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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER SAINTE-ANNE

75674 PARIS CEDEX 14

Novembre 2012

1 Rue Cabanis

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 52. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires3. Regard Patient

12

19

26

131415

222426

175. Suivi de la décision

2CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012

358

360

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

104PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 132PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

200

222

334

351

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 131

PARTIE 2.Management des ressources 63

PARTIE 1.Management stratégique 38CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 37

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 35


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs : - La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins - L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualitésur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité, - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des pointsparticuliers, - elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.Elle ne note pas les professionnels de santé.Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs etde moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécuritédes soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Ilrevient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditionsde mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité dessoins, dont le rapport de certification.L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillisde manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE

1 RUE CABANIS75674 Paris PARIS

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: 27 sites : 1 site principal et 26 structures extra-hospitalières.

Activités principales.: Santé mentale et Neurosciences

Activités de soins soumises àautorisation.:

Activité de médecine,Activité de neurochirurgie,Activité de psychiatrie,Activité de soins de suite et/ou réadaptation,Neurochirurgie,Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie,Réanimation,Traitement du cancer.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Il existe un partenariat privilégié avec les établissements du sud du territoire de santé 75. Le CHSA est reconnu par l'AP-HP et par l'ARSIle-de-France comme le pôle santé mentale et neurosciences de la partie sud de ce territoire et du Groupement Hospitalier Universitaire(GHU) -Ouest parisien.Plus spécifiquement, concernant les neurosciences, le CHSA dispose d'une convention générale avec l'Assistance Publique-Hôpitaux deParis qui est déclinée en partenariats spécifiques avec les établissements suivants :- Hôpital Européen Georges Pompidou ;- Groupe Hospitalier Cochin ;- Hôpital Ambroise Paré ;

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 84 4 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 10 8 0

Santé mentale 497 191 0

Public


Réorganisation de l'offre de soins- Hôpital Broca ;- Hôpital Necker Enfants Malades.L'établissement est impliqué dans l'organisation générale de la garde de neurochirurgie d'Ile-de-France (accueil des urgenceschirurgicales 1 jour sur 6). Ce partenariat conforte le rôle du CHSA en qualité de pôle neurosciences.Le Centre Hospitalier Sainte-Anne a également passé convention avec d'autres établissements de son bassin de population ou de sonenvironnement plus éloigné pour la prise en charge des patients de neurochirurgie et neurosciences :- Centre Hospitalier de Sens ;- Centre Hospitalier d'Eaubonne-Montmorency ;- Institut Gustave Roussy ;- Centre Hospitalier de Pontoise ;- Centre Hospitalier de Beauvais (en cours de signature) ;- Centre Hospitalier de Nevers (en cours de signature) ;- Convention en imagerie avec l'hôpital du Mans, l'hôpital de Perray Vaucluse, Maison Blanche (lien privilégié), Saint-Joseph et Saint-Michel en Neurologie (plages IRM dédiées)- Centre Hospitalier Universitaire de Lille ;- Centre Hospitalier Universitaire de Rennes.Dans le champ d'activité psychiatrique, la reconnaissance du CHSA est assise sur des conventions organisant notamment la présenced'équipes médicales et paramédicales dans 4 services d'urgence parisiens : HEGP, Cochin, A. Paré, Saint-Joseph.

Regroupement/Fusion.: Le CHSA est un acteur de la mise en place d'une communauté hospitalière de territoire associant les 5 établissements ayant laresponsabilité de la santé mentale du territoire de Paris (trois étant membres à part entière de la CHT : CHSA, Maison-Blanche, Perray-Vaucluse et deux en qualité de membres associés : Esquirol et ASM13.

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Une unité de sevrage complexe d'addictologie est en cours de création au sein du futur bâtiment CMME-S3 avec demande dereconnaissance contractuelle auprès de l'ARS-IDF (CPOM).


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecréserves.

Décisions

RESERVE(S)26.a (Organisation du bloc opératoire) .

RECOMMANDATION(S)7.b (Gestion de l'air) .

8.a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins) .

14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) ;14.b Court Séjour (Accès du patient à son dossier) ;14.b Santé mentale (Accès du patient àson dossier) ;14.b Soins de suite et/ou de réadaptation (Accès du patient à son dossier) .15.a Court Séjour (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Santé mentale (Identification du patient à toutes lesétapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) .

20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse dupatient) ;20.a bis Santé mentale (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en chargemédicamenteuse du patient) .26.b Endoscopie (Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur) .

28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) .


Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées ausein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la ficheinterface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

La Préfecture de Police de Paris a émis un avis défavorable relatif à la sécurité incendie pour 3 bâtiments :- Bâtiment Magnant Esquirol Morel,- 61, avenue de Verdier (92120),- 37 bis, rue Sébastien Mercier (75015).

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 21/05/2012 au 25/05/2012.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.c, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.d, 4.a, 4.b, 6.a, 7.b

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.d, 8.e, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.c Court Séjour, 10.c Santé mentale, 10.d Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Santé mentale,11.a Court Séjour, 11.b Court Séjour, 11.c Court Séjour, 11.c Santé mentale, 11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Soins de suite et/oude réadaptation, 12.a Court Séjour, 12.a Santé mentale, 13.a Santé mentale, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Santé mentale, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 14.b Santé mentale, 14.b Soins de suite et/oude réadaptation, 15.a Court Séjour, 15.a Santé mentale, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

17.b, 18.a Santé mentale, 19.a Enfants et adolescents, 19.a Personnes âgées, 19.b Court Séjour, 19.b Santé mentale, 19.b Soins de suite et/oude réadaptation, 20.a Court Séjour, 20.a Santé mentale, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Santé mentale, 20.a bis Soins de suiteet/ou de réadaptation, 20.a bis Court Séjour, 20.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.b Court Séjour, 22.a Santé mentale, 23.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Court Séjour, 24.a Santé mentale

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

26.a, 26.b Endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES15CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décisionL'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves. L'établissement a la possibilité delever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever lesrecommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté (10.e) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur (26.b)Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Les emplois font l’objet d’un suivi quantitatif par la définition et lesuivi de tableaux des effectifs par pôle. L’établissement consentun effort important de développement de la promotionprofessionnelle (46 agents bénéficiaires en 2011) afin defidéliser les personnels. Des procédures ont été mises en placepour favoriser la mobilité interne et préciser les modalité derecrutement dans le cadre de la contractualisation avec lespôles. Les emplois font également l'objet d'un suivi qualitatif parla formalisation d’un schéma directeur d’évolution descompétences réalisé au terme d’une démarche « emploi-métiers-compétences » réalisée par des groupes de travail surles métiers les plus représentatifs. Le répertoire des métiers dela fonction publique hospitalière a permis de compléter lesystème de gestion des ressources humaines en indiquant, pourchaque agent, le métier exercé. Un tableau des métiers est encours de développement pour assurer un suivi par filières.

3b (Une gestion prévisionnelle permetl'adaptation des ressources humainesaux évolutions de l'établissement.).

Type 1 Oui

Les conditions d’évaluation et de notation annuelles font l’objetde deux procédures :- notation des personnels hospitaliers,- aide méthodologique de l’entretien professionnel.Chaque agent titulaire ou bénéficiaire d’un contrat de travail àdurée déterminée (environ 200) bénéficie d’un entretiend’évaluation annuel avec son supérieur hiérarchique direct(n+1). Le processus a été établi en partenariat avec lespartenaires sociaux. L’établissement envisage de l’améliorer dèscette année à l’occasion de la prise en compte des dispositionsdu décret du 29 septembre 2010. Cette amélioration constitueun axe du

8d (L'évaluation des personnels est miseen oeuvre.).

Type 1 Oui







projet social. Il est en particulier envisagé de coordonner cedispositif avec le recueil annuel des besoins de formation. Lesstagiaires sont évalués à 3-6-9 et 12 mois et les agentscontractuels (de 100 à 150) sont évalués en fin de contrat. Anoter que la prime de service est déconnectée de la notationdes agents. Les médecins bénéficient tous d’une fiche de poste(depuis 2005), validée en CME, mais ne sont pas évaluesofficiellement, sinon par leur chef de service.

La coordination de la gestion des risques a été identifiée commeun axe prioritaire des programmes qualité 2008/2009 et2010/2012. L'établissement a restructuré sa fonction "gestiondes risques" en 2011 et 2012. Un coordonnateur de la gestiondes risques associé aux soins est désigné. Sa fiche de missionest établie. La nouvelle commission qualité et sécurité des soinsest en place depuis début 2012. Elle rassemble tous lesresponsables des groupes opérationnels en charge desdomaines de risques. Sa première rencontre a permis de fixerdes objectifs pour l'année 2012. Cette organisation n'est pasconnue des professionnels. Les responsables des domaines derisques, notamment des vigilances, ne sont pas clairementidentifiés par le personnel. Le signalement des évènementsindésirables est opérationnel. L’établissement mène desanalyses des évènements indésirables graves (EIG) associésaux soins et a structuré un réseau de référents RMM/REX(revue de mortalité morbidité/retour d’expérience). L’analyse desrisques a priori a été débutée mais n’a pas permis de mettre enplace de plan d’amélioration.

11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.).

Type 1 En cours

Une réunion annuelle des correspondants des vigilances a12c (La coordination des vigilances Type 1 Oui







été organisée en 2010 et 2011. Elles étaient pilotées par lecoordonnateur des risques associés aux soins. La nouvellecommission qualité et sécurité des soins est en place depuisdébut 2012. Elle rassemble tous les responsables des groupesopérationnels en charge des domaines de risques dont lesvigilances. Sa première rencontre a permis de fixer des objectifspour l'année 2012.

entre elles et avec le programme globalde gestion des risques est assurée.).

L’établissement a mis en place une démarche d’analyse descauses profondes des EIG associés aux soins qui intègre uneréflexion sur l’information du patient. Des modalitésd’information sont définies et adaptées à la pathologie. Ellessont en cours de formalisation. Une évaluation de la traçabilitédans le dossier de l’information dispensée, a été réalisée surl’année 2011 et 2012. Les résultats sont communiqués ce quicontribue à sensibiliser les professionnels.

19d PSY (Le patient est informé de lasurvenue d'un événement indésirablegrave lors de sa prise en charge.).

Type 1 En cours

Le consentement du patient est recherché pour tout acte etauprès de l’ensemble des patients, y compris les patientshospitalisés sans leur consentement à travers le contrat desoins. Il est tracé pour les actes invasifs, de chirurgie,d’anesthésie, d’ECT et de mise en isolement contention. Lescontacts avec l’entourage sont systématiquement recherchéspour la mise en place d’un projet de soins partagé. Le refus desoin fait l’objet d’une traçabilité dans le dossier patient.

20a MCO (La volonté du patient estrespectée et son consentement éclairéest requis pour toute pratique leconcernant.) ; 20a PSY (La volonté dupatient est respectée et sonconsentement éclairé est requis pourtoute pratique le concernant.).

Type 1 Oui

Le respect de la confidentialité constitue un axe d’améliorationdans le projet d’établissement 2011/2015. Les entretiensmédicaux et paramédicaux sont réalisés dans des bureauxdédiés, sauf exception liée à l’état de santé du patient. L’accèsaux données informatisées est sécurisé par des codes d’accèspersonnels. Des formations

21a PSY (La confidentialité desinformations relatives au patient estgarantie.).

Type 1 En cours







relatives aux droits des patients intégrant la confidentialité, ontété menées en interne au sein de chaque pôle pour renforcer lasensibilisation des professionnels. A noter, la présence dequelques chambres à plusieurs lits, qui serontsystématiquement supprimées lors de la rénovation desbâtiments réalisée dans le cadre du schéma directeurarchitectural et immobilier.

MCO : L'informatisation du circuit du médicament est inscritedans le schéma directeur de l'information. Sa mise en place surtoutes les unités de court séjour est prévue pour la fin de l'année2012 (dans le cadre du dossier patient informatisé en cours dedéploiement). L'informatisation n'est effective dans aucune unitédu court séjour. L'analyse et la validation de l'ordonnance nesont réalisées que pour un nombre limité de prescriptions(produits à risque, sous ATU ou sous dispensation contrôlée).La dispensation est globale avec présence d'une dotation dansles unités, dotation renouvelée selon un procédé plein/vide. Lesprescriptions/enregistrement de la prescription se font sur dessupports uniques papiers. Un groupe d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse est en place, un médecinresponsable du management de la qualité de la prise en chargeest en cours de désignation par la CME. Les erreursmédicamenteuses, relatives à la dispensation sont recueillies ettraitées (certaines par une analyse en CREX), elles font l'objetd'actions correctives. Les professionnels sont sensibilisés auxerreurs médicamenteusesDes évaluations de la tenue des armoires à pharmacie et deschariots d'urgence sont menées.Santé mentale : Le circuit du médicament en santé

31b MCO (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bPSY (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.).

