anesthésie et extraction chez l’enfant

Anesthsie et extraction chez lenfant

S. Lopez Cazaux

Cf cours de patho

Particularits lies lenfant

Particularits lies la dent temporaire

Anesthsie Extraction

TechniquesMatrielImportance de lapproche comportementaleCe quon peut faire, ce quon peut dire Conseils post anesthsie/extractions

Anesthsie chez lenfant

DFINITIONAnesthsie locale est une perte temporaire de la sensibilit en particulier de la sensibilit la douleur sur une partie du corps produite par une application topique ou une injection dun agent sans diminution du niveau de conscience (molcule : anesthsique local)

Lorsque lindication est poseBut Diminuer, contrler, faire disparatre la sensation douloureuse lie un acte dentaire effectuer et ainsi diminuer le stress/peur engendr par ce soin (peur davoir mal )

Mais, lanesthsie, la piqre, laiguille, la seringue peuvent engendrer stress/peur, anxit, phobie !!!(peur davoir mal )

Sont potentiellement douloureux pendant lanesthsie :- Leffraction de la muqueuse- Linjection de la solution

Prise en charge de la douleur et de lanxit

PHOBIE DE LAIGUILLE :10% de la population gnrale19% des jeunes enfants

Anesthsier un enfant : acte anxiogne16 % des chirurgiens dentistes


Anesthsie :moment peu agrable, pour patient et praticientemps dinconfort


Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant Droit linformation Obligation dinformationPrise en charge de la douleur : un droit ***Reconnaissance du droit tre soulagDonne une place lgale lanesthsie

Plan Douleur 2006-2010 : Plan damlioration de la prise en charge de la douleurpour personnes vulnrables, dont les enfants

dois-je la faire ?

Justifie, adapte (indications )EfficaceRapport risque / bnfice (tolrance)Non douloureuse, physiquement et psychologiquementRelation de confiance dj tablie

HAS anesthesie : rle dans la prvention de la douleur

Anesthsie

Pour russir une anesthsie chez lenfant

Particularits anatomiques et histologiquesParticularits physiologiques

Particularits psychologiquesParticularits des anesthsiques locaux : famille, pharmacocintique, dosage

Aiguilles, seringues et systmes dinjection, mthodes danesthsie

Connatre/choisir/maitriserle produit (mdicament, pharmacodynamique, pharmacocintique) le matriel, la techniquele tissu dans lequel se fait linjectioneffet et mcanisme daction = pharmacodynamique

Connatre/Comprendre le jeune patient (interrogatoire mthodique)(histoire mdicale, anesthsie, dentaire, personnelle passe et actuelle, ses histoires de piqres et la physiologie, le dveloppement de lenfant en gnral)



Les techniques

Par infiltration

Intraosseuses

Para-apicaleIntrapapillaire/transpapillaireLocorgionale (tronculaire)IntraligamentaireIntraseptaleTranscorticaleOstocentrale

De lge de lenfantDe lacte raliserHabitudes du praticien

Choix fonction

Matriel adaptRotation de laiguille pas toujours ncessaire limite anesthsie des tissus mousmais rx prop indispensable

Les plus utilises


Para-apicale

Point dinjection vestibulaire: dans muqueuse alvolaire sous la ligne muco gingivale mais au dessus de la ligne de rflexion muqueuse. Aiguille oriente obliquement 45 par rapport laxe de la dent (ou table osseuse) et dirige vers lapexBiseau du ct de la muqueuse (face la muqueuse alvolaire) Ne pas chercher le contact osseux Injection lente si anesthsie palatine ncessaire: la faire aprs transpapillaire pour molaires temporaires 2 sites dinjections vestibulaires peuvent tre ncessaires ( en regard de chaque racine v)

Au maxillaire: toute thrapeutique sur dent temporaire ou dent dfinitive quelque soit lge de lenfant

A la mandibule: Avant 6 ans: toute thrapeutique sur dent temporaireAprs 6 ans: inefficace pour M1 et parfois pour m2


Intrapapillaire/transpapillaire

Pour poser la digue (crampon)Pour extractionPralable une anesthsie palatine

Anesthsie uniquement de la muqueuse

2 sites dinjection: dans papille msiale et distale. Il faut tre au dessus de rebord osseux (sommet de la crte)Aiguille perpendiculaire la surface osseuseInjection traante: on part du ct vestibulaire et on progresse peu a peu en palatin ou en lingualOn voit muqueuse qui blanchie en vestibulaire puis en lingual ou en palatin


