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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER LA ROCHELLE

HOPITAL SAINT LOUIS

Rue du Docteur Schweitzer

17019 LA ROCHELLE CEDEX 1

Juin 2010

SOMMAIRE

PREAMBULE 41. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification 6

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 82. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 111. Niveau de certification 12

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 13

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 14

4. Critères investigués lors de la visite de certification 15

5. Suivi de la décision 16

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS 171. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques 20

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires 21

3. Regard Patient 22

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 235. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRE 26CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENT 27PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE 28

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES 49

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS 82

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 107PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS 108

CH de la Rochelle/Code FINESS 170000087/Juin 2010 2

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 229

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT 262

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES 458

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 481

6.BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE 488


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CH de La RochelleAdresse : Rue du Docteur Schweitzer 17019 LA ROCHELLE CEDEX 1 Site internet de l'établissement : www.ch-larochelle.fr

Statut : ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ Type d'établissement : CENTRE HOSPITALIER

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO 561 39SM 272 134SSR 55 5SLD 174 0HAD 30 55

Nombre de sites : Deux sites principaux : hôpital Saint-Louis et hôpital Marius Lacroix et vingt et un sites annexes enCharente-Maritime (CATTP, lieu d'accueil psychologique, hôpital de jour).

Activités principales : Hôpital Saint-Louis : MCO, maternité, chirurgie, cancérologie, dialyse, réanimation et urgences. Hôpital MariusLacroix : psychiatrie générale et infantojuvénile, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée ;hospitalisation à domicile ; vingt et un sites annexes extrahospitaliers : La Rochelle : appartements thérapeutiques,centre de dépistage anonyme et gratuit, CMP, CATTP, hôpital de jour gérontopsy ; Rochefort : hôpital de jour LeVermandois, hôpital de jour UPEA, CAMPEA,

Activités de soins soumises à autorisation : Activité de médecine, chirurgie, gynécologie obstétrique, néonatalogie et réanimation néonatale ; psychiatrie, soinsde suite et réadaptation, soins de longue durée, activité interventionnelle sous imagerie médicale par voieendovasculaire en cardiologie ; accueil et traitement des urgences, réanimation, traitement de l'insuffisance rénalechronique par épuration extrarénale, traitement du cancer par chirurgie, par chimiothérapie ; hospitalisation àdomicile.

Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :

Restauration démarche HACCP.


Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

Convention avec le centre hospitalier de Rochefort : consultation mémoire, anatomocytologie, réseau Périnatalité,Fédération médicale interhospitalière en orthopédie, cancérologie, cardiologie, chirurgie vasculaire et thoracique etpsychiatrie d'urgence. Convention de néphrologie avec ADA 17; Établissement français du sang CHU Poitiers :conventions concernant les laboratoires de biologie, chirurgie cardiaque, périnatalité, neurochirurgie, IRMassociation ; gériatrie : convention avec les maisons de retraite de Charente-Maritime. Transports sanitaires : SMUR,SAMU 17.

Regroupement / Fusion : Projet de coopération avec l'hôpital de Rochefort : projet médical et logistique commun.

Arrêt ou fermeture d'activités :

Créations d'activités nouvelles ou reconversions :


2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1. Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé Prononce une certification avecrecommandations.

Décisions

Recommandations5b (Sécurité du système d'information)10e-MCO (Gestion des mesures de restriction de liberté)14a-MCO (Gestion du dossier du patient); 14a-HAD (Gestion du dossier du patient)19b-HAD (Troubles de l'état nutritionnel)20a-SLD (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient); 20a-HAD (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse dupatient)


2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaireCompte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet « Sécurité sanitaire » de lafiche interface HAS/ARH/ARS, la Haute Autorité de santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur la Stérilisation.

La Haute Autorité de santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de contrôlesoient rapidement mises en oeuvre.

La Haute Autorité de santé a constaté l'absence de contrôle sur la stérilisation depuis plus de cinq ans.


3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.


4. Critères investigués lors de la visite de certificationLa visite de certification s'est déroulée du 8 février 2010 au 16 février 2010.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1b, 1c, 1f, 2d, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES3b, 4b, 5a, 5b, 6c, 6f, 7e

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8b, 8c, 8d, 8e, 8f, 8h, 8i, 8j, 9a, 9b

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10b-SLD, 10e-MCO, 10e-HAD, 11b-MCO, 11b-SM, 11b-SSR, 11b-SLD, 11b-HAD, 11c-MCO, 11c-SM, 11c-SSR, 11c-SLD, 11c-HAD, 12a-MCO,12a-SM, 12a-SSR, 12a-SLD, 12a-HAD, 13a-MCO, 13a-SM, 13a-SSR, 13a-SLD, 13a-HAD

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-MCO, 14a-SM, 14a-SSR, 14a-SLD, 14a-HAD, 14b-MCO, 14b-SM, 14b-SSR, 14b-SLD, 14b-HAD, 15a-MCO, 15a-SM, 15a-SSR, 15a-SLD, 15a-HAD

PARCOURS DU PATIENT16a-SLD, 18a-SSR, 18b-HAD, 19a-les personnes atteintes d'un handicap, 19b-MCO, 19b-SM, 19b-SSR, 19b-SLD, 19b-HAD, 19c-SM, 19c-SSR,19c-SLD, 20a-MCO, 20a-SM, 20a-SSR, 20a-SLD, 20a-HAD, 20b-MCO, 20b-HAD, 21a-HAD, 21b, 22a-SSR, 22b, 23a-MCO, 23a-SM, 23a-SSR,23a-SLD, 23a-HAD, 24a-MCO, 24a-SM, 24a-SSR, 24a-SLD, 24a-HAD

PRISES EN CHARGE SPECIFIQUE25a, 26a, 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicale EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c CH de la Rochelle/Code FINESS 170000087/Juin 2010 15

5. Suivi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dans undélai de 9 mois.S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité deSanté un plan d'actions avec échéancier.


3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard Patient


4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Recommandation : Assurer la sécurisation du circuit des déchetspour l'ensemble des structures du centre hospitalier.

EN COURS Le circuit des déchets n'est pas sécurisé dans sa totalité : d'unepart, le transport des sacs DASRI en MCO se fait dans des rollsnon étanches, non fermés jusqu'aux locaux intermédiairesd'étage. D'autre part, la zone de stockage des DASRI se fait dansune zone à ciel ouvert, entièrement libre d'accès, sanssignalisation ni fermeture même symbolique ! Cette zone, dansl'enceinte de l'hôpital, est située à quelques mètres d'une voiepublique, dont elle n'est séparée que par une simple barrière. Cefait avait été signalé en 2006 lors de la précédente visite ; aucunemodification n'y a été apportée. Une étude projet a été réalisée endécembre 2009, les travaux sont prévus en 2010. La zone a étésécurisée provisoirement durant la visite, en attendant les travauxdéfinitifs en cours.

Recommandation : Déployer la démarche qualité au sein desdifférents secteurs d'activité.

EN COURS Les contrats conclus avec l'ensemble des pôles d'activitéprécisent les objectifs en matière de qualité et de sécurité dessoins ; certains secteurs ont mis en ouvre une démarche qualitéstructurée (stérilisation, URC, pharmacie, laboratoire,blanchisserie, restauration).


Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Recommandation : Assurer un accès 24 heures/24 à l'ensembledes données antérieures, et assurer la trace de la réflexionbénéfice-risque dans le dossier du patient.

EN COURS La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque reste hétérogène enfonction des services.

Recommandation : Systématiser la traçabilité du consentementdu patient.

EN COURS cf. référence 11b. En MCO, certains services ont mis en place uneorganisation permettant le recueil du consentement éclairé dupatient (oui en hémodialyse, aux urgences, en cardiologieinterventionnelle, en anesthésie ; non en chirurgie ortho, enmaladies infectieuses, en chirurgie ; inconstamment en radiologieinterventionnelle, en obstétrique).

Recommandation : Poursuivre l'évaluation des actes à risque. EN COURS Démarche d'EPP, cf. références 28a, b, c.

Recommandation : Conduire à son terme la démarched'évaluation entreprise en SSR, en SLD, en Psychiatrie.

EN COURS Démarche d'EPP, cf. références 28a, b, c.

Recommandation : Poursuivre l'évaluation de la prise en chargedes pathologies.

EN COURS Démarche d'EPP, cf. références 28a, b, c.


5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION A

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui


E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

En grande partie



Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION B


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Oui


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

Oui

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

En grande partie



Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Oui


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

En grande partie



Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

En grande partie


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

Oui



Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

Partiellement



Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION B


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

Oui



Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

Partiellement



Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION B


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

Partiellement

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

En grande partie


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

En grande partie



Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION B


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui Le développement de l'EPP est inscrit dans le projet d'établissement ;il s'agit d'un objectif prioritaire contractualisé avec les différents pôles.La sous-commission de la CME définit en accord avec la directiongénérale et la direction des usagers, des risques et de la qualité, lastratégie et le suivi des programmes.

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui Le comité qualité et gestion des risques a priorisé l'élaboration d'unprogramme institutionnel d'EPP; la sous-commission EPP permet leséchanges entre professionnels et gestionnaires.



Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Oui Les missions de la sous-commission EPP sont définies dans sonrèglement intérieur ; les responsabilités des professionnelsconcernés sont définies.


Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

Oui La direction des usagers, des risques et de la qualité assurel'accompagnement des professionnels en matière méthodologique ;le gestionnaire de risque a effectué l'encadrement des RMM,l'ingénieur qualité a assuré une formation des professionnels.

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

En grande partie L'avancement des démarches EPP, les actions mises en ouvre, lesservices et professionnels concernés sont répertoriés, suivis etsynthétisés sur un tableau Excel ; certaines actions (staff EPP, suivid'indicateurs) éligibles en tant qu'EPP ne sont pas systématiquementtracées ni répertoriées.



Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

En grande partie L'information des professionnels est organisée, les programmes et letableau de bord de suivi sont en ligne sur l'intranet, le journal interneest diffusé. Cependant, pour certaines actions EPP, le niveaud'impact n'est pas toujours tracé et communiqué.


L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

Oui Les démarches EPP sont suivies sur un tableau de bordconjointement par le département qualité et la sous-commission ; lesinstances sont régulièrement informées de leur avancement et deleur impact sur les pratiques.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Oui La révision des programmes est effectuée en fonction de leur niveaud'avancement, de leur impact et éventuellement des difficultésrencontrées ; la stratégie est modifiée en fonction (prolongement desprogrammes insuffisamment aboutis par exemple).



Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION B


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

En grande partie


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

En grande partie


La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

Partiellement


Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION B


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

En grande partie

Les circuits de décision et de délégation sont définis. Oui


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

En grande partie


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

En grande partie



Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION B


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

En grande partie

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. En grande partie


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

Oui



L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

En grande partie


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

Oui



Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION B


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

En grande partie


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

Partiellement



Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION B


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

En grande partie


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. En grande partie



Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION B


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

En grande partie


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui



Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

Oui


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION A


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

Oui



Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Oui

Un plan de formation est mis en oeuvre. Oui


L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

En grande partie



Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION B


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

En grande partie


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION A


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Oui

Le document unique est établi. Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. En grande partie


Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui



Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. En grande partie



Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION B


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Partiellement


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

Oui


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

En grande partie

La satisfaction des personnels est évaluée. En grande partie


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION B


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

En grande partie



Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION A


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Oui


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

Oui


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui


Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION B


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Oui


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

En grande partie


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

Partiellement



Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION C


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

Oui


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Partiellement La continuité des activités en cas de panne est assurée sans pourcela qu'il existe un plan de reprise d'activité formalisé.


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Partiellement Le dispositif de sécurité du système d'information est très peuévalué. Un audit sécurité permettant d'établir un plan de reprise estprévu, mais n'a pas encore été réalisé.



Critère 5cGestion documentaire

COTATION B


Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui


Le dispositif est connu par les professionnels. En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Partiellement


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. En grande partie


Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION A


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

En grande partie

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

Oui


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Oui



Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION A


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui



Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Oui



Critère 6cQualité de la restauration

COTATION B


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

En grande partie


Les préférences des patients sont prises en compte. En grande partie

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui



La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 6dGestion du linge

COTATION B


Le circuit du linge est défini. Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

En grande partie


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

En grande partie

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Oui



La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement



Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

En grande partie


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement



Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION A


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

En grande partie

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

Oui


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui



L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

Oui


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

Oui


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION B


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

En grande partie

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Partiellement


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui



Un suivi des différents types de rejets est assuré. Partiellement


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement



Critère 7bGestion de l'air

COTATION A


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

Oui



La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui



Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION B


Un diagnostic énergétique est réalisé. En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

Partiellement


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

Oui


Un suivi périodique est réalisé. Oui



Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Oui



Critère 7dHygiène des locaux

COTATION B


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

En grande partie

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

Oui

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Partiellement


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui



Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION B


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

En grande partie

Les procédures de gestion des déchets sont établies En grande partie


Le tri des déchets est réalisé. En grande partie

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

En grande partie



Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

Partiellement

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Oui


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION B


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

Partiellement

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Non

Le programme est soumis aux instances. Oui



Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

Partiellement


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Oui



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION A


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

Oui Un gestionnaire des risques a été recruté en octobre 2008 à tempsplein et une fiche de poste décrit ses différentes fonctions. Lafonction gestion des risques est notifiée sur l'organigramme. Auniveau institutionnel, le comité de pilotage qualité et gestion desrisques s'appuie sur les travaux réalisés par les différentescommissions de l'établissement pour élaborer sa politique. Descorrespondants gestion des risques ont été nommés dans chaquesecteur.



L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui Les objectifs retenus dans le programme qualité et gestion desrisques sont établis avec les représentants des différentes instanceset validés par la direction qualité et gestion des risques. Les cadressoignants sont chargés de la mise en ouvre des actions définies dansleur secteur ; le gestionnaire des risques réalise la formation desprofessionnels et s'assure de la méthodologie employée.


Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

Oui L'évaluation est réalisée au minimum une fois par an par le directeurdes usagers, des risques et de la qualité. Elle porte sur différentsindicateurs : - le nombre d'interventions du gestionnaire des risquesauprès des différentes commissions ; - le nombre de formationsréalisées auprès des professionnels ; - le nombre de dossiers surlesquels son avis a été sollicité.



Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION B


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

En grande partie


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

En grande partie



La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

En grande partie



Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION B


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Partiellement

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Oui


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

En grande partie


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

Partiellement



L'analyse de leur efficacité est réalisée. Partiellement



Critère 8eGestion de crise

COTATION A


Les situations de crise sont identifiées. Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. En grande partie


Une cellule de crise est opérationnelle. Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

Oui



L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Oui



Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION A


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

Oui Un logiciel de signalement et de traitement des événementsindésirables est disponible dans chaque secteur. Une procédure aété élaborée et un référent gestion des risques est identifié danschaque service. Les responsables des vigilances ont travailléensemble pour que la fiche de déclaration soit identique dans tousles cas de figure. Une cellule d'analyses et de gestion des risquesautour des événements indésirables a été créée en janvier 2010 ;elle est animée par l'ingénieur chargé de la gestion du risque.



Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

En grande partie Une information a été faite dans le bulletin du CHLR en août 2008 etchaque professionnel a reçu un guide pratique pour signaler lesévénements indésirables. Une formation a été réalisée auprès desresponsables gestion des risques de chaque pôle en janvier 2009 etles équipes médicales et paramédicales ont été formées au 1ertrimestre 2009. L'utilisation du logiciel n'est pas identique dans tousles secteurs.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

Oui La cellule qualité et gestion des risques a organisé une formation surl'analyse des causes à l'ensemble des correspondants et les cadresont à leur disposition, sur le site intranet, toutes les procéduresnécessaires.

L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Oui Tout événement indésirable grave (criticité égale ou supérieure à 4)fait l'objet d'une analyse par le correspondant du pôle en associantles professionnels concernés dans un groupe de travail.



Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Une fiche d'actions permet aux professionnels de proposer desmesures correctives au regard des causes considérées commeévitables. Le correspondant gestion des risques est chargé du suivide la mise en place de l'action corrective.

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Oui Pour les événements indésirables graves et les événements isolésou récurrents, à caractère transversal, dépassant le champ d'actiondu pôle, le traitement est assuré par la cellule d'analyse et de gestiondes risques, en associant les acteurs concernés. Des actionscorrectives sont mises en place.

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui La gestion des flux du logiciel permet d'obtenir une visualisation de lavalidation des fiches d'actions correctives. L'ingénieur chargé de lagestion des risques réalise une évaluation hebdomadaire.



Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION B

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. B



Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION A

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie



Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION A


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

En grande partie

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Oui



Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. Oui


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

En grande partie



Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION B


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

Oui


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

Oui


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

Non Les responsables de l'hémovigilance ne mettent pas en placel'évaluation de la maîtrise du processus transfusionnel.



Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION B


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

Partiellement


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui



Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui Une chargée des relations avec les usagers a été recrutée en mai2009 ; elle est chargée de la gestion des plaintes, de la gestion de latransmission des dossiers médicaux et des relations avec lesassociations d'usagers. Un registre unique et informatisé rassemblel'ensemble des plaintes et réclamations. Des procédures d'accès audossier patient sont en place pour les professionnels et les règlesd'accessibilité aux informations personnelles pour le patient ont étérédigées. La CRU est organisée et un règlement intérieur en définit lefonctionnement. La composition et le fonctionnement de la CRU sontconformes à la réglementation, des réunions ont lieu tous les mois.



Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui La gestion des événements indésirables réalisée informatiquementprévoit adresser à la responsable de la gestion des plaintes tous lesdysfonctionnements dont l'indice de criticité est élevé. Elle décide dela suite à donner et peut solliciter l'avis du comité d'analyse et degestion des risques.


Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui Une procédure de gestion des plaintes et des réclamations est enplace et décrit la conduite à tenir pour le traitement du courrier, letraitement des doléances, le traitement des réclamations et letraitement des plaintes. La chargée de relations avec les usagersexamine avec les professionnels du secteur concerné, et si besoinest le médiateur, toutes les plaintes les concernant et décide, sinécessaire, de la mise en place d'actions correctives. Si un nombreimportant de plaintes provient d'un même service, une améliorationde l'organisation de celui-ci est mise en ouvre.



Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui Tous les courriers font l'objet d'une réponse de la part de la chargéede relations avec les usagers. Si des actions correctives ont étéréalisées, les plaignants en sont tenus informés.


L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui Une exploitation de l'ensemble des plaintes et réclamations estréalisée tous les semestres et présentée à la CRU. Une analysequalitative et quantitative est réalisée et un bilan est intégré dans lerapport de la CRU. Les courriers sont classés par pôle d'activité etmotifs de réclamations et répartis par indice de gravité. À la suited'une recommandation de la CRU relative à l'information du patient,la chargée de relations avec les usagers a mis en place un groupe «info patient ». Une analyse du délai de réponse a été réalisée et lamise en place d'actions correctives par la chargée de relations avecles usagers a permis d'améliorer celui-ci : - réponse systématiquedès réception du courrier ; - le médiateur peut recevoir, si nécessaire,les familles ; - tableau de suivi de la plainte, relance faite aux équipessoignantes au bout d'une semaine.


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION A


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Partiellement


CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-MCOPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

Partiellement

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Oui


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. En grande partie



Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

Partiellement


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

Partiellement



Critère 10a-SMPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



Oui


Partiellement


Oui






Oui


Partiellement



Partiellement



Critère 10a-SSRPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



Oui


En grande partie


Oui






Oui


Partiellement



Partiellement



Critère 10a-SLDPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



Oui


En grande partie


Oui






Oui


Partiellement



Partiellement



Critère 10a-HADPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION B



Oui


Partiellement


Oui






En grande partie


Partiellement



Partiellement



Critère 10b-MCORespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

En grande partie



L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 10b-SMRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie




Oui



Critère 10b-SSRRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B



Oui



En grande partie


Partiellement




En grande partie



Critère 10b-SLDRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B



Oui



En grande partie


Partiellement




En grande partie



Critère 10b-HADRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION B



Oui



Oui


Oui




Partiellement



Critère 10c-MCORespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

En grande partie



Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Oui


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

Oui



Critère 10c-SMRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie




Oui



Oui


Oui



Critère 10c-SSRRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie




En grande partie



Oui


Oui



Critère 10c-SLDRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie




En grande partie



Oui


Oui



Critère 10c-HADRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie




Oui



Oui


Oui



Critère 10d-MCOAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

Oui


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

En grande partie



L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

En grande partie



Critère 10d-SMAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B



Oui


NA



En grande partie


En grande partie




Oui



Critère 10d-SSRAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B



Oui


NA



Oui


En grande partie




En grande partie



Critère 10d-SLDAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION A



Oui


NA



Oui


En grande partie




Oui



Critère 10d-HADAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B



Oui


NA



NA


Oui




Partiellement



Critère 10e-MCOGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION C


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

En grande partie Les projets médicaux identifient les situations nécessitant unerestriction de liberté dans de nombreux services, mais il n'y a pas deprotocoles établis.


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

En grande partie Les restrictions de liberté sont discutées en équipe, mais leconsentement du patient n'est pas tracé de façon exhaustive.



Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Oui


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Non Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction de libertén'est pas évalué, en lien avec les structures concernées.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Non Il n'y a pas d'actions d'amélioration mises en place.