Type 1 En cours







mentale (prescription, dispensation, administration) estinformatisé. L'informatisation ne s'étend pas aux structuresextra-hospitalières, un projet d'extension est mentionnée dans leprojet du pôle médicotechnique, son déploiement n'est pasplanifié. La dispensation est nominative hebdomadaire pourtoutes les structures intra-hospitalières, elle est globale pour lesstructures extra-hospitalières. La validation des ordonnancesassortie d'avis aux prescripteurs est effective pour lesprescriptions intra-hospitalières mais non effectuées en extra-hospitalier. Un groupe d'amélioration de la qualité de la prise encharge médicamenteuse est en place, un médecin responsabledu management de la qualité de la prise en charge est en coursde désignation par la CME. Des erreurs médicamenteuses,survenues lors de la dispensation sont analysées et traités,certaines selon la méthode des CREX. Les professionnels sontsensibilisés aux erreurs médicamenteuses.Des évaluations des chariots d'urgence sont menées.

Les besoins d’accompagnement psychologique desprofessionnels sont identifiés au sein du service, par le cadre desanté, le cadre supérieur de santé ou le médecin. Si besoin, uneréunion de type débriefing est organisée en présence dupsychologue du service. De plus, une organisation estformalisée pour assurer la prise en charge des personnels ayantsubi une situation violente et la psychologue du personnel, ainsique le médecin du travail sont à la disposition des personnels.

38c MCO (Les besoinsd'accompagnement psychologique desprofessionnels sont identifiés et pris encompte.).

Type 1 Oui

Les besoins de l’équipe sont identifiés par les cadres de santélors des réunions d’équipe. Le psychologue du service, lemédecin du travail ou la psychologue du

39c MCO (Les besoinsd'accompagnement psychologique desprofessionnels sont identifiés et

Type 1 Oui







personnel peuvent être sollicités pour intervenir au niveau del’équipe ou un agent peut être orienté vers ces personnesressources.

pris en compte.).

Dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles(EPP) et pour faire suite à un travail engagé depuis 2006 sur lesCMP, une évaluation des délais d’attente a été réalisée en 2011sur l’ensemble des lieux de consultation de psychiatrie.Parallèlement, les patients suivis en ambulatoire sontrégulièrement interrogés sur leur satisfaction et notamment surle délai du 1er rendez-vous. Enfin, le délai de rendez-vous estun indicateur retenu dans le cadre du suivi des contrats despôles. L’établissement a réalisé une enquête d’évaluation de lasatisfaction des correspondants externes en 2008 ayant pourbut de connaître leur perception du centre hospitalier Sainte-Anne. A l’issue, l’analyse des résultats a montré plusieurs axesd’amélioration et l’établissement a choisi de renforcer l’item lemoins satisfaisant à savoir le délai d’envoi des documents desynthèse. La réalisation de mesure annuelle de la conformité etdu délai de rédaction des comptes-rendus d’hospitalisation(CRH) a permis la mobilisation des services sur cetteproblématique.

43b (Les délais d'attente sont analyséset des actions d'amélioration sontentreprises.) ; 43c (La satisfaction descorrespondants externes est évaluée etprise en compte.).

Type 1 Oui

Chaque année un bilan social (incluant le personnel médical) estétabli sur une base plus large que les seules rubriques exigéespar la réglementation et présenté à toutes les instances. Uneenquête sur les conditions de travail a été organisée en 2009-2010, pour servir de base à l’établissement d’un contrat locald’amélioration des conditions de travail ainsi qu’à l’élaborationdu projet social 2011-2015. Une enquête organisée par l’

44a (Une évaluation de la politique desressources humaines est mise enoeuvre.) ; 44b (Une évaluation desprestations logistiques est réaliséeauprès des secteurs d'activitéutilisateurs.) ; 44c (Une évaluation dusystème d'information est mise enoeuvre.).

Type 1 Oui







observatoire local de la violence en en cours d’analyse aumoment de la visite.


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en oeuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


En grande partie

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


Oui

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Oui

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation A



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.

Le plateforme éthique a orienté ses travaux sur plusieurs thèmes(la fouille du patient, le refus de soins en psychiatrie...) quicorrespondent aux attentes des professionnels sans pour autantavoir fait un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans le projetd'établissement 2011-2015 et dans le programme d'améliorationde la qualité gestion des risques (2010). Elle est intégrée au projetUsagers qualité sécurité de la prise en charge. Les objectifs et lesactions sont définis, les moyens mis en oeuvre. Une sous-commission DPC-EPP est en place, elle pilote le déploiement et lamise en oeuvre des démarches EPP.

Oui

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

La concertation entre soignants et gestionnaires sur la stratégieEPP est organisée. La sous-commission DPC-EPP est composéede praticiens, de membres de la direction qualité et degestionnaires. Des rencontres régulières ont lieu entre le présidentde la sous-commission DPC-EPP et la direction qualité et lecomité de pilotage de la qualité.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et responsabilités pour organiser le développementde l'EPP sont définies. La sous-commission DPC-EPP est encharge du déploiement et du suivi. Elle a confié aux différentescommissions émanant de la CME et à certaines instances (CRU)d'identifier les démarches à mener

Cotation A


Oui

en fonction des enjeux d'amélioration repérés dans les pôles. Lacellule qualité suit l'évolution des démarches, l'engagement desprofessionnels, la mise à disposition de méthodes d'évaluationadaptée et la mise en oeuvre d'actions de communication. ChaqueEPP est pilotée par un praticien. Les thèmes retenus sont validésen CME.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.

Les membres de la direction qualité gestion des risques et de lacellule qualité accompagnent les travaux EPP, ils apportent leurconcours dans l'évaluation des besoins (enquête pour le repéragedes enjeux justifiant la mise en oeuvre d'EPP, organisation dudéploiement des démarches, apport méthodologique), ils mettent àla disposition des professionnels des outils adaptés (guides pour laconduite des RMM et des CREX). Des référents EPP médecins etsoignants sont désignés dans chaque service de soins et servicemédico-technique. Ils sont placés sous la responsabilité ducoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Ilsont bénéficié de sensibilisations et formations aux méthodes desRMM et des REX.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

La coordination et le suivi des EPP sont confiés à la directionqualité, à la cellule qualité et à son médecin ainsi qu'à la sous-commission EPP. Un tableau de suivi EPP est tenu et mis à jour.Les pilotes et les groupes en charge de chaque démarche suiventl'état d'avancement des démarches en lien avec les sous-groupesCME dont ils sont issus. Un bilan de l'état d'avancement des EPPdans l'établissement a été fait début 2012, ce bilan fait état desactions d'amélioration et de mesures d'impact sur les pratiques.Cependant, la périodicité des bilans de l'état d'avancement desEPP et de leur impact sur les pratiques n'est pas définie.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés sur la stratégie et sur lesrésultats des EPP par la mise en ligne des travaux des groupesEPP ou lors des mises en place d'actions d'amélioration. Certainesdémarches (CREX liés à des erreurs médicamenteuses) ont faitl'objet de présentations ouvertes


Oui

à l'ensemble des professionnels de l'établissement et d'articlesdans le journal de l'établissement. Les actions d'information sur lesrésultats sont structurées (objectifs et cibles identifiées).


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement a identifié les instances auxquelles il rend comptedes démarches mises en oeuvre. Il s'agit de la CME, du directoire,de la CSIRMT, du CLUD, du CHSCT, du CTE. Les bilans sontformalisés.

En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l'EPP a été révisée lors de lapréparation de la certification V2010. Des réajustements sont faitsau fil de l'eau au sein des équipes menant les démarches. La miseen place récente d'une nouvelle sous-commission DPC-EPPs'accompagne d'un état des lieux portant sur l'organisation et lamise en oeuvre des EPP. Cependant, la périodicité de révision dela stratégie de développement de l'EPP n'est pas définie.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


En grande partie

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en oeuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en oeuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


En grande partie

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


En grande partie

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


En grande partie

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

En grande partie

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en oeuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise enoeuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre.


Partiellement

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Partiellement

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


En grande partie

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


En grande partie

Des actions de prévention des risques sont mises enoeuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


En grande partie

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.


Partiellement

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en oeuvre.


Cotation B


En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Partiellement

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information est définien cohérence avec les orientations stratégiques, et enprenant en compte les besoins des utilisateurs.


Partiellement

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Oui

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations, mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes, sont identifiées.

En grande partie

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


En grande partie

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


En grande partie

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



En grande partie

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Partiellement

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

En grande partie

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Partiellement

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


En grande partie

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Partiellement

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation B



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Non

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Partiellement

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


En grande partie

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

En grande partie

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient, relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents).

En grande partie

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Partiellement

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents), est mis en oeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalents), et tracés.

Cotation B



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

En grande partie

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Partiellement

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

La maîtrise du risque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé est définie. Cependant, malgré la présence de travaux aubloc opératoire pour intégrer le bloc vasculaire, aucune mesurespécifique n'a été mise en place.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Partiellement

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Pendant la visite, les experts ont pu noter des travaux au blocopératoire pour intégrer le plateau vasculaire. La mise en sécuritéa été réalisée à l'aide de bâches plastifiées. Depuis 2009, lesprélèvements d'air et le comptage particulaire ne sont plus réalisésde façon systématique. Des prélèvements ont eu lieu en 2011 etdébut 2012. Le conseil de bloc s'est réuni et a opté pour desprélèvements semestriels mais l'organisation en place n'a paspermis la réalisation.


Cotation C


Partiellement

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en oeuvre.

L'EOH est membre du comité de bloc, les procédures sontpartiellement en place en ce qui concerne la surveillance de laqualité de l'air. Une fiche de déclaration des travaux est mise enplace et doit être adressée en amont à l'EOH pour prendre lesmesures adaptées mais cette mise en oeuvre n'a pas été réaliséeau bloc opératoire.

Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Partiellement

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Les paramètres de la qualité de l'air ne font pas l'objet d'un suivipériodique régulier, l'organisation adoptée ne permet pas ce suivi ycompris pendant les travaux. Le conseil de bloc a demandé laréalisation de prélèvements semestriels en 2011. Ainsi, desprélèvements ont été réalisés en juin et décembre 2011 ainsi qu'enmai 2012.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Des plans d'amélioration sont mis en oeuvre conformément auxrecommandations. Cependant, les mesures d'analysebactériologique et de comptage particulaire n'ont pas été réalisésmalgré les travaux.



Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enoeuvre.

Oui

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en oeuvre.

Cotation A




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

En grande partie

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en oeuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

En grande partie

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



En grande partie

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en oeuvre.


Partiellement

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

En grande partie




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme Qualité gestion des risques évaluation 2010-2012décline les axes majeurs d'amélioration de la qualité pourl'établissement. Il comporte des éléments transversaux maiségalement spécifiques à certaines activités (laboratoire debiologie, direction de l'ingénierie, des travaux et du patrimoine...).

En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme comporte des éléments visant à mettrel'établissement en conformité avec la réglementation. La dernièremise à jour intègre des recommandations de la CRUPC. Leprogramme énonce également des objectifs pour améliorer lesignalement des événements indésirables. Des objectifsconcernent la lutte contre les infections associées aux soins, lapolitique du médicament, l'identitovigilance. Cependant, il nedécline pas d'objectifs issus de l'analyse des événementsindésirables récurrents ou de l'analyse des risques a priori. Lesactions d'amélioration résultant de l'analyse des événementsindésirables graves sont définies dans un plan d'actions spécifiquemais elles ne sont pas intégrées dans le programme qualitérisques. Le programme

Cotation C


En grande partie

ne prend pas en compte l'ensemble des objectifs qualité risquesdu CPOM (un nouveau CPOM est en cours d'élaboration avecl'ARS Ile-de-France).

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

En grande partie

Le programme est soumis aux instances. Le programme 2010-2012, coordonné par le comité de pilotage, aété validé par les instances en 2010. Des thèmes concernant laqualité et la gestion des risques sont abordés en CME. Le bilanintermédiaire annuel comportant notamment les réajustementsconséquents à la mise en place de la commission qualité etsécurité des soins, n'a pas été présenté en 2011.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteursd'activité.

Une partie des objectifs du programme qualité risques est déclinéedans les contrats de pôle signés début 2012. Ces contrats fixentune série d'objectifs qualité annuels associés à des indicateurs età un calendrier de réalisation. Les chefs de pôle ont en charge laréalisation de ces actions, et une évaluation annuelle estprogrammée. Il existe également des plans d'actions ciblésdéclinés pour certains secteurs tels que la restauration, le circuitdu médicament, la violence, etc.


Partiellement

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi du programme Qualité risques évaluation est réalisé par ladirection qualité risques et le comité de pilotage. Plusieurstableaux de suivi ont été élaborés et permettent de faire des pointsd'avancement grâce à des codes couleurs, les actions nonréalisées font l'objet d'un report. La multiplicité des supports desuivi ne favorise pas le pilotage global des démarches. Lescontrats de pôle, récemment mis en place, n'ont pas encore faitl'objet d'évaluation. Les


Partiellement

indicateurs des contrats de pôle ne sont pas intégrés dans le suividu programme.

Partiellement

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Hormis pour les objectifs déclinés dans les contrats de pôle, lesactions du programme Qualité risques évaluation ne sont pastoutes associées à des indicateurs de suivi qui permettraientd'apprécier l'atteinte des objectifs. Le tableau de bord desindicateurs qualité ne permet pas d'évaluer annuellementl'efficacité de l'ensemble des actions du programme Qualitérisques évaluation.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le programme 2010-2012 a fait l'objet d'un bilan début 2012. Desajustements ont été définis en mai 2011 et avril 2012 par le comitéde pilotage. Les bilans du programme ainsi que ces réajustementsn'ont pas été présentés à la CME.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.


