additif au rapport de certification v2010 centre

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER SP£CIALIS£ MONTPERRIN109, avenue du Petit Barth®l®my - 13617 AIX EN PROVENCE

NOVEMBRE 2012

MAJ - MARS 2013

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification

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CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE MONTPERRIN / 130000433 / NOVEMBRE 2012 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER SPECIALISE MONTPERRIN

109, avenue du petit barthelemy13617 Aix-En-Provence BOUCHES-DU-RHONE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : CHS / EPSM

Nombre de sites.: - 40 sites (1 site central Montperrin, 39 sites distants regroupant 58 structures de soins).

Activités principales.: - Psychiatrie générale et infanto-juvénile ;- Addictologie.

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activité de psychiatrie générale et de psychiatrie infanto-juvénile ;- CSAPA.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- Conventions avec le centre hospitalier du Pays d'Aix dans le cadre de l'urgence psychiatrique, de la psychiatrie de liaison, del'hospitalisation des adolescents à Oxalis, de Psy-VIH, de l'addictologie, de la douleur, de la détention, de mise à disposition depersonnels ;- Conventions avec le centre hospitalier de Salon dans le cadre de l'urgence psychiatrique, de la psychiatrie de liaison notammentgériatrique, de Psy- VIH, de la détention ;- Convention avec le centre hospitalier de Pertuis sur les urgences psychiatriques ;- Conventions avec la clinique du Parc Rambot sur l'urgence psychiatrique ;- Convention de complémentarité avec la clinique de la Jauberte ;- Convention de complémentarité avec la clinique de la Lauranne ;- Transformation du syndicat interhospitalier (S.I.H.P.A.) en GCS de moyens : GCSPA (institut de formation des infirmiers, aides-soignants et cadres de santé, blanchisserie) ;- Nombreuses conventions avec le secteur médico-social notamment au bénéfice des personnes âgées, des adolescents, de la petiteenfance, de l’autisme.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSanté mentale 398 248 0

Public


Réorganisation de l'offre de soinsCréation d'activités nouvelles oureconversions.:

- Création de l'équipe de liaison et de soins en addictologie (ELSA) ;- Intégration du service d’alcoologie au pôle transversal en août 2011 et transformation en service d’addictologie hospitalière ;- Transformation d’un centre de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST) en centre de soins, d’accompagnement et de prévention enaddictologie (CSAPA).

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)1.c (Démarche éthique) .

6.d (Gestion du linge) .

7.d (Hygiène des locaux) .

10.a Santé mentale (Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance) .

12.a Santé mentale (Prise en charge de la douleur) .

14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) .

19.a Personnes atteintes d'un handicap (Populations nécessitant une prise en charge particulière) ;19.a Personnes âgées (Populationsnécessitant une prise en charge particulière) .28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- L'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation ;

- Les eaux chaudes sanitaires ;

- L'imagerie et l'exploration fonctionnelle.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devraremettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelledélibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.cDémarche éthique

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Une démarche éthique a été initiée en 2010 avec la constitutiond'un groupe multiprofessionnel composé de personnes volontaires.Depuis fin 2010, le groupe de travail chargé d’engager unedémarche éthique a poursuivi son activité à un rythme de huitséances par an environ et orienté son action autour de 3 axesprincipaux :- poser les fondements d’un comité local d’éthique (comportant laréalisation d’un règlement intérieur préalable à la création du futurcomité d’éthique) en lien avec l’Espace éthique méditerranéen(APHM, faculté de médecine de Marseille) ;- établir un état des lieux dynamique des situations de prise ensoins pour lesquelles un questionnement éthique devrait être posé;- assurer une sensibilisation des professionnels au-delà de laseule équipe spécifique pour associer largement les équipes à laréflexion. Le groupe se propose de travailler également sur labientraitance.Suite à l’élaboration d’un cahier des charges et à la sélection d’unorganisme répondant aux besoins de l’institution, une

Cotation C


Oui

formation sur la thématique a été mise en œuvre. Une pageintranet a été réalisée. Elle intègre une déclaration de politiqued’établissement, les actualités, les procès-verbaux de réunions,des liens vers des ressources éthiques internes (support de cours)et externes (page spécifique éthique et psychiatrie de l’INSERM,lien vers l’Espace éthique méditerranéen). Elle est en ligne et feral’objet d’un lancement par messagerie et par un article dans lalettre de Montperrin.

Partiellement

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

Le projet d'établissement qui arrive à échéance en 2011 ne faitpas explicitement mention de la dimension éthique. Lors de larédaction du futur projet d’établissement, la réflexion éthique seraénoncée parmi les valeurs fondatrices des missions du centrehospitalier. Cette notion sera déclinée dans chacun des volets duprojet (projet médical, de soins…). La prise en compte de cettedimension, lors des projets menés sur la durée de validité duprojet d’établissement, devra être systématisée. Le groupe éthiquenouvellement créé ainsi que la CRU seront associés à sarédaction. Une représentante des usagers participe aux deuxinstances. Le règlement intérieur du futur comité éthique estréalisé (10-02-12).

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Le groupe éthique nouvellement constitué a présenté ses projetsde sensibilisation des professionnels au travers d'actions deformation/recherche. Une formation a été mise en œuvre suite àl’élaboration d’un cahier des charges et à la sélection d’unorganisme répondant aux besoins de l’institution. Elle a concerné15 personnes. Une page consacrée à cette thématique vient d'êtremise en ligne sur l'intranet de l'établissement.

Partiellement

Les questions éthiques, se posant au sein del'établissement, sont traitées.

Des questions éthiques ont été soulevées à propos de plusieursenquêtes de satisfaction traitées par la CRU et ont renforcé ladécision de créer le groupe éthique. Le règlement intérieur ducomité éthique est finalisé (10-02-12). Cependant, le traitement deces questions n'est pas encore


Partiellement

en place.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.

Un premier travail de recueil des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement a été entrepris au sein du comitééthique. Le groupe projet a défini une méthodologie d’état deslieux des questions éthiques. Cette méthodologie a été mise enœuvre de manière initiale. Elle sera réactualisée régulièrement enlien avec les professionnels de terrain dans le cadre du groupeprojet. Cet état des lieux a vocation à être aussi complété par lecomité éthique lui-même. En outre, cet état des lieux permettrad’identifier et de prioriser des problématiques au-delà des seulessaisines spontanées.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


Partiellement

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'activation du CLUD est récente (avril 2010). Suite à saréorganisation, le CLUD s'est réuni à 8 reprises sur la période dejanvier 2011 à avril 2012. Son règlement intérieur a été remanié etses axes de travail ont été confirmés. En avril 2011, une cadresupérieur de santé a été élue vice-présidente du CLUD. Ce cadresupérieur est titulaire d'un DU soins somatiques en psychiatrie. Enseptembre 2011, le directoire a validé la systématisation debinômes médecin/soignant dans le pilotage de l'ensemble desactions relatives à la qualité et à la sécurité des soins, dont le voletdouleur. En sa séance du 4 avril 2011 et du 2 mai 2011, la CME ainscrit un point douleur à son ordre du jour. Néanmoins, lastratégie de prise en charge de la douleur n'est pas encoreformalisée dans un programme comprenant la définition d'unepolitique, les axes de travail et leur déclinaison dans les pôles.Cette formalisation s’inscrit dans la phase d’écriture du nouveauprojet d’établissement dans les orientations "Qualité et sécuritédes soins".

Cotation C


Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, auxtypes de patients, à la douleur induite par les soins, sontdéfinis.

Un guide de recommandation de la prise en chargemédicamenteuse de la douleur est à disposition des prescripteurs.Il précise les indications en fonction des types de douleur et deleur intensité. Une enquête a été réalisée pour évaluer la douleuriatrogène suite aux soins infirmiers et particulièrement lesinjections des neuroleptiques à action prolongée.