Critère 10e-SMGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B



Oui



En grande partie




En grande partie



Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui



Critère 10e-SSRGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B



Oui



Oui




En grande partie



Non

Des actions d'amélioration sont mises en place. Non



Critère 10e-SLDGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION A



Oui



En grande partie




Oui



Oui




Critère 10e-HADGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION A



Oui



NA Les patients nécessitant ce type de prise en charge ne sont pasadmis en HAD.








Des actions d'amélioration sont mises en place. NA Les patients nécessitant ce type de prise en charge ne sont pasadmis en HAD.


Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-MCOInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

En grande partie

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

En grande partie



L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Oui


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 11a-SMInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B



En grande partie


Oui



En grande partie




En grande partie



En grande partie



Critère 11a-SSRInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B



Oui


Oui



Partiellement




En grande partie



En grande partie



Critère 11a-SLDInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B



Oui


Oui



Partiellement




En grande partie



Oui



Critère 11a-HADInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B



Oui


Oui



En grande partie




En grande partie



Non



Critère 11b-MCOConsentement et participation du patient

COTATION B


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Partiellement Certains services seulement ont mis en place une organisationpermettant le recueil du consentement éclairé du patient. Un travailest en cours pour formaliser un support unique de recueil.


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

En grande partie La plupart des services associent le patient et/ou son entourage dansla construction et la mise en ouvre de son projet de soins, maisl'étape d'information structurée n'est pas en place.



Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 11b-SMConsentement et participation du patient

COTATION B



Oui



Oui




En grande partie



Non



Critère 11b-SSRConsentement et participation du patient

COTATION B



Oui



Oui




Partiellement



Non



Critère 11b-SLDConsentement et participation du patient

COTATION B



Oui



Oui




Partiellement



Non



Critère 11b-HADConsentement et participation du patient

COTATION B



Oui



Oui




Oui



Non



Critère 11c-MCOInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

Oui


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

Partiellement

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. Oui


La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Non



Critère 11c-SMInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B



Oui



Partiellement




Non



Critère 11c-SSRInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B



Oui



Partiellement




Non



Critère 11c-SLDInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B



Oui



Partiellement




Non



Critère 11c-HADInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B



Oui



Partiellement




Non


Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-MCOPrise en charge de la douleur

COTATION A


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dans leprojet d'établissement, elle a été définie avec le CLUD. Leprogramme d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques2009-2010 décline un volet prise en charge de la douleur avec desobjectifs et la définition de moyens. Le CLUD associe unreprésentant médical de chaque pôle clinique et médico-technique.Un contrat d'amélioration de la douleur est signé avec chaque pôle.

Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

Oui Des protocoles institutionnels de prévention et de traitement de ladouleur sont rédigés en associant les professionnels et sont validéspar le CLUD. Ils sont disponibles sur le site intranet de gestiondocumentaire.



Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Des formations sur la prise en charge de la douleur sont proposéesdans le plan de formation. Les formations proposées tiennent comptedes besoins et comportent des objectifs ciblés.

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

Oui Des actions d'éducation sont menées auprès des patients par lesinfirmières des services, les infirmières IADE référentes douleur etles infirmières de l'équipe mobile de la douleur.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Traçabilité de la douleur »pour la campagne 2009.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

Oui Les professionnels s'assurent du soulagement de la douleur et celaest noté dans les transmissions infirmières lorsqu'il y a une cibledouleur et qu'un traitement spécifique a été prescrit. Lesmodifications de traitement sont notées dans le dossier patient.



Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui Des échelles spécifiques sont mises à la disposition desprofessionnels pour évaluer la douleur des patients noncommunicants.


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui Les responsables des secteurs d'activité sont parties prenantes pouraméliorer la prise en charge de la douleur. Les cadres supervisentl'utilisation des outils d'évaluation de la douleur, et la traçabilité de ladouleur est évaluée.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

En grande partie L'établissement recueille l'indicateur « Traçabilité de la douleur ». Iln'a pas mis en ouvre d'autres modalités d'évaluation.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Des actions d'amélioration sont identifiées par le CLUD en cohérenceavec les résultats des évaluations menées sur le plan institutionnelsur la qualité de la prise en charge de la douleur. Un programmed'amélioration est élaboré et des plans d'actions sont mis en ouvre.



L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui Le CLUD participe à l'inter-CLUD de la région Poitou-Charentes. Desjournées d'information et d'échanges sont organisées régulièrement ;elles sont ouvertes aux autres établissements de santé et auxprofessionnels de santé libéraux.



Critère 12a-SMPrise en charge de la douleur

COTATION B









Oui Des formations sur la prise en charge de la douleur sont proposéesdans le plan de formation. Les formations proposées tiennent comptedes besoins et comportent des objectifs ciblés


En grande partie Des actions d'éducation sont menées auprès des patients lorsque lapathologie du patient le permet par les infirmières des services et pardes infirmières IADE référentes douleur.


En grande partie La traçabilité de l'évaluation de la douleur est assurée dans ledossier de soins, mais il n'y a pas eu d'évaluation de cette traçabilité.






Partiellement L'observation du comportement du patient permet aux professionnelsde repérer l'existence d'une douleur. Un groupe de travailpluriprofessionnel élabore une fiche comportementale.





En grande partie Plusieurs EPP sont en cours sur le thème de la douleur. Un itemconcernant la satisfaction des patients dans la prise en charge de ladouleur est évalué tous les ans dans l'exploitation du questionnairede sortie, mais il n'y a pas d'évaluation globale sur la qualité etl'efficacité de la prise en charge de la douleur.



Critère 12a-SSRPrise en charge de la douleur

COTATION B











Partiellement Des actions d'éducation sont menées auprès des patients par lesinfirmières des services et par les médecins quand cela est possible.Il n'y a pas de document mis à la disposition des patients.


Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Traçabilité de la douleur »pour la campagne 2009.











Oui L'établissement recueille l'indicateur « Traçabilité de la douleur ». Il amis en ouvre d'autres modalités d'évaluation.




Critère 12a-SLDPrise en charge de la douleur

COTATION B



Oui La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dans leprojet d'établissement, elle a été définie avec le CLUD. Leprogramme d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques2009-2010 décline un volet prise en charge de la douleur avec desobjectifs et la définition de moyens. Le CLUD associe unreprésentant médical de chaque pôle clinique et médico technique.Un contrat d'amélioration de la douleur est signé avec chaque pôle.








En grande partie Des actions d'éducation sont menées auprès des patients par lesinfirmières des services et les médecins.


Partiellement Une évaluation a été réalisée en août 2009 et montre qu'un seuldossier mentionne la mesure de l'évaluation de la douleur.











Oui L'établissement, sur la traçabilité de l'évaluation de la douleur, aréalisé en août 2009 une évaluation. Plusieurs EPP sont en cours surle thème de la douleur. Un item concernant la satisfaction despatients dans la prise en charge de la douleur est évalué tous les ansdans l'exploitation du questionnaire de sortie, mais il n'y a pasd'évaluation globale sur la qualité et l'efficacité de la prise en chargede la douleur.



Critère 12a-HADPrise en charge de la douleur

COTATION B









Oui Des formations sur la prise en charge de la douleur sont proposéesdans le plan de formation. Les formations proposées tiennent comptedes besoins et comportent des objectifs ciblés ; les infirmièreslibérales intervenant auprès des patients sont conviées auxformations.


En grande partie Des actions d'éducation sont menées auprès des patients par lesinfirmières libérales douleur, en lien avec l'équipe mobile, et portantprincipalement sur l'utilisation de la PCA pour les patients sousmorphine.


Partiellement Les infirmières évaluent la douleur avec des échelles de mesure etl'inscrivent dans le dossier de soins. Pour les patients non ciblésalgiques, il n'y a pas de mesure. Il n'y a pas eu d'évaluation del'organisation.









Partiellement Les responsables des secteurs d'activité sont parties prenantes pouraméliorer la prise en charge de la douleur, mais il n'y a pasd'évaluation conduite sur le niveau d'appropriation et d'utilisation desoutils par les professionnels.




Oui L'établissement a réalisé en août 2009 un audit du dossier patientincluant la traçabilité de la douleur. Il y a une évaluation annuelledans le cadre de l'analyse des courriers de réclamation.





Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-MCOPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Oui Il existe une organisation pour la prise en charge des patients en finde vie. L'équipe mobile de soins palliatifs intervient dans tous lesservices qui en font la demande, son périmètre d'intervention estdéfini, son organisation est connue et elle est en cohérence avecl'organisation globale de l'établissement. Des indicateurs defonctionnement sont suivis. Les services concernés s'inscrivent dansl'organisation des soins palliatifs pour l'accompagnement des patientsen fin de vie.



Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Partiellement Les volontés du patient sont respectées lorsqu'elles sont connues,cela est vu au cas par cas, mais les modalités de recueil de directivesanticipées et leur contenu ne sont pas définis.

Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Oui Un dispositif d'information est structuré ; le livret d'accueil rappelle lesprincipes relatifs au respect de la volonté du patient et sur sapossibilité de rédiger des directives anticipées



La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

Oui Un projet de soins personnalisé est mis en place. Un dispositif desoutien et d'accompagnement des proches est mis en place. Desformations sont proposées aux professionnels. Des réunionspluriprofessionnelles sont organisées. Un dispositif de soutien desprofessionnels est en place.

Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

En grande partie Des formations institutionnelles sont proposées depuis plusieursannées sur le thème des soins palliatifs et sur l'accompagnement despersonnes en fin de vie. Une conférence destinée à faire connaitre laloi Leonetti a été tenue en décembre 2009. Cependant, il reste àdiffuser un dépliant institutionnel « Droits et malade en fin de vie » quiest prêt à être imprimé.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

Oui Une convention est signée entre l'hôpital et l'association des soinspalliatifs (ASP 17). L'intervention des associations dans les servicesest effective.



Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

Oui Une concertation au sein de l'équipe pour les situations de fin de vieest réalisée lors des réunions pluriprofessionnelles.


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

Oui Des lits de soins palliatifs sont identifiés dans l'établissement, ils sontrépartis dans les secteurs d'activité les plus concernés. Une équipemobile de soins palliatifs intervient à la demande des services. Unmédecin référent est identifié. Un rapport d'activité est élaboréchaque année. Une démarche d'évaluation des soins palliatifs estengagée, elle a été présentée à la CRU. Le médecin coordonnateursiège à la CRU.

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

Oui Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées dansles services sur les situations d'obstination déraisonnable et sur lessituations de décisions de limitation ou d'arrêt de traitement. Laréflexion comporte une dimension pluriprofessionnelle.



Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des actions d'amélioration sont identifiées et incluses dans leprogramme qualité de l'établissement. La coordination et le suivi deleur mise en ouvre sont structurés dans un plan d'action et un tableaude suivi.