En grande partie

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


Oui

L'établissement met en oeuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Partiellement

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Partiellement

Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Il existe un suivi des actions inscrites au document uniqued'évaluation des risques professionnels. La cartographie globaledes risques réalisée en 2009 n'a pas fait l'objet d'une nouvelleévaluation.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation, destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Oui

L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a rédigé une procédure de signalement desévénements indésirables. Elle décrit le circuit de signalement, detraitement et d'analyse des événements indésirables déclarés surune fiche disponible sur Intranet. La direction qualité risquesréceptionne et hiérarchise les signalements (fréquence et gravité).Elle les réoriente vers les personnes en charge des actionscorrectives. Ce dispositif se coordonne avec les autres systèmesde recueil des événements indésirables (vigilances, erreursmédicamenteuses, RMM, plaintes...) dans le cadre du comité depilotage qualité risques.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels des services ont été formés lors de la mise enplace des fiches de signalement des événements indésirables.L'informatisation de la fiche en 2011 a été l'occasion d'unenouvelle sensibilisation. Les référents qualité risques identifiés ausein des pôles ont été formés. Les nouveaux agents reçoivent uneinformation sur les supports de signalement lors des journéesd'accueil

Cotation A


Oui

organisées dans l'établissement.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

La hiérarchisation des événements indésirables est assurée par ladirection qualité risques. Tous ces membres sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes. Ils assurentle soutien méthodologique aux professionnels devant réaliser desanalyses de causes. Les référents CREX/RMM ont été formés àl'analyse des causes lors des sensibilisations méthodologiques quileur ont été dispensées.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

L'établissement a participé à une expérimentation régionale dusignalement des événements indésirables graves associés auxsoins en 2009. Cette dynamique a été maintenue et la directionqualité risques sollicite régulièrement les services concernés pourproposer une analyse des causes profondes en cas d'événementindésirable grave. Des outils d'analyse sont élaborés pour faciliterla recherche des causes avec les professionnels concernés. Desretours d'expérience ont également été mis en place début 2010sur le circuit du médicament. Le déploiement d'une dynamique deretours d'expérience au sein des services est amorcé depuis 2010avec la mise en place et la formation de référents RMM/REX.L'objectif de deux CREX/RMM par service et par an est inscritdans les contrats de pôle.


Oui

Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Des actions correctives sont recherchées pour tous lesévénements indésirables évalués avec une criticité moyenne ouhaute. Le service en charge de la gestion de l'événement met enoeuvre les actions correctives. L'assistante de la direction qualitérisques assure un suivi des réponses apportées.Concernant les événements indésirables graves, un plan d'actionsest systématiquement défini lors de l'analyse. Ce


Oui

plan comprend des actions de réduction spécifiques au serviceconcerné et parfois des actions institutionnelles validées par lecomité de pilotage qualité gestion des risques. Un suivi de cesplans d'actions est assuré par la direction qualité risques. Lerapport annuel de la gestion des risques propose une analysestatistique de tous les événements indésirables.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Des événements indésirables récurrents ont fait l'objet d'untraitement spécifique à l'échelle de l'établissement. Les situationsde violence et d'agressivité sont plus particulièrement analyséespar l'observatoire de la violence qui a déterminé un plan d'actions.Le groupe de travail "retour d'expérience sur les erreursmédicamenteuses" débute également une analyse desévénements récurrents concernant le circuit du médicament.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'impact des actions correctives est apprécié le plus souvent parl'observation de la diminution ou de la récurrence de l'événementindésirable traité. Il existe des tableaux de suivi pour les actionsmises en oeuvre suite à des signalements (EI, EIG, RMM/CREX)mais ces documents ne prévoient pas les éléments de mesure del'efficacité des actions proposées.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstatsScore agrégé du tableau de bord des

infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.

En grande partie

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Partiellement

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


En grande partie

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.


En grande partie

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Partiellement

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en oeuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La gestion des plaintes et des réclamations est organisée et unregistre est en place. La responsabilité en est confiée à l'agent encharge des "relations avec les usagers" au sein de la direction desaffaires juridiques, des usagers, de la qualité et de lacommunication. La CRUQPC est en place et tenue informée àchacune de ses réunions, des plaintes et réclamations. Elle seréunit régulièrement (trois à quatre fois par an). Il existe uneprocédure relative "au traitement des réclamations des patients etau rôle de la CRUQPC". Les responsabilités sont définies :- la responsable des relations avec les usagers dispose d'une fichede poste et d'une délégation de signature ;- le rôle de la CRUQPC est défini dans son règlement intérieur etdans la procédure relative au "traitement des réclamations et aurôle de la CRUQPC".Des liens sont établis entre la responsable du traitement desplaintes et des réclamations et le service contentieux de ladirection des affaires juridiques, pour les plaintes pouvant donnerlieu à contentieux, ainsi qu'avec le système de gestion desévénements indésirables. Les modalités

Cotation A


Oui

d'expression des plaintes sont indiquées dans le livret d'accueil etsur les affiches apposées dans l'établissement. Les plaintes oralesreçues par la responsable des relations avec les usagers sontprises en compte et traitées comme les plaintes écrites, aprèssignature du compte-rendu de l'entretien par le plaignant. Uneligne téléphonique est dédiée à la CRUQPC et peut enregistrerdes messages, 24 h/24. En 2011, 101 plaintes ont été reçues ettraitées.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le système de gestion des plaintes et réclamations est articuléavec le dispositif de signalement des événements indésirables : laresponsable de la gestion des plaintes informe des plaintesrécurrentes qui traduisent un dysfonctionnement pérenne, et laresponsable de la gestion des événements indésirables informedes événements susceptibles de générer une plainte. Ces deuxresponsables sont attachées à la même direction. La directrice desaffaires juridiques et des usagers est présidente de la CRUQPCpar délégation du directeur et membre de la commission degestion des risques qui se réunit deux fois chaque mois. Ladirection qualité gestion des risques est invitée permanente à laCRUQPC.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

A réception d'une plainte, la responsable des relations avec lesusagers l'inscrit dans le registre officiel, accuse réception auplaignant (dans les quatre jours), et la transmet au chef de serviceconcerné en lui demandant les éléments de réponse dans un délaide 15 jours. En psychiatrie, cette transmission est parfoisprécédée d'un entretien téléphonique. Il arrive que le chef deservice réponde directement au plaignant, en lien avec lesprofessionnels concernés et, dans ce cas, un double est adresséau responsable des relations avec les usagers. Un indicateur surles plaintes est intégré dans le tableau de bord des pôles. Lesplaintes adressées directement aux services sont retransmises àla direction des usagers et ensuite traitées comme les autres.


Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Le plaignant reçoit un accusé de réception dans les quatre jourssuivant le dépôt de sa plainte. Il reçoit ensuite une réponseindiquant les actions mises en oeuvre suite à sa plainte. Il peut luiêtre proposé de saisir l'un des médiateurs, mais cette pratiquereste très limitée (deux saisines du médiateur médical en 2011).


En grande partie

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

La responsable des relations avec les usagers tient à jour untableau de suivi des plaintes, y compris les dates des différentesétapes, sans pour autant qu'une étude sur les délais de réponsesoit réalisée. L'exploitation quantitative et qualitative des plaintesest prise en compte dans le bilan et les recommandations de laCRUQPC ainsi que dans le programme d'amélioration de laqualité.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


En grande partie

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Partiellement

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Partiellement

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en oeuvre.


En grande partie

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Santé mentalePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


Partiellement


Partiellement



En grande partie




Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


Partiellement


Partiellement



En grande partie




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Santé mentaleRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



Oui


Oui



Cotation A


En grande partie




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Partiellement

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Santé mentaleRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


Partiellement


En grande partie


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Non

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Santé mentaleAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


NA





Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA


Le service de médecine et de réadaptation ne reçoit pas d'enfantsen hospitalisation.


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


NA





Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Santé mentaleRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Les projets transversaux constitutifs du projet d'établissementintègrent la promotion du respect des libertés individuelles.L'établissement inscrit dans ses orientations stratégiques lerespect des droits du patient au travers de son projet Usagersqualité sécurité de la prise en charge. Les restrictions sontidentifiées et reprises dans le règlement intérieur del'établissement.

Oui


Les communautés médicales et soignantes de l'établissement ontmis en place une réflexion formalisée, concertée, qui permetd'identifier :- les conditions de préservation des libertés individuelles ;- les risques de non-respect de celles-ci ;- la réflexion inclut une dimension éthique ;- la réflexion est formalisée dans les projets médicaux.Plusieurs organisations existent en fonction des services avec desunités ouvertes et, dans certains services, des unités ferméesaccueillant des patients hospitalisés sous contrainte. Les soinsavec consentement sont dispensés dans des unités ouvertes,excepté lorsque l'état de santé des patients nécessite des soins enunité intensive (proposition

Cotation B


Oui

d'un cadre thérapeutique, en cas de refus, mode d'hospitalisationrevu).

Oui


Les communautés médicales et soignantes de l'établissement ontmis en place une réflexion formalisée, concertée, qui permet,selon une méthode définie, d'identifier les situations nécessitantune restriction de liberté. Les cas de restriction des libertés surprescription ou consigne médicale font l'objet de protocolesspécifiques.


Oui


La sensibilisation tient compte de l'identification des besoins et desobjectifs et cibles. Des actions régulières et structurées desensibilisation sont menées auprès des professionnels,notamment lors de la Journée des nouveaux arrivants, par ladirection des usagers. Des actions de sensibilisation etd'information ont été réalisées auprès des professionnels suite à lamise en place de la loi du 5 juillet 2011 concernant les soins sansconsentement.

En grande partie


L'établissement a défini une organisation pour le respect deslibertés individuelles qui inclut l'identification et l'existence deprotocoles (notamment relative à l'isolement). Les règles defonctionnement des services varient selon leur organisation. Lamise en oeuvre du respect des libertés individuelles a conduit àélaborer des protocoles dont certains sont finalisés (notammentsur l'isolement).

En grande partie


Il existe des dispositifs structurés permettant de discuter au seinde l'équipe soignante de chaque cas de patient faisant l'objet derestriction de liberté. Lorsque la situation le nécessite, les modesde concertation avec l'entourage sont établis. Les éléments de laconcertation ne sont pas systématiquement tracés dans le dossier.


Oui


Chaque situation de restriction de liberté fait l'objet d'uneprescription tracée dans le dossier du patient (fiche de prescriptionde consignes). La réévaluation de la prescription inclut laconcertation de l'équipe soignante avec périodicité desévaluations.


En grande partie


L'évaluation porte sur le respect des bonnes pratiques avec undispositif en cours de formalisation mais n'est pas définie à unrythme périodique.Différentes structures sont saisies des bonnes pratiques enmatière de préservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté (notamment CRUQPC, plateforme éthique). Le respectdes bonnes pratiques concernant la préservation ou la restrictionde liberté n'est pas formalisé.

En grande partie


Un programme d'actions d'amélioration a été mis en place, suiteaux évaluations, concernant notamment l'isolement/contentionavec élaboration d'un dossier spécifique afin de renforcer laprescription et la réévaluation régulière.L'établissement s'est engagé dans la mise en place d'actionsd'amélioration suite aux recommandations du contrôleur généraldes lieux de privation de liberté.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Oui


Oui



Cotation B


Oui


Oui


En grande partie


Oui



En grande partie


Non



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Partiellement

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


En grande partie

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Santé mentaleInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Partiellement



Oui


Cotation B


En grande partie



En grande partie




Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


En grande partie



Oui


Cotation A


Oui



En grande partie




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

En grande partie

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Non

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Santé mentaleConsentement et participation du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Non




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement



Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La stratégie de prise en charge de la douleur est définie au sein duCLUD dont le rôle est de sensibiliser et de former lesprofessionnels de l'établissement et du centre de traitement de ladouleur, structure pluridisciplinaire implantée au sein del'établissement, chargée de la prise en charge clinique despatients. Les objectifs, l'identification des prises en charge de ladouleur et les moyens nécessaires sont définis en lien avec lesprofessionnels concernés et permettent de déployer la stratégiedans les différents secteurs de l'établissement. Ces éléments nesont pas intégrés dans une politique formalisée comprenant unprogramme défini.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Plusieurs protocoles ont été élaborés par le centre de traitementde la douleur en concertation avec le CLUD et sont régulièrementréactualisés. Ces protocoles sont adaptés à la prévention desdouleurs induites par les actes diagnostiques ou les traitements.Ils sont regroupés dans une pochette identifiée "Kit douleur",diffusée à l'ensemble des services et sont également accessiblessur le réseau Intraweb de l'établissement. Ils sont connus desprofessionnels.

Cotation A



Oui

Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Les formations à la prise en charge de la douleur sont dispenséespar les médecins et l'infirmière référente douleur, intervenant dansle centre de traitement de la douleur et titulaires de formationsdouleur. Elles sont organisées annuellement à partir des besoinsidentifiés par les cadres de santé des unités de soins. Cesformations sont inscrites au plan de formation de l'établissement etse déroulent sur quatre jours. Elles intègrent la pratique del'électrostimulation transcutanée, les principes de labalnéothérapie et de la relaxation, l'utilisation du MEOPA et de laPCA. Il existe un programme et des supports de formation.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L'éducation du patient à la prise en charge de sa douleur adaptéeà sa pathologie, est réalisée au cas par cas par les professionnelsdes unités de soins. Les professionnels intervenant au centre detraitement de la douleur, situé dans les mêmes locaux, peuventêtre sollicités pour toute information et conseil. Une plaquetted'information "La douleur parlons-en" est mise à disposition par lessoignants.