En grande partie

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

L'établissement a institutionnalisé la formation à la prise en chargede la douleur et a acté du caractère permanent de lasensibilisation comme axe de travail. Les actions de formationrelatives à la douleur ont été multipliées (la journée de formationdu 12-05-2011 a rassemblé une centaine de participants). Unesensibilisation a été menée à destination des cadres de santéavec l'intervention du CLUD de Saint-Egrève. Elle réunissait 33professionnels le 3 mai 2011. La CME a traité un point douleur ensa séance du 2 mai 2011. L'établissement a systématisé saparticipation aux journées douleur du CHPA. Un focus douleur aété intégré dans quatre formations du plan 2011 suivies par 70personnes. Quelques professionnels ont pu bénéficier deformations organisées par le CH d'Aix. Les professions membresdu CLUD travaillent sur les stratégies de sensibilisation desprofessionnels à une culture douleur et à l'élaboration d'uneformation. Des actions de sensibilisation sont menées enparticulier par l'élaboration d'un questionnaire en ligne à l'attentiondes professionnels. Les questions portaient sur des donnéesgénérales (perception de la douleur par les patients, l'auto-évaluation, l'intérêt d'un CLUD, la douleur en psychiatrie...). Letravail du CLUD sur les stratégies de sensibilisation et deformation est abouti et en cours de mise en œuvre (formationsmenées en 2011, action inscrite au plan de formation 2012).


En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Lors de sa séance du 11-10-11, le CLUD a identifié plusieursprojets d'actions d'éducation à la douleur à destination despatients :- utilisation des outils d'évaluation de la douleur par le patient ;- projet de journée douleur en lien avec la sociothérapie, groupespécifique pouvant œuvrer à un atelier douleur ou à uneinformation des patients.L'encart douleur du livret d'accueil (contrat douleur) est identifiécomme moyen d'éducation à la douleur. Son actualisation a étémenée dans le cadre de l'actualisation globale du livret d'accueilen janvier 2012. Un secteur a distribué un questionnaire auxpatients atteints de schizophrénie en leur demandant d'évaluerleur douleur à l'aide d'une échelle EVA et d'un schéma corporel.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

La macro-cible d'entrée (recueil infirmier) organise le recueilsystématique de l'item douleur pour tout patient. Elle intègre lasituation des patients non communicants et renvoie aux échellesd'évaluation de la douleur. Le groupe dossier du patient en saséance du 23-01-12 a validé cette macro-cible. La traçabilité desévaluations de la douleur est généralement assurée.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Lors du recueil des données à l’entrée, le repérage systématiquede l’existence d’un tableau douloureux est organisé, testé et misen œuvre. Un item du recueil infirmier prévoit qu'en présenced’une douleur la fiche spécifique « douleur » du dossier est miseen œuvre. Elle comporte sur un même support l’évaluation initialeet les réévaluations ultérieures. Cette fiche stipule l’obligationd’impression de la prescription médicamenteuse lors de chaqueréévaluation et leur historisation (support A3 permettant laconservation des diverses prescriptions). La prise en charge estdans un premier temps assurée au niveau du service avec sibesoin appel aux médecins somaticiens de l'établissement. Dansles situations plus intenses, il est fait appel au service de prise encharge de la douleur du CH d'Aix. Ce contact est facilité par laprésence d'un PH et d'un psychologue du CHS de


Oui

Montperrin participant à l'équipe douleur du CH. Les traitements etmodifications de traitement sont tracés dans le dossier du patient.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéroévaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

Pour les patients accueillis au long cours et n'accédant pas à lacommunication verbale et dans le service pour autiste et psychoseinfantile adulte (L'Olivier), l'établissement a mis en place desmoyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation...). Une EPP aupavillon L'Olivier traite spécifiquement de la douleur chez lespatients non communicants.


En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Certains outils ont été testés lors de travaux ciblés sur une action(évaluation de la douleur lors de NAP) ou sur des services enparticulier (psychose infantile adulte). Pour ces situationsspécifiques, l'appropriation des outils par les professionnels a étévérifiée. Une sensibilisation a été menée à destination des cadresde santé avec l'intervention du CLUD de Saint-Egrève. Elleréunissait 33 professionnels le 3 mai 2011. Une question de l’auditprospectif porte sur l’administration ponctuelle ou prolongéed’antalgiques par analyse de l’historique de prescription. Cerecueil complémentaire permet de développer la systématisationd’une évaluation quantifiée de la douleur dès lors qu’un antalgiqueest administré. Cette question objective l’appropriation des outilspar les professionnels des services.

Partiellement

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L’établissement a instauré un audit prospectif des dossiersd’hospitalisation ciblé sur la douleur sur la base des attentes del’indicateur TRD1 et 2. Réalisé à rythme mensuel sur l’ensembledes pôles de psychiatrie générale, l’audit porte sur une listealéatoire de patients admis au cours du mois concerné.L'établissement prévoit une première évaluation sur les donnéesde juin 2012.


Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. Dans le cadre du suivi d'une EPP engagée en 2006 portant sur lesinjections de neuroleptiques à libération prolongée, la sous-commission de la sécurité des soins a émis des recommandationset formalisé un nouveau support de suivi des douleurs induites parce geste. Cette nouvelle version validée lors de la CME d'octobre2010 est en place dans une partie des secteurs et sagénéralisation est engagée. L'établissement est en train d'élaborerla politique de la prise en charge de la douleur, avec un repéragedes actions d'amélioration à mettre en œuvre. Il prévoit de déclinerdes actions d'éducation à la douleur au cours du second semestre2012.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe aux travaux de l'équipe douleur du CHGet au réseau PACA douleur. Lors de sa séance du 11-10-11, leCLUD a validé sa participation effective à l'inter-CLUD et lasystématisation de l'inscription de professionnels dans lesjournées douleur du centre hospitalier du Pays d'Aix (4 par an).


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 15: L'identification du patient

Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

Afin de fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de saprise en charge, l'établissement a créé, via la CME, une autoritéde gestion des identités (AGI). Lors de la première réunion del’AGI, le 26 septembre 2011, une cellule d’identitovigilance a étécréée. La rédaction d’une charte d’identification du patient validéepar la CME complète le dispositif.


En grande partie

Les personnels de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Le personnel de l'accueil est composé de soignants sensibilisés aurisque d'erreur d'identité. Ils vérifient les droits à l'assurancemaladie. Une formation sur l’identitovigilance est incluse dans lesformations de la SMTEIM. L’accueil des nouveaux soignantsintègre une sensibilisation à l’identitovigilance. L'établissement amis en ligne sur la gestion documentaire la charte d’identificationet le manuel de l’identité décrivant les procédures concernant lesidentités.

Cotation B


En grande partie

Les personnels de l'accueil administratif mettent enoeuvre les procédures de vérification de l'identité dupatient.

Le personnel de la gestion administrative du dossier du patientvérifie les droits à l'assurance maladie. L'accueil administratif estassuré par le service d'accueil composé de professionnelssoignants. Les différents entretiens d'accueil avec le patientpermettent de préciser les données. L'établissement a procédé àla création d’une procédure de validation des identités, aprèsvérification, décrite dans la charte d’identification et le manuel del’identité.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescriptionavant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels de santé se réfèrent aux validations desidentités faites par l'accueil et les prescripteurs. Les soins sonteffectués en regard de la prescription. L’établissement assuredans le cadre des actions de formation à l’identitovigilance unrappel sur les bonnes pratiques en termes de vérification del’identité lors des actes qui l’exigent.


