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1Manuel et procédure V2010 1

« La certification V2010 :Présentation des orientations, du manuel et de la procédure »

2Manuel et procédure V2010

Bilan contrasté de 10 ans de certification

• Un effet important sur la structuration des

démarches qualité et la culture qualité

• Un processus jugé trop lourd par les ES

• Un sens général insuffisamment précis


Positionnement de la certification

• La certification HAS est une certification d’établissement

• La certification évalue – L’existence d’un processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité

des soins– L’atteinte d’un niveau de qualité sur des points jugés essentiels

• La certification s’inscrit dans la régulation du système de santé par la qualité– Articulation avec les structures de régulation en amont et en aval de la

certification– Articulation de la certification avec les autres mécanismes d’évaluation

externe

Manuel et procédure V2010

Le manuel V 2010


Structure du manuel V2010

Le management de l’établissement

Chapitre 1

Le management de l’établissement

Chapitre 1

La prise en charge du patient

Chapitre 2

La prise en charge du patient

Chapitre 2

• Management de l’établissement– Management stratégique

– Management des ressources

– Management de la qualité et de la sécurité des soins

• Prise en charge du patient– Droits et place du patient

– Gestion des données du patient

– Parcours du patient

– Prises en charges spécifiques

– Evaluation des pratiques professionnelles


Les choix rédactionnels du manuel

Éléments d’appréciation


Un manuel plus synthétique

• 28 références (44 en V 2007)

• 82 critères (138 en V2007)

Manuel et procédure V2010

Une approche en expansion dans les systèmes d’accréditation internationaux

Une condition de l’efficacité de la démarche

Des pratiques considérées de façon consensuelle comme incontournables

Des conséquences sur l’ensemble du dispositif

Les pratiques exigibles prioritaires


Pratiques exigibles prioritaires du manuel V2010

• PEP

1 Critère 1.f Politique et organisation de l’Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).

2 Critère 8.b Fonction « gestion des risques ».

3 Critère 8.f Gestion des évènements indésirables.

4 Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux.

5 Critère 9.a Système de gestion des plaintes et réclamations.

6 Critère 12.a Prise en charge de la douleur.

7 Critère 13.a Prise en charge et droits des patients en fin de vie.

8 Critère 14.a Gestion du dossier du patient.

9 Critère 14.b Accès du patient à son dossier.

10 Critère 15.a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.

11 Critère 20.a Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient.

12 Critère 25.a Prise en charge des urgences et des soins non programmés.

13 Critère 26.a Organisation du bloc opératoire.

• Définition des PEP sur autres prises en charge à venir, notamment en HAD et en santé mentale


Introduction des indicateurs dans la certification

• Contexte– Généralisation d’indicateurs en cours en France (Ministère, HAS)– Utilisation d’indicateurs dans les systèmes d’accréditation au plan

international • Objectifs

– Développer la culture de la mesure de la qualité des soins– Disposer de mesures factuelles de la qualité– Renforcer l’effet levier sur l’amélioration

• Perspectives– Poursuite du développement d’indicateurs– Recherche d’une couverture par les indicateurs des orientations la

certification


Critères en correspondance avec des indicateurs généralisés

1 Critère 2.e IND Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement.

2 Critère 8.g IND Maîtrise du risque infectieux.

3 Critère 8.h IND Bon usage des antibiotiques.

4 Critère 12.a IND Prise en charge de la douleur.

5 Critère 14.a IND Gestion du dossier du patient.

6 Critère 19.b IND Troubles de l’état nutritionnel

7 Critère 20.a IND Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient.

8 Critère 24.a IND Sortie du patient.

9 Critère 28.c IND Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique.


Évaluation des pratiques professionnelles dans la V2010

Critère 1f : Politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

Critère 28 a: Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

• Évaluer le déploiement effectif des démarches d’EPP dans tous les secteurs d’activité clinique et médicotechnique

• Evaluer la mise en œuvre de modalités spécifiques dans certains secteurs» RMM en anesthésie-réanimation, en chirurgie, en cancérologie

» RCP pour tous les secteurs assurant la prise en charge des patients en cancérologie

• Critère 28 b: Pertinence des soins

• Critère 28 c : Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


La procédure de certification V2010


Documents d’entrée dans la procédure :La fiche d’interface HAS/ARH

• Un document en 2 volets initié par les ES

• Un circuit défini en attente de la constitution des ARS

• Pré-cadrage quant au traitement des informations relatives aux contrôles et inspections


Allègement de la phase d’auto-évaluation

• Liberté laissée aux établissements de s’organiser comme ils le souhaitent en rappelant néanmoins l’intérêt de :– La pluriprofessionnalité– La prise en compte de l’ensemble des parties prenantes, en

particulier les usagers

• Une auto-évaluation par critère – Sélection de la satisfaction des EA dans un menu déroulant– Points positifs/axes d’amélioration/plan d’action avec échéancier

