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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER HAUTMONT

136 RUE GAMBETTA BP 90115 Haumont - 59618 - Maubeuge

MARS 2012

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

10

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

11

18

25

12

13

14

21

23

25

165. Suivi de la décision

2CENTRE HOSPITALIER HAUTMONT / 590000451 / MARS 2012

279

281

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

100PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 125

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

170

185

258

272

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 124

PARTIE 2.Management des ressources 59

PARTIE 1.Management stratégique 35

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 34

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 32


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER HAUTMONT

136 RUE GAMBETTA BP 90115 Haumont59618 Maubeuge NORD

Adresse : Site internet: ch-hautmont.fr

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: 1

Activités principales.: Soins de suite et de réadaptationSoins de longue durée

Activités de soins soumises àautorisation.:

-Activité de soins de suite et réadaptation-Activité de soins de longue durée

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Coopération avec le CH de Sambre Avesnois, le CH du Pays d'Avesnes, le CH de Jeumont, le CH de Felleries Liessies : Filièregériatrique et mise en place d'une équipe mobile de gériatrie, projet médical de territoire.+ Conventions (Hygiène hospitalière, DIM, qualité et gestion des risques, partage de temps médicaux, biologie, sécurité, radiographies,informatique, imagerie médicale...)+ Projet de CHT

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Création: Unité de soins de suite et de réadaptation spécialisée en gérontologie clinique et Hôpital de jour (01/04/2008) = Unité Cognitivo-Comportementale.Reconversion : 55 lits d'USLD transformés en EHPAD (le 01/01/2010).

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSoins de suite et/ou de réadaptation 41 5 0

Soins de longue durée 40 0 0

Public


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandation(s).

Décisions

RECOMMANDATION(S)8.k (Gestion des équipements biomédicaux) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé a constaté l'abscence de contrôles réglementaires sur:

- le circuit du médicament (dernier contrôle en 1998) ;

- la sécurité électrique (aucun contrôle) ;

- les déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides (aucun contrôle) ;

- l'hygiène alimentaire et eau d'alimentation (dernier contrôle en 2004).

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

L'établissement recueille l'indicateur optionnel traçabilité de l'évaluation du risque d'escarres.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 04/10/2011 au 07/10/2011.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.f, 2.d, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.a, 3.d, 5.c, 6.a, 6.e, 7.a, 7.b, 7.c, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Soins de longue durée, 11.a Soins de longue durée, 11.bSoins de longue durée, 11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.c Soins de longue durée, 12.a Soins de longue durée, 12.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 13.a Soins de longue durée, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Soins de longue durée, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de longue durée, 15.aSoins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Soins de longue durée

PARCOURS DU PATIENT

16.a Soins de longue durée, 17.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 17.a Soins de longue durée, 18.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.aPersonnes démunies, 19.a Personnes atteintes d'un handicap, 19.a Patients porteurs de maladie chronique, 19.a Personnes âgées, 19.b Soins desuite et/ou de réadaptation, 19.b Soins de longue durée, 19.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.c Soins de longue durée, 19.d, 20.a Soinsde suite et/ou de réadaptation, 20.a Soins de longue durée, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de longue durée, 20.bSoins de longue durée, 20.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 23.a Soins de longue durée, 23.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.aSoins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Soins de longue durée

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

27.a


EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dansun délai de 12 mois. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le mêmedélai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Le Bureau technique de gestion des risques traite desinformations relatives aux risques (Evénements indésirables,vigilances, Plan Blanc...). Il met en place progressivement unegestion systémique des risques. La veille réglementaire estassurée par la Direction, elle est communiquée auxprofessionnels concernés. Il est prévu la réalisation d'unecartographie des risques pour lister les différents risques.La hiérarchisation des événements indésirables est réaliséedepuis janvier 2011.Les objectifs en terme de gestion desrisques sont formalisés dans le bilan annuel de gestion desrisques. La gestion des crises a été formalisée (Plan Blanc,annexe biologique (grippe et autre), Plan Bleu (canicule),document d'analyse des risques liés à la défaillance en énergie,Plan de continuité des activités...).

14 aLes informations relatives aux risquessont rassemblées et organisées.

14 dLes résultats issus des analyses derisque permettent de hiérarchiser lesrisques et de les traiter.

14 eLa gestion d'une éventuelle crise estorganisée.

14 fL'organisation des plans d'urgence pourfaire face aux risques exceptionnels esten place.

Type 1 Oui

Le projet d’établissement a été mis pour consultation sur leréseau de l’établissement. Une politique de communication a étérédigée en 2010, elle comporte des « publics » externes. Un siteInternet a été créé. La presse est régulièrement conviée (jardinthérapeutique, vœux, …). Un bulletin d’information à destinationdes usagers et des professionnels a été créé.

05 bLes orientations stratégiques, leur miseen oeuvre et leurs résultats sont connusde l'ensemble des professionnels del'établissement.

05 cLa direction et les responsablesdéveloppent une politique decommunication à destination du public etdes correspondants externes.

Type 1 Oui

Une évaluation de la gestion documentaire a été réalisée les 16et 17 novembre 2010. Des actions d’amélioration

50 cLa maîtrise de la documentation est

Type 1 Oui







ont été mises en œuvre.évaluée.

Un article sur la personne de confiance a été diffusé dans lebulletin d’information de juin 2010. Cette information est reprisedans le livret d’accueil.Les modalités d’information du patient pour la survenue d’unévénement indésirable lors de sa prise en charge sont évoquéesdans la procédure sur les événements indésirables.Uneprocédure récente est en place depuis septembre afin d'informerle patient d'un dommage lié aux soins.

31 cUSLD - Le patient désigne les personnesqu'il souhaite voir informées.

31fSSR, USLD - Le patient est informé de lasurvenue d'un événement indésirable lorsde sa prise en charge.

Type 1 Oui

Les recommandations émises lors des contrôles externes sontsuivies par les personnes concernées (service technique,gestion des risques…) et tracées dans des fiches spécifiques.Les travaux de mise en conformité du bâtiment V80 seterminent.

19 a (La sécurité des bâtiments, desinstallations et des équipements faitl'objet d'un suivi).

Type 1 Oui

Une enquête périodique de satisfaction du personnel concernantla politique des ressources humaines est prévue tous les 3 ans.Une nouvelle enquête est en cours de réalisation.

47 bLa satisfaction des professionnels del'établissement est évaluée et prise encompte.

Type 1 Oui

Un Schéma Directeur du Système d’Information a été formalisé.Un projet d’informatisation du dossier patient en lien avecplusieurs autres établissements a été défini comme prioritaire ets’inscrit dans le cadre du Plan Hôpital 2012. Les professionnelsont été concertés. L’expression des besoins d’utilisateurs a étéprise en compte (ex : postes informatiques pour les praticiens,liaisons Internet, mise en réseau, portable pour les réunions…).