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Une cellule d’identitovigilance est en place depuis septembre2011. Il est mis en place depuis janvier 2012 des recherches dedoublons avec une périodicité définie dans chacun des domainesd’identification. Des indicateurs sur le taux de doublons et le tauxde fusion sont produits tous les trimestres. Il est aussi mis en placeune procédure de rapprochement et de confrontation des identitésprésentes avec une définition des modalités de vérification et decorrection en cas d’incohérence.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Santé mentaleDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitédans un plan d'action et dans le projet d'établissement 2006-2011.Les différentes instances de l'établissement, et plusparticulièrement les deux sous-commissions de la CME, ont étéimpliquées dans cette formalisation et ont vocation à en assurerl'application. L’établissement a conduit plusieurs réunions deconcertation réunissant l’ensemble des acteurs impliqués dans lemanagement de la prise en charge médicamenteuse du patient.Ces réunions ont permis d’identifier les axes de progrès et dedégager un consensus sur leur mise en œuvre. L'établissement aprocédé à la désignation d'un responsable du système demanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuseassortie d’un engagement dans un processus de formation dans lecadre du plan de formation des médecins de l’établissement.

Cotation A


Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au systèmed'information hospitalier, est défini.

Cette politique s'est appuyée sur la définition et le développementde l'informatisation du circuit médicamenteux avec désignation etformation de référents pour chaque catégorie d'utilisateurs dulogiciel et évaluation régulière des différentes étapes du circuit.

Oui

Les règles et supports de prescription validés sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les règles de prescription sont définies pour l'ensemble desprescripteurs, les supports de prescription sont informatisés etrépondent aux exigences réglementaires. Des procédures sont enplace pour l'utilisation de support papier en cas de panneinformatique.

Oui

Des outils d'aide actualisés et validés sont mis à ladisposition des professionnels.

Des supports de formation et des outils d'aide à la prescription ouà l’administration des médicaments sont disponibles sur le site dela gestion documentaire. Ces outils ont été élaborés et validés etsont mis à jour sous la contrôle de la sous-commission spécifiquede la CME.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Le livret d'accueil de l'établissement décrit les procédures degestion des traitements personnels des patients et précise laconduite à tenir des patients, leur indiquant la nécessité designaler la présence éventuelle d'un traitement en cours etl'obligation d'en informer les équipes dès leur arrivée. La prise encompte du traitement personnel du patient tout au long du séjouret lors de la sortie est effective ; l’analyse pharmaceutique del’entier traitement incluant le traitement personnel du patient est enplace pour 100 % des lignes de prescription ou de modification.Lors de la sortie, les prescripteurs s’assurent de la continuité dutraitement personnel, en l’incluant dans leur prescription ou enréadressant le patient pour une prescription de ville. Laformalisation de la procédure de gestion du traitement personneldu patient intègre l’exigence de la prise en compte du traitementantérieur du patient à la sortie. Une procédure de prescription etd'édition des ordonnances de sortie a été rédigée dans le logicielde prescription et se trouve sur le site de gestion documentaire.Tous les traitements prescrits durant l'hospitalisation font l'objetd'une analyse et d'une validation pharmaceutique. À la


Oui

sortie, la procédure de prescription et d'édition des ordonnancesspécifie l'ensemble du traitement.

Oui

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'ensemble des prescriptions médicamenteuses (informatiques etpapier) fait l'objet d'une analyse pharmaceutique en temps réelavec retour vers les prescripteurs ou les infirmiers si nécessaire.L'ensemble des opérations de dispensation se fait en doublecontrôle avec une traçabilité. Le transport des médicaments estsécurisé par container scellé au départ de la pharmacie avec desprocédures spéciales pour le respect de la chaîne du froid et pourles stupéfiants. Les règles de stockage des pharmacies desservices sont vérifiées et évaluées régulièrement. Uneorganisation est prévue en cas de besoin urgent de médicamentsavec une procédure de réapprovisionnement. Une astreintepharmaceutique assure la continuité de la dispensation.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont élaborées dansle logiciel sur le module infirmier. Les opérations sont toutesconsultables par les prescripteurs et les pharmaciens sur le site dela gestion documentaire. Elles sont actualisées régulièrement. Uneprocédure dégradée est disponible en cas de panne informatique.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels aux risques d'erreurs médicamenteusessont menées.

L’établissement organise des séances de sensibilisation à l’erreurmédicamenteuse et aux risques spécifiques liés à l’activité enpsychiatrie. Afin de toucher un maximum de personnels dont lesnouveaux arrivants, un support est disponible dans les unités.L’établissement met en place une formation à l’erreurmédicamenteuse (analyse des modes de défaillance incluant lesrisques inhérents à l’informatisation) et à l’analyse desévénements indésirables liés aux médicaments et dispositifsmédicaux selon la méthode REMED. Les objectifs sont définisselon les cibles de cette


Oui

formation et un support de formation existe. Un référent pharmaciea été désigné dans chaque unité. Le groupe des référentspharmacie s’est structuré entre décembre 2010 et février 2011,une fiche de mission a été formalisée, les travaux font l’objet deséances régulières avec comptes-rendus, ils sont coordonnés parun cadre supérieur de santé auprès de la direction des soins.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée sur l'hôpital Montperrin.

Oui

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Les règles de prescription médicamenteuse sont mises en oeuvredans l'établissement où l'ensemble des prescriptions est réalisé defaçon nominative.

Oui

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est effectuée en temps réel surl'ensemble des prescriptions à délivrance nominative avec retouret avis disponible pour les prescripteurs et les infirmiers si besoin.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Plusieurs moyens permettent d'assurer l'information des patientssur le bon usage des médicaments : au moment de la prescriptiond'abord, lors des consultations et en début d'hospitalisation, uneinformation orale essentiellement est fournie. Des EPP ont étécentrées sur la formalisation du suivi biologique des patientsrecevant des thymorégulateurs et la pertinence de l'administrationdes NAP. Par ailleurs, l'établissement adhère à un réseau auservice du soin médicamenteux en psychiatrie, démarchepermettant de développer des moyens d'information destinés auxpatients. Cependant, la traçabilité de cette information dans le


En grande partie

dossier du patient n'est pas encore évaluée à ce jour.L'établissement prévoit de l'inclure dans l’audit prospectif dudossier en cours de structuration et planifié pour septembre 2012.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Des procédures consultables sur le site de gestion documentaireprécisent les règles et les modalités de la traçabilité del'administration des médicaments. Une première évaluation a étéréalisée fin 2009. La traçabilité de l'administration est effective etréalisée par du personnel habilité sur le support deprescription/administration informatisé, mais n'est pas reportéesystématiquement dans le dossier qui, lui, n'est pas encoreinformatisé. l’établissement s’est engagé dans une généralisationde l’édition de l’historique de prescription/administration lors de lasortie du patient pour assurer le regroupement de l’ensemble deséléments constitutifs du dossier lors de son archivage.


En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments et des produits et prestations, est réalisé.

Des indicateurs qualitatifs et quantitatifs sont d’ores et déjàrecueillis et suivis au sein de la pharmacie. Les objectifs de qualitéde la prise en charge médicamenteuse ont été réactualisésconformément aux exigences du calendrier d’application del’arrêté du 6 avril 2011. Les indicateurs propres à ces objectifs dequalité sont en cours d’identification. Les actions d’améliorationassorties d’indicateurs seront intégrées au programmed’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Lesindicateurs feront l’objet d’un suivi coordonné par le responsabledu système de management de la démarche qualité de la prise encharge médicamenteuse. La commission du DPC et le comité desproduits de santé assureront, dans le respect de leurs missions, lesuivi de ces indicateurs. A minima à périodicité annuelle,l’évaluation de l’efficacité des actions d’amélioration notammentpar les indicateurs sera présentée en CME. Les personneschargées de coordonner ces productions d'indicateurs sontprécisées. Il s'agit du


En grande partie

président de la sous-commission de la sécurité de soins d'une partet pour l'indicateur COMPAQH, de la présidente de la CME,présidente de la sous-commission des EPP.