Oui

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 94 % avec un intervalle de confiance à95 % = [88 % - 99 %] pour la campagne de recueil 2012.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifier l'efficacitédu traitement algique. Le traitement est ajusté en fonction desévaluations, et les modifications sont tracées dans le dossier.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Des échelles d'évaluation de la douleur des patients noncommunicants, adaptées aux besoins des patients de chaqueservice, sont à disposition des professionnels : en réanimation :Dolousi Pains Scale DPS ou échelle BPS ; en neurologie : échelleAlgoplus.



Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Le centre de traitement de la douleur et le CLUD s'appuient sur leréseau des cadres de santé et des personnels formés pour veillerà l'appropriation et à l'utilisation des protocoles douleur et deséchelles d'évaluation par les professionnels. L'infirmière référentedouleur intervient régulièrement dans les services pour apporterdes conseils et vérifient l'utilisation des outils. Une Evaluation desPratiques Professionnelles concernant la prise en charge de ladouleur a été réalisée en 2007. Elle a conduit à l'élaboration et ladiffusion dans tous les services du "Kit douleur".

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation. Lequestionnaire de sortie exploité annuellement comporte un itemrelatif à la satisfaction du patient concernant la prise en charge desa douleur. Il obtient 93 % de satisfaction pour 2010.L'établissement ne mène pas d'autres évaluations de la qualité etde l'efficacité de la prise en charge de la douleur à périodicitédéfinie.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont définies au sein du CLUD et ducentre de traitement de la douleur à partir des résultats del'indicateur "Prise en charge de la douleur" et du questionnaire desortie ; parmi ces actions : la sensibilisation des personnels àl'utilisation des échelles d'évaluation, l'élaboration de grillesd'évaluation adaptées ou de protocoles de prise en chargespécifiques. Le suivi de réalisation est assuré par le CLUD ;cependant, ces actions ne sont pas intégrées dans un programmeannuel défini par le CLUD, ni dans le programme qualité 2011-2015.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Il existe une organisation permettant à l'établissement de partagerinformations et expériences avec des acteurs locaux et desréseaux. Les personnels du centre de traitement de la douleurparticipent à des réunions et conférences sur la prise en charge dela douleur, organisées par d'autres hôpitaux parisiens. Par ailleurs,elle travaille en lien avec les unités douleur parisiennes.



Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


En grande partie



Oui



Cotation A



Oui



Oui



Oui


En service de psychiatrie adulte ou pédopsychiatrie, l'évaluationde la douleur est tracée dans le dossier patient. Les professionnelssont formés.

Oui



Oui


Des échelles d'évaluation de la douleur des patients noncommunicants, adaptées aux besoins des patients de chaqueservice, sont à disposition des professionnels.



Oui



Oui


Le questionnaire de sortie exploité annuellement comporte un itemrelatif à la satisfaction du patient concernant la prise en charge desa douleur. Il obtient 93 % de satisfaction pour 2010.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont définies au sein du CLUD et ducentre de traitement de la douleur à partir des résultats duquestionnaire de sortie ; parmi ces actions : la sensibilisation despersonnels à l'utilisation des échelles d'évaluation, l'élaboration degrilles d'évaluation adaptées ou de protocoles de prise en chargespécifiques. Le suivi de réalisation est assuré par le CLUD ;cependant, ces actions ne sont pas intégrées dans un programmeannuel défini par le CLUD, ni dans le programme qualité 2011-2015.

Oui





Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


En grande partie



Oui



Cotation A



Oui



Oui



Oui


L'évaluation de la douleur est tracée dans le dossier patient, lesprofessionnels sont formés régulièrement.

Oui



Oui


Des échelles d'évaluation de la douleur des patients noncommunicants, adaptées aux besoins des patients de chaqueservice, sont à disposition des professionnels.



Oui



Oui


Le questionnaire de sortie exploité annuellement comporte un itemrelatif à la satisfaction du patient concernant la prise en charge desa douleur. Il obtient 93 % de satisfaction pour 2010.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont définies au sein du CLUD et ducentre de traitement de la douleur à partir des résultats del'indicateur "Prise en charge de la douleur" et du questionnaire desortie ; parmi ces actions : la sensibilisation des personnels àl'utilisation des échelles d'évaluation, l'élaboration de grillesd'évaluation adaptées ou de protocoles de prise en chargespécifiques. Le suivi de réalisation est assuré par le CLUD ;cependant, ces actions ne sont pas intégrées dans un programmeannuel défini par le CLUD, ni dans le programme qualité 2011-2015.

Oui




Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

Il existe une organisation permettant une prise en charge despatients en fin de vie. Cette stratégie de soins permet notammenten service de réanimation, de préserver la qualité de vie malgrél'évolution de la maladie, de réévaluer en fonction de l'évolution del'état de santé du patient. Il existe une convention signée avecl'hôpital Cochin. Les fins de vie et décès sont pour la plupart dutemps hospitalisés en réanimation du fait de la prise en chargeneurologique.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Lors d'un entretien avec le patient, les volontés du patient sontrecueillies et tracées dans le dossier (sa famille si le patient estdans l'impossibilité de donner son accord). La procédure de recueildes directives anticipées est en place. L'identité de la personne deconfiance est recueillie.

Partiellement

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Le patient est informé via le livret d'accueil mais aussi parl'intermédiaire des entretiens réguliers des médecins et des cadresdes services. Il n'existe pas de support spécifique donné au patientet aux visiteurs.


Cotation B


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.

Les projets de prise en charge sont définis en réunion avec leséquipes médicales et paramédicales. L'établissement a signé desconventions avec des structures de soins palliatifs et avec l'EMSPde l'hôpital Cochin.

Partiellement

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Il n'existe pas de formation institutionnelle, mais des formationsponctuelles par l'EMSP et des informations sous forme de supportsur les droits des patients sont données à l'ensemble desprofessionnels.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des staffs pluriprofessionnels sont organisés chaque semaineainsi que des réunions spécifiques pour les patients en fin de vie.Les cas particuliers de prise en charge des patients sont abordés.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.

Des psychologues interviennent pour soutenir les équipes ainsique la psychologue du travail. Des staffs particuliers sont aussimis en place en cas de besoin des équipes. Les membres del'EMSP participent si besoin.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les professionnels de l'établissement sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de vie parl'intermédiaire de l'équipe mobile de soins palliatifs ainsi que parles plaquettes d'information.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Une maison des usagers, ouverte à tous les patients et leursfamilles, regroupe de nombreuses associations et en particulier"France AVC" qui est présente une fois par semaine. A lademande des patients ou des familles, l'association intervientpendant l'hospitalisation.


En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation en lien avec le comité d'éthique et ce à périodicitédéfinie. La CRUQ n'a jamais été saisie. Une réflexion est en coursavec l'hôpital Cochin sur "Arrêt des traitements et place du patientet de ses proches dans cette décision".


Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Les secteurs d'activité concernés mettent en place les mesuresnécessaires, et une réflexion est conduite lors des transferts enréanimation. De plus, une analyse en revue de morbi-mortalité aété menée sur la limitation et l'arrêt des traitements. Des actionsont été mises en oeuvre. Une réflexion sur la limitation et l'arrêtdes traitements en réanimation a lieu en réunion pluridisciplinaireaprès concertation avec la famille.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Les dysfonctionnements sont évalués au travers de l'analyse desévénements indésirables, et les actions d'amélioration sont misesen oeuvre lors des réunions pluriprofessionnelles.



Critère 13.a - Santé mentalePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


Oui


En grande partie



Oui


Cotation B


Partiellement


Oui


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Oui



Oui




Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


Il existe une organisation permettant une prise en charge despatients en fin de vie. Cette stratégie de soins permet de préserverla qualité de vie malgré l'évolution de la maladie, de réévaluer enfonction de l'évolution de l'état de santé du patient. Il existe uneconvention signée avec l'hôpital Cochin. Les fins de vie et décèssont pour la plupart du temps hospitalisés en réanimation du faitde la prise en charge neurologique.

Oui


Lors d'un entretien avec le patient, les volontés du patient sontrecueillies et tracées dans le dossier (sa famille si le patient estdans l'impossibilité de donner son accord). La procédure de recueildes directives anticipées est en place. L'identité de la personne deconfiance est recueillie.

Partiellement


Le patient est informé via le livret d'accueil mais aussi parl'intermédiaire des entretiens réguliers des médecins et des cadresdes services. Il n'existe pas de support spécifique donné au patientet aux visiteurs.


Cotation B


Oui


Les projets de prise en charge sont définis en réunion avec leséquipes médicales et paramédicales. L'établissement a signé desconventions avec des structures de soins palliatifs et avec l'EMSPde l'hôpital Cochin.

Partiellement


Il n'existe pas de formation institutionnelle, mais des formationsponctuelles par l'EMSP et des informations sous forme de supportsur les droits des patients sont données à l'ensemble desprofessionnels.

Oui


Des staffs pluriprofessionnels sont organisés chaque semaineainsi que des réunions spécifiques pour les patients en fin de vie.Les cas particuliers de prise en charge des patients sont abordés.

Oui


Des psychologues interviennent pour soutenir les équipes ainsique la psychologue du travail. Des staffs particuliers sont aussimis en place en cas de besoin des équipes. Les membres del'EMSP participent si besoin.

Oui


Les professionnels de l'établissement sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de vie parl'intermédiaire de l'équipe mobile de soins palliatifs ainsi que parles plaquettes d'information.

Oui


Une maison des usagers, ouverte à tous les patients et leursfamilles, regroupe de nombreuses associations et en particulier"France AVC" qui est présente une fois par semaine. A lademande des patients ou des familles, l'association intervientpendant l'hospitalisation.


En grande partie


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation en lien avec le comité d'éthique et ce à périodicitédéfinie. La CRUQ n'a jamais été saisie. Une réflexion est en coursavec l'hôpital Cochin sur "Arrêt des traitements et place du patientet de ses proches dans cette décision".


Oui


Les secteurs d'activité concernés mettent en place les mesuresnécessaires, et une réflexion est conduite lors des transferts enréanimation. De plus, une analyse en revue de morbi-mortalité aété menée sur la limitation et l'arrêt des traitements. Des actionsont été mises en oeuvre. Une réflexion sur la limitation et l'arrêtdes traitements en réanimation a lieu en réunion pluridisciplinaireaprès concertation avec la famille.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Les dysfonctionnements sont évalués au travers de l'analyse desévénements indésirables, et les actions d'amélioration sont misesen oeuvre lors des réunions pluriprofessionnelles.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Il existe un guide définissant les règles de tenue du dossier, quiprécise le contenu du dossier patient ainsi que son organisation etson classement.L'établissement met en oeuvre un processus d'information desprofessionnels sur les règles en place. Les règles de tenue dudossier sont accessibles aux professionnels concernés(notamment, mise en ligne sur l'Intranet).

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Il existe une procédure définissant les règles d'accès au dossierpar les professionnels. Les documents sont accessibles auxprofessionnels concernés.L'archivage est réparti sur plusieurs sites avec mise en place d'unlogiciel de gestion des archives et une gestion centralisée. Lesprofessionnels sont satisfaits des délais de communication.


Cotation B


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossier dupatient" et de sa valeur de 78 % avec un intervalle de confiance à95 % = [74 % - 82 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

L'établissement met en oeuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes. Les modalités de communication sontformalisées par écrit. La rédaction du compte-rendud'hospitalisation est systématique mais avec des délais souventsupérieurs aux huit jours réglementaires.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ila mis en place d'autres modalités d'évaluation (évaluation annuellede la tenue du dossier patient).

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier du patient. Lesrésultats des évaluations sont présentés aux instances et auxprofessionnels concernés.



Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient


Oui


Il existe un guide d'utilisation du dossier patient définissant lesrègles de tenue du dossier, qui précise le contenu du dossierpatient ainsi que son organisation et son classement.L'établissement met en oeuvre un processus d'information desprofessionnels sur les règles en place. Les règles de tenue dudossier sont accessibles aux professionnels concernés (mise enligne sur Intranet).

En grande partie


Il existe une procédure définissant les règles d'accès au dossierpar les professionnels. L'établissement met en oeuvre unprocessus d'information des professionnels sur les règles mises enplace. Les dossiers les plus récents des patients hospitalisés sontarchivés directement dans les services de soins avant archivageau service des archives de l'établissement. Vu le dossier distinctentre l'intra- et l'extra-hospitalier, il existe une restriction d'accès audossier du fait de l'éloignement géographique et des horairesd'ouverture des structures extra-hospitalières.


Cotation C


Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 68 % avec un intervalle de confiance à95 % = [65 % - 72 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie


L'établissement met en oeuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et avec lescorrespondants externes avec des délais de communication quirépondent aux besoins des utilisateurs. La rédaction d'un compte-rendu d'hospitalisation est systématique mais avec des délaissouvent supérieurs aux huit jours réglementaires. Cependant, lacoordination entre l'extra-hospitalier et les patients arrivant enurgence et non connus n'est pas prévue car les dossiers patientsde CMP ne sont pas transmis.


