J.P MissionAnesthésie-Réanimation

Hôpitaux Pédiatriques de Nice CHU-LenvalDIU de Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique 2 015-2016

Anesthésie de l’enfant Obèse&

Anesthésie de l’enfant Diabétique

Anesthésie de l’enfant obèse

Définitions� Le surpoids et l’obésité sont définis par l’OMS comme

une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé

� Index de Masse Corporelle (ou Body Mass Index)

IMC = poids (kg) / taille² (m 2)� Chez l’adulte:

� IMC > 25 kg/m2 : Surpoids

� IMC > 30 kg/m2 : Obésité

� IMC > 35 kg/m2 : Obésité Morbide

� Chez enfant� IMC ajusté en fonction du sexe et de l’âge

� Courbes de corpulence du PNNS 2010 (carnets de santé)

HAS: Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adoles cent. 2011

IOTF-30 = courbe atteignant la valeur d’IMC = 30 à 18 ans

L'obésité, qui débute à partir du seuil de l'IOTF-30, est une forme sévère du surpoids

Définitions� Poids Total (PT): Poids mesuré au moment de la

prise en charge� Poids Idéal Théorique (PIT): Se calcule en

utilisant la courbe de corpulence

PIT (kg) = (IMC au 50 e percentile pour l’âge) x (T en m) 2

• Poids de Masse Maigre (PMM): poids corporel total moins la masse grasse� Evalué à 60 à 80% du PT� PMM = PIT+ 0,3 x (PT-PIT)� Paradoxalement plus élevé chez l’obèse

Exemple de calcul du PIT pour une fille de 6 ans mesurant 1,20 m

IMC

au 5

0epe

rcen

tile

= 1

5.2

PIT = 15,2 Kg/m 2 x (1,20m) 2 = 21,9 Kg

Définitions� Poids Total (PT): Poids mesuré au moment de la

prise en charge� Poids Idéal Théorique (PIT): Se calcule en

utilisant la courbe de corpulence

PIT (kg) = (IMC au 50 e percentile pour l’âge) x (T en m) 2

• Poids de Masse Maigre (PMM): poids corporel total moins la masse grasse

� Evalué à 60 à 80% du PT� PMM = PIT+ 0,3 x (PT-PIT)� Paradoxalement plus élevé chez l’obèse

Epidémiologie� En France, la proportion d’enfants entre 5 et 12 ans

en surpoids a progresse de 6 % à 13 % entre la fin des années 70 à 1996

� En 2006, la prévalence estimée du surpoids incluant l’obésité était de 18 % chez les enfants de 3 à 17 ans dont 3,5 % présentaient une obésité (Stable depuis 2000 en France)

� La probabilité qu’un enfant obèse le reste à l’âge adulte varie de 20 à 50 % avant la puberté, à 50 à 70 % après la puberté.

� Les prévalences du surpoids et de l’obésité sont supérieures en France dans les populations défavorisées.

HAS Surpoids et obésité de l’enfant et de l’adolescent Sept 2011

Etiologies� Obésité commune ou primaire: 95% des cas

� Déséquilibre balance apports/dépenses énergétiques

� Facteurs environnementaux, susceptibilité génétique…

� Obésité secondaire: 5% des cas� Pathologies endocriniennes (hypercorticisme,

hypothyroïdie, déficit en GH, Syndrome des ovaires polykystiques…)

� Obésités syndromiques (Prader-Willi…)� Obésités iatrogènes (corticoïdes, neuroleptiques…)

Comorbidités

Feb. 2011

Complications Respiratoires� Syndrome obstructif

� Asthme � 30% des enfant obèses de 8 à 18 ans� Risque relatif (RR) de 1,5 Flaherman V. Arch Dis Child, 2006

� Sévérité et mauvais contrôle à l’âge adulte corrélés à l’augmentation de l’IMC Godard P. Presse Med 2006