En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Depuis 2008, plusieurs audits du circuit du médicament ont étéréalisés (juin-décembre 2008, septembre 2009), plusieurs autresévaluations ont porté sur les ordonnances de sortie dans ledossier du patient, la traçabilité de l'administration, l'analyse descauses de médicaments manquants dans la livraisonpharmaceutique, toutes évaluations qui ont permis d'améliorer lasécurisation du circuit du médicament et d'identifier des indicateursde suivi. Cependant, la mise en œuvre d'un programme d'auditspériodiques n'est pas encore réalisée.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des actions visant le bon usage des médicaments ont étéengagées concernant les antibiotiques, les normothymiques, lesantipsychotiques, les antivitamines K et les neuroleptiques d'actionprolongée. D'autres actions sont en cours, elles concernent le suivibiologique du traitement anticomitial thymorégulateur, le dépistagedu syndrome métabolique chez les patients traités parantipsychotiques et l'évaluation de la pertinence des prescriptionsd'antibiotiques dans les principales infections rencontrées dansl'établissement. La restitution de ces actions aux professionnelsconcernés a été menée à plusieurs reprises au sein de laprécédente sous-commission de la sécurité des soins et a minimaune fois par an à destination de la CME. Une actualisation de cescircuits de rétro-information sera menée dans le cadre desévolutions du dispositif qualité lié à la nouvelle CME.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

La procédure de signalement d'événements indésirables mise enplace concerne aussi les erreurs médicamenteuses. Le circuit etles modalités d’analyse avec les personnes concernées sont enplace. Le nombre d'erreurs signalées étant très faible, desajustements ont été opérés pour en améliorer l’efficacité. Uneformation à la méthode REMED est


Oui

organisée. La sensibilisation à l’erreur médicamenteuse estorganisée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Les différentes évaluations ont permis la mise en place d'actionsd'amélioration, tout particulièrement dans le circuit du médicament.Ces actions sont coordonnées et suivies par les sous-commissions de la CME. Les actions d’amélioration identifiées lorsde l’actualisation des objectifs qualité de la prise en chargemédicamenteuse seront intégrées au programme d’améliorationde la qualité et de la sécurité des soins. Le suivi opérationnel duprogramme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soinssera réalisé au sein du comité de coordination.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 16/11/2010 au 23/11/2010 Certification avec réserves rapport de suivi 12

Rapport de suivi AVRIL 2012 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

1.c (Démarche éthique) Réserve Recommandation

6.d (Gestion du linge) Recommandation Recommandation

7.d (Hygiène des locaux) Recommandation Recommandation

10.a (Prévention de lamaltraitance et promotion de labientraitance) - Santé mentale

Recommandation Recommandation

12.a (Prise en charge de ladouleur) - Santé mentale

Réserve Recommandation

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Santé mentale


15.a (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en

charge) - Santé mentaleRéserve Décision levée

19.a (Populations nécessitantune prise en charge particulière)

- Personnes atteintes d'unhandicap


19.a (Populations nécessitantune prise en charge particulière)

- Personnes âgéesRecommandation Recommandation

20.a (Démarche qualité de laprise en charge

médicamenteuse du patient) -Santé mentale

Recommandation Décision levée

28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) Recommandation Recommandation


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Mettre en place la démarche éthique sous l’impulsion du Comité d’éthique

Critère 1.c : Démarche éthique

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 1 : La stratégie de l'établissement

Le comité d’éthique est en place, il est dans sa composition, conforme aux exigences. Il engage son fonctionnement effectif autour des axes suivants :-identification des thèmes éligibles et engagement des travaux de réflexion-formation, sensibilisation et promotion de la démarche de saisine

Problematique:

1)inscrire explicitement la dimension « éthique » dans le projet d’établissement2)mettre en œuvre les outils d’information, (plaquette d’information dans le livret d’accueildes patients et dans celui des personnels, affichette, alimentation de la page intranet)3)promouvoir l’accès des professionnels et des usagers aux ressources en matièred’éthique et notamment à la page intranet « éthique »4)examiner, finaliser et valider la liste des thématiques à caractère éthique qui a étéélaborée par le groupe de travail ; recourir à cette liste pour engager les réflexions enséances du comité d’éthique5)soumettre au comité d’éthique les résultats du questionnaire de sortie et notamment lesréponses des patients aux questions ouvertes en vue d’une détection de thématiquesrelevant de l’éthique6)définir une stratégie de sensibilisation/formation portant sur le thème de l’éthique,identifier d’éventuelles synergies7)inscrire le comité d’éthique dans le réseau régional d’espace éthique

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

1)assurer l’intégration de la réflexion éthique au plus près du soin2)rester en veille pour garantir l’ouverture de l’établissement et intégrer les évolutions «de civilisation »

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

Bureau du comité d’éthique Les membres du comité d’éthique individuellement porteursd’actions

Le comité dans son ensemble(Selon l’action)

néant

Echéancier de réalisation :

1)Ethique et projet d’établissement - 2013 (selon le calendrier d’élaboration)2)Outils d’information - 3ème trimestre 20133)Promotion de l’accès aux ressources « éthiques » - 2ème trimestre 20134)Validation de l’état des lieux des thématiques - juin 20135)Expression des patients, questionnaires de sortie et questionnements éthiques - avril 20136)Définition d’une stratégie de sensibilisation/formation - 2ème trimestre 20137)Réseau régional d’éthique - 2ème semestre 2013

Modalités d'évaluation :

Bilan du comité d’éthique

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Lors de chaque séance du comité d’éthique, (trois séances du comité au cours de l’année, sur planification annuelle)

Validation institutionnelle:

Comité d’éthique, Comite de Coordination Qualité et Sécurité, CSIRMT, CME, Directoire, Conseil de surveillance

Planification des revues de projet:

Lors de chaque séance du bureau du comité d’éthique, (cinq séances annuelles).

PLAN D'ACTION


Améliorer la gestion du linge

Critère 6.d : Gestion du linge

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

E1 – EA1 (partiellement)1 – « Le circuit du linge ne prend pas toujours en compte le croisement du linge propre et du linge sale qui emprunte en tout ou partie, le même cheminement, du fait descontraintes architecturales. »2 – « Au cours de leur visite, les experts-visiteurs ont pu constater la persistance d'une goulotte à l'intérieur d'un service, pour l'évacuation du linge sale de l'étage. ».3 – « Il a été observé dans un service, que le circuit du linge sale emprunte un cheminement qui traverse la zone sécurisée des chambres d'isolement, lieux de vie des patientscontraints d'y résider, où ces derniers prennent leurs repas. Ces pratiques sont contraires aux règles de fonctionnement édictées par l'établissement. »

E1 – EA2 (en grande partie)Aucun constat des EV portant sur les besoins quantifiés par secteurs et incluant les demandes en urgence.

E2 – EA1 (partiellement)1 – « Le transport et la circulation des armoires à linge ne se fait pas sous double enveloppe. Les produits lavés ne sont pas filmés. ».2 – « Le croisement des circuits propres et sales dans certains services ne permet pas d'assurer le respect de l'hygiène du linge une fois livré. ».3 – « Aucun prélèvement de surface n'est effectué dans les lieux de stockage. ».4 – « La traçabilité du nettoyage des ascenseurs quand ceux-ci sont utilisés pour le transport de linge sale fait défaut. ».

E2 – EA3 (en grande partie)1 – « les examens bactériologiques ne sont pas réalisés sur le linge stocké à l'insu de lablanchisserie et qui peut rester un temps indéterminé sur les étagères des lieux de stockage. ».2 – « Le croisement des armoires de linge propre avec le circuit d'évacuation du linge sale ne garantit pas le respect de l'hygiène mis en œuvre par le prestataire. ».

E3 – EA1 (non)Aucun constat des EV portant sur l’évaluation de la satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient

Problematique:

Redéfinir l’organisation des pratiques autour des circuits propre et sale afin d’éviter lescroisements.Associer les équipes d’entretien à la planification des tâches concernant le circuit du lingeen intégrant la traçabilité des opérations d’entretien réalisées.Optimiser les dotations et planifier les tâches en rapport avec le linge hôtelier afin desupprimer les zones de stockage « sauvage ».


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Eviter les risques infectieux pour les patients et les soignants liés au croisement descircuits au cours de la manipulation du linge sale et du linge propre et garantir lasatisfaction des patients.