Oui


L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ila mis en place d'autres modalités d'évaluation. Il réaliseannuellement une évaluation de la tenue du dossier.

Oui


Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier du patient. Lacoordination et le suivi de leur mise en oeuvre sont structurés. Lesrésultats sont présentés aux instances de l'établissement et auxprofessionnels concernés.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui


Il existe un guide définissant les règles de tenue du dossier, quiprécise le contenu du dossier patient ainsi que son organisation etson classement.L'établissement met en oeuvre un processus d'information desprofessionnels sur les règles en place. Les règles de tenue dudossier sont accessibles aux professionnels concernés(notamment, mise en ligne sur l'Intranet).

Oui


Il existe une procédure définissant les règles d'accès au dossierpar les professionnels. Les documents sont accessibles auxprofessionnels concernés.L'archivage est réparti sur plusieurs sites avec mise en place d'unlogiciel de gestion des archives et une gestion centralisée. Lesprofessionnels sont satisfaits des délais de communication.


Cotation A


Oui


L'établissement met en place une organisation permettant latraçabilité des éléments constitutifs de l'ensemble des étapes de laprise en charge du patient.

En grande partie


L'établissement met en oeuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes. Les modalités de communication sontformalisées par écrit. La rédaction du compte-rendud'hospitalisation est systématique mais avec des délais souventsupérieurs aux huit jours réglementaires.


Oui


L'évaluation porte sur la gestion du dossier du patient au regarddes règles mises en place et des résultats d'indicateurs. Ledispositif d'évaluation est structuré. L'établissement réalise uneévaluation annuelle de la tenue du dossier patient.

Oui


Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier du patient. Lesrésultats des évaluations sont présentés aux instances et auxprofessionnels concernés.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. La procédure d'accès aux informations de santé est décrite dansune plaquette publiée sur l'Intranet. Cette procédure définit lesmodalités complètes d'accès au dossier pour l'ensemble desdemandeurs. Les demandes arrivent à la responsable desrelations des usagers au sein de la direction des affairesjuridiques, des usagers et de la qualité, ou arrivent directementdans les services qui la retransmettent à la responsable desrelations avec les usagers. Celle-ci enregistre la demande parl'apposition d'un cachet d'arrivée, en vérifie la validité et en accuseréception dans un délai de quatre jours, en demandant sinécessaire les pièces manquantes. Quand elle est complète, lademande est transmise au service concerné qui prépare lescopies, les transmet en recommandé avec accusé de réception audemandeur, et en informe la responsable des relations avec lesusagers.


Cotation C


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Une information sur l'accès au dossier est incluse dans le livretd'accueil. Le demandeur peut également s'adresser directementpar téléphone à la personne responsable des relations avec lesusagers.

Partiellement

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

La responsable des relations avec les usagers tient un tableau oùsont tracées les différentes étapes avec les dates de chacuned'elles. Le délai réglementaire de huit jours pour les dossiersinférieurs à cinq ans est exceptionnellement respecté. Il estrespecté pour les autres dossiers (pour les dossiers de plus decinq ans, le délai réglementaire de mise à disposition est de deuxmois).


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'évaluation des délais de transmission est réalisée par laresponsable des relations avec les usagers à l'aide d'un tableaude suivi qui lui permet de relancer les services. Une évaluation «en temps réel » est réalisée par la direction des usagers, elle apermis de mettre en place une organisation visant à relancer leschefs de service en cas de non réponse dans le délai imparti. Deplus, une information est réalisée en CME afin de sensibiliser lacommunauté médicale sur le respect des délais.

En grande partie

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.

La CRUQPC est informée du nombre de demandes, des servicesconcernés et de l'ancienneté des dossiers demandés. Elle n'estpas informée des délais. La mise en place du tableau de suivi desdélais est une demande de la CRUQPC, cette dernière en estinformée régulièrement.



Critère 14.b - Santé mentaleAccès du patient à son dossier


Oui



Cotation C


Oui


Partiellement




Oui



En grande partie





Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui



Cotation C


Oui


Partiellement




Oui



En grande partie




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

Afin de garantir la fiabilité de l'identité du patient, l'établissement amis en place une cellule d'identitovigilance depuis 2006. Decomposition pluriprofessionnelle et interpolaire, elle a défini lesobjectifs en matière d'identification, propres aux admissions et auxservices cliniques, en fonction de points critiques identifiés :création du dossier patient, circuit du médicament, demanded'examen d'imagerie ou d'examen de laboratoire. Des procéduresd'identification sous forme de charte ou "fiches mémo" applicablesà l'utilisation du logiciel de création de dossier ont été élaborées etdiffusées à l'ensemble des utilisateurs. Un référent doublondésigné au sein du DIM centralise et gère les doublons d'identitécréés. Cependant, cette organisation n'est pas formellementdéclinée dans une politique, les acteurs clés sont identifiés maisles missions et responsabilités ne sont pas définies. L'organisationprévoit l'identification provisoire et l'anonymisation du patient.


Cotation C


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

La responsable du service des admissions fait partie de la celluled'identitovigilance et sensibilise son équipe à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identité. Des rappels et sensibilisationsciblées sont réalisés par le DIM et le service des admissionsauprès des personnels soignants, à partir du suivi des doublons.Une demi-journée de sensibilisation aux erreurs médicamenteusesa été organisée en novembre 2011 dans le cadre de la Semainesécurité du patient. Elle a concerné 40 professionnels. La charteGAM a été diffusée à l'ensemble des personnels et est affichéedans les services. D'autres formations à l'utilisation du logiciel sontplanifiées pour 2012. Cependant, le plan de formation continuen'intègre pas d'actions spécifiques à la prévention d'erreurd'identité en cours de prise en charge à destination des soignants.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre laprocédure d'identification décrite dans la charte d'utilisation dulogiciel GAM. Ils vérifient également son application par lepersonnel soignant lors des week-ends et des jours fériés. Ledocument actualisé est disponible sur le réseau Intraweb. Il estconnu des professionnels.

Partiellement

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La vérification de l'identité du patient est intégrée dans lesprotocoles de soins techniques en place dans l'établissement. Unbracelet d'identification est systématiquement mis au patient avantson entrée au bloc. La vérification est tracée dans le dossier.Cependant, au cours de leur visite, les experts ont constaté dansl'ensemble des services, une non application des règlesd'identification définies au sein de la cellule à savoir, l'identificationaux : nom, prénom, date de naissance et sexe du patient, sur lestiroirs de médicaments approvisionnés par la pharmacie et utiliséspar les infirmiers lors de l'administration des traitements. Le tiroircomporte uniquement le numéro de la chambre. Par ailleurs, lorsde l'utilisation de la check-list "opératoire", le partage et lecroisement de l'information concernant l'identité du patient ne sontpas respectés.



Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Des évaluations de la fiabilité de l'identité du patient lors dedifférentes étapes de prise en charge sont menées à travers : lesuivi mensuel des doublons de dossiers par le DIM, l'évaluation dela conformité des demandes d'examens d'imagerie et d'analyse delaboratoire, et l'utilisation de la check-list du bloc opératoireréalisée en janvier 2012. Une enquête de pratique a été menée enavril 2012 auprès de 165 professionnels et a permis de dégagerun plan d'actions en cohérence avec les résultats. Le suivi de lamise en oeuvre est réalisé en réunion de cellule d'identitovigilance.Par ailleurs, la cellule centralise et analyse les fiches designalement d'événements indésirables relatifs à des problèmesd'identification du patient.



Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie




Cotation C


En grande partie



Oui


Dans les services de psychiatrie, les admissions sont réalisées parles infirmiers, les secrétaires médicales ou les professionnelssociaux, selon les structures. Ces personnels sont formés,connaissent et appliquent les modalités de vérification décritesdans la charte d'identification, affichée dans les services et mise àleur disposition sur le réseau Intraweb. Une vérification de sonapplication est effectuée par le service des admissions.

Partiellement


La vérification de l'identité du patient est intégrée dans lesprotocoles de soins en place dans l'établissement. La vérificationest tracée dans le dossier lors de la réalisation de soinsspécifiques comme la contention et la mise en chambred'isolement. Cependant, au cours de leur visite, les experts ontconstaté dans la plupart des services une non application desrègles d'identification définies au sein de la cellule à savoir :l'identification au nom, prénom, date de naissance et sexe dupatient, sur les tiroirs de médicaments approvisionnés par lapharmacie et les cupules utilisés par les infirmiers lors del'administration des traitements. Le tiroir comporte uniquement lenom du patient. En service d'hospitalisation de pédopsychiatrie,seul le prénom de


Partiellement

l'enfant est inscrit sur le verre de médicaments.


Oui





Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


En grande partie




Cotation C


En grande partie



Oui


Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre laprocédure d'identification décrite dans la charte d'utilisation dulogiciel GAM. Ils vérifient également son application par lepersonnel soignant lors des week-ends et des jours fériés. Ledocument actualisé est disponible sur le réseau Intraweb. Il estconnu des professionnels.

Partiellement


La vérification de l'identité du patient est intégrée dans lesprotocoles de soins en place dans l'établissement. La vérificationest tracée dans le dossier. Cependant, au cours de leur visite, lesexperts ont constaté dans le service une non application desrègles d'identification définies au sein de la cellule à savoir :l'identification au nom, prénom, date de naissance et sexe dupatient, sur les tiroirs de médicaments approvisionnés par lapharmacie et les cupules utilisés par les infirmiers pourl'administration des traitements. Le tiroir comporte uniquement lenom du patient et la cupule, le numéro de chambre sur unmorceau d'étiquette collé sur le rebord du verre de médicaments.



Oui




PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises, afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Partiellement

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Santé mentaleDispositif d'accueil du patient


En grande partie


Partiellement


Oui



En grande partie


Cotation B


Oui


Oui



Partiellement


En grande partie




Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Partiellement


Oui



En grande partie


En grande partie



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

Oui

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Santé mentaleEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


Oui



Oui


Oui


Cotation A


Oui


Oui



En grande partie


Partiellement




Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


Oui



Oui


En grande partie


Cotation A


Oui


Oui



En grande partie


En grande partie




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


Oui

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. L'établissement a défini un projet de prise en charge somatiquecomportant des objectifs, l'identification des besoins, la définitiondes moyens et des ressources nécessaires, une organisationdédiée, l'identification des personnes ressources, les modalités derecours, la sensibilisation des professionnels. Une équipe de soinssomatiques est identifiée. Des consultations spécialisées sontorganisées sur le site de l'établissement, et des conventions sontsignées avec d'autres établissements.

Oui

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.

L'établissement a mis en place des procédures du recours auxspécialistes. Une procédure de recours à un numéro unique pourles soins somatiques est en développement. Un protocole dedemande d'avis spécialisé en consultation a été mis en place.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.


En grande partie

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

L'évaluation initiale du patient comprend un volet somatique. Uneévaluation de l'état initial pour tout patient hospitalisé enpsychiatrie est réalisée par les équipes de psychiatrie avec l'aide sinécessaire de l'équipe de soins somatiques. La traçabilité de cetteévaluation n'est pas systématique sauf pour les patientshospitalisés sous contrainte.

Oui

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

Un suivi somatique du patient est organisé tout au long de la priseen charge intra-hospitalière et extra-hospitalière, tracé dans ledossier du patient. Les données relatives au suivi somatique sontdisponibles et accessibles aux personnes habilitées tout au longde la prise en charge. Un examen somatique est réalisé àpériodicité définie en fonction de l'état de santé du patient et deson projet de soins personnalisés.


En grande partie

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

L'organisation de la prise en charge somatique est évaluée et desactions d'amélioration sont mises en place. Un groupe de travail aété mis en place avec élaboration de préconisations reprises dansle projet d'établissement.Un suivi de leur mise en oeuvre est organisé mais la périodicitén'est pas définie.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

En grande partie

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

En grande partie

Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.


En grande partie

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Santé mentaleContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Il existe un guide annuel de l'organisation du travail et de lapermanence des soins, qui décrit pour chaque pôle le système degardes et d'astreintes. Ce guide est actualisé une fois par an. Il estaccessible dans les services de soins. La continuité des soins 24h/24 est assurée par des gardes senior au CPOA (centrepsychiatrique d'orientation et d'accueil) et des astreintes pour lesservices d'hospitalisation en psychiatrie.

Partiellement


L'établissement a formalisé des mécanismes de coordination entreles différentes équipes et les différents services en intra-hospitalierà l'aide de staffs journaliers, de réunions de synthèsehebdomadaires, de fiches de liaison ou de comptes-rendusmédicaux spécifiques. Cependant, la coordination entre l'extra-hospitalier et les patients arrivant en urgence n'est pas prévue carles dossiers patients de CMP ne sont pas transmis.

Cotation B


Partiellement


Des réunions de concertation et de synthèse où les professionnelsdes différents secteurs participent ont lieu dans les secteurs depsychiatrie adultes, pédopsychiatrie et les structures extra-hospitalières (CMP, CATTP, hôpitaux de jour). Au niveau desCMP, le dossier patient ne suit pas les différents séjours patientsde l'intra- vers extra- et vice-versa. Les informations et le suivi despsychologues sont partiellement tracés dans le dossier patient.