� Origine mécanique +/- état pro-inflammatoire

� SAOS� 2 à 3% des enfants� 5,7 à 36% des enfants obèses ou en surpoids� Fréquence et sévérité corrélés à l’IMC� Le risque de persistance du SAOS après A+Vg majoré chez les

enfants obèses Kelly S. Circulation 2013

� ↑ risque de dépression respiratoire post-op, ↓ Réponse ventilatoire au CO2

Complications Respiratoires� Syndrome restrictif

� Diminution de la compliance du système respiratoire� ↓ compliance pulmonaire (↑ volume sanguin

pulmonaire)� ↓ compliance pariétale (majorée en position

allongée)� Associée à ↑ des résistances des VA et VAS: ↑ du

travail respiratoire et ↑ VO2� ↓CRF, ↓ VRE, ↓ CV, ↓ VRI

� Anomalies du rapport ventilation/perfusion� Zones sup ventilées, zones inf perfusées (effet shunt)� Hypoventilation des bases par ↓ VRE sous le VF

(collapsus alvéolaire, atélectasies)

Complications Cardiovasculaires� HTA (20 à 30%)

� permanente rare mais absence de ↓ nocturne de la PA et HTA d’effort

� Prévalence directement liée à l’augmentation de l’IMC� Liée à hyperréactivité du système nerveux sympathique ainsi

qu’aux modifications des structures vasculaires� Réversible avec la perte de poids

� Déconditionnement à l’effort� Chez l’adulte obèse↑ VES, ↑ DC, ↑P Télédiastolique VG → état hypervolémique et hyperdynamique: HVG, Dysfonction diastolique

� HTAP (SAOS sévère) voire dysfonction VD

Complications métaboliques

� Syndrome métabolique� Insulinorésistance� Intolérance au glucose voire diabète de type II� Dyslipidémie

� Dysfonction endothéliale et athérosclérose précoce

� Elévation des cytokines pro-inflammatoires plasmatiques

Kelly S. Circulation 2013

Autres Complications

� Stéatose Hépatique Non Alcoolique� Cholestase� RGO (20 % vs 2 % chez non obèse)� Hypertrophie glomérulaire� Epiphysiolyse fémorale supérieure� Tibia vara (Maladie de Blount)� Macération, mycoses des plis

Évaluation préopératoire � ASA II au minimum Setzer N. Paediatr Anaesth 2007

� Sur le plan respiratoire� Dyspnée, tolérance à l’effort, asthme, SAOS� SpO2 en air ambiant, GDS, RP ± EFR� Apnées du sommeil

� polysomnographie ± CPAP pré et post-op

� Recherche critères de VMD (fréquent) et ID (rare) Tait AR. Anesthesiology 2008

� Sur le plan cardio-vasculaire� TA, Fc, ± échocardiographie (fonction diastolique) ± ECG� Evaluer risque thromboembolique

� Sur le plan métabolique� Glycémie à jeun

� Rechercher un RGO� Évaluer difficulté abord veineux

� Informer +++� VVC si abord veineux difficile� Soins continus post-op pour monitorage respiratoire selon comorbidités et chirurgie

� Règles de jeun idem

© 2009 International Anesthesia Research Society . ??diteur International Anesthesia Research Society. 2

Figure 1.

Overweight/Obesity and Gastric Fluid Characteristics in

Pediatric Day Surgery: Implications for Fasting

Guidelines and Pulmonary Aspiration Risk.

Cook-Sather, Scott; Gallagher, Paul; Kruge, Lydia; Beus,

Jonathan; Ciampa, Brian; Welch, Kevin; Shah-Hosseini,

Sina; Choi, Jieun; Pachikara, Reshma; Minger, Kim; BSN,

CNOR; Litman, Ronald; Schreiner, Mark

Anesthesia & Analgesia. 109(3):727-736, September

2009.

DOI : 10.1213/ane.0b013e3181b085ff

Figure 1. Gastric fluid volume and body mass index.

Boxplots of gastric fluid volume levels by categories

based on body mass index. Sample sizes: n = 386; n =

146; n = 178. The box represents the interquartile range

containing 50% of values. The whiskers are lines that

extend from the box to the highest and lowest values,

excluding outliers. A line across the box indicates the

median. Outliers (o) are defined as cases with values

between 1.5 and 3 box lengths from either end of the

box. Extreme outliers (*) are cases with values more than

three box lengths from either end of the box. GFV =

gastric fluid volume; ABW = absolute body weight; IBW =

ideal body weight.