Responsabilités


Directeur coordonnateur général des soinsPraticien responsable de l’EOH

-Equipe opérationnelle d’hygièneInfirmière hygiéniste

Praticien responsable de l’EOHGroupes de correspondant hygiène (AS, ASH, IDE)

Encadrement des unités de soins

Direction des soinsDirection des services logistiquesResponsable de la blanchisserie

Gestionnaire des risques


Action n° 1 E1 – EA1 – 2

La suppression complète des goulottes a été vérifiée.

Réalisé Date : mars à octobre 2011

Action n° 2 E1 – EA1 – 1 ; E1 – EA1 – 3 ; E1 – EA2 ; E2 – EA1 – 2.

Mise en œuvre d’un audit sur la base du référentiel du CCLIN Sud – Est de mars 2010 « outils d’évaluation de la fonction linge en établissements de santé et en EHPAD ». Cetaudit par observation portait sur les structures et ressources, les circuits d’évacuation et sur les pratiques.-Audit du 1er au 31 mars 2011.-Restitutions en réunion des cadres en juin 2011 et en octobre 2011.-Engagement du plan d’actions par service en lien avec l’encadrement depuis septembre 2011 (Addictologie, Régis, Crèche, Garage/transports, Hellebore, Self)

Réalisé Date : mars à octobre 2011

Action n° 2 bis-Elargissement du plan d’actions aux autres services avec l’appui de la Direction des Soins et des groupes des correspondants hygiène.

En cours Date : 2ème semestre 2012

Action n° 3 E1 – EA2-Rédaction et diffusion d’un mode opératoire « approvisionnement de linge en urgence » : 1er semestre 2012En cours Date : 1er semestre 2012

Action n° 4 E1 – EA1 – 3 ; E2 – EA3 - 2

-Réévaluation et validation définitive des circuits propres et sales pour l’ensemble des unités de soins et présentation aux correspondants hygiène : 1er semestre 2012Prévue Date : fin du 1er semestre 2012


-Réévaluation des dotations visant à permettre une utilisation quotidienne du linge propre livré : (2ème semestre 2012)Prévue Date : 2ème semestre 2012

Action n° 6 E2 – EA1 – 3 ; E2 – EA3

-Utilisation des armoires de livraison comme seul lieu de stockage du linge propre : (2ème semestre 2012)-Mise en place d’une traçabilité de l’entretien des armoires de livraison par le GCSPA : (2ème semestre 2012)-Mise en place d’une campagne de prélèvement sur le linge non utilisé qui revient au GCSPA et en fonction des résultats mise en place d’une procédure de « relavage » avant unenouvelle livraison : (2ème semestre 2012)Prévue Date : 2ème semestre 2012


-Mise en place de documents de traçabilité des entretiens en rapport avec le circuit du linge : (2ème semestre 2012)Prévue Date : 2ème semestre 2012

Action n° 8 E3 – EA1-Un projet d’intégration dans le questionnaire de sortie d’un item concernant la satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient est à prévoir : (1er trimestre 2013)Prévue Date : 1er trimestre 2013


Évaluation n° 1

Reconduction d’un audit dans les unités de soins à partir de la grille d’évaluation utilisée en mars 2011 et mise en place d’un nouveau plan d’amélioration

Prévue (premier semestre 2013)

Évaluation n° 2

Suivi des résultats des prélèvements bactériologiques mis en œuvre au niveau GCSPA (production) et comparaison avec les résultats obtenus sur le linge stocké dans les unitésde soins (armoires et autres lieux de stockage…)

Prévue au 2ème semestre 2012 (action itérative au minimum 1 fois/semestre)


EOH / Direction des soins / encadrement et réseau des correspondants hygiène


EOH / CSIRMT / CMELe Directoire valide après présentation aux autres instances


Point de suivi semestriel du plan d’action : EOH / CSIRMTLe suivi de l’ensemble des actions qualité est assuré par le comité de coordination de la démarche qualité.Bilan annuel : EOH / CSIRMT / CME / Directoire

PLAN D'ACTION


Améliorer l’hygiène des locaux

Critère 7.d : Hygiène des locaux

CHAPITRE 1 : Management de l'établissementRéférence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

E1-EA1 (en grande partie)1 - « Le CLIN est à l'origine des procédures, mais des modalités de traçabilité n'ont pas encore été élaborées, ni mises en œuvre. »2 – « Un guide d'entretien des locaux est en instance d'actualisation et de validation »

E2-EA1 (partiellement)1 – « Des actions de sensibilisation (à l’hygiène des locaux) sont effectuées à l'occasion de la formation des nouveaux infirmiers arrivants, mais ne concernent pas les agents deservice hospitalier »2 – « A ce jour, il ne figure aucun plan de formation sur ce sujet. »

E2-EA2 (partiellement)1 – « Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont mises en œuvre, mais de façon hétérogène selon les services qui n'appliquent pas tous la même méthodologie. »2 – « Aucune traçabilité n'est menée dans l'application des tâches et des secteurs. »

E3-EA1 (non)1 –« Aucune évaluation à périodicité définie n'est réalisée, ni organisée. Le CLIN prévoit l'organisation de l'évaluation à l'occasion du changement de technique de bionettoyage. »

E3-EA2 (partiellement)1 – « L'absence d'évaluation ne permet pas la mise en œuvre des améliorations nécessaires à la pratique des équipes de nettoyage dans les services. »

Problematique:

Actualiser et présenter les différentes procédures en rapport avec l’entretien des locauxAssocier à ces procédures des documents d’enregistrement


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Assurer les conditions d’hygiène optimale des locaux par des actions de formation et parla mise à disposition de procédures, matériels et produits adaptés.Evaluer la qualité de l’entretien des locaux et son enregistrement.Engager des actions d’amélioration à partir des résultats des évaluations.

Responsabilités


Directeur coordonnateur général des soinsPraticien responsable de l’EOH

Equipe opérationnelle d’hygiène- Infirmière hygiéniste

- Praticien responsable de l’EOH- Groupes de correspondant hygiène (AS, ASH, IDE)

- Encadrement des unités de soins

- Direction des soins- Direction des services économiques

- Responsable de la blanchisserie- Gestionnaire des risques


Action n° 1 E2 EA2Réalisation d’un « diagnostic hygiène des locaux » par observation directe et méthode des 5 MRéalisé Date : (1er semestre 2011)

Action n° 2 E1 EA1Réalisation et diffusion du guide de l’entretien des locauxRéalisé Date : (1er semestre 2011)

Action n° 3 E2 EA2Réalisation et diffusion d’un guide technique d’utilisation des produits d’entretienRéalisé Date : (2ème semestre 2011)

Action n° 4 E2 EA1Mise en place d’une formation « hygiène des locaux » inscrite au plan de formation continue destinée aux personnels nouvellement recrutés et aux agents titulaires : 5 ½ journées.Réalisé Date : (depuis janvier 2011)

Action n° 5 E2 EA1Mise en place d’un groupe de correspondants en hygiène (ASH) : 4 réunions.Réalisé Date : (depuis janvier 2011)

Action n° 6 E2 EA2Mise en place d’une « équipe de renfort ASH » temporaire (2 agents) sous la responsabilité de l’infirmière hygiéniste intervenant sur les unités de soins pour les entretiensapprofondis avec traçabilité et évaluation des entretiens réalisésRéalisé Date : (depuis le 2ème trimestre 2011)

Action n° 7 E1 EA1Participation à l’élaboration du cahier des charges des produits et matériels destinés à l’entretien des locaux.Réalisé Date : (mars-avril 2011)

Action n° 8 E2 EA2Elaboration d’un plan de nettoyage des cuisines satellites des unités de soins avec traçabilité (groupe de correspondants ASH) :Réalisé Date : (1er semestre 2012)

Action n° 9 E2 EA2Elaboration d’un plan de nettoyage des cuisines satellites (zone de production) de la Crèche et du Self avec traçabilité (groupe de correspondants ASH) :Réalisé Date : (1er semestre 2012)

Action n° 10 E2 EA2Elaboration d’un plan de nettoyage des chambres et de l’environnement du patient avec traçabilité (groupe de correspondants ASH et AS :Prévu Date : (2ème semestre 2012)

Action n° 11 E2 EA2Elaboration d’un plan de nettoyage des locaux hospitaliers (hors chambre du patient et office alimentaire) :Prévu Date : (1er semestre 2013)


Évaluation n° 1 E3 EA1Evaluation de l’entretien des locaux et de l’enregistrement des tâches réalisées.Audit par observation directe portant sur :- chambre du patient et son environnement- office alimentaire- un local hors chambre du patientPrévu Date : (2ème semestre 2013)

Évaluation n° 2 E3 EA2Mise en place d’actions d’amélioration :Prévu Date : (1er semestre 2014)


EOH / Direction des soins / encadrement et réseau des correspondants hygiène


EOH / CSIRMT / CMELe Directoire valide après présentation aux autres instances.


