additif au rapport de certification v2010...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

HÔPITAL PRIVÉ BEAUREGARD

12 Impasse du Lido 13012 MARSEILLE

Juin 2012

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

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HOPITAL PRIVE BEAUREGARD / 130784713 / JUIN 2012 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et


La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


HÔPITAL PRIVÉ BEAUREGARD12 Impasse du Lido 13012 MARSEILLE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif

Nombre de sites.: - 1 site

Activités principales.: * Etablissement multidisciplinaire centré sur 7 domaines d'activités majeures :- la chirurgie et l'anesthésie ambulatoires dont les endoscopies sous anesthésie- les traitements du cancer (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)- le pôle mère-enfant qui se compose d'une maternité de niveau 2B et d'un service de néonatologie- les activités de médecine et de chirurgie avec hospitalisation- la chirurgie esthétique- un service d'urgences autorisé (UPATOU)- les activités interventionnelles de cardiologie sous imagerie médicale- le pôle d'activités à visée diagnostic (imagerie, biologie, explorations)

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Activités de Médecine- Activités de Chirurgie- Activités de gynécologie-obstétrique (maternité de niveau 2B) et néonatologie- Réanimation- Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire, en cardiologie- Accueil et traitement des urgences- Réanimation- Traitement du cancer :* par chirurgie,* par chimiothérapie

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

L'établissement est certifié par l'AFNOR tous les 3 ans sur 5 engagements de service (Label qualité Générale de Santé) :. Veiller à la sécurité du séjour du patient et de son environnement. Informer et éduquer le patient sur sa santé. Assurer la continuité de la prise en charge du patient. Agir ensemble contre la douleur. Veiller au confort du séjour du patient- Les fonctions externalisées de restauration, blanchisserie et bionettoyage

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 271 0 0

Privé


Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

L'établissement est conventionné avec les principaux réseaux ONCOREP-ONCOGYN-ONCOPACA (traitements du cancer), PERINATSud et Réseau Naître et Devenir (sécurité périnatale), réseau douleur, réseau régional de prise en charge des urgences.Des conventions de coopération sont en place avec les principaux établissements de Marseille et du territoire de santé qui visent àorganiser les prises en charge amont ou aval : les établissements de l'Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille, Cliniques etétablissements privés de court, moyen et long séjour ainsi qu'en psychiatrie. Des actions transversales d'audits croisés et des enquêtessont organisées entre établissements du groupe de la région PACA.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

- Projet de création d'un service de médecine nucléaire- Extension du service de réanimation


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.

1. Les décisions par critères du manuel


Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées ausein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la ficheinterface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suivi de la décisionLa Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 11: L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.

Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est définie. Le groupe Générale de Santé amis à disposition des professionnels deux procédures : une pour laconduite à tenir en cas de dommage lié au soins et l'autre pourl'annonce d'un dommage lié aux soins. Ces procédures sont àdisposition de tous les professionnels dans la gestiondocumentaire de l'établissement. Un engagement sur cettethématique est inscrit au contrat pluriannuel d'objectifs et demoyens 2012-2016. C'est également un objectif suivi dans lecadre du programme qualité et sécurité des soins.

Cotation A


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.

Des actions de formation à la démarche d'information du patienten cas de dommage lié aux soins ont été dispensées à des sages-femmes en 2010. Des formations ont été organisées en 2012 parun organisme extérieur. Ces formations ont concerné lesprofessionnels médicaux et paramédicaux, essentiellement pourdes praticiens exerçant dans des secteurs à risques, lespharmaciennes et l'encadrement (RUS). L'établissement présentedes actions sur ce thème dans son plan de formation.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. Des démarches d'information du patient en cas de dommage liéaux soins sont mises en oeuvre dans les secteurs à risques(anesthésie, obstétrique...) avec une procédure institutionnelleorganisée.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.