• Une auto-évaluation par élément d’appréciation – Pour les Pratiques Exigibles Prioritaires

• Le suivi des décisions V2 sera assuré par un tableau spécifique


Auto-évaluationPour tous les critères

Libellé de la référence

Libellé du critère NON APPLICABLE

E1 Prévoir Réponses

aux EA

E2 Mettre en œuvre Réponses

aux EA

E3 Evaluer et améliorer Réponses

aux EA

Libellé de l’élément d’appréciationOui

En grande partie

Partiellement

Non

NA

Libellé de l’élément d’appréciation

Oui

En grande partie

Partiellement

Non

NA

Libellé de l’élément d’appréciation

Oui

En grande partie

Partiellement

Non

NA

POINTS POSITIFS ( Actions mises en œuvre de manière pérenne par l’établissement, qui vont au-delà de la simple réponse à l’exigence)

PLAN D'ACTIONS (À renseigner systématiquement pour les cotations C et D)

PRINCIPAUX ÉLEMENTS DE PREUVE

ACTIONS D’AMÉLORATION É CHEANCIER MODALIT É S DE SUIVI

A déterminer

COTATION A ou B ou C ou D SCORE %

Pour chaque critère coté C ou D, l’établissement détermine une ou plusieurs actions d’amélioration dont il précise : l’objectif, l’échéancier et les modalités de suivi. Pour les critères côtés A et B, le renseignement du plan est facultatif.

L’établissement liste par critère les éléments preuves principaux

L’établissement a la possibilité de compléter les critères par la description de points positifs.Les points positifs sont des actions mises en œuvre de manière pérenne par l’établissement, qui vont au delà de la simple réponse à la réglementation.


Périmètre des visites

Renoncer à tout voir / Voir mieux ce que l’on voit

• Un tronc commun à tous les établissements comprenant :– Les Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP)– L’EPP– L’investigation des critères couplés aux indicateurs nationaux

• Des « modules spécifiques » :– Le suivi des décisions de la V2– Les critères cotés C ou D dans l’auto-évaluation – Les critères renvoyant à des points signalés en amont de la

visite via la fiche d’interface HAS/ARH– Quelques critères aléatoirement sélectionnés parmi les

critères cotés A ou B par l’ES


Dispositif de cotation des critères

• Cotation basée sur un calcul automatique

• Nombre de points attribué à chaque EA en fonction de son degré de satisfaction (Oui/Non/En grande partie/Partiellement)

• Pondération de ce nombre de point par « étape »

• Cotation A, B, C ou D obtenue à partir de la somme du nombre total de points sur le critère

• Pour les PEP : dispositif de calcul identique mais bornes de cotation décalées (score doit être plus élevé pour obtenir une cotation B)


Dispositif de cotation des critères

Critères Hors PEP

Critères PEP


Processus décisionnel

• Appliqué par critère• Déclenché pour toute cotation C ou D• Trois niveaux de « décision » :

– recommandation, – réserve, – réserve majeure

• Lien automatique entre le score calculé et le niveau de décision par critère

• Pour les PEP : dispositif identique mais bornes décalées d’où des décisions + fréquentes et + fortes


Décision de la HAS

5 niveaux de certification– Certification : aucune décision– Certification avec recommandation(s) : au moins une

recommandation– Certification avec réserve(s) : au moins une réserve– Décision de surseoir à la décision de certification : au moins une

réserve majeure – Non certification : possibilité de la prononcer en 1ère intention

Travail avec la DHOS pour tirer toutes les conséquences d’une décision de non certification


Rapport de certification

• Un rapport unique pour toutes les cibles mis en ligne dans son intégralité

• Les éléments du rapport :- Une présentation synthétique de l’ES- La réalisation et les résultats des inspections sanitaires- Le planning de visite- La présentation des résultats des indicateurs généralisés- Le suivi des décisions de la V2- Les constats sur les différents critères- Des représentations visuelles graphiques en fonction des

cotations (sur les PEP, positionnement de l’ES/moyennes)- La décision de la HAS


Décision de la HASLa procédure contradictoire

Deux phases :

– Phase d’observations avant séance de délibération

– Phase de contestations des décisions prises par la Haute Autorité de Santé.


Les mesures de suivi

• Toutes les décisions feront l’objet d’un suivi

– Réserves : rapport de suivi (sauf exception)

– Réserves majeures : visite de suivi

– Recommandations : choix entre levée (rapport ou visite) ou plan d’action avec échéancier

– Introduction d’une nouvelle modalité : la visite ciblée

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V2010

Merci de votre attention