04 aLe schéma directeur du systèmed'information s'appuie sur les orientationsstratégiques de l'établissement.

04 bLes projets du système d'information sontdéfinis et hiérarchisés en fonction desprocessus à optimiser, en recherchantl'adhésion des

Type 1 Oui







professionnels concernés et, en casd'informatisation, de la maturité dumarché.

04 cDes méthodes de conduite de projetprenant en compte l'expression desbesoins des utilisateurs permettent deréaliser les projets du systèmed'information

Des procédures et autres documents sur l’organisation pourrépondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santéont été réalisés dans le cadre du Bureau technique de gestiondes risques. La présence d’un pharmacien l’après midi permetd’assurer une permanence d’alerte sanitaire plus importante.

15 cUne organisation permettant de répondreà une alerte sanitaire concernant lesproduits de santé est en place

Type 1 Oui

Une convention a été signée avec un autre établissement pourla mise à disposition de personnel du service informatique. Unepolitique de sécurité du système d’information a été validée en2011. Les responsabilités en la matière sont définies.

23 aUne politique de sécurité est mise enoeuvre pour assurer l'intégrité, ladisponibilité, la confidentialité desdonnées et l'auditabilité du systèmed'information.

Type 1 Oui

L’information sur le don d’organe est en place, avec notammentla mise à disposition de plaquettes d’information dans les unités,l’établissement s’est rapproché d’un autre établissement pourorganiser une information sur le sujet. Le but étant de pouvoirinformer les usagers.

38 bSSR, USLD - Une information sur le dond'organe ou de tissus est disponible pourle public.

Type 1 Oui

Les correspondants externes sont identifiés. Une évaluation aété réalisée auprès des transporteurs.

52 aL'établissement évalue les actions

Type 1 Oui







mises en oeuvre pour impliquer lescorrespondants.

52 bLa satisfaction des correspondants estévaluée et prise en compte.

Le COMEDIMS se réunit régulièrement. Le livret thérapeutiquea été mis à jour en 2010. Le guide de bonnes pratiques deprescription pour les antibiotiques a été validé en COMEDIMSdébut 2010. De nouvelles procédures concernant le circuit dumédicament ont été validées, les travaux se poursuivent.L’analyse pharmaceutique s’est développée pour les unités desoins de suite et l’unité de long séjour. La dispensation estnominative pour une unité de soins de suite et pour l’unité delong séjour. Un coffre pour les stupéfiants a été mis en place enPUI. Un audit de suivi du circuit du médicament a été réalisé en2010, les actions d’amélioration sont en cours (EPP).

36a SSR/USLD (Les conditions deprescription, de validation, dedispensation et d'administration desmédicaments et des dispositifs médicauxstériles sont maîtrisées afin de réduire lerisque iatrogène évitable).

Type 2 Oui

Un état des lieux sur l’identification du patient a été réalisé dansle cadre de la mise en place de la Cellule d’identitovigilance. Unmanuel d’identitovigilance est en cours de réalisation. Unréférent en matière d’identitovigilance a été défini en Directoire.Une formation sur le sujet est prévue en mai 2011.

22 aUne politique d'identification du patientest définie.

22 bDes procédures de contrôle del'identification du patient sont mises enoeuvre.

Type 1 En cours

En unité de soins de longue durée, la formalisation d’un projetde vie individualisé pour chaque résident est en cours.

30 gUSLD - Un projet de vie est individualisépour chaque résident en prenant encompte ses souhaits

Type 1 En cours







Une psychologue est présente dans l'établissement, et se tient àla disposition du personnel si nécessaire.

42 d SSR, USLD - Les besoinsd'accompagnement psychologique desprofessionnels sont identifiés et pris encompte.

Type 1 Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


En grande partie

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Partiellement

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.


Partiellement

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

En grande partie

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.


Cotation B


Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

En grande partie

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La stratégie de développement de l'EPP est formalisée par lerèglement intérieur de la sous-commission des EPP et préciséequant à ces moyens et plans d'actions dans une procédurespécifique. Cette stratégie est intégrée au projet qualité 2010validé en CME.

Oui

Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.

La sous-commission EPP constitue une instance de concertationpluridisciplinaire qui se réunit à périodicité définie. En sus desmédecins, le directeur ainsi que des représentants du CTE, duCHSCT et du CSMIRT en sont membres statutairement. Lescadres infirmiers sont membres associés à titre consultatif et toutepersonne qualifiée peut être entendue à titre consultatif.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités relatives à l'organisation, lacoordination, l'accompagnement et le suivi de la démarche EPPsont définis dans le règlement intérieur de la sous-commissionEPP.


Cotation A


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Le soutien méthodologique est assuré par la technicienne qualitétitulaire d'un master qualité. Après une présentation de laméthodologie EPP aux référents et à l'ensemble du personnelimpliqué, la technicienne qualité a assuré un accompagnementrégulier des pilotes et des groupes de travail. Par ailleurs, lemédecin coordonnateur de la sous-commission des EPP abénéficié d'une formation spécifique à la méthodologie des EPPsous la forme d'un séminaire de trois jours.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'état d'avancement et l'impact des démarches EPP sont évaluésrégulièrement en sous-commission EPP. Les procès-verbaux desréunions sont diffusés aux professionnels et aux instances. Lasous-commission des EPP formalise un bilan annuel présenté etvalidé en CME.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Les professionnels sont informés de la stratégie et de l'étatd'avancement des EPP par la participation de l'ensemble desmétiers à la sous-commission des EPP, la participation de tous lesservices aux groupes de travail et la diffusion de points d'étapesdans le journal interne.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Le bilan annuel de la sous-commission des EPP présente l'étatd'avancement des groupes de travail et le suivi des projets. Lebilan annuel est validé en CME.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement des EPP est révisée et ajustée sinécessaire en fonction des résultats et des difficultés en sous-commission des EPP.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


En grande partie

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


En grande partie

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


En grande partie

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


En grande partie

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Partiellement

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


En grande partie

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression despersonnels, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Partiellement

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


En grande partie

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.


En grande partie

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Partiellement

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation B



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


En grande partie

Des dispositions sont mises en œuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Partiellement

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Partiellement

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


En grande partie

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Non

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Non

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


En grande partie

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Partiellement

L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information est définien cohérence avec les orientations stratégiques, et enprenant en compte les besoins des utilisateurs.


En grande partie

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


En grande partie

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels. Une évaluation a été menée. Une grande partie desprofessionnels connaît le système documentaire et est en capacitéde retrouver l'information lorsque c'est nécessaire.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations, mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes, sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


En grande partie

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

En grande partie

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

En grande partie

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

En grande partie

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.

Partiellement

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

En grande partie

L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Électricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient, relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalents), et tracés.

Cotation B



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Non

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


NA

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.


Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Partiellement

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Partiellement

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




En grande partie

Un suivi périodique est réalisé.