Prise en charge peropératoire� Installation rigoureuse +++ (compression

nerveuse)� Brassard PA de taille adaptée +++� Proclive 20-30°, table adaptée.� Préoxygénation 3 minutes +/- VSAI-PEP 10 cm

O2

� Induction inhalatoire possible si pas de RGO� ML possible en fonction de la chirurgie si obésité

modérée et pas de RGO� PEP systématique après intubation� VT basé sur le Poids Idéal

Mortensen A. Pediatric Anesthesia Feb 2011

Prise en charge peropératoire� Modification de la distribution, de la fixation et de

l’élimination des agents anesthésiques� Clearance hépatique peu ou pas modifiée� Clearance rénale ↑ par ↑ DSR� Risque de sous ou surdosage� Monitorage et Titration +++� Thiopental et BDZ non recommandées car très

liposolubles� Halogénés: accumulation proportionnelle durée

d’exposition + liposolubilité (Des > Sévo > Iso)

Prise en charge peropératoire

Mortensen A. Pediatric Anesthesia Feb 2011

•Doses drogues lipophilesbasées sur Poids de Masse Maigre

•Drogues hydrophilesbasées sur Poids Idéal

•Succinylcholinedose/Poids Total car hyperactivitéPseudocholinestérases

Prise en charge peropératoire� ALR:

� Evite ou réduit la consommation de morphiniques� Blocs centraux:

� Repères de surface difficiles� Volume de l’espace péridural et LCR ↓

� migration des AL et niveau du bloc imprévisibles� Réduire les dose de 20 à 25% ou se baser sur le PMM en APD ou

RA Ross PA. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2006

� Bloc périphériques� Se baser sur le Poids Idéal� Intérêt de l’Echo

� Antibioprophylaxie� Pas de reco chez l’enfant. � Doublement des doses chez l’adultes de BMI > 35kg/m2

SFAR 2010

Prise en charge postopératoire� Augmentation des risques respiratoires

� Proclive, prévention des atélectasies� Si besoin : CPAP ou VNI en postop +++ si SOAS

Tait AR. Anesthesiology 2008; El-Metalny S. Br J Anesth 2011

� Risque majoré après amygdalectomie Gleich SJ. Pediatr Anaesth 2012

� Obésité morbide: CI à l’Ambulatoire� SAOS sévère: 24H en SSPI ou USC

� Analgésie� Multimodale� ALR +++ dès que possible� Morphine:

� Titration+++ Doses basées sur le PI� Surveillance respiratoire (FR, SpO2)� SAOS : sensibilité é accrue aux morphiniques Brown Ka. Anesthesiology 2006

� Prophylaxie Thromboembolique: � Pas de reco chez l’enfant� Chez l’ado obèse morbide: idem adulte en chir bariatrique / SFAR 2011� ↑ de posos HBPM sans dépasser 10000 U Anti-Xa/j en 2 injection� Moyens mécaniques

Conclusion � Anesthésie de l’enfant obèse

� Sujet à intérêt croissant , lié augmentation mondiale de prévalence de l’obésité chez l’enfant

� Nombreuses comorbidités chez l’enfant obèse

� Implication anesthésiques +++� Modifications pharmacologiques

� Difficultés techniques (VM, VVP, ALR…)

� Installation

� FDR complications respiratoires (Asthme, SAOS)

� Pas d’ISR systématique, pas de CI au ML, règles de jeûne inchangées

Anesthésie de l’enfant diabétique

Epidémiologie� Incidence du diabète

� Les 2 types augmentent aux US� Type 1 :

� 90 % des diabètes de l’enfant� 11,7 à 17,8/100000 enfants < 14 ans

� Type 2 en augmentation constante aux US� Corrélé à augmentation de l’incidence de l’obésité� Jusqu’à 31% des 12-19 ans diabétiques aux US

� Diabète de type 1� Nécessite toujours un traitement par insuline

� Diabète de type 2� Traitement par insuline et/ou metformine (seul

antidiabétique oral autorisé en pédiatrie)Rhodes E. Anesth Analg 2005

Anesthésie et diabète� Réponse métabolique neuroendocrine au

stress (traumatique ou chirurgical)� ↑ production des hormones de contre-régulation