En grande partie


Les différents professionnels des différents secteurs d'activitéassurent une prise en charge multidisciplinaire. Des staffsmultidisciplinaires, des fiches de liaison et les contrats de pôlepermettent d'assurer cette prise en charge. Cependant, lacoordination entre l'extra-hospitalier et les patients arrivant enurgence et non connus n'est pas prévue car les dossiers patientsde CMP ne sont pas transmis, ce qui représente un petit nombrede patients.

Oui


Des conventions sont signées avec les établissementspériphériques extérieurs pour faire appel aux compétencesdisponibles lorsque l'état du patient le nécessite. Des aviscompétents sont aussi recherchés à chaque fois que nécessaire.

Oui


Il existe un psychiatre référent pour chaque patient, qui s'assurede la coordination de la prise en charge. Un soignant est aussiréférent dans la plupart des services. Ces professionnels sontconnus y compris dans les structures extra-hospitalières.


Oui


La continuité et la coordination de la prise en charge sont évaluéesau travers de la déclaration d'événements indésirables. Lesprofessionnels ont été formés aux méthodes d'analysesystémique, et les déclarations EI sont intégrées aux déclarationsglobales de l'établissement. Ces événements ont tous donné lieu àdes actions correctives. Le suivi des actions est organisé, uneEPP sur les "perdus de


Oui

vue", patients en situation de rupture de soins en psychiatrie esten cours.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


En grande partie



En grande partie




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.



Critère 18.b - Santé mentalePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A


Oui



Partiellement




Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A


Oui



Partiellement



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



Partiellement

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



En grande partie


Oui



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Partiellement


Oui




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage.

Oui

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 89 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [82 % - 96 %] pour la campagne de recueil2011.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Santé mentaleTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


Oui



En grande partie


En grande partie


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 79 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [70 % - 88 %] pour la campagne de recueil2011.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Oui




Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie


Oui



En grande partie


Oui


Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Non


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Santé mentaleRisque suicidaire


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


En grande partie


En grande partie




Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Partiellement



Cotation B



Non


Oui


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


Oui

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

Oui

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


Oui

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

Oui

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en oeuvre.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


Oui

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée, tout au long de son hospitalisation.


Oui

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen oeuvre.

Oui

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse dans le projet médical et leprojet de soins 2011-2015, dans le projet Usagers qualité sécuritédes soins 2011-2015, et dans le programme Qualité gestion desrisques évaluation 2010-2012. La politique décline des objectifs,des moyens et des indicateurs de suivi. Elle prend en compte lessuites de l'inspection relative au circuit du médicament par laDRASSIF en 2009, le suivi du contrat de bon usage desmédicaments (CBUM), les exigences liées à l'arrêté du 6 avril2011, les décisions de la certification V2007, l'informatisation ducircuit du médicament, la sensibilisation/formation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses,l'analyse et le traitement des erreurs médicamenteuses ainsi quele suivi, la sécurisation de la dispensation, le renforcement desprésences pharmaceutiques dans les unités cliniques.

Cotation C


Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète en court séjour est intégré au schéma directeur del'information. Un planning prévisionnel de déploiement est défini.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Des outils d'aide à la prescription, à l'analyse pharmaceutique et àl'administration sont en place :- accès à des bases de données sur les médicaments (aide à laprescription et à l'administration) ;- livret thérapeutique régulièrement mis à jour ;- recommandations professionnelles sur les prescriptions dontcertaines sur les médicaments à risques ;- diffusion récente d'une recommandation sur la prescription desmédicaments aux personnes âgées au CHSA ;- mode opératoire pour les produits à écraser ;- procédure à mettre en oeuvre et supports à utiliser pour laprescription, préparation, administration de médicaments à risqueset sur les antibiotiques à prescription contrôlée.Ces outils sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels soit en ligne soit sous forme papier.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Le service qualité et le comité de pilotage du circuit dumédicament ont organisé des actions de sensibilisation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses :sensibilisation des professionnels appelés à participer à uneenquête sur les erreurs médicamenteuses ; organisation d'uneJournée sur les erreurs médicamenteuses en novembre 2011,dans le cadre de la Semaine de la sécurité des patients au CHSA,diffusion de journaux de l'établissement consacrés au circuit dumédicament et aux erreurs médicamenteuses. Des formations surles outils d'analyse des erreurs médicamenteuses (CREX, RMM)sont inscrites au plan de formation 2010-2012. Un interne enpharmacie est désigné comme référent pharmaceutique dans leservice de réanimation et participe aux staffs journaliers de l'unité.


Non

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Dans les unités du court séjour, la prescription n'est pasinformatisée.L'informatisation du circuit du médicament dans toutes les unitésdu court séjour est programmée pour l'année 2012, elle estintégrée au dossier patient informatisé actuellement en cours dedéploiement.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Un suivi d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs est réalisé :- IPAQSS ;- bilan annuel des consommations ;- indicateurs sur la prescription médicamenteuse des tableaux debord qualité sécurité des pôles (dont le taux de patients satisfaitsde l'information sur leur traitement) ;- indicateurs du tableau de suivi du contrat de bon usage desmédicaments ;- indicateurs du tableau de suivi des actions d'améliorationrelatives au circuit du médicament.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont intégrésau dispositif de déclaration et de traitement des événementsindésirables. En 2010, le comité de pilotage du circuit dumédicament a mené une enquête sur les causes de la sous-utilisation du dispositif. Suite à cette évaluation, les professionnelsont complété leur démarche de signalement/analyse des erreurspar la mise en place de séances de CREX sur des erreursavérées. Les situations analysées sont choisies en fonction de leurcriticité, la méthodologie est définie, l'analyse est menée de façoncollective. Cependant, cette démarche récente ne concerne qu'unpetit nombre de cas.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Des actions d'amélioration sont menées suite :- aux évaluations menées sur le circuit du médicament ;- aux REX sur les erreurs médicamenteuses ;- aux EPP portant sur la pertinence des prescriptions demédicaments ou de produits dérivés du sang, et sur l'EPP sur lesprescriptions aux personnes âgées.


En grande partie

Les actions portent sur la réorganisation des armoires àpharmacie, sur la mise en place ou la réactualisation de guide debonnes pratiques ou de mode opératoire. D'autres actions ontporté sur les pratiques de prescription et de délivrance demédicaments. Les professionnels sont informés. Cependant, lacoordination et le suivi de l'ensemble des actions d'amélioration nesont pas totalement structurés.



Critère 20.a - Santé mentaleManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Cotation B


En grande partie


Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuseen intra-hospitalier est intégré au schéma directeur informatique.Un projet d'extension de l'informatisation aux structures extra-hospitalières est inscrit dans le projet du pôle médico-technique,son déploiement n'est pas planifié.

Oui




Oui


Le service qualité et le comité de pilotage du circuit dumédicament ont organisé des actions de sensibilisation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses :sensibilisation des professionnels appelés à participer à uneenquête sur les erreurs médicamenteuses ; organisation d'uneJournée sur les erreurs médicamenteuses en novembre 2011,dans le cadre de la Semaine de la sécurité des patients au CHSA ;diffusion de journaux de l'établissement consacrés au circuit dumédicament et aux erreurs médicamenteuses. Des formations surles outils d'analyse des erreurs médicamenteuses (CREX, RMM)sont inscrites au plan de formation 2010-2012. Des référentspharmaceutiques sont désignés à la PUI pour le circuit du


Oui

médicament intra-hospitalier et pour le circuit du médicament enstructure extra-hospitalière.

En grande partie


Toutes les unités intra-hospitalières de santé mentale sontinformatisées (prescription, dispensation, analyse de l'ordonnanceet administration). Un projet d'extension aux unités extra-hospitalières est initié.


Oui


Un suivi d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs est réalisé :- IPAQSS ;- bilan annuel des consommations ;- indicateurs sur la prescription médicamenteuse des tableaux debord qualité sécurité des pôles (dont le taux de patients satisfaitsde l'information sur leur traitement) ;- indicateurs du tableau de suivi du contrat de bon usage desmédicaments ;- indicateurs du tableau de suivi des actions d'améliorationrelatives au circuit du médicament ;- nombre d'ordonnances analysées par la PUI.

Oui


Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont intégrésau dispositif de déclaration et de traitement des événementsindésirables. En 2010, le comité de pilotage du circuit dumédicament a mené une enquête sur les causes de la sous-utilisation du dispositif. Suite à cette évaluation, les professionnelsont complété leur démarche de signalement/analyse des erreurspar la mise en place de séances de CREX sur des erreursavérées. Les situations analysées sont choisies en fonction de leurcriticité, la méthodologie est définie, l'analyse est menée de façoncollective.


En grande partie


Des actions d'amélioration sont menées suite :- aux évaluations menées sur le circuit du médicament ;- aux REX sur les erreurs médicamenteuses ;- aux EPP portant sur la pertinence des prescriptions demédicaments ou de produits dérivés du sang, et sur l'EPP sur lesprescriptions aux personnes âgées.Les actions portent sur la réorganisation des armoires àpharmacie, sur la mise en place ou la réactualisation de guide debonnes pratiques ou de mode opératoire. D'autres actions ontporté sur les pratiques de prescription et de délivrance demédicaments. Les professionnels sont informés. Cependant, lacoordination et le suivi de l'ensemble des actions d'amélioration nesont pas totalement structurés.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Cotation A


Oui


Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète en SSR est intégré au schéma directeur de l'information.Un planning prévisionnel de déploiement est défini.

Oui




Oui


Le service qualité et le comité de pilotage du circuit dumédicament ont organisé des actions de sensibilisation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses :sensibilisation des professionnels appelés à participer à uneenquête sur les erreurs médicamenteuses ; organisation d'uneJournée sur les erreurs médicamenteuses en novembre 2011,dans le cadre de la Semaine de la sécurité des patients au CHSA ;diffusion de journaux de l'établissement consacrés au circuit dumédicament et aux erreurs médicamenteuses. Des formations surles outils d'analyse des erreurs médicamenteuses (CREX, RMM)sont inscrites au plan de formation 2010-2012.


Oui


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse esteffective pour les lits temps plein et les place d'hospitalisation dejour.


Oui


Un suivi d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs est réalisé :- IPAQSS ;- bilan annuel des consommations ;- indicateurs sur la prescription médicamenteuse des tableaux debord qualité sécurité des pôles (dont le taux de patients satisfaitsde l'information sur leur traitement) ;- indicateurs du tableau de suivi du contrat de bon usage desmédicaments ;- indicateurs du tableau de suivi des actions d'améliorationrelatives au circuit du médicament ;- nombre d'ordonnances analysées par la PUI.

En grande partie


Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont intégrésau dispositif de déclaration et de traitement des événementsindésirables. En 2010, le comité de pilotage du circuit dumédicament a mené une enquête sur les causes de la sous-utilisation du dispositif. Suite à cette évaluation, les professionnelsont complété leur démarche de signalement/analyse des erreurspar la mise en place de séances de CREX sur des erreursavérées. Les situations analysées sont choisies en fonction de leurcriticité, la méthodologie est définie, l'analyse est menée de façoncollective. Cependant, cette démarche récente ne concerne qu'unpetit nombre de cas.

En grande partie


Des actions d'amélioration sont menées suite :- aux évaluations menées sur le circuit du médicament ;- aux REX sur les erreurs médicamenteuses ;- aux EPP portant sur la pertinence des prescriptions demédicaments ou de produits dérivés du sang, et sur l'EPP sur lesprescriptions aux personnes âgées.


En grande partie

Les actions portent sur la réorganisation des armoires àpharmacie, sur la mise en place ou la réactualisation de guide debonnes pratiques ou de mode opératoire. D'autres actions ontporté sur les pratiques de prescription et de délivrance demédicaments. Les professionnels sont informés. Cependant, lacoordination et le suivi de l'ensemble des actions d'amélioration nesont pas totalement structurés.



Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les règles générales de prescription sont formalisées dans leguide du dossier patient. Les prescriptions sont faites sur dessupports papier. Différents supports sont validés en fonction destypes de prescriptions (médicaments à risques, médicamentsdérivés du sang, antibiotiques à dispensation contrôlée, essaiscliniques). Une liste des prescripteurs habilités est disponible ettenue à jour. Une procédure définit les modalités de prescriptionpar les médecins junior. L'enregistrement de l'acte d'administrationest fait sur le même support que la prescription.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Les patients sont informés (oralement par les soignants et à l'aidedu livret d'accueil) sur la nécessité de confier aux soignants leurtraitement personnel.L'établissement a défini une procédure de gestion des traitementspersonnels du patient, cette dernière prévoit un inventaire desmédicaments personnels par les soignants, assorti d'unedélivrance d'information. Les rencontres avec les praticiens etl'examen de dossiers montrent que les praticiens tiennent comptedes traitements antérieurs à l'admission, pendant le séjour et lorsde l'établissement des

Cotation C


Oui

prescriptions de sortie.