Critère 13a-SMPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A







Partiellement Les volontés du patient sont respectées lorsqu'elles sont connues,cela est vu au cas par cas, mais les modalités de recueil de directivesanticipées et leur contenu ne sont pas définis. Il est nécessaire des'interroger sur les directives anticipées en santé mentale, car lespatients peuvent avoir pris des décisions avant d'avoir déclaré leurmaladie mentale.


NA Pour les patients pris en charge en santé mentale, ce critère est nonadapté.



Critère 13a-SSRPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A









Oui Un dispositif d'information est structuré, le livret d'accueil rappelle lesprincipes relatifs au respect de la volonté du patient et sur sapossibilité de rédiger des directives anticipées.






En grande partie Des formations institutionnelles sont proposées depuis plusieursannées sur le thème des soins palliatifs et sur l'accompagnement despersonnes en fin de vie. Une conférence destinée à faire connaitre laloi Leonetti a été tenue en décembre 2009.Cependant, il reste àdiffuser un dépliant institutionnel « Droits et malade en fin de vie » quiest prêt à être imprimé.





Critère 13a-SLDPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A







Oui Une concertation au sein de l'équipe pour les situations de fin de vieest réalisée lors des réunions pluriprofessionnelles








Critère 13a-HADPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION A




Oui Il existe une organisation pour la prise en charge des patients en finde vie. L'équipe mobile de soins palliatifs intervient dans tous lesservices qui en font la demande, son périmètre d'intervention estdéfini, son organisation est connue et elle est en cohérence avecl'organisation globale de l'établissement. Des indicateurs defonctionnement sont suivis. Les services concernés s'inscrivent dansl'organisation des soins palliatifs pour l'accompagnement des patientsen fin de vie. L'équipe mobile de soins palliatifs intervient aussi àdomicile.





En grande partie Des formations institutionnelles sont proposées depuis plusieursannées sur le thème des soins palliatifs et sur l'accompagnement despersonnes en fin de vie. Une conférence destinée à faire connaitre laloi Leonetti a été tenue en décembre 2009.Cependant, il reste àdiffuser un dépliant institutionnel « Droits et malade en fin de vie » quiest prêt à être imprimé.








Oui Des lits de soins palliatifs sont identifiés dans l'établissement, ils sontrépartis dans les secteurs d'activité les plus concernés. Une équipemobile de soins palliatifs intervient à la demande des services. Unmédecin référent est identifié. Un rapport d'activité est élaboréchaque année. Une démarche d'évaluation des soins palliatifs estengagée, elle a été présentée à la CRU. Le médecin coordonnateursiège à la CRU. L'équipe mobile de soins palliatifs intervient aussi enHAD.



Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui Des actions d'amélioration sont identifiées et incluses dans leprogramme qualité de l'établissement. La coordination et le suivi deleur mise en ouvre sont structurés dans un plan d'action et un tableaude suivi


PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14a-MCOGestion du dossier du patient

COTATION C


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Il existe un guide de tenue du dossier du patient diffusé auxprofessionnels concernés et qui est disponible sur l'intranet del'établissement.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Oui Les règles d'accès au dossier du patient sont définies grâce à uneprocédure disponible dans la base documentaire de l'intranet del'établissement et sont également diffusées dans le livret d'accueil.


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Tenue du dossier dupatient » pour la campagne 2009.



La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

En grande partie Le délai moyen d'accès au dossier du patient est de vingt jours, cedélai est mesuré depuis 2008. Ce délai est réduit lorsqu'il s'agit decommuniquer tout ou partie du dossier à un confrère ou à une autreéquipe. Plusieurs applications du SIH présentes dans une grandepartie des services (applications Gibus® et Pharma®) permettent lepartage des informations pertinentes pour la coordination des soins.


L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier du patient ».Il a mis en ouvre d'autres modalités d'évaluation.

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Les résultats des évaluations sont analysés par les groupesinstitutionnels « Dossier du patient » et « Dossier desoins/Transmissions ciblées », qui définissent les actionsd'améliorations nécessaires et en suivent la mise en ouvre.



Critère 14a-SMGestion du dossier du patient

COTATION B







En grande partie Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patientsont tracés en grande partie et en temps utile. La traçabilité duconsentement éclairé du patient concernant les risques de laconduite thérapeutique est partiellement assurée.




En grande partie Plusieurs applications du SIH présentes dans une grande partie desservices (applications GIBUS® et Pharma®) permettent le partagedes informations pertinentes pour la coordination des soins. Lacommunication du dossier entre les professionnels et lescorrespondants externes est également assurée.



Oui L'évaluation de la gestion du dossier est réalisée à périodicité définied'une manière structurée sur la base d'indicateurs définis par laHaute Autorité de santé.





Critère 14a-SSRGestion du dossier du patient

COTATION B




Oui Les règles d'accès au dossier du patient sont définies grâce à uneprocédure disponible dans la base documentaire de l'intranet del'établissement et sont également diffusées dans le livret d'accueil



Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Tenue du dossier dupatient » pour la campagne 2009.




Oui Plusieurs applications du SIH présentes dans une grande partie desservices (applications GIBUS® et Pharma®) permettent le partagedes informations pertinentes pour la coordination des soins. Lacommunication du dossier entre les professionnels et lescorrespondants externes est également assurée.



Oui L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier du patient ».Il a mis en ouvre d'autres modalités d'évaluation.





Critère 14a-SLDGestion du dossier du patient

COTATION B




Oui Les règles d'accès au dossier du patient sont définies grâce à uneprocédure disponible dans la base documentaire de l'intranet del'établissement et sont également diffusées dans le livret d'accueil




En grande partie Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patientsont tracés en grande partie et en temps utile. La traçabilité duconsentement éclairé du patient concernant les risques de laconduite thérapeutique n'est pas assurée. La personne de confianceest partiellement renseignée dans le dossier du patient.


En grande partie Plusieurs applications du SIH présentes dans une grande partie desservices (applications GIBUS® et Pharma®) permettent le partagedes informations pertinentes pour la coordination des soins. Lacommunication du dossier entre les professionnels et lescorrespondants externes est également assurée.






Critère 14a-HADGestion du dossier du patient

COTATION C








Partiellement Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patientsont tracés en grande partie et en temps utile. La traçabilité duconsentement éclairé du patient concernant les risques de laconduite thérapeutique n'est pas assurée. La personne de confiancen'est pas renseignée dans le dossier du patient. Les prescriptionsréalisées par les médecins libéraux sont recopiées à plusieursreprises par les infirmières.


En grande partie Plusieurs applications du SIH présentes dans une grande partie desservices (applications GIBUS® et Pharma®) permettent le partagedes informations pertinentes pour la coordination des soins. Lacommunication du dossier entre les professionnels et lescorrespondants externes est assurée par l'existence de deuxdossiers.



Critère 14b-MCOAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'accès du patient à son dossier est organisé grâce aux règlesdéfinies dans le guide de gestion du dossier du patient ainsi que dansla procédure « Accès au dossier » du patient disponible dans la basedocumentaire de l'intranet de l'établissement.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le patient est informé des droits d'accès à son dossier grâce au livretd'accueil remis à tous les patients. L'information est égalementconsultable sur le site Internet de l'établissement.

L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Oui L'établissement a mis en place des indicateurs de suivi des délaisd'accès au dossier. L'accès du patient à son dossier est assuré dansun délai moyen de vingt jours, mais ce délai varie en fonction de lanature des besoins du patient. Une personne référente est identifiéepour l'accès au dossier.



L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui Le suivi des délais de transmission est réalisé depuis 2008. Au vu dudélai moyen constaté sur l'ensemble de l'établissement, toutesdemandes confondues, une démarche a été engagée afin de réduirele délai moyen de transmission avec l'objectif d'atteindre un délaimoyen global de quinze jours. Le nouveau dispositif s'appuie sur lanouvelle organisation des relations avec les usagers, en vigueurdepuis avril 2009.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises en ouvre



Critère 14b-SMAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'accès du patient à son dossier est organisé grâce aux règlesdéfinies dans le guide de gestion du dossier du patient ainsi que dansla procédure « Accès au dossier du patient » disponible dans la basedocumentaire de l'intranet de l'établissement







Critère 14b-SSRAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui L'accès du patient à son dossier est organisé grâce aux règlesdéfinies dans le guide de gestion du dossier du patient ainsi que dansla procédure « Accès au dossier » du patient disponible dans la basedocumentaire de l'intranet de l'établissement







Critère 14b-SLDAccès du patient à son dossier

COTATION A









Critère 14b-HADAccès du patient à son dossier

COTATION A










Oui Le suivi des délais de transmission est réalisé depuis 2008. Au vu dudélai moyen constaté dans l'ensemble de l'établissement, toutesdemandes confondues, une démarche a été engagée afin de réduirele délai moyen de transmission avec l'objectif d'atteindre un délaimoyen global de quinze jours. Le nouveau dispositif s'appuie sur lanouvelle organisation des relations avec les usagers, en vigueurdepuis avril 2009.




Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-MCOIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

En grande partie L'établissement a formalisé une procédure d'identification du patientainsi qu'une procédure relative au contrôle d'identité dans lessecteurs interventionnels. Cependant, en cas de fusion d'identité, lanouvelle identité, issue du serveur d'identité, n'est pas propagée versles autres systèmes. L'établissement a mis en ouvre une procédurede signalement des fusions à réaliser dans les systèmes nonconnectés au serveur d'identité. Cette procédure est appliquée dansl'ensemble des secteurs concernés.


Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Oui La cellule d'identitovigilance a réalisé des formations auprès desprofessionnels. Les procédures relatives à l'identification du patientont été diffusées auprès des professionnels et sont consultables surle site intranet. Le personnel s'est approprié ces procédures.



Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui Les personnels de l'accueil administratif mettent en ouvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

En grande partie Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l'identitédu bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout actediagnostique ou thérapeutique, mais cette vérification n'est pastracée.


La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

En grande partie La fiabilité de l'identification du patient est évaluée à périodicitédéfinie à toutes les étapes de la prise en charge du patient par lacellule d'identitovigilance et les erreurs sont corrigées essentiellementgrâce au signalement des fusions.



Critère 15a-SMIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B









Critère 15a-SSRIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B









Critère 15a-SLDIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B









Critère 15a-HADIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION B








PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-MCODispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

En grande partie

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

NA


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Partiellement



Le temps d'attente prévisible est annoncé. En grande partie


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

En grande partie



Critère 16a-SMDispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. Oui


En grande partie


NA



En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Oui



Le temps d'attente prévisible est annoncé. Partiellement


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Partiellement


Partiellement



Critère 16a-SSRDispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. En grande partie


En grande partie


NA



En grande partie




Le temps d'attente prévisible est annoncé. Oui




Partiellement



Critère 16a-SLDDispositif d'accueil du patient

COTATION B




En grande partie


NA Les personnes sont orientées vers le service d'urgence du groupehospitalier.



Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. En grande partie



Le temps d'attente prévisible est annoncé. En grande partie


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Non


Non



Critère 16a-HADDispositif d'accueil du patient

COTATION B




NA


NA



Oui




Le temps d'attente prévisible est annoncé. NA




Partiellement


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-MCOEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

En grande partie



Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

Oui


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

En grande partie



Critère 17a-SMEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie


Partiellement




En grande partie



En grande partie


En grande partie



Critère 17a-SSREvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B



Oui



En grande partie


Oui


En grande partie




Oui



En grande partie


En grande partie



Critère 17a-SLDEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B



Oui



En grande partie


Oui


En grande partie




En grande partie



En grande partie


Partiellement



Critère 17a-HADEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B



Oui



Oui


Oui


En grande partie




En grande partie



En grande partie


En grande partie


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-MCOContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui



Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Oui

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

Oui



Critère 18a-SMContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A



Oui


Oui


En grande partie




Oui


Oui


En grande partie



Oui



Critère 18a-SSRContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A



Oui


Oui


Oui




Oui


Oui


En grande partie



Oui



Critère 18a-SLDContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A



Oui


Oui


Oui




Oui


Oui


Oui



Oui



Critère 18a-HADContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION A



Oui


Oui


Oui




Oui


Oui


Oui



Oui



Critère 18b-MCOPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Oui


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

En grande partie



L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement



Critère 18b-SMPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie


En grande partie




Partiellement



Critère 18b-SSRPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B



Oui



Oui


Oui


En grande partie




Partiellement



Critère 18b-SLDPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie


Partiellement




Partiellement



Critère 18b-HADPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION B



Oui



Oui


NA


NA




Non


Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

En grande partie



Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Partiellement

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

Oui



Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui



En grande partie


En grande partie




Partiellement


Oui



Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui




En grande partie


Oui



Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Partiellement



En grande partie


En grande partie




Partiellement


Oui



Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie



Oui


Oui




Partiellement


Oui



Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





Partiellement


En grande partie




Partiellement


Oui



Critère 19b-MCOTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

En grande partie

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

En grande partie



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui




Critère 19b-SMTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B



En grande partie


Oui



En grande partie


En grande partie



La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie




Critère 19b-SSRTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B



En grande partie


Oui



En grande partie


En grande partie



Critère 19b-SLDTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B



Oui


Oui



Oui


Partiellement



Critère 19b-HADTroubles de l'état nutritionnel

COTATION C



En grande partie Les patients avec prise en charge nutritionnelle spécifique sontidentifiés. La prise en charge n'est pas adaptée à toutes lessituations.


Oui



En grande partie Des actions d'éducation nutritionnelle existent. Elles sont encontinuité avec la première prise en charge en MCO. Les patients quin'ont pas bénéficié de ces actions n'en bénéficieront pas dans laprise en charge par l'HAD.




Non Le poids et l'IMC ne sont pas tracés dans le dossier patient.


La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. En grande partie La qualité de prise en charge des troubles nutritionnels est évaluée.La multiplicité des prises en charge ne permet pas une évaluationglobale.

Des actions d'amélioration sont mises en place. Non Aucune action d'amélioration n'est mise en place.



Critère 19c-MCORisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

En grande partie




En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

Oui



Critère 19c-SMRisque suicidaire

COTATION A





Oui


Oui




En grande partie Dans les services de psychiatrie, des évaluations régulières sontréalisées. À l'UCSA, une évaluation est réalisée à l'entrée du détenupar le service de santé et une autre est réalisée par les servicespénitentiaires. Des scores doivent être établis pour chaqueévaluation, mais ils ne sont pas finalisés.


Oui



Critère 19c-SSRRisque suicidaire

COTATION B





Oui


En grande partie




En grande partie


Oui



Critère 19c-SLDRisque suicidaire

COTATION B





Oui


En grande partie




Partiellement


Oui



Critère 19c-HADRisque suicidaire

COTATION A





NA


NA




NA


NA



Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION B


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

Partiellement

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

Oui


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

Oui



Des procédures sont mises en oeuvre. Oui


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-MCODémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est définie au sein de la COMEDIMS. Elle intègre ladéfinition d'axes d'amélioration en cohérence avec le CBUM. Ils sontdéfinis en plans d'action quantifiés, inhérents à leur mise en ouvre.Cette politique est intégrée au projet d'établissement. L'ensemble desdécisions prises est diffusé à l'ensemble des praticiens. Pour lapériode 2009-2010, le comité qualité gestion des risques (CQGR) adéfini les objectifs institutionnels en matière de qualité de prise encharge médicamenteuse du patient et priorisé les actions à mettre enouvre en cohérence avec le CBU dans le cadre du programmed'amélioration de la qualité et de la gestion des risques (PAQGR).



Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Un groupe projet émanant de la COMEDIMS intégrant le responsabledu service informatique et le directeur du système d'information a étéconstitué afin de définir et de suivre l'état d'avancement du projetd'informatisation de la prise en charge médicamenteuse. Uncalendrier de déploiement est défini et tenu à jour par le pharmacienresponsable du projet.

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui Les règles et supports validés de prescription sont définis dans laprocédure institutionnelle concernant l'organisation du circuit dumédicament au CHLR. Des supports de prescription validés etactualisés sont en place. Une liste des médicaments délivrés surprescription nominative est mise à la disposition des professionnels.L'utilisation du logiciel Pharma® pour l'étape « Prescription » estdécrite dans une plaquette d'utilisation diffusée aux professionnelsconcernés. Ces documents sont consultables par l'ensemble desprofessionnels sur le site intranet de gestion documentaire del'établissement et dans le classeur « Pharmacie » mis en place dansles différentes unités. Les règles sont en place pour l'ensemble desprescripteurs.



Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Les outils mis à la disposition des professionnels par diffusion dedocuments ou consultation informatique. Le site intranet del'établissement permet de prendre connaissance du livret dumédicament, des DMS, du guide d'utilisation des antibiotiques, duVidal, de Thesorimed® et des notes de bon usage élaborées etvalidées en COMEDIMS.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui La continuité du traitement médicamenteux est organisée del'admission à la sortie du patient, y compris les transferts. Lesprocédures sur l'organisation du circuit du médicament au CHLR, lagestion du traitement personnel médicamenteux des patientshospitalisés et la rétrocession sont disponibles pour tous lesutilisateurs. Les ordonnances de sortie prennent en compte letraitement personnel du patient.



Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

En grande partie Les règles d'administration des médicaments sont formalisées dansla procédure d'organisation du circuit du médicament au CHLR etrappelées dans le guide d'utilisation du dossier de soins infirmiers.L'établissement a mis en place une organisation pour assurer lasécurité de la dispensation des médicaments dans ses différentsaspects, notamment en matière de délivrance, d'acheminement versles unités de soins, d'information et de conseil aux utilisateurs, lestockage et l'approvisionnement en urgence. La validationpharmaceutique n'est réalisable que pour les prescriptionsnominatives concernant les prescriptions de chimiothérapies, lesmédicaments hors GHS, les ATU, les MDS, les préparationsmagistrales, certains antibiotiques et autres molécules diversesonéreuses. La traçabilité de l'acte est réalisée via le logiciel Pharma®pour les services informatisés ou via le support unique deprescription/administration pour les services non informatisés.L'utilisation du logiciel Pharma® pour l'étape « Administration » estdécrite dans une plaquette d'utilisation diffusée aux professionnelsconcernés.



Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Oui Les règles d'administration des médicaments sont formalisées dansla procédure d'organisation du circuit du médicament du CHLR etrappelées dans le guide d'utilisation du dossier de soins. Latraçabilité de l'acte est réalisée via le logiciel Pharma® pour lesservices informatisés ou via le support unique deprescription/administration pour les services non informatisés.L'utilisation du logiciel Pharma® pour l'étape « Administration » estdécrite dans une plaquette d'utilisation diffusée aux professionnelsconcernés.


Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

Oui La formation institutionnelle au risque d'erreurs médicamenteuses estorganisée. L'identification des besoins et la détermination d'objectifset de cibles sont prises en compte par la COMEDIMS. Il existe unprogramme de formation avec un pharmacien référent ; des supportsde formation sont régulièrement diffusés aux professionnelsconcernés.



L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Oui L'informatisation du circuit du médicament dans l'ensemble del'établissement est en cours de déploiement. D'ici la fin de 2011,l'ensemble des unités devrait être informatisé. Actuellement, 40 %des lits du CHLR bénéficient de la prescription informatisée.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » pour lacampagne 2009.



Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

Partiellement Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions etde la délivrance nominative est engagé dans le cadre du projet encours de déploiement de l'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Actuellement, la délivrance nominative est enplace pour les prescriptions de chimiothérapies, les médicamentshors GHS, les ATU, les MDS, les préparations magistrales, certainsantibiotiques et autres molécules diverses onéreuses.L'établissement a priorisé et planifié les actions nécessaires à lavalidation pharmaceutique et la délivrance nominative.L'informatisation du circuit du médicament est le moyen principal quipermettra d'atteindre les objectifs déterminés par la COMEDIMS.

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Oui Les préparations de chimiothérapie sont centralisées au niveau del'unité de reconstitution des chimiothérapies (URC). Les préparationsmagistrales de médicaments non anticancéreux sont réalisées à lapharmacie. Un audit portant sur cette activité a été réalisé enseptembre 2008.



Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

En grande partie Les professionnels de santé assurent l'information essentiellementorale des patients sur le bon usage des médicaments. Dans le cadrede l'activité de rétrocession de la pharmacie et des projetsd'éducation thérapeutique, les patients reçoivent une informationadaptée sur le bon usage des médicaments. Les situationsnécessitant une information des patients sont identifiées.L'information délivrée est structurée, elle est étayée par des supportsd'information aux patients et des programmes d'éducationthérapeutique.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

Oui La traçabilité de l'administration est effectuée par les infirmières, entemps réel. Au niveau institutionnel, des procédures précisent lesrègles, et les supports de la traçabilité de l'administration sonteffectivement disponibles.



Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui Des indicateurs sont suivis, tels que le nombre de prescriptions horsréférentiel de bon usage (hors anticancéreux), le nombre de lignesde dispensation, le nombre d'analyses pharmaceutiques, lepourcentage de lits informatisés. Le bilan des consommations estanalysé chaque année en COMEDIMS. L'URC a développé le suivid'indicateurs pour l'activité de préparation des chimiothérapies. Ilssont présentés et analysés chaque année en revue de direction dansle cadre de la démarche qualité de l'URC. Le dispositif d'évaluationest structuré, avec les objectifs, les responsables de l'évaluation, lapériodicité et les outils.



Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Partiellement En 2007 et 2008, la direction des soins a réalisé un audit surl'évaluation des supports de prescription et la traçabilité del'administration en MCO. L'audit montre que 26 % des prescriptionssont conformes aux recommandations de bonnes pratiques. L'auditdu circuit du médicament est structuré par la COMEDIMS. Lesrésultats des audits sont diffusés par la direction qualité auxinstances et professionnels concernés, afin que les actionscorrectives soient effectivement mises en ouvre. La qualité del'administration n'a pas été auditée. L'administration en MCO estconforme aux recommandations de bonnes pratiques del'établissement. Les armoires à pharmacie dans les salles de soinsdes unités ne sont pas toujours fermées à clé..



Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

Oui Une analyse de la pertinence des prescriptions est réalisée pour lesantibiotiques, les molécules hors GHS. Des informations relatives aubon usage du médicament sont faites en COMEDIMS, en CLUD eten CLAN. Différents protocoles sont à la disposition desprofessionnels.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

En grande partie Un logiciel de signalement et de traitement des événementsindésirables est en place depuis le début de 2009. L'établissementparticipe à l'étude MERVEIL, dans laquelle un recueil des erreursmédicamenteuses et une analyse sont réalisés. Le logiciel est peuutilisé par les professionnels ; il y a peu d'erreurs médicamenteusessignalées.



Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

En grande partie Les professionnels sont associés à la démarche d'analyse desévénements indésirables, afin de mettre en ouvre des actionscorrectives. L'organisation mise en place pour recueillir et analyserles erreurs médicamenteuses est effective. Des référents sontidentifiés, des critères de signalement déterminés, des fiches designalement papier et le logiciel très récent, le circuit de signalementest défini, la méthode d'analyse est validée et les professionnels sontassociés. Malgré le dispositif en place, il y a peu de signalementsd'erreurs médicamenteuses.



Critère 20a-SMDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B



Oui La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est définie au sein de la COMEDIMS. Elle intègre ladéfinition d'axes d'amélioration en cohérence avec le CBUM. Ils sontdéfinis en plans d'action quantifiés, inhérents à leur mise en ouvre.Cette politique est intégrée au projet d'établissement. L'ensemble desdécisions prises est diffusé à l'ensemble des praticiens. Pour lapériode 2009-2010, le comité qualité et gestion des risques (CQGR)a défini les objectifs institutionnels en matière de qualité de prise encharge médicamenteuse du patient et priorisé les actions à mettre enouvre en cohérence avec le CBU dans le cadre du programmed'amélioration de la qualité et de la gestion des risques (PAQGR).




Oui Les outils sont mis à la disposition des professionnels par diffusion dedocuments ou consultation informatique. Le site intranet del'établissement permet de prendre connaissance du livret dumédicament, des DMS, du guide d'utilisation des antibiotiques, duVidal, de Thesorimed® et des notes de bon usage élaborées etvalidées en COMEDIMS.






En grande partie Les règles d'administration des médicaments sont formalisées dansla procédure d'organisation du circuit du médicament au CHLR etrappelées dans le guide d'utilisation du dossier de soins infirmiers.L'établissement a mis en place une organisation pour assurer lasécurité de la dispensation des médicaments dans ses différentsaspects, notamment en matière de délivrance, d'acheminement versles unités de soins, d'information et de conseil aux utilisateurs, destockage et d'approvisionnement en urgence. La validationpharmaceutique n'est réalisable que pour les prescriptionsnominatives concernant les prescriptions de chimiothérapies, lesmédicaments hors GHS, les ATU, les MDS, les préparationsmagistrales, certains antibiotiques et autres molécules diversesonéreuses. La traçabilité de l'acte est réalisée via le logiciel Pharma®pour les services informatisés ou via le support unique deprescription/administration pour les services non informatisés.L'utilisation du logiciel Pharma® pour l'étape « Administration » estdécrite dans une plaquette d'utilisation diffusée aux professionnelsconcernés.







Oui La formation institutionnelle au risque d'erreurs médicamenteuses estorganisée. L'identification des besoins et la détermination d'objectifset de cibles sont prises en compte par la COMEDIMS. Il existe unprogramme de formation avec un pharmacien référent, des supportsde formation sont régulièrement diffusés aux professionnelsconcernés.




Oui L'informatisation du circuit du médicament dans l'ensemble del'établissement est en cours de déploiement, en SSR il est planifiédébut 2010. Actuellement, 40 % des lits du CHLR bénéficient de laprescription informatisée.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui L'établissement a formellement défini les règles de prescriptions enprécisant les prescripteurs habilités, les modalités de traçabilité de laprescription, les exigences de prescriptions telles que l'identificationdu patient, la dénomination du médicament, le dosage, la formepharmaceutique, la voie d'administration, la posologie, la durée dutraitement, la date et la signature du prescripteur.




Partiellement Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions etde la délivrance nominative est engagé dans le cadre du projet encours de déploiement de l'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Actuellement, la délivrance nominative est enplace pour les prescriptions de chimiothérapies, les médicamentshors GHS, les ATU, les MDS, les préparations magistrales, certainsantibiotiques et autres molécules diverses onéreuses.L'établissement a priorisé et planifié les actions nécessaires à lavalidation pharmaceutique et la délivrance nominative.L'informatisation du circuit du médicament est le moyen principal, quipermettra d'atteindre les objectifs déterminés par la COMEDIMS.






En grande partie Les professionnels de santé assurent l'information orale des patientssur le bon usage des médicaments. Dans le cadre de l'activité derétrocession de la pharmacie et des projets d'éducationthérapeutique, les patients reçoivent une information adaptée sur lebon usage des médicaments. Les situations nécessitant uneinformation des patients sont identifiées. L'information délivrée eststructurée, elle est étayée par des supports d'information aux patientset des programmes d'éducation thérapeutique.


Oui La traçabilité de l'administration est effectuée par les infirmières.. Au niveau institutionnel, des procéduresprécisent les règles, et les supports de la traçabilité del'administration sont effectivement disponibles.




Oui Des indicateurs sont suivis, tels que le nombre de prescriptions horsréférentiel de bon usage (hors anticancéreux), le nombre de lignesde dispensation, le nombre d'analyses pharmaceutiques, lepourcentage de lits informatisés. Le bilan des consommations estanalysé chaque année en COMEDIMS. L'URC a développé le suivid'indicateurs pour l'activité de préparation des chimiothérapies. Ilssont présentés et analysés chaque année en revue de direction dansle cadre de la démarche qualité de l'URC. Le dispositif d'évaluationest structuré, avec des objectifs, les responsables de l'évaluation, lapériodicité et les outils.


En grande partie L'audit du circuit du médicament est structuré par la COMEDIMS. Lesrésultats des audits sont diffusés par la direction qualité auxinstances et professionnels concernés, afin que les actionscorrectives soient effectivement mises en ouvre. La qualité del'administration n'a pas été auditée.




En grande partie Une analyse de la pertinence des prescriptions est réalisée pour lesantibiotiques, les molécules hors GHS. Des informations relatives aubon usage du médicament sont faites en COMEDIMS, en CLUD, enCLAN. Différents protocoles sont à la disposition des professionnels.


En grande partie Un logiciel de signalement et de traitement des événementsindésirables est en place depuis le début de 2009. L'établissementparticipe à l'étude MERVEIL, dans laquelle un recueil des erreursmédicamenteuses et une analyse sont réalisés. Le logiciel est peuutilisé par les professionnels ; il y a peu d'erreurs médicamenteusessignalées.



Critère 20a-SSRDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION B



Oui La politique d'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est définie au sein de la COMEDIMS. Elle intègre ladéfinition d'axes d'amélioration en cohérence avec le CBUM. Ils sontdéfinis en plans d'actions quantifiés, inhérents à leur mise en ouvre.Cette politique est intégrée au projet d'établissement. L'ensemble desdécisions prises est diffusé à l'ensemble des praticiens. Pour lapériode 2009-2010, le comité qualité et gestion des risques (CQGR)a défini les objectifs institutionnels en matière de qualité de prise encharge médicamenteuse du patient et priorisé les actions à mettre enouvre en cohérence avec le CBU dans le cadre du programmed'amélioration de la qualité et de la gestion des risques (PAQGR).




Oui Les règles d'administration des médicaments sont formalisées dansla procédure d'organisation du circuit du médicament au CHLR etrappelées dans le guide d'utilisation du dossier de soins infirmiers.L'établissement a mis en place une organisation pour assurer lasécurité de la dispensation des médicaments dans ses différentsaspects, notamment en matière de délivrance, d'acheminement versles unités de soins, d'information et de conseil aux utilisateurs, destockage et d'approvisionnement en urgence. La validationpharmaceutique n'est réalisable que pour les prescriptionsnominatives concernant les prescriptions de chimiothérapies, lesmédicaments hors GHS, les ATU, les MDS, les préparationsmagistrales, certains antibiotiques et autres molécules diversesonéreuses. La traçabilité de l'acte est réalisée via le logiciel Pharma®pour les services informatisés ou via le support unique deprescription/administration pour les services non informatisés.L'utilisation du logiciel Pharma® pour l'étape « Administration » estdécrite dans une plaquette d'utilisation diffusée aux professionnelsconcernés.




Oui L'informatisation du circuit du médicament dans l'ensemble del'établissement est en cours de déploiement ; en SSR, il est planifiépour le début de 2010. Actuellement, 40 % des lits du CHLRbénéficient de la prescription informatisée.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. En grande partie Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » pour lacampagne 2009.




En grande partie Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions etde la délivrance nominative est engagé dans le cadre du projet encours de déploiement de l'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Actuellement, la délivrance nominative est enplace pour les prescriptions de chimiothérapies, les médicamentshors GHS, les ATU, les MDS, les préparations magistrales, certainsantibiotiques et autres molécules diverses onéreuses.L'établissement a priorisé et planifié les actions nécessaires à lavalidation pharmaceutique et la délivrance nominative.L'informatisation du circuit du médicament est le moyen principal quipermettra d'atteindre les objectifs déterminés par la COMEDIMS.






En grande partie Les professionnels de santé assurent l'information orale des patientssur le bon usage des médicaments. Dans le cadre de l'activité derétrocession de la pharmacie et des projets d'éducationthérapeutique, les patients reçoivent une information adaptée sur lebon usage des médicaments. Les situations nécessitant uneinformation des patients sont identifiées. L'information délivrée eststructurée, elle est étayée par des supports d'information aux patientset des programmes d'éducation thérapeutique.




Partiellement La traçabilité de l'administration est effectuée par les infirmières,alors que les médicaments sont mis dans des récipients dans leschambres des patients, ce qui ne permet donc pas de validereffectivement la prise des médicaments par les patients. Au niveauinstitutionnel, des procédures précisent les règles, et les supports dela traçabilité de l'administration sont effectivement disponibles enSSR. La traçabilité n'est pas tracée au moment de la prise, carl'organisation en SSR ne le permet pas, elle est réalisée en amont ouen aval de l'administration.