(cortisol et catécholamines)� ↓ de la production d’insuline

� Conséquences péri opératoires de l’hyperglycémie� Majore risque de complications infectieuses post op� Retard de cicatrisation

Rhodes E. Anesth Analg 2005

Risque d’hyperglycémie et de décompensation acido-cétosique

Augmentation des besoins en insuline

Evaluation préopératoire� Poids� Co-morbidités� Traitement habituel: Type(s) d’insuline(s), Doses

unitaires et quotidienne, Modalités d’administration, Metformine…

� Type de procédure: � mineure < 2H � majeure > 2H

� Equilibre glycémique:� En cas de chirurgie programmée non urgente, reporter

l’intervention si HbA1c > 9,0%Care of children under 18 years with Diabetes Mellitus undergoing Surgery

Association of Children’s Diabetes Clinicians. Clinical Guidelines 2015http://www.a-c-d-c.org/

Règles générales� Traitement habituel la veille� Admission possible le matin si bon contrôle� Règles du jeune habituelles:

� Stop solides 6H avant� Stop liquides clairs 2H avant

� Si possible en 1er

� Eviter l’hypoglycémie et l’acidocétose� La normoglycémie stricte n’est pas essentielle à

court terme. Maintenir la glycémie entre 5-10mmol/l (0,9-1,8 g/l)

� Surveillance au moins horaire de la glycémie

Prise en charge préopératoireType 1 ou Type 2 sous insuline� Perf sans glucose possible initialement pour

procédures mineures si schéma Lente + Bolus ou Pompe sc

� Perf glucosée pour procédures majeures ou traitement par insuline NPH

� Dextro horaire avant la chirurgie

� Pas d’insuline rapide le matin sauf si dextro > 14 mmol/L (2,5 g/l)

� Si Dextro > 2,5g/l: Insuline rapide selon Facteur de Correction

Prise en charge préopératoireType 1 ou Type 2 sous insuline

� Facteur de Correction : Règle des « 1500 »

� Pour connaitre la diminution de la glycémie (en mg/dl) induite par 1 UI d’insuline rapide, on divise 1500 par la dose totale quotidienne

� Exemple: pour un enfant dont la dose quotidienne est 30 UI

� FC = 1500/30 = 50

1UI diminue la glycémie de 50mg/dl

Prise en charge préopératoireType 1 ou Type 2 sous insuline

� Facteur de Correction : Exemple pratique

� L’enfant a un Dextro à 300mg/dl

� Sa dose quotidienne est de 30UI

� Son Facteur de Correction (FC) est de 50mg/dl pour 1 UI d’Insuline rapide

� L’objectif glycémique est fixé à 1,5g/l (150mg/dl)

� Δgly = 300-150 = 150mg/dl

� On administre 3 UI (Δgly /FC) d’insuline rapideRhodes E. Anesth Analg 2005

Procédures Mineures� Schéma 2 doses/jour NPH ou insuline lente + Rapide:

� 50 % de la dose de NPH ou dose totale insuline lente le matin� pas d’insuline rapide sauf hyperglycémie� Perfusion glucosé à 5 ou 10% à adapter à la glycémie� Stop glucose à la reprise alimentaire (rapide)

� Schéma une dose/j Lente + Rapide:� Le matin donner la dose totale d’insuline lente (réduire de 20 à

30% si glycémie habituellement base le matin)� pas d’insuline rapide sauf hyperglycémie� Perfusion sans glucose si Dextro normal.