En grande partie

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient n'estpas organisée, elle n'est réalisée que pour quelques prescriptionscomme les antibiotiques à dispensation contrôlée, les dérivés dusang, les médicaments à risques ou les molécules sous ATU. Ladispensation est globale. La dispensation nominative n'est faiteque pour certains médicaments comme les antibiotiques àdispensation contrôlée, les dérivés du sang, les médicaments àrisques, les molécules sous ATU ou les médicaments non prêts àl'emploi. L'acheminement des médicaments est organisé. Lerenouvellement du stock des armoires à pharmacie se fait suivantun système "plein-vide" à l'aide d'un chariot sécurisé. Descontenants adaptés sont utilisés pour le transport desmédicaments thermosensibles. La réponse aux demandesurgentes est organisée, les modes opératoires sont connus. Leconditionnement unitaire des médicaments avec identificationjusqu'à l'administration est organisé. L'optimisation des stocks dela PUI est assurée. L'information et la délivrance de conseils auxutilisateurs sont organisées pour le service de réanimation(présence d'un interne référent).

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles générales d'administration des médicaments sontformalisées dans le guide du dossier patient. Des procédures etdes modes opératoires pour la préparation, dispensation etadministration de médicaments à risques sont en place (commepar exemple pour les injections intra-veineuses de produitscytotoxiques ou les utilisations de Dantrium). Les procédures sontvalidées, actualisées et connues des professionnels. Le matériel àutiliser pour l'administration des médicaments à risques eststandardisé. Cependant, l'identification des casiers des chariotsservant au moment de l'administration est faite avec des numéros


En grande partie

de chambre et non avec des traits stricts identifiants patients.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 63 % pour lacampagne 2011.

Partiellement

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le circuit du médicament n'est pas informatisé. L'analyse et lavalidation pharmaceutique ne sont effectives que pour quelquesmédicaments (produits à risques, médicaments sous ATU ou sousessai clinique). La délivrance nominative n'est effective que pourquelques ordonnances (médicaments à risques, sous ATU ou enessai clinique). Les autres médicaments font l'objet d'unedispensation globalisée, il existe une dotation renouvelée à l'aided'un système "plein-vide".

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

La PUI prépare et dispense des médicaments non prêts à l'emploi.Dans ces cas, la préparation se fait à la PUI, sous la responsabilitéd'un pharmacien. Les règles de bonnes pratiques de préparationet de délivrance sont définies, des procédures de mise en oeuvreet de vérification sont en place.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Des situations nécessitant une information des patients sontidentifiées, ces situations sont prises en compte dans l'élaborationde programmes d'éducation thérapeutique. L'information eststructurée et adaptée. Une information est délivrée au patient aucas par cas par les praticiens et les infirmiers. Cependant, la tracede l'information donnée n'est pas toujours retrouvée dans lesdossiers examinés.


Partiellement

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Lors des visites dans les unités, les experts-visiteurs ont observéque les professionnels tracent l'administration des médicamentsen regard de la prescription sur un support unique papier. L'acteest enregistré sans délai, les non administrations sont tracées.Cependant, l'identification des casiers des chariots servant aumoment de l'administration est faite avec des numéros dechambre et non avec des traits stricts identifiants patients.


Partiellement

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un état des lieux du circuit du médicament a été mené en 2006avec une évaluation du circuit physique, un audit dufonctionnement de la PUI et audit sur la prescription. Un pland'actions a été défini (dans le cadre du CBU). Suite à un rapportd'inspection DRASSIF en septembre 2009, un plan d'actions a étédéfini. L'établissement recueille les indicateurs IPAQSS. En 2011,une évaluation de la traçabilité de l'administration a été menéedans toutes les unités du court séjour.Des évaluations des pratiques professionnelles sont menées sur lapertinence des prescriptions (antibiotiques, plaquettes sanguine,PPSB). Des évaluations ponctuelles des chariots d'urgence ont étémenées. L'évaluation des armoires à pharmacie et des zones destockage des solutés est organisée, la périodicité est définie, lapremière démarche a été menée en 2011. Cependant, il n'y a pasde démarche globale d'évaluation périodique sur l'ensemble ducircuit, et l'évaluation de la qualité de l'administration est projetéemais non encore effective.

En grande partie

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des actions visant le bon usage des médicaments sont menées :- EPP sur la traçabilité des prescriptions et administrationsd'antihémorragiques, d'antibiotiques, de plaquettes sanguines etsur l'administration des médicaments aux patients porteurs d'unesonde naso-gastrique ;- des procédures de bonnes pratiques sont mises à disposition desprofessionnels ;


En grande partie

- une recommandation sur la prescription des médicaments chezle sujet âgé au CH Sainte-Anne, validée en CME, est en cours dediffusion ;- des signalements d'événements indésirables sur le circuit dumédicament ont donné lieu à des analyses (REX) et à la diffusiond'avis aux professionnels.Cependant, l'ensemble des actions de bon usage desmédicaments ne fait pas l'objet d'un bilan périodique, diffusé auxprofessionnels.



Critère 20.a bis - Santé mentalePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Les règles générales de prescription sont formalisées dans leguide du dossier patient. Les modalités spécifiques auxprescriptions informatisées sont définies dans le guide d'utilisationdu logiciel. Dans toutes les structures de santé mentale, laprescription et l'administration se font sur un support unique. Lesmodalités de prescription et de délivrance de produits à risques(antipsychotiques à surveillance particulière) ou de produits enessais cliniques sont définies ainsi que les supports à utiliser. Uneliste des prescripteurs habilités est disponible et tenue à jour. Uneprocédure définit les modalités de prescription par les médecinsjunior.

Oui


Les patients sont informés (oralement par les soignants et à l'aidedu livret d'accueil) sur la nécessité de confier aux soignants leurtraitement personnel.L'établissement a défini une procédure de gestion des traitementspersonnels du patient, cette dernière prévoit un inventaire desmédicaments personnels par les soignants, assorti d'unedélivrance d'information. Les rencontres avec les praticiens etl'examen de dossiers montrent que les

Cotation C


Oui

praticiens tiennent compte des traitements antérieurs àl'admission, pendant le séjour et lors de l'établissement desprescriptions de sortie.

En grande partie


L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient estréalisée pour toutes les ordonnances des unités intra-hospitalières. Elle n'est pas organisée dans les structures extra-hospitalières. La dispensation est nominative hebdomadaire. Ilexiste un système de dotation dans les unités de soins. Descontenants adaptés sont utilisés pour le transport desmédicaments thermosensibles. La réponse aux demandesurgentes est organisée, les modes opératoires sont connus.L'acheminement des médicaments est organisé dans descontainers sécurisés. Le conditionnement unitaire desmédicaments avec identification jusqu'à l'administration estorganisé. L'optimisation des stocks de la PUI est assurée.L'information et la délivrance de conseils aux utilisateurs sontorganisées à partir des avis pharmaceutiques émis lors del'analyse de l'ordonnance.

Partiellement


Les règles générales d'administration des médicaments sontformalisées dans le guide du dossier patient ainsi que dans leguide du logiciel de prescription.Des procédures et des modes opératoires pour la préparation,dispensation et administration de médicaments à risques sont enplace (Clozapine, injections d'antipsychotiques retard). Le matérielà utiliser pour l'administration des médicaments à risques estdéfini. Les procédures sont validées, actualisées et connues desprofessionnels. Cependant, l'identification des piluliers et gobeletsutilisés lors de l'administration se fait avec un seul trait strictd'identification patient. Ainsi, en pédopsychiatrie, seul le prénomde l'enfant est inscrit sur le verre à médicaments.



Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 95 % pour lacampagne 2011.

En grande partie


Le circuit du médicament est informatisé dans toutes les unitésintra-hospitalières de santé mentale. Elles bénéficient d'unedispensation nominative hebdomadaire. L'analyse et la validationde l'ordonnance sont organisées pour les prescriptions intra-hospitalières. Des avis pharmaceutiques sont transmis auxpraticiens. L'analyse pharmaceutique n'est pas organisée pour lesstructures extra-hospitalières.

Oui


La PUI prépare et dispense rarement des médicaments non prêtsà l'emploi. Dans ces cas, la préparation se fait à la PUI, sous laresponsabilité d'un pharmacien. Les règles de bonnes pratiquesde préparation et de délivrance sont définies, des procédures demise en oeuvre et de vérification sont en place.

En grande partie


Des situations nécessitant une information des patients sontidentifiées, ces situations sont prises en compte dans l'élaborationde programmes d'éducation thérapeutique. L'information eststructurée et adaptée. Une information est délivrée au patient aucas par cas par les praticiens et les infirmiers. Cependant, la tracede l'information donnée n'est pas toujours retrouvée dans lesdossiers examinés.

Partiellement


Dans les unités intra-hospitalières, les professionnels tracentl'administration des médicaments sur le logiciel informatique. Lorsdes visites, les rencontres avec les soignants montrent quel'enregistrement de l'acte se fait au fur et à mesure del'administration. Les non administrations sont tracées, et lespraticiens informés. En structures extra-hospitalières,l'enregistrement de l'administration se fait sur le même supportpapier que la prescription. En 2011, une évaluation del'administration dans les unités intra-hospitalières du CHSA a étémenée. Les résultats montrent


Partiellement

un taux de 72 % de satisfaction pour les unités informatisées.Cependant, l'identification des piluliers et gobelets utilisés lors del'administration se fait avec un seul trait strict d'identificationpatient. Ainsi, en pédopsychiatrie, seul le prénom de l'enfant estinscrit sur le verre à médicaments.


Partiellement


Un état des lieux du circuit du médicament a été mené en 2006avec évaluation du circuit physique, audit du fonctionnement de laPUI et audit sur la prescription. Un plan d'actions a été défini(cadre du CBU).Suite à un rapport d'inspection DRASSIF en septembre 2009, unplan d'actions a été défini. L'établissement recueille les indicateursIPAQSS en santé mentale. En 2011, une évaluation de latraçabilité de l'administration a été menée, mais n'a concerné queles unités intra-hospitalières. Une action EPP est menée sur lesprescriptions de correcteurs, et une démarche est en cours sur lesprescriptions aux personnes âgées. Des évaluations ponctuellesdes chariots d'urgence ont été menées. Cependant, il n'y a pas dedémarche globale d'évaluation périodique sur l'ensemble ducircuit, et l'évaluation de la qualité de l'administration est projetéemais non encore effective.

En grande partie


Des actions visant le bon usage des médicaments sont menées :- EPP sur la traçabilité des prescriptions et administrationsd'antihémorragiques, d'antibiotiques, de plaquettes sanguines etsur l'administration des médicaments aux patients porteurs d'unesonde naso-gastrique ;- des procédures de bonnes pratiques sont mises à disposition desprofessionnels ;- une recommandation sur la prescription des médicaments chezle sujet âgé au CH Sainte-Anne, validée en CME, est en cours dediffusion ;- des signalements d'événements indésirables sur le circuit dumédicament ont donné lieu à des analyses (REX) et à la


En grande partie

diffusion d'avis aux professionnels.Cependant, l'ensemble des actions de bon usage desmédicaments ne fait pas l'objet d'un bilan périodique, diffusé auxprofessionnels.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Les règles générales de prescription sont formalisées dans leguide du dossier patient et dans le logiciel de prescription. Lesprescriptions sont faites sur support informatique. Différentsmodèles d'ordonnance sont validés en fonction des types deprescriptions. Une liste des prescripteurs habilités est disponible ettenue à jour. Une procédure définit les modalités de prescriptionpar les médecins junior. L'enregistrement de l'acte d'administrationest fait sur le même support que la prescription.

Oui


Les patients sont informés (oralement par les soignants et à l'aidedu livret d'accueil) sur la nécessité de confier aux soignants leurtraitement personnel.L'établissement a défini une procédure de gestion des traitementspersonnels du patient, cette dernière prévoit un inventaire desmédicaments personnels par les soignants, assorti d'unedélivrance d'information. Les rencontres avec les praticiens etl'examen de dossiers montrent que les praticiens tiennent comptedes traitements antérieurs à l'admission, pendant le séjour et lorsde l'établissement des prescriptions de sortie.

Cotation C


En grande partie


L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient estréalisée pour toutes les ordonnances. La dispensation estglobalisée. Il existe un système de dotation dans l'unité de soinsrenouvelée à l'aide d'un système "plein-vide". La dispensationnominative n'est faite que pour certains médicaments comme lesantibiotiques à dispensation contrôlée ou les produits à risques. Laréponse aux demandes urgentes est organisée, les modesopératoires sont connus des professionnels. L'acheminement desmédicaments est organisé dans des containers sécurisés. Descontenants adaptés sont utilisés pour le transport desmédicaments thermosensibles. Le conditionnement unitaire desmédicaments avec identification jusqu'à l'administration estorganisé. L'optimisation des stocks de la PUI est assurée.L'information et la délivrance de conseils aux utilisateurs sontfaites à partir des avis pharmaceutiques émis lors de l'analyse del'ordonnance.

Partiellement


Les rencontres avec les professionnels et l'examen de dossierspatients montrent que les prescriptions se font sur des supportsconformes (informatique dans la majorité des cas, support papierdans quelques rares cas de prescription de produits à risques).L'administration est tracée sur le même support. Les prescriptionspapier ne font pas l'objet de retranscriptions. Cependant,l'identification des casiers des chariots servant au moment del'administration est faite avec des numéros de chambre et nonavec des traits stricts identifiants patients.


Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. L'établissement a mené une évaluation à partir des critèresIPAQSS pour des dossiers de 2010 (taux de conformité deséléments de la prescription égal à 100 %).