Non

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.


En grande partie

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Partiellement

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Partiellement

La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est formalisé. Validé par les instances, il est mis à jourrégulièrement. Il a été présenté à l'ensemble des professionnels,ainsi qu'aux représentants des usagers.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins s'appuie sur une cartographie des risques, qui a permis desérier les risques majeurs et récurrents, et sur l'analyse desévénements indésirables.Il reprend les différents éléments existants de contrôle de laconformité, ainsi que les engagements du projet d'établissement.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.


Cotation A


Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme qualité et sécurité des soins est validé par la CMEet le directoire, il est présenté pour avis au conseil de surveillanceet à la commission de soins.


Oui

Des plans d'action d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Un plan d'actions d'amélioration continue de la qualité et de lasécurité des soins est mis en oeuvre. Il décline les objectifsstratégiques du plan qualité et prend en compte toutes lesévaluations existantes (audit, auto-évaluations, évaluations et étatdes lieux externes).Il s'appuie bien entendu sur les résultats de la dernière visite decertification.Ce plan est décliné dans tous les secteurs d'activité, son objectifpremier est de remettre l'usager au coeur de la prise en charge, derenforcer son implication et son information. Ce plan est mis à jourrégulièrement en comité qualité, gestion des risques.


Oui

Le suivi des plans d'action des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des plans d'actions est assuré, il est tracé dans un tableaude bord récapitulatif, action par action ou groupe projet par groupeprojet. Ce tableau est revu une fois par mois en comité qualité desrisque et sécurité des soins.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Un bilan annuel est fait du programme qualité et sécurité dessoins, il s'appuie sur les documents d'analyse et de suivi desévénements indésirables ; il tient compte des résultats desévaluations internes mais aussi des contrôles externalisés. Lesdélais définis pour mener les actions sont revus et réactualisés sinécessaire.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le programme est réactualisé et réajusté en fonction des résultatsdes évaluations menées, d'autant que des objectifs sont donnéspour chaque action et facilitent le suivi.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.


En grande partie

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Oui

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Non

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation, destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Non

L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Partiellement

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Une organisation est en place depuis plusieurs années qui permetle signalement et l'analyse des événements indésirables. Unefiche de signalement est utilisée, elle est connue des agents del'établissement. Des professionnels réunis au sein de deuxgroupes : un premier groupe technique gestion des risques, et unsecond installé pour répondre aux nouveaux rôles de la CME enmatière de politique qualité et gestion des risques, intitulé "Comitéde gestion des risques associés aux soins", analysent lesévénements indésirables de l'établissement. Le premier groupe estanimé par l'ingénieur responsable de la gestion des risques, lesecond par le médecin président de la CME. La gestionnaire desrisques coordonne la gestion des événements indésirables. Elleanalyse la fréquence et la gravité de ces événements et en faitpart au groupe.


Cotation A


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels sont formés à l'utilisation de la fiche designalement qui est sous forme papier (session initiale deformation renouvelée) ; le nombre de signalements a doublé entre2008 et 2010.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les membres du groupe technique gestion des risques et ceux ducomité de gestion des risques associés aux soins sont formés àl'analyse et aux processus de hiérarchisation des causes. Ce sonteux qui cotent le signalement et mènent les analyses adaptées.

En grande partie

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.

Les différents bilans des analyses menées montrent que lesacteurs concernés sont associés dans la mesure du possible àl'analyse des causes profondes.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre suite auxanalyses.

A chaque fois qu'une analyse est menée, un plan d'actions estdécidé, un responsable nommé et le suivi des actions engagé.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Au vu du nombre d'éléments récurrents, les cause profondes sontanalysées et des actions décidées à l'échelle de l'ensemble del'établissement ; par exemple concernant le circuit du médicament,des audits ont été menés et les actions correctives mises enoeuvre dans tous les secteurs d'activité.

En grande partie

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Les actions correctives sont suivies et réajustées si nécessairedans leur mise en oeuvre. La vérification de l'efficacité des actionsse mesure dans le temps avec le suivi d'indicateurs définis pourcertaines actions.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

Cotation B

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

La réévaluation de l'antibiothérapie a été discutée en COMEDIMSet en CLIN. Un consensus s'est dégagé pour systématiser cetteréévaluation et la tracer avec son argumentaire dans le dossierpatient. Les experts ont pu constater à l'examen des dossiers quela traçabilité de ce processus n'était encore que très partielle.

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


En grande partie

Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.

Partiellement

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



Partiellement

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


NA

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


NA

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


NA

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Partiellement

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

L'établissement n'a pas défini de système structuré de gestion deséquipements biomédicaux comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement mais, avec l'aide d'un ingénieurbiomédical mis à disposition par l'hôpital de Maubeuge (conventionrécente), a procédé à l'inventaire des dispositifs médicaux avecmise en place d'une fiche de vie.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.

Une procédure validée le 12 septembre 2011 précise la conduite àtenir en cas de panne d'un équipement biomédical critique. Cetteprocédure est diffusée depuis trop peu de temps pour que l'onpuisse en mesurer l'appropriation.


En grande partie

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Le correspondant de matériovigilance et son suppléant sontidentifiés. Ils bénéficient depuis peu de l'assistance technique d'uningénieur biomédical mis à disposition par le CH de Maubeugemais l'absence de référents dans les services nuit à la mise enoeuvre opérationnelle de la maintenance des dispositifs médicaux.

Cotation C


Partiellement

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

La mise en place des fiches de vie est en cours et la maintenancedes équipements biomédicaux critiques n'est pas encorestructurée de façon complète.

En grande partie

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

Chaque service dispose d'un classeur répertoriant les documentsnécessaires à l'exploitation des équipements biomédicaux maisl'inventaire n'étant pas terminé, on ne peut s'assurer del'exhaustivité du processus.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Non

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.

La gestion des équipements biomédicaux stériles est en cours destructuration par la cellule de matériovigilance et ne peut encoreêtre évaluée.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La CRUQPC est en place depuis 2003.Sa composition et son fonctionnement sont conformes à laréglementation : quatre réunions annuelles.Un médiateur médical peut recevoir un patient et/ou une famille sicela est souhaité. Le médecin de l'unité et/ou le cadre de santérencontrent très rapidement les familles qui le souhaitent etrésolvent ainsi directement beaucoup de demandes d'informations.Il existe un registre de plaintes et réclamations, qui sont toutesexaminées par le directeur de l'établissement qui assure uneréponse.Il existe une procédure de traitement des plaintes et réclamationsau sein de l'établissement.

En grande partie

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Les fiches d'événements indésirables étant connues et lues par ledirecteur, ce dernier peut assurer le lien puisqu'il instruit toutes lesplaintes et réclamations qui sont très peu nombreuses : septréclamations en 2010 dont une orale.


