eisenberg médullaire valmorel
TRANSCRIPT
BNP BNC
Rachi-anesthésie
A. Péridurale
A. Caudale
Mb Supérieur
Mb Inférieur
Face, tête et cou
Paroi Abdominale
Périné
Bloc PVT
Bloc Plexus Lombal
BNP proximal ou BNC distal ?
PNB
Spinal
Epidural
Caudal
Upper limb
Lower limb
Face, Head & Neck
Abdominal Wall
Perineum
TPVB
Lumbar PB
Central Neuraxial
blocks
Peri- Neuraxial
blocks
CNB
BNP BNC
Mb Supérieur
Mb Inférieur
Face, tête et cou
Paroi Abdominale
Périné
Rachi-anesthésie
A. péridurale
A. Caudale
Bloc PVT
Bloc Plexus Lombal
Anesthésies Médullaires
Anesthésies Périmédullaires
BNC
BIS ? …
La principale problématique est ANATOMIQUE Inadéquation entre la technique utilisée
et la réalité anatomique du patient
1- Niveau intervertébral de la ponction 2- Trajectoire de la ponction 3- Profondeur de la ponction
Dans les techniques basées sur les repères de surface
1- Incertitude du niveau de ponction …
– La ligne de Tuffier passe par L4 ou L4-L5 dans moins de 30% des cas
L’expérience ne suffit pas…
– Schlotterbeck H. Br J Anaesth 2008 – RA chez 99 parturientes – 6 ponctions en L1-L2 – Le cône peut atteindre le corps de L2 dans 43% des cas
– Broadbent CR et coll. Anaesthesia 2000
– Objectif: identifier le niveau L3-L4 – 8% placent le repère en T12-L1 – 1% en T11-T12 ...
2- Incertitude des trajectoires de ponction
– Impossibilité d’apprécier en surface la nature exacte de l’anatomie profonde
- Brèches dure-mériennes: 0,16 à 3% (symptomatique dans 16 à 86% )
- Lésions médullaires
Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001
3- Profondeur de ponction cliniquement inappréciable
Arzola C. Ultrasound using transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Obst Anesth 2007.
Alors qu’elle peut l’être échographiquement
• Peng PW. Using ultrasound in a case of difficult epidural needle
placement. Can J Anaesth 2006
• Balki M. US imaging of the lumbar spine in the transverse plane: the correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients. Anesth Analg 2009
Y compris chez les patients difficiles
Globalement peu satisfaisant …
Anesthésie Péridurale – Echec d’APD Analgésique: 20 à 50%
– Analgésie inappropriée: 20%
– Echec d’APD Obstétricale: 5 à 20%
– Analgésie insuffisante: 19,7%
– Brèches DM: jusqu’à 3%
– Symptomatiques: 16-86%
Rachi-anesthésies – Echec 1ère ponction: 38,5%
– Echecs de ponction: 1 à 6%
– Echec anesthésique: 6%
– Techniquement difficiles: 15% – Plus de 5 tentatives: 10%
D’objectiver et de prendre en compte
LA REALITE ANATOMIQUE (cliniquement indiscernable)
La vision Echographique permet
• L’échographie nous rapproche de la réalité.
• Les techniques basées sur les repères de surface ne nous permettent qu’une vision théorique et des explications conceptuelles à nos Echecs.
La littérature concernant l’Echographie en
anesthésies médullaires • Facilite l’identification du niveau
intervertébral abordé • Diminue la difficulté technique de
l’anesthésie médullaire • Améliore l’efficacité des anesthésies
médullaires - Grau 2001, 2002, 2004, - Vallejo 2010: diminution nb cathéters mal placés - Shaikh 2013: 14 études randomisées, 1334 patients (674 écho vs 660): taux échec divisé par 7 … Diminution nb total de ponction, de redirections, de ponction traumatiques
Perlas. Reg Anesth Pain Med 2010
• The incidence of lumbar and lower thoracic ligamentum flavum midline gaps: – Solution de continuité du ligament jaune sur la ligne
médiane
– 22% en L1-L2 – 35,2% en T10-T11
Lirk P et coll. Anesth Analg 2004 Lirk P et coll. Br J Anaesth. 2005
De nouvelles informations pour diminuer les risques de complications ?
« Sonoanatomy of the lumbar spine in patients with previous unintentional dural punctures during labor epidurals »
18 patients: 72% vs 17% de « solution de continuité échographique du Ligament Jaune » Lee Y et coll. Reg Anesth Pain Med 2008
En résumé
– Contrôle du niveau intervertébral abordé – Le choix de ce niveau (critères anatomiques) – Localisation espaces inter-épineux, inter-lamaire – Objectivation des axes de ponction à emprunter – Estimation de la profondeur (épidural, intrathécal)
Plans Echographiques: • Transversal • Sagittal médian • Sagittal Paramédian • Sagittal paramédian Oblique
Les étapes du repérage pré-procédural « simple »
- Le niveau de ponction
- L’espace inter-épineux
- L’angulation (sagittale et transversale)
- La distance peau-LJ ou peau DM postérieure
- … puis je pose la sonde
Repérer les apophyses épineuses
Arzola C. Ultrasound using transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Obst Anesth 2007.
Puis on pose la sonde, et le geste est réalisé de manière habituelle,
éclairé par ces Informations Nouvelles…
Place de l’échographie dans les Anesthésies Médullaires
- Le repérage pré-procédural simple complète l’examen clinique - Déterminer le niveau de ponction avec certitude - Objectivation de l’espace inter-épineux - Montre les axes de ponctions - Estimation de la profondeur de l’espace péridural - Rapide (< 3 min)
- L’écho-guidage en temps réel: Séduisant +++ Pas toujours facile … (intérêt des guides de ponction ?) Place à valider: dans les échecs de pré-repérage ou d’emblée ?
Place de l’échographie dans les Anesthésies Médullaires
- Réduction du nombre de ponctions (succès à la 1ère tentative 30 à 60% plus élevé) et du nombre d’espaces abordés
- Intérêt majeur chez l’obèse et le patient présentant des anomalies rachidiennes
- Permet d’inclure une part d’objectivité dans l’analyse critique de la longueur d’aiguille introduite, et des sensations perçues en cours de ponction
- Améliore l’apprentissage des praticiens novices - Améliore la satisfaction globale des patients - Améliore le taux de succès des anesthésies médullaires
L’échographie se positionne comme un outil INCONTOURNABLE dont la mise en œuvre
SYSTEMATIQUE doit s’envisager. Elle apporte des informations fiables et précises sur de
nombreux facteurs critiques inaccessibles à l’examen clinique, mais nécessaires à la réalisation
d’une anesthésie médullaire adaptée et personnalisée, c’est à dire
de MEILLEURE QUALITÉ.