Tronculaire

partir de 5 ansPour des soins par quadrantPour traiter m2 ds que M1 fait son volutionPour traiter molaires permanentes

Position changeante de lpine de spix avec la croissancePoint dinjection dans partie infrieure de fossette dlimit par bord ant de la branche montante de la mandibule et par le ptrygodien mdialAu niveau de plan docclusion puis point dinjection remonte avec lge Aiguille oriente en bas et en arrire Corps de seringue au niveau de canine contro latrale lors de la pntration puis dporte vers les molaires

adulte


Intraligamentaire

En premire ou deuxime attentionPour les molaires permanentes mandibulaires mais aussi pour les dents temporairesPrconise par certains chez le patient agit

Injection aux quatre coins de la dentsMatriel adapt (seringue crmaillre ou systme injection contrle )


Rarement utilise et peu recommande chez lenfant (douleur)Pas en premire intention chez lenfantNcessite matriel adaptInjection dans septa interdentaires

transcorticale

3: intraseptale

Anesthsie intraseptale

Ncessite matriel adaptPoint dinjection situ au milieu de la papille interdentaireAiguille 90 par rapport corticale Injection dans septa interdentaires


Matriel adaptDiffrentes tapes respecter:Anesthsie en surface de la gencive (angle faible, biseau ct gencive)Pntration jusqu'au contact osseux, 2-3 mm sous la ligne des collets et perpendiculaire la surface osseusePntration dans l'os avec ou sans rotation de l'aiguille Injection lente (si possible avec assistance lectronique)

2:transcorticale

Transcorticale

Tout type de traitement et pour toutes les dentsOn traverse la corticale osseuse et on injecte dans los spongieux sous-jacent


Matriel adaptDiffrentes tapes respecter:Anesthsie en surface de la gencive (angle faible, biseau ct gencive)Pntration jusqu'au contact osseux, dans papille interdentaire au niveau du sommet du septum avec un angle de 20 45 Pntration dans l'os avec ou sans rotation de l'aiguille Injection lente (si possible avec assistance lectronique)

Ostocentrale

Tout type de traitement et pour toutes les dentsOn pntre dans los spongieux en passant par le septum interdentaire

1:ostoscentrale


Matriel

Pas de matriel spcifique lenfant

Aiguilles choisir en fonction de la technique choisie

Seringues et systmes dinjectionSeringues classiques

Seringues usage unique:

Seringue crmaillres (cytoject): diminution de la pression initiale

Systmes avec assistance lectronique linjection (quick sleeper, sleeper one): aspect stylo qui rassure et pression contrle


Cartouche classique (1,8 ml ; 1,7ml)Solution anesthsique : contient- Molcule danesthsique local ( x mg)- Vasoconstricteur ou pas- Agents de conservation (mtabisulfites si VC)- Solution de remplissage

Si on parle danesthsique local 2% = 20 mg/ml de solution

Cartouche/carpule


Antcdents mdicauxDure du soinNcessit hmostasePossibilit de morsure en post opratoire (contrle possible?)CI (absolues ou relatives) de la solution anesthsiqueCapacit dlimination du produit comparable celle de ladulte ds 6 mois de vie

Famille de choix : amino-amides Lidocaine, Articaine, Mpivacaine

Choix de la molcule: Critres de choix de la molcule : les mmes que chez ladulte



Cartouche/carpule




Cartouche/carpule

Vasoconstricteur Utilisation possible ds lge de 6 moisDiscussion sur son utilit en Odontologie Pdiatrique- Peur risque accru de morsure par lallongement de la dure de lanesthsie

surtout pour lvre infrieure (anesthsie LR tronculaire)- Ncessit dun temps augment et dune profondeur accrue en O.P. ?Vasoconstricteur de choix : ADRNALINE (DCI pinphrine) grande scurit

Solution 1/200 000 pour lenfant Cartouche de 1,8 ml : 9g dpinphrineSolution 1/400 000 pour nourrisson


Dose fonction du poids (en mg/kg)viter surdosage, diminuer les risques de toxicit, les effets indsirables

dosage maximum : anesthsique de surface + anesthsique local

Dose

Cartouche/carpule

LIDOCAINE: Chef de file, 50 ans de service vasodilatatrice donc mieux avec vasoEnfant de 20 kg4,4 x 20 = 88 mg Soit 2,4 cartouches

Anesthsie localeDose maxi conseille : 4,4 mg/kgSans dpasser la dose totale de 300 mg