Cotation A


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

L'analyse des plaintes et réclamations est faite systématiquementen lien avec les professionnels concernés ; et les équipes sontimpliquées dans la mise en oeuvre des actions correctives sinécessaire.Le courrier de réponse final est rédigé par le directeur del'établissement.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Le plaignant reçoit une lettre de réponse, qui fait part de l'analyseet des solutions proposées s'il y a lieu de mettre en place desactions correctives.


En grande partie

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Toutes les plaintes et réclamations sont examinées en CRUQPC,ainsi que les résultats des questionnaires de satisfaction desusagers.Ils donnent lieu à commentaires et propositions d'actionscorrectives si besoin. Le rapport annuel de la CRUQPC permetune meilleure appropriation des usagers du plan qualité. Desrecommandations sont faites par les membres de la CRUQPC entermes de respect des droits individuels et collectifs des usagersmais aussi et surtout au regard de la qualité de la prise en chargedes patients.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


En grande partie

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Partiellement

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


Partiellement

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.



Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Partiellement

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation A


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Oui

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Partiellement

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation A


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisé.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Oui

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


Partiellement

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


En grande partie

L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Il existe un CLUD, devenu sous-commission de la CME chargéede la prise en charge de la douleur depuis 2003. Cette sous-commission pluridisciplinaire (médecin, IDE, aide-soignante,psychologue, cadre, psychomotricienne, ergothérapeute,pharmacienne) se réunit tous les trois mois, présente un bilanannuel avec des objectifs pour l'année suivante. Ces objectifsdéfinissent la stratégie de l'établissement, tels que : développer laformation sur la prévention de la douleur, sensibiliser le personnelà la recherche systématique de la douleur, développer la prise encharge de la douleur non médicamenteuse.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonnes pratiques et adaptés autype de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles ont été réalisés et diffusés sur l'utilisation delydocaine, de xylocaine, sur la douleur de la personne âgée, et desfiches d'évaluation de la douleur ont été mises en place dans lesservices.


Cotation A


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations ont été réalisées en interne en 2008, 2009, etd'autres sont en cours en 2011. Un support papier de formation està disposition dans les services.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Des documents d'information sur la douleur sont disponibles pourles patients dans l'établissement, et présents dans le livretd'accueil. Le personnel des services sensibilise les patients àl'évaluation de leur douleur à l'aide des échelles.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe de l'indicateur "Traçabilité de l'évaluationde la douleur" et de sa valeur de 1 % avec un intervalle deconfiance de (0 - 4) pour la campagne 2010.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les professionnels font état du soulagement du patient lors destransmissions, et de la réunion hebdomadaire pluridisciplinaire.Chaque cas douloureux est évoqué quotidiennement, et plusjusqu'à soulagement.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

L'échelle spécifique (échelle comportementale d'évaluation de ladouleur) est à disposition dans les services, pour les patients noncommunicants.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les cadres des services supervisent l'appropriation et l'utilisationdes procédures et des échelles d'évaluation dans les services. Lesindicateurs IPAQSS sont mesurés.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur « Traçabilité de l'évaluationde la douleur ». Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation(enquête, audit).


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Suite aux résultats de l'indicateur IPAQSS, un plan d'actions a étémis en place, avec entre autres la création d'une nouvelle feuillede traçabilité de la douleur dans le dossier, et la mise à dispositiondes différentes échelles d'évaluation pour le personnel. Comptetenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de la douleur"et de sa valeur de 1 % avec un intervalle de confiance à 95 % (0 -4) pour la campagne 2010.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Le médecin président de la sous-commission chargée de la priseen charge de la douleur, participe aux forums inter-CLUD.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Il existe un CLUD, devenu sous-commission de la CME chargéede la prise en charge de la douleur depuis 2003. Cette sous-commission pluridisciplinaire (médecin, IDE, aide-soignante,psychologue, cadre, psychomotricienne, ergothérapeute,pharmacienne) se réunit tous les trois mois, présente un bilanannuel avec des objectifs pour l'année suivante. Ces objectifsdéfinissent la stratégie de l'établissement, tels que : développer laformation sur la prévention de la douleur, sensibiliser le personnelà la recherche systématique de la douleur, développer la prise encharge de la douleur non médicamenteuse.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonnes pratiques et adaptés autype de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles ont été réalisés et diffusés sur l'utilisation delydocaine, de xylocaine, sur la douleur de la personne âgée, et desfiches d'évaluation de la douleur ont été mises en place dans lesservices.


Cotation A


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations ont été réalisées en interne en 2008, 2009, etd'autres sont en cours en 2011. Un support papier de formation està disposition dans les services.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Des documents d'information sur la douleur sont disponibles pourles patients dans l'établissement, et présents dans le livretd'accueil. Le personnel des services sensibilise les patients àl'évaluation de leur douleur à l'aide des échelles.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

On peut noter un taux de 45 % de traçabilité de la douleur sanséchelle. Historiquement, l'établissement avait une culture de latraçabilité, mais sans utiliser d'échelle d'évaluation. Un audit sur latraçabilité a été réalisé en juin 2011, et faisait état d'une traçabilitéà 50 %.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les professionnels font état du soulagement du patient lors destransmissions, et de la réunion hebdomadaire pluridisciplinaire.Chaque cas douloureux est évoqué quotidiennement, et plusjusqu'à soulagement.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.

L'échelle spécifique (échelle comportementale d'évaluation de ladouleur) est à disposition dans les services, pour les patients noncommunicants.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les cadres des services supervisent l'appropriation et l'utilisationdes procédures et des échelles d'évaluation dans les services. Lesindicateurs IPAQSS sont mesurés.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

Une EPP est en cours, basée sur des audits ciblés. Des enquêtesde satisfaction sont réalisées et les résultats sont analysés.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Un plan d'actions a été mis en place, avec entre autres la créationd'une nouvelle feuille de traçabilité de la douleur dans le dossier,et la mise à disposition des différentes échelles d'évaluation pourle personnel.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Le médecin président de la sous-commission chargée de la priseen charge de la douleur, participe aux forums inter-CLUD.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

La réunion pluridisciplinaire hebdomadaire permet d'aborder aucas par cas la prise en charge en fin de vie. Chaque serviceaccompagne ses patients en soins palliatifs lorsque c'estnécessaire. Un médecin de l'établissement possède un DU ensoins palliatifs, et fait appel à l'unité mobile de soins palliatifs sinécessaire.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Pour les patients concernés, le médecin recueille les directivesanticipées du patient et le note dans son dossier. Si le patient estincapable de s'exprimer, le médecin contacte la personne deconfiance, ou la famille. Une feuille "information recueillie auprèsdes familles" est présente dans le dossier.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Un item concernant les directives anticipées est présent dans lelivret d'accueil qui est remis à chaque patient. Des petites affichessont présentes dans l'établissement, y compris dans les services.Elles sont à disposition du public.