Point de suivi semestriel du plan d’action : EOH / CSIRMTLe suivi de l’ensemble des actions qualité/risques est assuré par le comité de coordination de la démarche qualité.Bilan annuel : EOH / CSIRMT / CME / Directoire

PLAN D'ACTION


Développer la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance.

Critère 10.a - Santé mentale : Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 10 : La bientraitance et les droits

E1 – EA1 (non)1 – « L'établissement n'a pas défini de modalités de signalement des cas de maltraitance. ».

Ce constat repose sur le postulat d’un dispositif dédié au signalement des situations à risque de maltraitance ou avérées ; l’établissement recueille les signalements dans le cadredu dispositif global des événements indésirables ainsi que des plaintes et réclamations. L’établissement ne fait pas le choix de définir un dispositif dédié.

E1 – EA2 (partiellement)1 – «Au niveau institutionnel, aucun état des lieux n'a été réalisé »

E1 – EA3 (partiellement)1 – « La notion de bientraitance apparait très partiellement dans les projets de l'établissement. ».

E2 – EA3 (partiellement)1 – « Des actions peuvent être mises en œuvre dans le cadre d'un réajustement des pratiques quotidiennes mais ne sont pas inscrites dans un programme d'actions spécifiques. ».

E3 – EA1 (non)1 – « L'établissement n'a pas défini de dispositif de suivi et d'évaluation des actions pouvant être mises en œuvre ».

Problematique:

- Intégrer dans le prochain projet d’établissement, un rappel des valeurs fondant lesmissions de l’établissement et notamment de la promotion de la bientraitance ; déclinercet axe de promotion de la bientraitance dans les divers volets du projet d’établissement.- Intégrer au programme pluriannuel qualité et risques de l’établissement, des actions depromotion de la bientraitance à partir d’un état des lieux priorisé.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Assurer en lien, notamment avec la CRUQPC, un suivi des actions de promotion de labientraitance ainsi que du traitement des situations de maltraitance détectées.

Responsabilités


- Madame ADAMOLI, médecin – psychiatrie générale- Madame DEGREMONT, cadre de santé

- Madame GUIMONT, médecin – pédopsychiatrie

Un groupe de promotion de la bientraitance est constitué, ilcomporte outre les personnes ci-dessus désignées, deuxreprésentants des usagers, deux cadres de santé, une

éducatrice spécialisée, cinq infirmiers, une aide soignante.La composition de ce groupe est appelée à évoluer enintégrant notamment un psychologue, une assistante

sociale et une ASH. Cette équipe est pour l’essentiel issuedu groupe originel

« éthique et bientraitance ». En dépit de travaux parallèlessur les deux thèmes, le lien avec l’équipe de réalisation

chargée de la démarche éthique est maintenu.

Le gestionnaire des risques & qualité apporte en tant quepersonne ressource un soutien méthodologique au groupe

de promotion de la bientraitance.


Action n° 1

Définir et mettre en œuvre un plan de communication sous l’égide de la CRUQPC à destination des instances (CME, CTE, CSIRMT) et des professionnels de l’établissement par lejournal interne et/ou des actions ponctuelles de communication.

En cours (définition du plan de communication et planification sur le premier semestre)

Action n° 2 - E1 – EA2

Etablir une cartographie des risques de maltraitance à partir de l’outil du Groupe de travail RSQ (FORAP/HAS), « Promotion de la bientraitance en établissement de santé,Elaboration d’une cartographie des risques de maltraitance en établissement de santé ».-Analyse de la grille (janvier-mars 2012)-Enquête en ligne sur la base de la grille ajustée (avril – mai 2012)-Audit processus du parcours de soins du patient (septembre 2012)-Finalisation de la cartographie sur l’outil « FORAP/HAS » – (octobre 2012)

En cours (analyse de la grille par le groupe pour finaliser l’enquête auprès des professionnels de terrain)


Intégrer lors de la rédaction du projet d’établissement, la promotion de la bientraitance comme axe stratégique

Prévue (selon le calendrier d’élaboration du futur projet d’établissement)


Assurer une formation aux concepts et outils de promotion de la bientraitance.

Réalisée (décembre 2011)


Définir à partir de la cartographie des risques de maltraitance, des actions de promotion de la bientraitance intégrées au programme pluriannuel qualité et risques.

Prévue (novembre 2012)


Assurer une présentation des actions de promotion de la bientraitance notamment à la CRUQPC ; assurer une veille sur les besoins et opportunités dans le domaine de lapromotion de la bientraitance intégrant la prospective.

Mesure permanente à rythme annuel


Évaluation n° 1

Actualisation annuelle de la criticité dans la cartographie des risques de maltraitance sur les items ayant fait l’objet d’une action

Prévue (dernier trimestre 2013)

Évaluation n° 2

Bilan du programme qualité et risques établi en lien avec le rapport d’activité de la CRUQPC

Prévue (premier trimestre 2014)


Rapport d’activité de la CRUQBilan du programme annuel qualité et risques


Le Directoire valide après présentation aux autres instances.


Le groupe de promotion de la bientraitance lors de chaque séance.Le suivi de l’ensemble des actions est également assuré par le comité de coordination de la démarche qualité.

PLAN D'ACTION


Conforter la prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Santé mentale : Prise en charge de la douleur

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 12 : La prise en charge de la douleur

L'établissement a structuré, suite à la réserve, son dispositif de prise en charge de la douleur :- composition et modalités de travail du CLUD- définition des axes de travail- formation et sensibilisation des personnels- élaboration, installation et mise en oeuvre des outils et supports d'évaluation et de traçabilité de la douleur- évaluation de la traçabilité de l'évaluation de la douleur par audit prospectif du dossier

Il apparait que l'axe culturel (adhésion des professionnels de terrain, inclusion constante de l'attention à la douleur au sein des pratiques quotidiennes) soit encore à développer.

Les résultats de l'audit prospectif seront disponibles au cours du premier trimestre 2013 ; leur prise en compte en termes d'actions d'amélioration ne pourra être effective qu'àcompter du second trimestre 2013.

Problematique:

1 Créer un réseau de correspondants douleur- définition d'une fiche de mission- recrutement des correspondants- engagement de leur activité de relais auprès des équipes

2 Poursuivre l'effort de formation des personnels à l'évaluation et à la prise en compte dela douleur

3 Améliorer la traçabilité de l'évaluation de la douleur- suivi régulier des résultats de l'audit prospectif, communication et soutien des équipes

4 Assurer un lien entre évaluation de la douleur et ajustement thérapeutique

5 Mettre en oeuvre le MEOPA pour les douleurs induites au service somatique, (à titred'exemples - soins de plaies, prélèvements, injections potentiellement douloureuses...).


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Systématiser la prise en compte de douleur dans les prises en charge.