Cartouche de 1,8 mlLidocaine 2% : 36 mg avec ou sans adrnaline

MEPIVACAINE: Neutre sur les vaisseaux, peut tre utilise sans vasoconstricteur, si allergie bisulfites Enfant de 20 kg4,4 x 20 = 88 mgsoit 1,6 cartouches

Anesthsie localeDose maxi conseille : 4,4 mg/kgSans dpasser la dose totale de 300 mg

Cartouche de 1,8 mlMpivacaine 3% : 54 mg sans adrnaline

1 cartouche ds 8,2 kg

1 cartouche ds 12,3 kgARTICAINE

Enfant de 20 kg5 x 20 = 100 mgsoit 1,4 cartouches

Anesthsie localeDose maxi conseille : 5 mg/kgSans dpasser la dose totale de 500 mg

Cartouche de 1,8 mlArticaine 4% : 72 mg avec ou sans adrnaline

1 cartouche ds 14,4 kg


Dose fonction du poids (en mg/kg)viter surdosage, diminuer les risques de toxicit, les effets indsirables

dosage maximum : anesthsique de surface + anesthsique local

Dose

Cartouche/carpule

Dose maximumDose usuelle

Dose usuelle: 1 cartouche partir de 2 ans

> 1 cartouche: si le poids le permetsSi encore sensibilits aprs 1 dosePour rappels en cas dextraction ou aprs tronculaire


Droulement de lanesthsie

1.Installation du matriel

2.Installation du patientAvec ou sans parentEn fonction de lge de lenfant et de son degr de coopration

3. Anesthsie de surface/de contactPour rduire inconfort/douleur lie linsertion de laiguilleSur muqueuse scheLidocane en gel Appliqu laide dun coton ou avec le doigt. Massage de la zone. Temps 1 mn

4. AnesthsieSite dinjection en fonction de la technique choisieAvoir points dappui stables. Pompe salive en bouche prs de la seringue

5. Aprs linjectionChanger le got avec une compresse imbibe de bain de bouche ou deau. Lenfant peut aussi se rincer la boucheOn peut donner un miroir lenfant pour quil se voit


Droulement de lanesthsie


2.Installation du patientAvec ou sans parentEn fonction de lge de lenfant et de son degr de coopration

3. Anesthsie de surface/de contactPour rduire inconfort/douleur lie linsertion de laiguilleSur muqueuse scheLidocane en gel Appliqu laide dun coton ou avec le doigt. Massage de la zone. Temps 1 mn

4. AnesthsieSite dinjection en fonction de la technique choisieAvoir points dappui stables. Pompe salive en bouche prs de la seringue

Prise en charge comportementaleSadapter lenfant

1. Avant linjectionNe pas montrer le matriel sauf si lenfant le demandeDire ce que lon va faire mais avec langage positif/imag/adaptOn peut montrer sur la main (gel et sonde) si inquitude exprime et si enfant apte comprendre

5. Aprs linjectionChanger le got avec une compresse imbibe de bain de bouche ou deau. Lenfant peut aussi se rincer la boucheOn peut donner un miroir lenfant pour quil se voit

2. Pendant linjectionParler, rassurer lenfantDistraction Renforcement positifLangage imag, adapt lenfant

3. Aprs linjectionRenforcement positifExpliquer les sensationsMontrer que lenfant est toujours normal : ni gonfl, ni dformMontrer la diffrence entre zone anesthsie et zone non anesthsie


Complications

Immdiates:Bris de laiguille: rare

Diffres: locales et gnrales

Morsures: surtout aprs anesthsie la mandibule. Les enfants testent et se blessent. Prvenir les parentsFaire mordre sur un coton salivairepansoral/hyalugel, bain de bouche la chlorhexidine, +/- ABUlcration locale: injection rapide dune solution froidepansoral/hyalugel, bain de bouche la chlorhexidineIschmie: injection intra ou privasculaireHmatome: d blessure vasculaire

LipothymieAllergie

locales

gnrales

Extraction chez lenfant

Traumatisme dentaire

Extractions pilotes la demande de lODFExfoliation perturbe/retarde et/ou ruption de la dent permanente avec persistance de la dent temporaire

Dents temporaires


Indications

Carie dentaire et ses complications: dent trop dlabre; pb infectieux; traitement endo CI (par tat de sant du patient, coopration insuffisante)

Atteinte du sac folliculaire du germe sous jacent

Coopration

Suivi

Restaurationpossible

CI gnrales lendo

Rsorption radiculaire (>2/3)