Cotation A


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

La démarche palliative est mise en oeuvre dans tous les servicesde l'établissement. Des réunions pluridisciplinaires ont lieu dansces services, en présence d'une psychologue. Des actions deformation aux soins palliatifs sont menées pour l'ensemble dupersonnel de soins. Les familles peuvent rencontrer lepsychologue. Les services disposent de lits accompagnants, etdes repas sont servis également pour les famillesaccompagnantes.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Plusieurs professionnels ont accédé à des formationsuniversitaires (médecins, cadre, infirmière). D'autresprofessionnels ont eu accès à des formations auprès d'organismesagréés, et cela depuis plusieurs années.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

La réunion hebdomadaire, qui a lieu dans tous les services,permet une discussion sur chaque cas entre l'ensemble desprofessionnels.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Lors des réunions hebdomadaires, l'équipe soignante peutexprimer sa souffrance, voire faire appel à une psychologue sinécessaire.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les dispositifs légaux (loi Léonetti) sont connus du personnel, etrappelés dans le journal interne. Les formations dispensées auxsalariés abordent ces dispositifs.

En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Les associations bénévoles qui interviennent dans l'établissementne sont pas spécialisées dans l'accompagnement en fin de vie,cependant, elles sont présentes dans l'établissement depuisplusieurs années, et ont signé une convention.



Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

En avril 2011, la CME a réalisé une première évaluation de la priseen charge des patients en fin de vie, à l'aide d'un questionnaireremis aux médecins. Les responsables du CLUD et ceux ducomité d'éthique ont été interpellés sur ce sujet. Un indicateurdécès est maintenant en place.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Le comité d'éthique composé de professionnels de différentesdisciplines aborde ce sujet lorsque c'est nécessaire. La taille del'établissement facilite les rencontres et les échanges entreprofessionnels concernés par cet item.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Le livret d'accueil du patient aborde ce sujet, de même que le siteinternet de l'établissement. Le journal interne a été diffusé avec unarticle sur les situations d'obstination déraisonnable.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.

La réunion pluridisciplinaire hebdomadaire permet d'aborder aucas par cas la prise en charge en fin de vie. Chaque serviceaccompagne ses patients en soins palliatifs lorsque c'estnécessaire. Un médecin de l'établissement possède un DU ensoins palliatifs, et fait appel à l'unité mobile de soins palliatifs sinécessaire.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Pour les patients concernés, le médecin recueille les directivesanticipées du patient et le note dans son dossier. Si le patient estincapable de s'exprimer, le médecin contacte la personne deconfiance, ou la famille. Une feuille "information recueillie auprèsdes familles" est présente dans le dossier.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Un item concernant les directives anticipées est présent dans lelivret d'accueil qui est remis à chaque patient. Des petites affichessont présentes dans l'établissement, y compris dans les services.Elles sont à disposition du public.


Cotation A


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

La démarche palliative est mise en oeuvre dans tous les servicesde l'établissement. Des réunions pluridisciplinaires ont lieu dansces services, en présence d'une psychologue. Des actions deformation aux soins palliatifs sont menées pour l'ensemble dupersonnel de soins. Les familles peuvent rencontrer lepsychologue. Les services disposent de lits accompagnants, etdes repas sont servis également pour les famillesaccompagnantes.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Plusieurs professionnels ont accédé à des formationsuniversitaires (médecins, cadre, infirmière). D'autresprofessionnels ont eu accès à des formations auprès d'organismesagréés, et cela depuis plusieurs années.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

La réunion hebdomadaire, qui a lieu dans tous les services,permet une discussion sur chaque cas entre l'ensemble desprofessionnels.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Lors des réunions hebdomadaires, l'équipe soignante peutexprimer sa souffrance, voire faire appel à une psychologue sinécessaire.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les dispositifs légaux (loi Léonetti) sont connus du personnel, etrappelés dans le journal interne. Les formations dispensées auxsalariés abordent ces dispositifs.

En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Les associations bénévoles qui interviennent dans l'établissementne sont pas spécialisées dans l'accompagnement en fin de vie,cependant, elles sont présentes dans l'établissement depuisplusieurs années, et ont signé une convention.



Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

En avril 2011, la CME a réalisé une première évaluation de la priseen charge des patients en fin de vie, à l'aide d'un questionnaireremis aux médecins. Les responsables du CLUD et ceux ducomité d'éthique ont été interpellés sur ce sujet. Un indicateurdécès est maintenant en place.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Le comité d'éthique composé de professionnels de différentesdisciplines aborde ce sujet lorsque c'est nécessaire. La taille del'établissement facilite les rencontres et les échanges entreprofessionnels concernés par cet item.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Le livret d'accueil du patient aborde ce sujet, de même que le siteinternet de l'établissement. Le journal interne a été diffusé avec unarticle sur les situations d'obstination déraisonnable.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Un guide explicatif du dossier patient est en place à l'accueil, etdans les services de soins. Ce guide est accessible à l'ensembledes personnels ayant accès au dossier.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Ce guide explicatif du dossier contient les règles d'accès audossier, y compris pour les intervenants extérieurs. Il est rappeléégalement quelles sont les personnes qui ont accès au dossierdans l'établissement.


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe de l'indicateur "Tenue du dossierpatient", et de sa valeur de 67 % avec un intervalle de confiance à95 % de (64 - 71) pour la campagne 2010.

Cotation B


Oui

La communication du dossier entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes est assurée en tempsutile.

Le guide mentionne également les règles de communication dudossier entre professionnels. Un courrier de sortie, en lien avecl'indicateur IPAQSS, informe les correspondant externes quiprendront en charge le patient en aval.


En grande partie

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Suite à l'évaluation du dossier en 2007, le guide du dossier a étéréactualisé en 2007 et en 2009, en particulier sur les règlesd'accessibilité, les informations nécessaires à la continuité dessoins, et à l'utilisation des feuilles des personnels de rééducation.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Un guide explicatif du dossier patient est en place à l'accueil, etdans les services de soins. Ce guide est accessible à l'ensembledes personnels ayant accès au dossier.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Ce guide explicatif du dossier contient les règles d'accès audossier, y compris pour les intervenants extérieurs. Il est rappeléégalement quelles sont les personnes qui ont accès au dossierdans l'établissement.


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Les professionnels qui ont accès au dossier tracent leur activité auquotidien.

Oui

La communication du dossier entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes est assurée en tempsutile.

Le guide mentionne également les règles de communication dudossier entre professionnels. Un courrier de sortie, en lien avecl'indicateur IPAQSS, informe les correspondant externes quiprendront en charge le patient en aval.

Cotation A



Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement suit des indicateurs. Cette évaluation eststructurée.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Suite à l'évaluation du dossier en 2007, le guide du dossier a étéréactualisé en 2007 et en 2009, en particulier sur les règlesd'accessibilité, les informations nécessaires à la continuité dessoins, et à l'utilisation des feuilles des personnels de rééducation.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé, une procédure a étérédigée, qui est connue des professionnels.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'information est donnée au patient dans le livret d'accueil.