En grande partie


Le circuit du médicament de l'unité temps plein et de l'unité tempspartiel du SSR est informatisé. L'analyse et la validationpharmaceutique sont assurées pour toutes les ordonnances. Ladélivrance est globale hebdomadaire,seules certaines ordonnances font l'objet d'une délivrancenominative. Une dotation est en place dans l'unité, elle estrenouvelée à l'aide d'un système "plein-vide".

Oui


La PUI prépare et dispense des médicaments non prêts à l'emploi.Dans ces cas, la préparation se fait à la PUI, sous la responsabilitéd'un pharmacien. Les règles de bonnes pratiques de préparationet de délivrance sont définies, des procédures de mise en oeuvreet de vérification sont en place.

En grande partie


Des actions d'information et d'éducation au suivi du traitement sontmenées en SSR en particulier pour les patients bénéficiant depermissions. La traçabilité dans le dossier est assurée.L'information du patient est faite au cas par cas par les praticienset par les infirmiers. Cependant, la trace de l'information donnéen'est pas toujours retrouvée dans les dossiers examinés.

Partiellement


Dans l'unité de MPR, les professionnels tracent l'administrationdes médicaments sur le logiciel informatique. Lors des visites, lesrencontres avec les soignants montrent que l'enregistrement del'acte se fait au décours de l'administration. Les nonadministrations sont tracées. Une évaluation de l'administrationmontre en 2011 un taux d'enregistrement de 100 %. Cependant,l'identification des casiers des chariots servant au moment del'administration est faite avec des numéros de chambre et nonavec des traits stricts identifiants patients.


Partiellement


Un état des lieux du circuit du médicament a été mené en 2006avec évaluation du circuit physique, audit du fonctionnement de laPUI et audit sur la prescription. Un plan d'actions a été défini(cadre du CBUM). Suite à un


Partiellement

rapport d'inspection DRASSIF en septembre 2009, un pland'actions a été défini. En 2011, une évaluation de la traçabilité del'administration a été menée dans l'unité. Des évaluationsponctuelles des chariots d'urgence ont été menées.Il n'y a pas de démarche globale d'évaluation périodique surl'ensemble du circuit, et l'évaluation de la qualité de l'administrationest projetée mais non encore effective.

En grande partie


Des actions visant le bon usage des médicaments sont menées :- EPP sur la traçabilité des prescriptions et administrationsd'antihémorragiques, d'antibiotiques, de plaquettes sanguines etsur l'administration des médicaments aux patients porteurs d'unesonde naso-gastrique ;- des procédures de bonnes pratiques sont mises à disposition desprofessionnels ;- une recommandation sur la prescription des médicaments chezle sujet âgé au CH Sainte-Anne, validée en CME, est en cours dediffusion ;- des signalements d'événements indésirables sur le circuit dumédicament ont donné lieu à des analyses (REX) et à la diffusiond'avis aux professionnels.Cependant, l'ensemble des actions de bon usage desmédicaments ne fait pas l'objet d'un bilan périodique, diffusé auxprofessionnels.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence, permettant une prescriptionconforme, sont mises à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enoeuvre.



Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement



Oui


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Partiellement



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation A



Oui

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Santé mentalePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation A



Oui


Oui




Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation A



Oui


Oui




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


Oui

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


Oui

La démarche qualité est mise en oeuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Partiellement

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



En grande partie


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Santé mentaleDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Partiellement


En grande partie


Cotation B


NA




En grande partie


En grande partie




Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Partiellement


En grande partie


Cotation B


NA




En grande partie


En grande partie




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Oui

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Partiellement

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.


Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Partiellement

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enoeuvre un programme d'ETP).


En grande partie

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Santé mentaleEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Oui



En grande partie




Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui


Oui


Partiellement



Oui


Cotation B


Oui


Oui



Non



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


En grande partie

Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 19 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [10 % - 27 %] pour la campagnede recueil 2011.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Non

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement




Critère 24.a - Santé mentaleSortie du patient


Oui


En grande partie


Partiellement



Oui


Cotation B


En grande partie


Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 41 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [30 % - 52 %] pour la campagnede recueil 2011.


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Partiellement


Partiellement




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



En grande partie


Cotation B


Oui


Partiellement



Partiellement


Non


Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).


NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en oeuvre.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Partiellement

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Les processus de prise en charge au bloc opératoire sontformalisés dans des procédures validées et actualisées. Unecartographie des risques a été amorcée et évalue le niveau decriticité pour certains risques potentiels. Néanmoins, cette analysen'a pas fait l'objet d'une exploitation par le conseil de blocopératoire afin de déterminer un programme d'actions préventiveset de surveillance. L'établissement n'a pas mené d'étudestructurée des processus interventionnels et des processussupports afin de hiérarchiser les risques.

Partiellement

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

La démarche qualité est structurée autour d'un systèmedocumentaire accessible depuis l'Intranet. Le conseil de bloc estidentifié comme groupe de suivi de cette démarche. Desreprésentants de la direction sont présents lors des conseils debloc. Des réunions de service permettent la transmissiond'information aux professionnels. Des outils de traçabilité sont enplace (feuille d'écologie, ouverture de salle...). Des actionsd'évaluation ont été menées sur la traçabilité de la check-list, latraçabilité des dispositifs implantables et l'hygiène des mains. Laformation des professionnels est gérée dans le cadre du plan deformation de l'établissement.

Cotation C

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Partiellement

L'organisation de la maîtrise de l'environnement ne fait pas l'objetde procédures définissant notamment les modalités desurveillance à périodicité définie de la qualité bactériologique etparticulaire de l'air. Il a d'ailleurs été constaté pendant la visite desmanquements aux règles d'hygiène (vestiaires poussiéreux, portde montres et de bijoux en salle d'opération). Les événementsindésirables du bloc opératoire sont signalés dans le circuit mis enplace sur l'établissement. Il n'existe pas de dispositif spécifique derecueil et d'analyse au bloc opératoire. La charte de bloc énonce ladéfinition des événements sentinelles mais n'en dresse pas laliste.

Oui

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.

La charte de fonctionnement du bloc opératoire est établie. Elle estrégulièrement mise à jour par le conseil de bloc opératoire enfonction des évolutions organisationnelles. La charte précise entreautres les principes de fonctionnement, les rôles et responsabilitésde l'ensemble des professionnels, les règles régissant leprogramme opératoire.

Oui

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

L'échange d'informations concernant l'organisation du programmeopératoire est assuré essentiellement lors des staffs au minimumhebdomadaires. La transmission des informations cliniques estgarantie à l'aide de supports écrits : fiches de transmissionsinfirmières pré-, per- et postopératoires, fiches spécifiquesstomatologie, neurochirurgie, post-radiologie interventionnelle... Lafiche d'écologie peropératoire est conservée au niveau du blocopératoire et est intégrée dans le dossier patient.L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossierd'anesthésie" avec une valeur de 93 % avec un intervalle deconfiance de [90 % - 96 %] pourla campagne 2011.

Partiellement

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Conformément au schéma directeur du système d'information,l'informatisation du dossier patient est engagée. L'appel d'offrecomporte la mise en place d'un logiciel pour le bloc opératoire.Actuellement,


Partiellement

l'informatisation est partielle et se limite à la saisie des actes. Lesinformations relatives à l'activité opératoire sont exploitées ettransmissent aux responsables du bloc. La traçabilité desdispositifs implantables est réalisée sur support papier.


En grande partie

Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

La cadre du bloc est le chef de bloc. Elle participe à la cellulequotidienne de coordination et de régulation réunissant égalementun anesthésiste et les chirurgiens. Ces responsabilités sontdéfinies dans la charte de bloc opératoire. Bien que ne faisant pasl'objet d'un recueil formalisé, les dysfonctionnements sontidentifiés et traités quotidiennement.

Partiellement

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en oeuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est en place.Le rôle de coordonnateur n'est pas clairement identifié. Sonutilisation ne fait pas l'objet d'un partage et d'un croisement desinformations au sein de l'équipe. Les évaluations réalisées surdossiers ont concerné la présence et le remplissage de la check-list mais pas son utilisation pratique.

En grande partie

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables est assuréesur supports papier à la fois dans le dossier patient à l'aide de lafeuille d'écologie peropératoire et auprès de la pharmacie par unecommunication à l'aide d'une fiche spécifique qui permet unenregistrement de lots et un réassort du produit. L'évaluation,réalisée en 2011, démontre que l'intégralité des dossiers patientsne comportait pas une traçabilité complète. La traçabilité des actesest assurée sur différents supports : cahiers d'ouverture de salle,d'anesthésie, dossier d'anesthésie, dossier patient...

Partiellement

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

De nombreux modes opératoires existent et décrivent lestechniques opératoires (description de l'installation, matériel,principaux temps opératoires). Ils sont accessibles sur l'Intranet del'établissement. L'élaboration de ces


Partiellement

documents tient compte des règles de bonnes pratiques et desrecommandations professionnelles. Cependant, lors de la visite,les experts ont pu constater le non respect des ces règles avecport de bijoux des professionnels en salle d'interventionneurochirurgie et vestiaire poussiéreux.


Partiellement

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

Des tableaux de bord d'activité et de suivi du plan de retour àl'équilibre financier sont diffusés et analysés tous les mois par ledirectoire et le bureau de pôle. Le bilan d'activité annuel comportedes éléments tels que l'activité par salle et par mois, l'activité enurgence, programmée ou par intervenant. Ces indicateursquantitatifs ont permis d'adapter les activités.Hormis les indicateurs d'infections du site opératoire, il n'existe pasd'indicateur qualitatif exploité par le conseil de bloc opératoire.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Partiellement


L'établissement réalise uniquement une activité d'endoscopiesbronchiques en service de réanimation et en Salle de SurveillancePost-Interventionnelle (SSPI). Les endoscopies réalisées ne sontpas à visée diagnostique. Seules des fibroscopies sont réaliséeslors d'intubation difficile (7 et 15 fibroscopies ont été réalisées enréanimation en 2011 et 2012). Des procédures de maîtrise desrisques sont en place, elles concernent l'organisation générale, ladésinfection du matériel, les contrôles bactériologiques, ladétection du risque MCJ, la traçabilité de la désinfection dufibroscope. Les patients sont tous hospitalisés au sein de ces deuxunités et bénéficient de la prise en charge dans le service. Le localde désinfection des endoscopes est situé entre le bureau centralIDE de l'unité et un lieu de stockage du matériel avec des va etvient des personnels.

Oui


Les patients sont tous hospitalisés au sein de l'unité deréanimation, et la démarche qualité est celle en place du service.Les endoscopies bronchiques sont intégrées dans le parc dumatériel biomédical qui assure la maintenance

Cotation C


Oui

préventive et curative. Les endoscopies bronchiques sontuniquement réalisées en urgence. Le service dispose del'ensemble des procédures adaptées à la réalisation de ces actes.

Oui


Les patients hospitalisés dans l'unité de réanimation bénéficient del'organisation mise en place avec les différents services del'établissement. La gestion du matériel est assurée par le servicebiomédical.

Oui


Les différents documents nécessaires aux endoscopiesbronchiques sont intégrés au dossier du patient de réanimation.Ces endoscopies sont réalisées uniquement en urgence. Il n'existepas de traçabilité informatique mais une traçabilité papier sur uncahier, classée par date, qui permet de retrouver les actes et lematériel.


Oui


L'établissement réalise uniquement une activité d'endoscopiesbronchiques en service de réanimation et en Salle de SurveillancePost-Interventionnelle (SSPI). Les endoscopies bronchiques sontréalisées par les réanimateurs de garde sans programmation et enfonction des besoins des patients et de leur état de santé.

Partiellement


Les pratiques professionnelles sont adaptées à la prise en chargede l'urgence des patients en réanimation ou en SSPI. Cependant,la check-list "opératoire endoscopie" n'est pas encore utilisée. Cesexamens sont réalisés en fonction de l'urgence et de l'état desanté du patient. La traçabilité n'est pas complète, le temps dedésinfection des différentes phases n'est pas noté. Des contrôlesbactériologiques ont lieu et sont tracés.

Oui


Les professionnels assurent une traçabilité des actes d'endoscopiebronchique.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats343CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012

Oui


Le recueil et une analyse des événements indésirables sontintégrés dans le système global de l'établissement. Desdéclarations, en particulier sur les risques professionnels, ontpermis d'ajuster le local de désinfection ainsi que deschangements de produits.

Partiellement


Une évaluation de la traçabilité de la désinfection des fibroscopesa été réalisée début 2012. Un suivi mensuel des contrôlesbactériologiques est tracé, en cas de non-conformité, le fibroscopeest séquestré. Cette évaluation n'a pas permis de réajuster ni latraçabilité ni la mise en place de la check-list.Le déploiement d'indicateurs n'est pas effectif.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Oui

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en oeuvre.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


En grande partie

Les activités, relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique, sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge qui comprendune activité de soins de suite et de réadaptation estélaboré avec le patient, son entourage et enconcertation avec tous les professionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.

Cotation A


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarchesd'EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Partiellement

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Réunion deconcertation pluridisciplinaire » et de sa valeur de 65 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [52 % - 78 %] pour la campagnede recueil 2011.


Cotation B


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication, relatives auxdémarches d'EPP et à leurs résultats, sont mises enoeuvre.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Partiellement

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Partiellement

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre àpartir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation B


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


rapport de certification v2010 centre hospitalier sainte-anne · rapport de certification v2010...

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