� Pompe sc: � peut être continuée pendant la procédure

� Attention au KT/SC Risque de déconnection� Maintenir le débit basal. Stop MAX 30 min si hypoglycémie modérée� Pas d’insuline rapide. Perf sans glucose si Dextro normal

� Si non arrêt de la pompe et Insuline IVSE

Procédures Majeures� Risque de décompensation métabolique ++� Préop

� TRT insuline normal la veille� Monitorage de la glycémie sanguine et β-

hydroxybutyrate sanguin ou cétonurie si glycémie > 14-20 mmol/L ( 2,5-3,6 g/l)

� Pas d’insuline (TRT Habituel) le matin� Au moins 2 H avant:

� Perfusion avec glucosé 5% + NaCL (4.5g/l) � PSE d’insuline (50 UI/50ml)

� Dextro au moins 1/H en préop et tant que /insuline IV

� Diabète type 2: besoins majorés (insulinorésistance)

En Peropératoire� Obejectif: glycémie entre 5-10 mmol/l (90-180 mg/dl)� Procédure Mineure

� Insuline Rapide SC: 0.1 UI/kg jusqu'à 10 UI (maxi/3h)

� Si procédure Majeure� Maintenir perfusion G5% ou 10% + NaCl 4,5g/l � débit « 4-2-1 »� Compensation des pertes insensibles et remplissage vasculaire

par SSI ou RL� Surveillance horaire des dextros. Si nécessaire au début:

� 1 Bolus insuline IV selon Facteur de Correctionou

� 1 Bolus insuline IV: 5 à 10% de la dose journalière totale

� Puis ajustement du débit du PSE

� Resucrage pratique : 2 ml/kg G10% (Dextro 15 min après)Agwu J.C. Diabetes Care for Children & Young People 2014

Rhodes E. Pediatric Diabetes 2014

Glycémie mmol/l(g/l)

< 6-7(< 1,1-1,2)

8-12(1,4-2,2)

12-15(2,2-2,7)

>15 (>2,7)

Débit ml/kg/hPSE 1 UI/ml

0,025 0,05 0,075 0,1

Si Glycémie < 5-6 mmol/l réduire le débit mais ne pas arrêter PSESi Glycémie < 4 mmol/ STOP PSE (pas plus de 15 min) + G10% 2ml/kg

Dextro 15 minutes après

Règle du 4-2-1 (prescription en heure)• Poids < 10 kg = 4 ml/kg/heure• 10 < Poids < 20 kg = 40 ml + 2 ml/kg/heure par kg au-dessus de 10 kg• Poids > 20kg = 60 ml + 1 ml/kg/heure par kg au-dessus de 20 kg

En Postopératoire� Reprise rapide de l’alimentation

ou

� Poursuivre perfusion glucosé + NaCl +/- KCl

� Poursuivre PSE Insuline ou Insuline rapide sc

� Poursuivre monitorage : surveillance glycémie et corps cétoniques

� Éviter DPO, stress, NVPO� Déséquilibre glycémique post-opératoire +++

� Dès la reprise d’alimentation, reprendre le TRT habituel

Intervention en Urgence

� Acidocétose et abdomen pseudo-chirurgical� Risque de décompensation métabolique et

d’hyperglycémie � Surveillance de la glycémie � Surveillance β-hydroxybutyrate sanguin ou

cétonurie� Ionogramme sanguin� GDS si cétonémie ou glycémie élevée� Corriger une acidose avant l’intervention� Si pas d’acidocétose: idem intervention

programmée

Type 2 sous Metformine� Risque d’Acidose Lactique� Procédure Mineure:

� Stop le jour J� Dextro/H. � Si > 10mmol/l Insuline sc 0,1 UI/kg Jusqu’à 10UI

(Max/3h)� Procédure Majeure avec risque d’IR et/ou

hypoperfusion tissulaire: � Stop 24H avant � Insuline IV PSE idem Supra

� En cas d’urgence: attention particulière à l’Hydratation� Dans tous les cas pas de reprise avant 48H post-op

(vérifier la fonction rénale avant)

Conclusion � PEC anesthésique enfant diabétique dans

centres spécialisés� Après stabilisation si procédure programmée� Protocoles écrits de PEC

� En premier au bloc� Maintenir la glycémie entre 5 et 10mmol/l (90

et 180 mg/dl)� Procédure mineure:

� respecter au maximum le TRT habituel� Reprise rapide de l’alimentation et du TRT

� Attention risque non négligeable d’hypoglycémie� Nécessité monitorage +++ (dextros + BU + BHOB

sg)� Meilleur contrôle avec insuline IVSE

Rhodes E. Pediatric Diabetes 2014

MERCI