En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Une secrétaire médicale est identifiée pour assurer le respect desdélais d'accès du patient à son dossier, peu de demandes sontfaites.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Les délais sont présentés en CRUQPC comme le prévoit laréglementation ; vu le faible nombre de demandes : zéro en 2010,quatre en 2009 dont trois ont pu aboutir sur quatre, la quatrièmeconcernant un dossier datant de 40 ans. Il n'y a pas eu d'actionscorrectives.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Le nombre de demandes et les délais de transmission sont portésà la connaissance de la CRUQPC.



Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé, une procédure a étérédigée, qui est connue des professionnels.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'information est donnée au patient dans le livret d'accueil.

En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

Une secrétaire médicale est identifiée pour assurer le respect desdélais d'accès du patient à son dossier, peu de demandes sontfaites.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Les délais sont présentés en CRUQPC comme le prévoit laréglementation ; vu le faible nombre de demandes : zéro en 2010,quatre en 2009 dont trois ont pu aboutir sur quatre, la quatrièmeconcernant un dossier datant de 40 ans. Il n'y a pas eu d'actionscorrectives.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Le nombre de demandes et les délais de transmission sont portésà la connaissance de la CRUQPC.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

Il existe une organisation qui permet de s'assurer à toutes lesétapes de sa prise en charge de l'identité du patient.Dès l'admission, une pièce d'identité est demandée afin de pouvoirou créer le numéro patient et ouvrir un dossier, ou rappeler undossier existant.Quatre professionnels sont habilités à saisir l'identité dans leslogiciels existants : celui des admissions avec la création del'identité, et celui de la facturation ; ces logiciels communiquent.Seuls ces professionnels peuvent amener des corrections surl'identité. Un ingénieur du CH de Maubeuge mis à disposition del'établissement par convention 45 demi-journées/an estresponsable de la sécurité du système d'information et peutintervenir en cas de besoin. Un responsable de l'identitovigilancequi coordonne la cellule a été désigné.Le code d'accès de ces quatre agents est changé régulièrement.Un bracelet est mis à tous les patients de l'UCC qui permet uneidentification plus aisée ainsi qu'aux patients à risque ;

Cotation B


Oui

en ce qui concerne les autres patients, avant les actes de soins,leur identité est vérifiée et leur est demandée, en les sollicitant parleur nom et prénom.


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les personnes habilitées à faire les admissions et créer lesdossiers patients ou les modifier, ont été formées àl'identitovigilance ; elles sont accompagnées par un syndicat inter-hospitalier gérant ces applications.Les professionnels de santé ont eu une lettre d'informationrappelant ce qu'est l'identitovigilance ; cette lettre précise bienqu'en cas d'erreur d'identité, il faut faire de suite une fiche dedéclaration d'événements indésirables qui sera examinée encellule d'identitovigilance, cette dernière ayant été créée aupremier semestre 2011.Une formation interne rappelant aux professionnels les grandsprincipes de l'identitovigilance, et ce qu'il faut faire en cas deconstat d'erreur, est en cours de déploiement dans tous lessecteurs d'activité.La cellule d'identitovigilance est en train de rédiger un manuelconcernant cette thématique.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Les personnels de l'accueil mettent en oeuvre des procéduresd'identification du patient en n'effectuant une entrée uniquementlorsqu'ils ont une pièce d'identité valide, carte d'identité, passeport,extrait d'acte de naissance. Ils sont seuls habilités pour modifierune identité. Il y a toujours à l'accueil une personne habilitée,l'établissement ne réalise que des entrées programmées.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La concordance entre l'identité du patient et la prescription avantles actes diagnostiques ou thérapeutiques est faite à partir de lavérification du bracelet pour les patients à risque qui en portent un; pour les autres patients, par le rappel du nom ou prénom, s'ilsreconnaissent plus facilement leur prénom.


Oui

Enfin, tout nouveau professionnel ou même stagiaire estaccompagné auprès des personnes qui ne sont pas en capacitéde répondre à leur nom ou prénom afin d'exercer cette vérificationavec eux.


Partiellement

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Jusqu'à présent, avec 350 entrées par an dans l'établissement,aucun doublon n'a été constaté, et une seule fiche d'événementindésirable produite concernant un problème d'orthographe dansle nom.L'évaluation pourra certainement porter dans un premier temps surla formation des professionnels à cette thématique biendéveloppée à ce jour.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.

Il existe une organisation qui permet de s'assurer à toutes lesétapes de sa prise en charge de l'identité du patient.Dès l'admission, une pièce d'identité est demandée afin de pouvoirou créer le numéro patient et ouvrir un dossier, ou rappeler undossier existant.Quatre professionnels sont habilités à saisir l'identité dans leslogiciels existants : celui des admissions avec la création del'identité, et celui de la facturation ; ces logiciels communiquent.Seuls ces professionnels peuvent amener des corrections surl'identité. Un ingénieur du CH de Maubeuge mis à disposition del'établissement par convention 45 demi-journées/an estresponsable de la sécurité du système d'information et peutintervenir en cas de besoin. Un responsable de l'identitovigilancequi coordonne la cellule a été désigné.Le code d'accès de ces quatre agents est changé régulièrement.Un bracelet est mis à tous les patients de l'UCC qui permet uneidentification plus aisée ainsi qu'aux patients à risque ;

Cotation B


Oui

en ce qui concerne les autres patients, avant les actes de soins,leur identité est vérifiée et leur est demandée, en les sollicitant parleur nom et prénom.


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les personnes habilitées à faire les admissions et créer lesdossiers patients ou les modifier, ont été formées àl'identitovigilance ; elles sont accompagnées par un syndicat inter-hospitalier gérant ces applications.Les professionnels de santé ont eu une lettre d'informationrappelant ce qu'est l'identitovigilance ; cette lettre précise bienqu'en cas d'erreur d'identité, il faut faire de suite une fiche dedéclaration d'événements indésirables qui sera examinée encellule d'identitovigilance, cette dernière ayant été créée aupremier semestre 2011.Une formation interne rappelant aux professionnels les grandsprincipes de l'identitovigilance, et ce qu'il faut faire en cas deconstat d'erreur, est en cours de déploiement dans tous lessecteurs d'activité.La cellule d'identitovigilance est en train de rédiger un manuelconcernant cette thématique.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Les personnels de l'accueil mettent en oeuvre des procéduresd'identification du patient en n'effectuant une entrée uniquementlorsqu'ils ont une pièce d'identité valide, carte d'identité, passeport,extrait d'acte de naissance. Ils sont seuls habilités pour modifierune identité. Il y a toujours à l'accueil une personne habilitée,l'établissement ne réalise que des entrées programmées.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La concordance entre l'identité du patient et la prescription avantles actes diagnostiques ou thérapeutiques est faite à partir de lavérification du bracelet pour les patients à risque qui en portent un; pour les autres patients, par le rappel du nom ou prénom, s'ilsreconnaissent plus facilement leur prénom.


