiolytique, sédatif, anti histaminique, pas de dépression

respiratoirerespiratoire Action rapide (15min) pdt 6 à 8 h.Action rapide (15min) pdt 6 à 8 h.

Règles du jeune préopératoireRègles du jeune préopératoire

Aucun solide, jus d’orange, café au lait 6h avant Aucun solide, jus d’orange, café au lait 6h avant l’inductionl’induction

Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés jusqu’à 3h avant l’interventionjusqu’à 3h avant l’intervention

Risques de l’anesthésieRisques de l’anesthésie

Pas sans risquePas sans risque Mais risque très faible: mortalité Mais risque très faible: mortalité 1.10 1.10--

55

Conséquences de l’anesthésie sur les Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitalesgrandes fonctions vitales

VentilationVentilation CirculationCirculation ConscienceConscience Autres:Autres:

ThermorégulationThermorégulation Plaque motricePlaque motrice

VentilationVentilation

Dépression ventilatoire (anesthésiques)Dépression ventilatoire (anesthésiques) AtélectasiesAtélectasies Troubles de déglutitionTroubles de déglutition Dépression du réflexe de la toux (morphiniques)Dépression du réflexe de la toux (morphiniques) Complications: OAP, laryngospasme, Complications: OAP, laryngospasme,

inhalation…inhalation…

HYPOXEMIE +++

CirculationCirculation

Sympathoplégie pharmacologique (AG ou Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) ALR)

Dépression du baroréflexeDépression du baroréflexe Hémorragie, hypovolémieHémorragie, hypovolémie

HYPOTENSION +++

Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale…

ConscienceConscience

La récupération d’un état de conscience parfait La récupération d’un état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI.est un critère indispensable de sortie de SSPI.

Troubles:Troubles: Retards de réveilRetards de réveil Agitation, confusionAgitation, confusion

Autres problèmes en SSPIAutres problèmes en SSPI

Hypothermie: réchauffement systématiqueHypothermie: réchauffement systématique NVPO: Ondansetron, droperidolNVPO: Ondansetron, droperidol Douleur: analgésie balancée, titration de Douleur: analgésie balancée, titration de

morphine iv, mesure de l’EVAmorphine iv, mesure de l’EVA

Anesthésie généraleAnesthésie générale

InductionInduction EntretienEntretien RéveilRéveil

InductionInduction

Le plus souvent intraveineuseLe plus souvent intraveineuse Sauf en pédiatrie (VVP)Sauf en pédiatrie (VVP) Séquence adaptée aux cinétiques des Séquence adaptée aux cinétiques des

produitsproduits

Intubation oro-trachéaleIntubation oro-trachéale Après curarisationAprès curarisation Protection des VASProtection des VASPuis, ventilation mécaniquePuis, ventilation mécanique

EntretienEntretien

Anesthésie BalancéeAnesthésie Balancée Hypnotiques par voie pulmonaire ou IVHypnotiques par voie pulmonaire ou IV Morphinique par voie IVMorphinique par voie IV Éventuellement curarisationÉventuellement curarisation

Surveillance peropératoireSurveillance peropératoire

Monitorage de la jonction neuromusculaireMonitorage de la jonction neuromusculaire FC et PAFC et PA Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2,

FE des des gaz, pression d’insufflation, FE des des gaz, pression d’insufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…

Paramètres cliniques de Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur surveillance de la profondeur

d’anesthésied’anesthésie

CliniquesCliniques Pression artérielle, fréquence cardiaque, Pression artérielle, fréquence cardiaque,

sueurs, larmessueurs, larmes Mouvement, diamètre pupillaireMouvement, diamètre pupillaire

Surveillance clinique de la Surveillance clinique de la profondeur d ’anesthésie: profondeur d ’anesthésie:

limiteslimites Pas de prédiction: événement à posteriori Pas de prédiction: événement à posteriori HémodynamiqueHémodynamique

Faible sensibilité et faible spécificitéFaible sensibilité et faible spécificité Hypovolémie, HTA, bloqueurs Hypovolémie, HTA, bloqueurs

pharmacologiques, sujets âgés pharmacologiques, sujets âgés Coelioscopie, phéochromocytomeCoelioscopie, phéochromocytome Fortes doses de morphiniquesFortes doses de morphiniques

Mouvements, ventilation alvéolaireMouvements, ventilation alvéolaire CuraresCurares

Monitorage des concentrationsMonitorage des concentrations AlvéolairesAlvéolaires Sanguines préditesSanguines prédites

Monitorage de la profondeur Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)d’anesthésie (2)

Electrophysiologie - EEGElectrophysiologie - EEG SpontanéeSpontanée

• Index bispectral (BIS)Index bispectral (BIS)• EntropieEntropie

ProvoquéeProvoquée• Potentiels évoqués auditifs - PEAPotentiels évoqués auditifs - PEA

Monitorage de la profondeur Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)d’anesthésie (2)

SSPISSPI Obligatoire décret 5 avril 1994Obligatoire décret 5 avril 1994 Surveillance fonctions vitalesSurveillance fonctions vitales

Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux)toux)

HémodynamiqueHémodynamique ConscienceConscience

ConfortConfort DouleurDouleur NVPONVPO frissonsfrissons

Dépistage des complications chirurgicalesDépistage des complications chirurgicales