Partiellement En 2007 et 2008, la direction des soins a réalisé un audit surl'évaluation des supports de prescription et la traçabilité del'administration en MCO et SSR. Un audit sur la tenue du dossierpatient a été réalisé par le DIM en SSR en avril 2009 sur la base dela méthodologie IPAQH. L'audit du circuit du médicament eststructuré par la COMEDIMS. Les résultats des audits sont diffuséspar la direction qualité aux instances et professionnels concernés,afin que les actions correctives soient effectivement mises en ouvre.La qualité de l'administration n'a pas été auditée. L'administration enSSR n'est pas conforme aux recommandations de bonnes pratiquesde l'établissement. Les médicaments sont posés dans les chambresdes patients et validés comme étant administrés a posteriori.


Oui Une analyse de la pertinence des prescriptions est réalisée pour lesantibiotiques, les molécules hors GHS. Des informations relatives aubon usage des médicaments sont faites en COMEDIMS, en CLUD eten CLAN. Différents protocoles sont à la disposition desprofessionnels.




Partiellement Un logiciel de signalement et de traitement des événementsindésirables est en place depuis le début de 2009. L'établissementparticipe à l'étude MERVEIL, dans laquelle un recueil des erreursmédicamenteuses et une analyse sont réalisés. Le logiciel est peuutilisé par les professionnels ; il y a peu d'erreurs médicamenteusessignalées.


En grande partie Les professionnels sont associés à la démarche d'analyse desévénements indésirables, afin de mettre en ouvre des actionscorrectives. L'organisation mise en place pour recueillir et analyserles erreurs médicamenteuses est effective. Des référents sontidentifiés, des critères de signalement déterminés, des fiches designalement papier et le logiciel très récent. Le circuit de signalementest défini, la méthode d'analyse est validée et les professionnels sontassociés. Malgré le dispositif en place, il y a peu de signalementsd'erreurs médicamenteuses.



Critère 20a-SLDDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION C







Non En SLD, tous les médicaments sont déblistérés, puis mis dans despots de yaourt, sur lesquels l'infirmière écrit au crayon le nom dupatient. Cette opération est réalisée à 14 heures, ensuite l'infirmièrevalide l'administration sur le logiciel (à 14 heures) pour uneadministration qui devrait avoir lieu à 18 heures. Ces pratiquesposent un problème d'identitovigilance et un problème de respect dela prescription, car les médicaments ne sont plus identifiés et leurposologie non plus.


Non La traçabilité est réalisée sur le logiciel quatre heures avantl'administration. Les règles d'administration des médicaments et leurtraçabilité sont définies institutionnellement, mais elles ne sont pasappliquées en SLD.






Oui Le logiciel de prescription médicale est en place en SLD.

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. En grande partie L'établissement a formellement défini les règles de prescriptions enprécisant les prescripteurs habilités, les modalités de traçabilité de laprescription, les exigences de prescriptions telles que l'identificationdu patient, la dénomination du médicament, le dosage, la formepharmaceutique, la voie d'administration, la posologie, la durée dutraitement, la date et la signature du prescripteur.




En grande partie Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions etde la délivrance nominative est engagé dans le cadre du projet encours de déploiement de l'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Actuellement, la délivrance nominative est enplace pour les prescriptions de chimiothérapies, les médicamentshors GHS, les ATU, les MDS, les préparations magistrales, certainsantibiotiques et autres molécules diverses onéreuses.L'établissement a priorisé et planifié les actions nécessaires à lavalidation pharmaceutique et la délivrance nominative.L'informatisation du circuit du médicament est le moyen principal quipermettra d'atteindre les objectifs déterminés par la COMEDIMS.




Oui Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions etde la délivrance nominative est engagé dans le cadre du projet encours de déploiement de l'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Actuellement, la délivrance nominative est enplace pour les prescriptions de chimiothérapies, les médicamentshors GHS, les ATU, les MDS, les préparations magistrales, certainsantibiotiques et autres molécules diverses onéreuses.L'établissement a priorisé et planifié les actions nécessaires à lavalidation pharmaceutique et la délivrance nominative.L'informatisation du circuit du médicament est le moyen principal quipermettra d'atteindre les objectifs déterminés par la COMEDIMS.




En grande partie Les professionnels de santé assurent l'information orale des patientssur le bon usage des médicaments, en fonction de leur état de santé.Dans le cadre de l'activité de rétrocession de la pharmacie et desprojets d'éducation thérapeutique, les patients reçoivent uneinformation adaptée sur le bon usage des médicaments. Lessituations nécessitant une information des patients sont identifiées.L'information délivrée est structurée, elle est étayée par des supportsd'information aux patients et des programmes d'éducationthérapeutique.


Partiellement Une traçabilité est réalisée dans le logiciel, mais elle est faite quatreheures avant l'administration. Au niveau institutionnel, desprocédures précisent les règles, et les supports de la traçabilité del'administration sont informatisés en SLD. La traçabilité n'est pastracée au moment de la prise, car l'organisation en SLD ne le permetpas, elle est réalisée en amont ou en aval de l'administration.






Partiellement L'audit du circuit du médicament est structuré par la COMEDIMS. Lesrésultats des audits sont diffusés par la direction qualité auxinstances et professionnels concernés, afin que les actionscorrectives soient effectivement mises en ouvre. Il n'y a pas d'auditpériodique du circuit du médicament, notamment sur la qualité del'administration en SLD.




Oui Une analyse de la pertinence des prescriptions est réalisée pour lesantibiotiques, les molécules hors GHS. Des informations relatives aubon usage des médicaments sont faites en COMEDIMS, en CLUD eten CLAN. Différents protocoles sont à la disposition desprofessionnels.





Critère 20a-HADDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION C







Non Un groupe projet émanant de la COMEDIMS intégrant le responsabledu service informatique et le directeur du système d'information a étéconstitué afin de définir et de suivre l'état d'avancement du projetd'informatisation de la prise en charge médicamenteuse. Uncalendrier de déploiement est défini et tenu à jour par le pharmacienresponsable du projet. Le projet actuel du CHLR ne concerne pasl'HAD.




En grande partie Les règles et supports validés de prescription sont définis dans laprocédure institutionnelle concernant l'organisation du circuit dumédicament au CHLR. Des supports de prescription validés etactualisés sont en place. Les professionnels d'HAD retranscriventplusieurs fois les prescriptions médicales des médecins traitants, surdifférents supports papier. L'organisation de la prescription médicaleen HAD n'a pas été définie spécifiquement. Une liste desmédicaments délivrés sur prescription nominative est mise à ladisposition des professionnels. L'utilisation du logiciel Pharma® pourl'étape « Prescription » est décrite dans une plaquette d'utilisationdiffusée aux professionnels concernés. Ces documents sontconsultables par l'ensemble des professionnels sur le site intranet degestion documentaire de l'établissement et dans le classeur «Pharmacie » mis en place dans les différentes unités. Les règles sonten place pour l'ensemble des prescripteurs.




Oui Les outils sont mis à la disposition des professionnels par diffusion dedocuments ou consultation informatique. Le site intranet del'établissement permet de prendre connaissance du livret dumédicament, des DMS, du guide d'utilisation des antibiotiques, duVidal, de Thesorimed® et des notes de bon usage élaborées etvalidées en COMEDIMS. En HAD, la prescription médicamenteuseest réalisée par le médecin traitant, qui dispose de ses propres outils; le médecin coordonnateur de l'HAD possède les outilsinstitutionnels.


Partiellement La continuité du traitement médicamenteux est organisée del'admission à la sortie du patient, y compris les transferts. Lesprocédures sur l'organisation du circuit du médicament au CHLR, lagestion du traitement personnel médicamenteux des patientshospitalisés et la rétrocession sont disponibles pour tous lesutilisateurs. Le règlement intérieur de l'HAD précise les modalités ducircuit du médicament. Les retranscriptions multiples desprescriptions médicales ne permettent pas de garantir la sécurité ducircuit du médicament en HAD.




Partiellement Les règles d'administration des médicaments sont formalisées dansla procédure d'organisation du circuit du médicament au CHLR etrappelées dans le guide d'utilisation du dossier de soins infirmiers.L'établissement a mis en place une organisation pour assurer lasécurité de la dispensation des médicaments dans ses différentsaspects, notamment en matière de délivrance, d'acheminement versles unités de soins, d'information et de conseil aux utilisateurs, destockage et d'approvisionnement en urgence. La validationpharmaceutique n'est réalisable que pour les prescriptionsnominatives concernant les prescriptions de chimiothérapies, lesmédicaments hors GHS, les ATU, les MDS, les préparationsmagistrales, certains antibiotiques et autres molécules diversesonéreuses. La traçabilité de l'acte est réalisée via le logiciel Pharma®pour les services informatisés ou via le support unique deprescription/administration pour les services non informatisés.L'utilisation du logiciel Pharma® pour l'étape « Administration » estdécrite dans une plaquette d'utilisation diffusée aux professionnelsconcernés. Les retranscriptions multiples des prescriptions médicalesne permettent pas de garantir la sécurité du circuit du médicament enHAD.




Partiellement Les règles d'administration des médicaments sont formalisées dansla procédure d'organisation du circuit du médicament du CHLR etrappelées dans le guide d'utilisation du dossier de soins. Latraçabilité de l'acte est réalisée via le logiciel Pharma® pour lesservices informatisés ou via le support unique deprescription/administration pour les services non informatisés.L'utilisation du logiciel Pharma® pour l'étape « Administration » estdécrite dans une plaquette d'utilisation diffusée aux professionnelsconcernés. La traçabilité de l'administration ou de l'acte est réaliséeau domicile des patients, à partir des retranscriptions deprescriptions.






Non L'informatisation du circuit du médicament dans l'ensemble del'établissement est en cours de déploiement. D'ici la fin de 2011,l'ensemble des unités devrait être informatisé, excepté l'HAD.



Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Partiellement L'établissement a formellement défini les règles de prescriptions enprécisant les prescripteurs habilités, les modalités de traçabilité de laprescription, les exigences de prescriptions telles que l'identificationdu patient, la dénomination du médicament, le dosage, la formepharmaceutique, la voie d'administration, la posologie, la durée dutraitement, la date et la signature du prescripteur. En HAD, les règlesde prescriptions ne sont pas évaluées, les retranscriptions sont larègle.