Rsorption radiculaire int

Pulpo ou pulpecncessaires

Indications

Dents permanentes

Carie dentaire et ses complications: dent trop dlabre (ex: MIH); CI de lendo (ordre gnral, ou si manque de coopration)Traumatisme svreDDM en relation avec lorthodontisteAnomalies dentaires (ex: dent surnumraire)


Particularits lies lenfant

Coopration: importance de lapproche comportementale

Anatomie de la dent temporaire: racines plus effiles do risque de fractureracines divergentes: sparation de racines parfois ncessaire

Os alvolaire: moins minralis et plus lastique

Dent temporaires

Dents permanentes: cf cours de patho mais ne pas oublier approche comportementale

Difficult: si pas bonne coopration (MEOPA)si contexte infectieux rend lanesthsie pas efficace (choisir le bon moment)

Facilit:Si rsorption des racines


Matriel

Pas de matriel spcifique pour les dent temporaires (sauf les daviers)

Syndesmotomes

Elvateurs: pas/peu utiliss chez lenfant

Daviers dents temporaires: moins impressionnants mais moins de bras de levier

Daviers dents permanentes: utiliser car meilleure prise et bras de levier facilitant lextraction




2.Installation du patientSeul ou sur parentServiette ou champ sur le torse

Droulement de lextraction

Tout le matriel doit tre prt avant de commencer lacte. Minimiser le temps opratoire



3.Ralisation de lanesthsieAnesthsie de contactInjection principale (fonction de la dent extraire)Rappels trans-papilaires + Rappel palatin si ncessairePassage dune compresse imbibe de bain de bouche (ou deau) pour changer le got

Aspiration efficace

2.Installation du patient



3.Ralisation de lanesthsie

4.SyndesmotomieFaire le tour de toute la dentMobiliser la dent


1.Installation du matriel2.Installation du patient


On laisse

Apex fractur

On enlve

Racine accessible/visible

5.AvulsionPositionner le davier le plus cervicalement possiblePour les incisives et les canines: mouvement de rotation axiale puis tractionPour les molaires: mouvement vestibulo-lingual ou palatin puis rotation et tractionParfois ncessit de sparer les racines des molaires (dent trs dlabre avec absence de prise pour le davier, dent immobile aprs syndesmotomie): avec fraise zekria chir sur turbine

Si racine casse mais est visible: on lextraitSi apex casse : on le laisse en placePas de passage de curettesVrifier intgrit paroi osseuse V et retrait si fragments


non

3.Ralisation de lanesthsie4.Syndesmotomie



6.CompressionFaire mordre sur une compresse ou la maintenir en boucheSutures si extractions multiples

7.Prescription et conseils post-opratoiresAntalgiques forme galniques et posologie adapts lge et au poids. En cas de douleurs; pas en systmatiqueCAT si saignementsConseils alimentaires et dhygine orale


5.Avulsion

3.Ralisation de lanesthsie4.Syndesmotomie


Prise en charge comportementale

Aspiration efficace

Sadapter lenfant; langage adapt

1.Reformuler ce quon va faire et pourquoi

2.Pendant et aprs anesthsieDistractionAnticipation des mouvements (tte,mains) Rle de lassistante(binome), du parent (si comptent)Renforcement positifExpliquer sensations (lvres fourmis)

3.Avant lextractionExpliquer se quon va faire et les sensationsMontrer sur la main

4.Pendant et aprs lextractionDistractionReformuler les sensations: on touche, on enlve, a tire Renforcement positif: encourager, fliciter



3.Ralisation de lanesthsieAnesthsie de contactInjection principaleRappels trans-papilaires + Rappel palatin si ncessairePassage dune compresse imbibe de bain de bouche (ou deau) pour changer le got

4.SyndesmotomieFaire le tour de toute la dentMobiliser la dent

2.Installation du patientSeul ou sur parentServiette ou champ sur le torse

5.Avulsion

6.CompressionFaire mordre sur une compresseSutures si extractions multiples

7.Prescription et conseils post-opratoires


Positionner le davier le plus cervicalement possiblePour les incisives et les canines: mouvement de rotation axiale puis tractionPour les molaires: mouvement vestibulo-lingual ou palatin puis rotation et traction

Antalgiques forme galniques et posologie adapts lge et au poids. En cas de douleurs; pas en systmatiqueCAT si saignements; Conseils alimentaires et dhygine orale

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