Lutter contre les douleurs induites par les actes douloureux

Responsabilités


Présidente et Vice Présidente du CLUD 1 Personnels non médicaux siégeant au CLUD2 CLUD avec le concours du service de formation continue

3 Groupe dossier patient4 Psychiatre, somaticien et pharmacien, membres du

CLUD5 Pharmacien et médecin somaticien


2013


Indicateurs IPAQSS en recueil continu interne


Suivi du plan d'actions lors de chaque séance du CLUD (cf - PV)


CLUD, Comité de coordination Qualité et Sécurité, CSIRMT, CME, Directoire


Chaque séance du CLUD

PLAN D'ACTION


Améliorer la gestion du dossier du patient

Critère 14.a - Santé mentale : Gestion du dossier du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 14 : Le dossier du patient

E1-EA1 (en grande partie)1 - « Les règles de tenue du dossier du patient sont en ligne.../… L'appropriation par les professionnels est inégale. «2 – « Le recueil d'information s'effectue sur trois outils différents qui n'ont pas de liens formalisés entre eux. La multiplication des supports entraîne des retranscriptions et peut êtresource de défaut d'information. »

E1-EA2 (en grande partie)1 - « Les règles d'accès aux dossiers dans les services ou les secrétariats, ne sont pas formalisées, à l'exception des dossiers qui sont aux archives centrales. »

E2-EA1 (partiellement)1 - « La consultation de certains dossiers par les experts visiteurs a confirmé, comme l'évaluation COMPAQH, le manque de recueil de certaines informations à l'admission,comme le médecin traitant, la personne à prévenir et la désignation de la personne de confiance. »

E2-EA2 (en grande partie)1 – « L’évaluation COMPAQH avait mis en évidence un manque de recueil d'information tant à l'admission qu'à la sortie du patient. Les dossiers consultés ne comportaient pas tousla lettre de sortie ou CRH. »

E3-EA1 (en grande partie)En l’absence d’éléments négativant les constats, attentes issues des éléments de vérification non évoquées par les EV

1 –« L'évaluation porte sur la gestion du dossier du patient au regard des règles mises en place et des résultats d'indicateurs »2 - «Le dispositif d'évaluation est structuré : ? objectifs de l'évaluation, ? personne en charge de coordonner et/ou réaliser l'évaluation. ? périodicité des évaluations, ? outil(s)d'évaluation... ».

E3-EA2 (en grande partie)En l’absence d’éléments négativant les constats, attentes issues des éléments de vérification non évoquées par les EV

1 – « Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec le résultat des évaluations de la gestion du dossier du patient »2 – « . • La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont structurés : personne(s) référente(s), plan d'actions, tableau de suivi,… ».

Problematique:

- Formaliser les règles d’accès au dossier dans les services et les secrétariats.- Mettre à jour les règles de tenue du dossier, les diffuser et travailler à leur appropriationpar l’ensemble du personnel.- Améliorer le recueil des informations à l’admission et durant l’hospitalisation (médecintraitant, personne à prévenir, personne de confiance, antécédents, traitement habituel,information sur les modalités d’hospitalisation et les droits de recours, recueil de donnéesinfirmières).- Améliorer la communication des informations entre les professionnels de l’établissementet avec les correspondants externes, en permettant un accès plus performant au dossierambulatoire et en assurant le caractère systématique de la rédaction des compte rendusd’hospitalisation et de l’envoi des courriers de sortie.- Améliorer l’articulation entre les trois outils de recueil de l’information concernant lepatient (le logiciel Patsih-Psy , le logiciel Génois et le dossier papier).- Choisir le futur logiciel de dossier du patient avec le souci d’aboutir à un systèmed’information plus cohérent.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

- Implication de tous les acteurs dans la qualité de la tenue du dossier du patient.- Mise en place d’un dossier du patient informatisé intégré ou avec des interfacesergonomiquement satisfaisantes.

Responsabilités


Dr ANTONI présidente du CIM le groupe dossier du patient : groupe pluridisciplinairecomposé de cadres soignants de divers secteurs, de

médecins, secrétaire, psychologue avec participation duDirecteur des soins et du Gestionnaire des risques &

qualité.

le Gestionnaire des risques & qualité


Action 1 (E1-EA1) :mise à jour du guide d’utilisation du dossier du patient en intégrant les évolutions mises en œuvre depuis septembre 2011Réalisée avril 2012

Action 2 (E2-EA2) :améliorer l’exhaustivité du recueil d’information grâce à la mise en place de supports spécifiques- Formulaire spécifique pour la personne de confiance.Réalisé octobre 2010

- Remplacement de la fiche papier renseignements généraux et du recto de la fiche par patient par une saisie unique de renseignements dans l’item données socio-administrativesde Patsih-psy (avec impression du formulaire pour l’intégrer dans le dossier papier).Réalisée mars 2011

- Création d’une première feuille d’observation médicale comportant la mention des antécédents personnels et familiaux, du traitement habituel, des addictions et de la délivranceou non au patient d’une information sur son mode d’hospitalisation et sur les modes de recours.Réalisé mai 2011

- Création d’un support spécifique pour le recueil des données infirmières à l’entrée du patient.Réalisé mai 2012

Action 3 (E1-EA1 et E2-EA1) :évaluer l’appropriation des règles de tenue du dossier et la qualité du recueil grâce à une autoévaluation prospective réalisée mensuellement.Prévue septembre 2012

Action 4 (E1-EA2) :formaliser les règles d’accès au dossier papier dans les services et les secrétariatsEn cours

Action 5 (E1-EA1 et E2-EA2) :Réduire le problème de l’hétérogénéité des supports et améliorer la communication du dossier entre les professionnels de l’établissement, en généralisant, dans les pôles depsychiatrie adulte, où certains intervenants, en ambulatoire, saisissent déjà leurs observations dans Patsih-Psy, cette saisie..Prévue : septembre 2012Pour les pôles de pédopsychiatrie : Accord de principe de ces pôles sur l’évolution vers une saisie généralisée dans un Dossier Patient Informatisé. En raison d’une situationconcrète très différente de celle des pôles adultes (actuellement, utilisation uniquement du support papier), travail préalable nécessaire pour ce changement de pratique.

Action 6 (E2-EA2) :mise en place d’un compte rendu d’hospitalisation informatisé avec génération automatisée d’une lettre de sortie.Réalisée en décembre 2010.

Action 7 (E1-EA1) :processus de choix d’un logiciel dossier du patient en vue d’un passage vers un dossier du patient entièrement informatisé.En cours


- participation annuelle à l’étude IPAQSS- autoévaluation prospective mensuelle de la tenue du dossier du patient


- analyses des résultats des évaluations par le groupe dossier du patient qui se réunit régulièrement- transmission de ces analyses au CIM- travail dans la sous commission EPP-DPC notamment sur le suivi des indicateurs de pratique clinique.


validation par le CIM, la CME.Le Directoire valide après présentation aux autres instances.


- Bilan annuel en CIM- Bilan annuel en CMELe suivi de l’ensemble des actions est également assuré par le comité de coordination de la démarche qualité en cours d’installation.

PLAN D'ACTION


Rendre lisible au plan institutionnel la prise en charge spécifique de la personne âgée

Critère 19.a - Personnes âgées : Populations nécessitant une prise en charge particulière

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 19 : Les prises en charge particulières

E1-EA1 (non)1 – « Il n'existe pas de projet de prise en charge spécifique de la personne âgée. ».

E2-EA1 (partiellement)1 – « La sensibilisation des personnels à la prise en charge des personnes âgées n'est pas formalisée et aucune formation spécifique n'est réalisée. ».

E3-EA1 (partiellement)1 – « La spécificité de la prise en charge des personnes âgées ne fait pas l'objet d'un traitement et d'une évaluation particuliers. ».

Problematique:

Lors de la rédaction du futur projet médical, l’identification des profils de patientsnécessitant une prise en charge spécifique sera menée. Un chef de projet sera désigné.Il lui appartiendra, en lien avec une équipe transversale, d’analyser les besoinsspécifiques, l’état de l’offre et des ressources.