Oui

Enfin, tout nouveau professionnel ou même stagiaire estaccompagné auprès des personnes qui ne sont pas en capacitéde répondre à leur nom ou prénom afin d'exercer cette vérificationavec eux.


Partiellement

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.

Jusqu'à présent, avec 350 entrées par an dans l'établissement,aucun doublon n'a été constaté, et une seule fiche d'événementindésirable produite concernant un problème d'orthographe dansle nom.L'évaluation pourra certainement porter dans un premier temps surla formation des professionnels à cette thématique biendéveloppée à ce jour.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


En grande partie

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Partiellement

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge, en fonction desobjectifs de soins, permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.



Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge, en fonction desobjectifs de soins, permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

An vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Partiellement

Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Partiellement

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Partiellement

Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Non

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


En grande partie

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


En grande partie

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Partiellement

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 28 % avec un intervalle deconfiance à 95 % de [18 - 37] pour la campagne 2010.

Cotation B



En grande partie

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation A

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation A

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

En 2011, un programme d'amélioration de la qualité de la prise encharge a été formalisé par le COMEDIMS. Il prend en compte ladéfinition d'axes d'amélioration en cohérence avec le CBUM,déclinés en plans d'actions et définissant les ressourcesnécessaires à leur réalisation.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation du circuit du médicamentdéveloppé dans le cadre hôpital 2012 et mutualisé avec desstructures hospitalières voisines. Le déploiement du projet estprogrammé durant l'année 2012.

En grande partie

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d'aide à la prescription : livret thérapeutique etantibioguide réévalués annuellement, supports spécifiques à laprescription gériatrique (AVK, neuroleptiques), protocolesd'urgence. Mais les modalités de réactualisation de ces guides nes'inscrivent pas dans une stratégie clairement définie.


Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Pour répondre aux exigences de la loi HPST, un comité chargé dela gestion des risques liés aux soins fonctionne depuis 2010. Unprogramme d'actions, formalisé en 2011, est en cours deréalisation : sensibilisation à la vérification de la conformité desprescriptions, formation sur les différentes formes galéniques.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Le projet d'informatisation est engagé au niveau du choix dulogiciel, les formations du personnel et les décisions d'achat dematériels prévues en 2012 sont déclinées dans un échéancierprécis.


En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Le COMEDIMS a mis en place un suivi régulier d'indicateursquantitatifs et qualitatifs : items IPAQSS sur la trace écrite desprescriptions médicamenteuses, nombre de réunions duCOMEDIMS, nombre d'événements indésirables liés au circuit dumédicament, mesure de la consommation des antibiotiques àpartir d'une enquête de prévalence annuelle, comparatif desprescriptions de neuroleptiques à l'entrée et à la sortie. Mais cesuivi d'indicateur ne s'inscrit pas suffisamment dans une référenceau CBUM.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le comité de gestion des risques liés aux soins se réunittrimestriellement pour analyser les événements indésirables, lapossibilité de réunion en urgence est possible en cas dedysfonctionnement nécessitant une correction urgente.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Les audits du circuit du médicament ont donné lieu à des plansd'actions précisés dans le programme d'amélioration de la qualité.Les actions correctives qui suivent les déclarations d'événementsindésirables sont coordonnées par le comité de gestion desrisques liés aux soins et, les EPP sur les neuroleptiques et lesAVK ont donné lieu à des plans d'actions.



Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

En 2011, un programme d'amélioration de la qualité de la prise encharge a été formalisé par le COMEDIMS. Il prend en compte ladéfinition d'axes d'amélioration en cohérence avec le CBUM,déclinés en plans d'actions et définissant les ressourcesnécessaires à leur réalisation.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation du circuit du médicamentdéveloppé dans le cadre hôpital 2012 et mutualisé avec desstructures hospitalières voisines. Le déploiement du projet estprogrammé durant l'année 2012.

En grande partie

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d'aide à la prescription : livret thérapeutique etantibioguide réévalués annuellement, supports spécifiques à laprescription gériatrique (AVK, neuroleptiques), protocolesd'urgence. Mais les modalités de réactualisation de ces guides nes'inscrivent pas dans une stratégie clairement définie.


Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Pour répondre aux exigences de la loi HPST, un comité chargé dela gestion des risques liés aux soins fonctionne depuis 2010. Unprogramme d'actions, formalisé en 2011, est en cours deréalisation : sensibilisation à la vérification de la conformité desprescriptions, formation sur les différentes formes galéniques.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

Le projet d'informatisation est engagé au niveau du choix dulogiciel, les formations du personnel et les décisions d'achat dematériels prévues en 2012 sont déclinées dans un échéancierprécis.


En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

Le COMEDIMS a mis en place un suivi régulier d'indicateursquantitatifs et qualitatifs : items IPAQSS sur la trace écrite desprescriptions médicamenteuses, nombre de réunions duCOMEDIMS, nombre d'événements indésirables liés au circuit dumédicament, mesure de la consommation des antibiotiques àpartir d'une enquête de prévalence annuelle, comparatif desprescriptions de neuroleptiques à l'entrée et à la sortie. Mais cesuivi d'indicateur ne s'inscrit pas suffisamment dans une référenceau CBUM.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le comité de gestion des risques liés aux soins se réunittrimestriellement pour analyser les événements indésirables, lapossibilité de réunion en urgence est possible en cas dedysfonctionnement nécessitant une correction urgente.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.

Les audits du circuit du médicament ont donné lieu à des plansd'actions précisés dans le programme d'amélioration de la qualité.Les actions correctives qui suivent les déclarations d'événementsindésirables sont coordonnées par le comité de gestion desrisques liés aux soins et, les EPP sur les neuroleptiques et lesAVK ont donné lieu à des plans d'actions.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescriptions dans uneprocédure validée et diffusée à l'ensemble des services. Lessupports de prescriptions mis en place à partir de la diffusion decette procédure sont généralisés à l'ensemble des services et lepersonnel s'est approprié leur utilisation.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Une procédure de gestion du traitement personnel du patient arécemment été mise en place. La prescription médicamenteuse desortie est systématique et fait partie des éléments de transmissionen cas de transfert en urgence. L'ensemble des éléments duparcours patient et notamment les traitements antérieurs sont prisen compte dans la mise en place de ce traitement de sortie.

Oui

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

L'ensemble des ordonnances est systématiquement validé par lapharmacienne et toutes font l'objet d'une analyse pharmaceutiquecomplète portant sur les interactions médicamenteuses, qui estretournée au prescripteur. L'acheminement vers les unités desoins se fait dans des containers sécurisés et le stockage dansdes armoires fermées à clé. La procédure d'approvisionnement enurgence

Cotation B


Oui

est validée et diffusée depuis 2009.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Une procédure validée depuis 2009 et réactualisée enCOMEDIMS précise les règles d'administration des médicamentset les modalités de traçabilité de l'administration. Ces règles sontappliquées dans tous les services.