L'établissement est dans une démarche d'information structuréerécente concernant l'ensemble des dommages liés aux soins,l'évaluation et les actions d'amélioration menées. Celles-ci sontconduites conjointement en Comité Qualité et Risques et enCommission des Relations avec les Usagers. Elles concernentprincipalement les infections associées aux soins et les suitesdonnées à certaines réclamations et plaintes.Une évaluation du respect de la procédure par les praticiens esten place avec un suivi en continu. Des RMM par spécialités, etdes staffs apportent également une évaluation des bonnespratiques.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 05/04/2011 au 08/04/2011 Certification avec recommandations rapport de suivi et/ouplan d'action 6

Rapport de suivi MARS 2012 Certification sans recommandation / /

Visite initiale Rapport de suivi

11.c (Information du patient encas de dommage lié aux soins) -

Court SéjourRecommandation Décision levée


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

FICHE SUIVI

Structurer l'information des patients en cas d'événements indésirables graves

E1-1 : PartiellementD1 : Cependant, à l'échelle de l'établissement, il n'y a pas, au moment de la visite, de démarche structurée d'information du patient sur l'ensemble des dommages potentiels liésaux soins. (Doc de travail)E2-1 : PartiellementD1 : L'établissement ne présente pas d'actions sur ce thème dans son plan de formation. Le savoir-faire repose sur la formation initiale des professionnels et sur des actions desensibilisation menées ponctuellement.E2-2 : En grande partieD1 : Des démarches individuelles d'information du patient en cas de dommage lié aux soins sont mises en oeuvre au cas par cas dans les secteurs à risques (anesthésie,obstétrique...) sans s'inscrire dansune procédure institutionnelle organisée.E3-1 : PartiellementD1 : L'établissement n'ayant pas de démarche d'information structurée sur l'ensemble des dommages liés aux soins, l'évaluation et les actions d'amélioration menées sontpartielles.

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 11.c - Court Séjour : Information du patient en cas de dommage lié aux soins

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Résultats obtenus:

Depuis la visite des experts-visiteurs en avril 2011, l'annonce d'un dommage associé aux soins a été structurée : (cf. plan d'actions pour détail)-Finalisation et diffusion de la procédure après validation en CME-Formation de l'ensemble des cadres soignants et au moins d'un représentant médical par spécialité-Mise en oeuvre systématique de la détection et du suivi des événements indésirables graves nécessitant l'information du patient (6 cas déclarés entre septembre et décembre2011)-Définition du dispositif d'évaluation et réalisation d'une première évaluation

-Directeur (président comité qualité-risques et CRUQ)- Médecin hygiéniste (secrétaire de la CME)

- Directrice des soins (Sage-femme)- Anesthésiste (président de la CME)

Responsabilités

Responsable qualité et risques

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

Encadrement soignantMédecins

Référent hygièneRéférent qualité de la prise en charge médicamenteuse

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

31/05/11 00:00RéaliséeDiffuser la procédure d'annonce d'un événement indésirable grave

20/02/12 00:00RéaliséeFormer le personnel

15/11/11 00:00RéaliséeDéfinir le dispositif d'évaluation

Date

Etat d'avancement des évaluations

EtatIntitulé de l'évaluation

Evaluation du respect de la procédure par les praticiens (en continue)-Première évaluation 2011 : 6 cas identifiés, 100 % de bonnes pratiques (traçabilité et respect de laprocédure)

Réalisée 31/12/11 00:00

Evaluation des bonnes pratiques d'information du patient dans les RMM par spécialité et dans les staffs(en continue)

En cours 31/12/12 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Modalités de suivi :Suivi des indicateurs suivants en continue :1- Réalisation effective de l'information : nombre d'informations réalisées/nombre de cas identifiés2- Conformité des pratiques à la réglementation et à la procédure : information collégiale, délai de réalisation3- Parmi les patients ayant bénéficié de la procédure, mesure du taux de recours auprès de : - médecin médiateur ; - CRCI ; - procédure civile.

Pérennisation des résultats : Communication auprès des praticiens sur les résultats obtenus en CME La formation et un début de pratique nous ont permis d'effectuer une première révision de la procédure (cf. INS273 version 2).

Engagement inscrit au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens 2012-2016Objectif inscrit au programme qualité et de sécurité de soins

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

En comité qualité risques et en Commission des relations avec les usagers

additif au rapport de certification v2010...

Documents