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Sur la base de ces données produites en phase intermédiaire, un projet de prise encharge spécifique pour chaque type de populations concernées sera formalisé (E1-EA1).Cette organisation sera mise en place conformément à le démarche de projet enintégrant un plan de communication afin d’assurer une mobilisation des acteurs deterrain. (E2-EA1).Lors de l’étape de définition du dispositif, une recherche d’indicateurs pertinents seramenée en vue de quantifier les situations et de mesurer qualitativement la mise en œuvreeffective du dispositif. (E3-EA1)

Responsabilités


La CME assurant l’élaboration du projet médical posera leprincipe des réponses différenciées pour les populationsspécifiques et désignera les Chefs de projet pour chaque

population concernée.


Phase d'élaboration du projet médical : cible fixée à fin 2012Elaboration du dipositif spécifique : cible fixée à fin 2013.


Atteinte de l’objectif de mise en œuvre du dispositif (respect du programme d'actions)Définition des indicateurs comportant une fiche descriptive de chacun, recueil de ces indicateurs.


La CME assure le suivi des indicateurs.




Le suivi de l’ensemble des actions qualité est assuré par le comité de coordination de la démarche qualité, il rend compte à la CME et au Directoire à rythme semestriel.

PLAN D'ACTION


Rendre lisible au plan institutionnel la prise en charge spécifique de la personne atteinte d’un handicap.

Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicap : Populations nécessitant une prise en charge particulière

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 19 : Les prises en charge particulières

E1-EA1 (non)1 – « Il n' y a pas de projet de prise en charge spécifique formalisé. ».

E2-EA1 (partiellement)1 – « La sensibilisation des personnels à la prise en charge des personnes handicapées n'est pas formalisée et aucune formation n'est réalisée. ».

E3-EA1 (en grande partie)1 – « Le dispositif de prise en charge n'est pas évalué en intra hospitalier. ».

E3-EA2 (partiellement)1 – «L'établissement n'est pas inscrit dans des réseaux spécifiques de prise en charge de personnes handicapées. ».

Problematique:

Lors de la rédaction du futur projet médical, l’identification des profils de patientsnécessitant une prise en charge spécifique sera menée. Un chef de projet sera désigné.Il lui appartiendra, en lien avec une équipe transversale, d’analyser les besoinsspécifiques, l’état de l’offre et des ressources, les réseaux orientés vers le handicap dansle bassin (E3-EA2).


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Sur la base de ces données produites lors de la phase intermédiaire, un projet de priseen charge spécifique pour chaque type de populations concernées sera formalisé (E1-EA1).Cette organisation sera mise en place conformément à la démarche de projet enintégrant un plan de communication afin d’assurer une mobilisation des acteurs deterrain. (E2-EA1).Lors de l’étape de définition du dispositif, une recherche d’indicateurs pertinents seramenée en vue de quantifier les situations et de mesurer qualitativement la mise en œuvreeffective du dispositif. (E3-EA1)

Responsabilités


La CME assurant l’élaboration du projet médical posera leprincipe des réponses différenciées pour les populationsspécifiques et désignera les Chefs de projet pour chaque

population concernée.


Phase d'élaboration du projet médical : cible fixée à fin 2012Elaboration du dipositif spécifique : cible fixée à fin 2013.


Atteinte de l’objectif de mise en œuvre du dispositif (respect du programme d’actions)Définition des indicateurs comportant une fiche descriptive de chacun, recueil de ces indicateurs.


La CME assure le suivi des indicateurs.




Le suivi de l’ensemble des actions qualité est assuré par le comité de coordination de la démarche qualité, il rend compte à la CME et au Directoire à rythme semestriel.

PLAN D'ACTION


Développer l’utilisation d’indicateurs de pratique clinique.

Critère 28.c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

E1 –EA1 (en grande partie)Aucun constat négatif des EV ne porte sur l’identification des indicateurs pertinents

E2 –EA1 (partiellement)1 – « L’'état d'avancement des EPP choisies est variable et le recueil et l'analyse sont en rapport. ».

E2 –EA2 (partiellement)1 – "Les démarches d'amélioration mises en œuvre pour les EPP avancées qui ont généré des indicateurs sont encore peu nombreuse.

E3 –EA1 (partiellement)1 – « Compte tenu de l'état d'avancement du recueil des indicateurs la révision ne peut être que partielle. ».

Problematique:

Structurer dans le cadre des travaux de la commission DPC de la CME, une démarched’identification des indicateurs de pratiques cliniques à partir de : E2 –EA2- la recherche d’indicateurs validés pour la santé mentale au plan national et international(HAS, sociétés savantes, OCDE)- l’identification d’indicateurs de pratique clinique disponibles ou susceptibles d’êtregénérés en routine pour répondre à des enjeux propres au contexte de l’établissement etson offre de soins (séjours prolongés par exemple)- l’identification lors de démarches d’EPP d’indicateurs de processus ou de résultatspertinents


Résultats attendus

Objectifs ultimes

Assurer un suivi qualitatif par indicateurs, des pratiques cliniques concernées.Disposer d’éléments de comparaison sur la base d’indicateurs externes.Améliorer ou maintenir la qualité des pratiques cliniques.

Responsabilités


Le coordonnateur de la commission DPC de la CMEassure la conduite de cette action dans le cadre des

attributions de cette commission.

L’équipe de réalisation est constituée par la commissionDPC de la CME qui assure l’orientation et le suivi de ce

travail sur les indicateurs de pratique clinique. Lespromoteurs d’EPP sont directement associés à

l’identification des indicateurs pertinents issus desprogrammes EPP. La CME assure la validation des

indicateurs retenus dans le cadre de ses compétences surla qualité et la sécurité des soins.

Le Collège de l’information médicale et la Structuremédico-technique de l’évaluation et de l’informationmédicale constituent les structures ressources pourl’évaluation par indicateurs de pratiques cliniques.


E1 –EA1 Définition de la mission de la commission DPC en termes d’indicateurs de pratiques cliniques dans le cadre de la révision de son règlement intérieur. Mai-Juin 2012.

E2 –EA1 Etat des lieux des indicateurs déjà produits ou susceptibles de l’être afin de les intégrer comme données de révision du programme qualité, IPAQSS, LIN, indicateurs liésà des programmes EPP ou autres évaluation en cours. Second semestre 2012.

E2 –EA2 Identifier les indicateurs dès la phase de construction d’un programme EPP.Recherche bibliographique des indicateurs nationaux et internationaux dans le domaine de la santé mentale.Identification des pratiques cliniques dont les enjeux justifient un suivi par indicateur. Second semestre 2012.

E1 –EA1 Validation des indicateurs retenus, rédaction de la fiche « indicateur », lancement de leur recueil. Décembre 2012.

E2 –EA1 Recueil en année pleine à partir de janvier 2013.

E2 –EA2 Examen en commission DPC des résultats, communication en CME lors de chaque séquence de recueil.

E2 –EA2 Ajustement du programme qualité et risques sur la base des résultats des indicateurs. Septembre 2013.

E3 –EA1 Révision des indicateurs, abandon, redéfinition du champ, adoption de nouveaux indicateurs. Lors du bilan annuel d’activité, Mars 2014, puis chaque année.


Nombre d’indicateurs décrits par une fiche indicateur validée en commission DPCTaux d’indicateurs recueillis dans le respect de la périodicitéTaux d’indicateurs ayant été réévalués en termes de pertinence (qualité métrologique de l’indicateur) ; ce taux est calculé en excluant les indicateurs généralisés


Suivi et révision annuels du tableau de bord des indicateurs de pratique cliniqueBilan de la commission DPC et communication en CME


La CME valide les indicateurs de pratique clinique ; elle a validé l’ensemble du rapport de suivi.Le Directoire valide après présentation aux autres instances.


A chaque séance de la commission DPC, un point sur les indicateurs est inscrit à l’ordre du jour.Le suivi de l’ensemble des actions est assuré par le comité de coordination de la démarche qualité.

additif au rapport de certification v2010 centre

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