Partiellement

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier patient » et de sa valeur de (8 %)pour la campagne 2010.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est systématique et particulièrementcomplète et ergonomique au niveau des interactionsmédicamenteuses et des effets secondaires du fait de l'utilisationd'un logiciel. La délivrance nominative hebdomadaire estorganisée hormis pour le service SSR polyvalent.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

L'établissement utilise peu de médicaments non prêts à l'emploi.Quant cela est nécessaire (pommades, bains de bouche), il lesréalise en conformité avec le guide de bonnes pratiques del'AFSSAPS.

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les informations données aux patients sur le bon usage desmédicaments relèvent d'actions ponctuelles issues de la pratiqueou d'un plan d'actions d'EPP : utilisation des AVK, utilisation del'insulinothérapie en fonction des dextros. Mais il n'y a pas depolitique structurée visant à identifier les actions nécessaires.


Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Des procédures précisent les règles et les supports de latraçabilité des médicaments. Les infirmières tracentl'administration en temps et en heure à partir du document, définipar la procédure qui est jointe à la fiche de prescription.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Deux audits globaux du circuit du médicament ont été réalisés en2007 et 2010. Ils s'ajoutent au recueil d'indicateur annuel défini enCOMEDIMS et aux audits ponctuels issus des EPP.

Oui

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des plans d'actions et des mesures correctives suiventsystématiquement les audits du circuit du médicament, l'analysedes fiches d'événements indésirables et les évaluations issues desEPP. Ces plans d'actions sont intégrés dans le projet qualitéannuel.



Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescriptions dans uneprocédure validée et diffusée à l'ensemble des services. Lessupports de prescriptions mis en place à partir de la diffusion decette procédure sont généralisés à l'ensemble des services et lepersonnel s'est approprié leur utilisation.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Une procédure de gestion du traitement personnel du patient arécemment été mise en place. La prescription médicamenteuse desortie est systématique et fait partie des éléments de transmissionen cas de transfert en urgence. L'ensemble des éléments duparcours patient et notamment les traitements antérieurs sont prisen compte dans la mise en place de ce traitement de sortie.

Oui

Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.

L'ensemble des ordonnances est systématiquement validé par lapharmacienne et toutes font l'objet d'une analyse pharmaceutiquecomplète portant sur les interactions médicamenteuses, qui estretournée au prescripteur. L'acheminement vers les unités desoins se fait dans des containers sécurisés et le stockage dansdes armoires fermées à clé. La procédure d'approvisionnement enurgence

Cotation B


Oui

est validée et diffusée depuis 2009.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Une procédure validée depuis 2009 et réactualisée enCOMEDIMS précise les règles d'administration des médicamentset les modalités de traçabilité de l'administration. Ces règles sontappliquées dans tous les services.


Partiellement

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les règles de prescription sont formalisées dans une procédurevalidée et diffusée en janvier 2009. Les personnels se sontappropriés la procédure, et la qualité des prescriptions esthomogène dans l'ensemble des services respectant les normesréglementaires en termes d'habilitation, de traçabilité etd'identification du patient. La dénomination des médicaments estconforme au niveau du dosage et de la posologie mais la voied'administration n'est tracée qu'en cas de forme injectable.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est systématique et particulièrementcomplète et ergonomique au niveau des interactionsmédicamenteuses et des effets secondaires du fait de l'utilisationd'un logiciel. La délivrance nominative hebdomadaire estorganisée hormis pour le service SSR polyvalent.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

L'établissement utilise peu de médicaments non prêts à l'emploi.Quant cela est nécessaire (pommades, bains de bouche), il lesréalise en conformité avec le guide de bonnes pratiques del'AFSSAPS.

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les informations données aux patients sur le bon usage desmédicaments relèvent d'actions ponctuelles issues de la pratiqueou d'un plan d'actions d'EPP : utilisation des AVK, utilisation del'insulinothérapie en fonction des dextros. Mais il n'y a pas depolitique structurée visant à identifier les


Partiellement

actions nécessaires.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Des procédures précisent les règles et les supports de latraçabilité des médicaments. Les infirmières tracentl'administration en temps et en heure à partir du document, définipar la procédure qui est jointe à la fiche de prescription.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Deux audits globaux du circuit du médicament ont été réalisés en2007 et 2010. Ils s'ajoutent au recueil d'indicateur annuel défini enCOMEDIMS et aux audits ponctuels issus des EPP.

Oui

Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des plans d'actions et des mesures correctives suiventsystématiquement les audits du circuit du médicament, l'analysedes fiches d'événements indésirables et les évaluations issues desEPP. Ces plans d'actions sont intégrés dans le projet qualitéannuel.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à disposition des professionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



En grande partie


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



En grande partie

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Non


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



En grande partie

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Non


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation A


Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Oui

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation A


Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Oui

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


En grande partie

Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Compte tenu de la classe de l'indicateur « Délai d'envoi du courrierde fin d'hospitalisation » et de sa valeur de 84 % avec un intervallede confiance à 95 % de [76 - 92] pour la campagne 2010.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

L'établissement recueille l'indicateur « Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation ». Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Partiellement



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.

Cotation A


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Oui

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


Oui

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.


NA

Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.


NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.


NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.


NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).



NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.


NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.


NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).


NA

La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.



NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.


NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes incluant les vérifications effectuées estassurée.


NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.



NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.


NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.



Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


NA



NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.



NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.


NA

La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.




Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA





Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA




Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


NA

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.



NA

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.


NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


NA

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge qui comprendune activité de soins de suite et de réadaptation estélaboré avec le patient, son entourage et enconcertation avec tous les professionnels concernés.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation A


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication, relatives auxdémarches d'EPP et à leurs résultats, sont mises enœuvre.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation A


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation A


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCER NANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités e xternes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament D.R.A.S.S. 26/3/1998

Stérilisation des dispositifs médicaux NC

Désinfection des dispositifs médicaux NC

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

NC

Infrastructures D.R.A.S.S. 1/4/2008

Visite de conformité de l'unité de SSR de Gérontologie clinique (UCC) à l'ouverture

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite

périodique

Commission de Sécurité (Sous-

Préfecture d'Avesnes sur

Helpe)

PV du

11/10/2011

Sécurité électrique Aucun contrôle réalisé

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDSV 3/11/2004

Eaux à usage médical Aucun contrôle réalisé

Eaux à usage technique NC

Eaux chaudes sanitaires Aucun contrôle réalisé

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

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NO

N P

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OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Aucun contrôle réalisé

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides


Produits sanguins labiles NC

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle NC

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante


rapport de certification v2010 centre hospitalier … · rapport de certification v2010 centre...

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