Oui Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions etde la délivrance nominative est engagé dans le cadre du projet encours de déploiement de l'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse. Actuellement, la délivrance nominative est enplace pour les prescriptions de chimiothérapies, les médicamentshors GHS, les ATU, les MDS, les préparations magistrales, certainsantibiotiques et autres molécules diverses onéreuses. La délivrancenominative pour les patients d'HAD est la règle, puisque c'est la PUIqui délivre les traitements médicamenteux à partir des ordonnancesnominatives des patients. L'analyse pharmaceutique est réalisée.






En grande partie Les professionnels de santé assurent l'information essentiellementorale des patients sur le bon usage des médicaments. Dans le cadrede l'activité de rétrocession de la pharmacie et des projetsd'éducation thérapeutique, les patients reçoivent une informationadaptée sur le bon usage des médicaments. Les situationsnécessitant une information des patients sont identifiées.L'information délivrée est structurée, elle est étayée par des supportsd'information aux patients et des programmes d'éducationthérapeutique.


En grande partie La traçabilité de l'administration est effectuée par les infirmièreslibérales, elle varie en fonction des intervenants. Les intervenants nesont pas toujours identifiés. Au niveau institutionnel, des procéduresprécisent les règles, et les supports de la traçabilité del'administration sont effectivement disponibles.




En grande partie Des indicateurs sont suivis, tels que le nombre de prescriptions horsréférentiel de bon usage (hors anticancéreux), le nombre de lignesde dispensation, le nombre d'analyses pharmaceutiques, lepourcentage de lits informatisés. Il n'y a pas d'indicateurs spécifiquesde l'HAD. Le bilan des consommations est analysé chaque année enCOMEDIMS. L'URC a développé le suivi d'indicateurs pour l'activitéde préparation des chimiothérapies. Ils sont présentés et analyséschaque année en revue de direction dans le cadre de la démarchequalité de l'URC. Le dispositif d'évaluation est structuré, avec lesobjectifs, les responsables de l'évaluation, la périodicité et les outils.




Partiellement Un audit sur la tenue du dossier en HAD a été réalisé par le DIM enaoût 2009 selon la méthodologie COMPAQH. L'audit du circuit dumédicament est structuré par la COMEDIMS. Les résultats desaudits sont diffusés par la direction qualité aux instances etprofessionnels concernés, afin que les actions correctives soienteffectivement mises en ouvre. Un audit sur la tenue du dossier enHAD a été réalisé par le DIM en août 2009 selon la méthodologieCOMPAQH. Le transport des médicaments de la PUI au domicile despatients n'est pas sécurisé, y compris le transport des toxiques ; ilssont transportés dans des poches papier dans les véhicules desprofessionnels de l'HAD, comme tous les autres traitements.




En grande partie Une analyse de la pertinence des prescriptions est réalisée pour lesantibiotiques, les molécules hors GHS. Des informations relatives aubon usage du médicament sont faites en COMEDIMS, en CLUD eten CLAN. Différents protocoles sont mis à la disposition desprofessionnels. En HAD, il n'y a pas d'actions spécifiques visant aubon usage des médicaments.





Critère 20b-MCOPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

Oui


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

En grande partie


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. En grande partie



Critère 20b-SMPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie



Partiellement



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Non



Critère 20b-SSRPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie



Non



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Non



Critère 20b-SLDPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION A



Oui



Oui


En grande partie



Oui



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Oui



Critère 20b-HADPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie



Partiellement



Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. En grande partie


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-MCOPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

En grande partie


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Partiellement



Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement



Critère 21a-SMPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



En grande partie



En grande partie


Partiellement




Oui



Partiellement



Critère 21a-SSRPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



En grande partie



En grande partie


Partiellement




Oui



Partiellement



Critère 21a-SLDPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



En grande partie



En grande partie


Partiellement




Oui



Partiellement



Critère 21a-HADPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B



Oui



Oui


En grande partie




Oui



En grande partie



Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION B


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

Oui


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. En grande partie


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-MCODemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Oui


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Partiellement




En grande partie



Partiellement



Critère 22a-SMDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B



En grande partie



En grande partie


En grande partie




En grande partie



Partiellement



Critère 22a-SSRDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B



En grande partie



En grande partie


En grande partie




En grande partie



Partiellement



Critère 22a-SLDDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B



En grande partie



En grande partie


En grande partie




En grande partie



Partiellement



Critère 22a-HADDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B



Oui



En grande partie


En grande partie




En grande partie



Non



Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION B


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

En grande partie


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

En grande partie


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-MCOEducation thérapeutique du patient

COTATION A




Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

Oui Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarchestructurée d'éducation thérapeutique du patient intégrée à sa priseen charge sont identifiées. Les principaux programmes d'éducationthérapeutique sont : la préparation à l'accouchement, l'allaitementmaternel, le post-partum, la contraception, le diabète, l'asthme, laprise en charge des patients porteurs de stomie, l'autodialyse, ladialyse péritonéale, la tabacologie, la toxicomanie, l'insuffisancecardiaque, les pathologies respiratoires chroniques, les maladiescardio-vasculaires chroniques, l'insuffisance rénale chronique, lesmaladies neurologiques et neurodégénératives, les infectionstransmissibles, les dépendances, les cancers. L'établissement aengagé une réflexion pour la création d'une maison des maladieschroniques, visant à assurer la coordination des acteurs intra- etextrahospitaliers, chargés des pathologies chroniques et des actionsde prévention en santé publique.



Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

Oui La coordination avec les professionnels extrahospitaliers et lesdifférents réseaux, comme Réseau ville-hôpital 17, est structurée,sous forme de conventions, et fonctionne à travers des échanges etdes partenariats. La consultation d'observance pour certainespathologies (VIH, VHC) et les tables rondes sont des exemples decoordination.


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

Oui Des consultations d'observance pour certaines pathologies et destables rondes sont mises en place dans de nombreux services. Lecomité de pilotage chargé de la création de la maison de l'éducationthérapeutique s'est réuni le 28 octobre 2009.

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Oui Différentes formations sont proposées au plan de formationsinstitutionnelles, telles que l'éducation nutritionnelle, l'école du souffleet l'éducation thérapeutique en général.



Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

Oui Les professionnels se forment aux différentes actions d'éducationthérapeutique dans l'ensemble des spécialités de l'établissement. Ilsdisposent de documents papier et vidéo qui servent de support auxactions menées. Le projet de création de la maison d'éducationthérapeutique vise l'exhaustivité des actions menées dans lesdifférentes prises en charge, dans un lieu identifié.

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Oui Des plaquettes d'information et d'éducation thérapeutique sont à ladisposition dans les différents services, pour les patients et lesprofessionnels. Les partenariats en matière d'éducationthérapeutique sont nombreux et font l'objet d'une information dans lesdifférentes unités.


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

En grande partie Des évaluations de certains projets d'éducation thérapeutique,comme l'insuffisance cardiaque, l'autodialyse et le diabète, ont étéréalisées dans l'établissement. Des évaluations relatives à l'offre desoins esthétiques et de bien-être, auprès des patients accueillis enhospitalisation de jour dans le secteur d'oncologie et deradiothérapie, ont été réalisées en 2008.



Critère 23a-SMEducation thérapeutique du patient

COTATION A





Oui Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarchestructurée d'éducation thérapeutique du patient intégrée à sa priseen charge sont identifiées. Les principaux programmes d'éducationthérapeutique sont : la préparation à l'accouchement, l'allaitementmaternel, le post-partum, la contraception, le diabète, l'asthme, laprise en charge des patients porteurs de stomie, l'auto dialyse, ladialyse péritonéale, la tabacologie, la toxicomanie, l'insuffisancecardiaque, les pathologies respiratoires chroniques, les maladiescardiovasculaires chroniques, l'insuffisance rénale chronique, lesmaladies neurologiques et neurodégénératives, les infectionstransmissibles, les dépendances, les cancers. L'établissement aengagé une réflexion pour la création d'une maison des maladieschroniques, visant à assurer la coordination des acteurs intra- etextrahospitaliers, en charge des pathologies chroniques et desactions de prévention en santé publique.




Oui La coordination avec les professionnels extrahospitaliers et lesdifférents réseaux, comme Réseau Ville Hôpital 17, sont structurés,sous forme de conventions et fonctionne à travers des échanges etdes partenariats. En santé mentale la coordination avec lesprofessionnels extrahospitaliers et les réseaux est effective, car elleest un élément incontournable de la prise en charge, visant àdévelopper la prévention secondaire et éviter ainsi les réhospitalisations en psychiatrie. La consultation d'observance pourcertaines pathologies (VIH, VHC) et les tables rondes sont desexemples de coordination.



Oui Des consultations d'observance pour certaines pathologies et destables rondes sont mises en place dans de nombreux services. Lecomité de pilotage en charge de la création de la maison del'éducation thérapeutique s'est réuni le 28 octobre 2009.




Oui Différentes formations sont proposées au plan de formationsinstitutionnel, telles que l'éducation nutritionnelle, l'école du souffle etl'éducation thérapeutique en général.







En grande partie Des évaluations de certains projets d'éducation thérapeutique,comme l'insuffisance cardiaque, l'autodialyse et le diabète, ont étéréalisées dans l'établissement.



Critère 23a-SSREducation thérapeutique du patient

COTATION A




Oui Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarchestructurée d'éducation thérapeutique du patient intégrée à sa priseen charge sont identifiées. Les principaux programmes d'éducationthérapeutique sont : la préparation à l'accouchement, l'allaitementmaternel, le post-partum, la contraception, le diabète, l'asthme, laprise en charge des patients porteurs de stomie, l'autodialyse, ladialyse péritonéale, la tabacologie, la toxicomanie, l'insuffisancecardiaque, les pathologies respiratoires chroniques, les maladiescardio-vasculaires chroniques, l'insuffisance rénale chronique, lesmaladies neurologiques et neurodégénératives, les infectionstransmissibles, les dépendances, les cancers. L'établissement aengagé une réflexion pour la création d'une maison des maladieschroniques, visant à assurer la coordination des acteurs intra- etextrahospitaliers, chargés des pathologies chroniques et des actionsde prévention en santé publique.



Oui La coordination avec les professionnels extrahospitaliers et lesdifférents réseaux, comme Réseau ville-hôpital 17, est structurée,sous forme de conventions, et fonctionne à travers des échanges etdes partenariats. La consultation d'observance pour certainespathologies (VIH, VHC) et les tables rondes sont des exemples decoordination.



Oui Des consultations d'observance pour certaines pathologies et destables rondes sont mises en place dans de nombreux services. Lecomité de pilotage chargé de la création de la maison de l'éducationthérapeutique s'est réuni le 28 octobre 2009.











En grande partie Des évaluations de certains projets d'éducation thérapeutique,comme l'insuffisance cardiaque, l'autodialyse et le diabète, ont étéréalisées dans l'établissement. Des évaluations relatives à l'offre desoins esthétiques et de bien-être, auprès des patients accueillis enhospitalisation de jour dans le secteur d'oncologie et deradiothérapie, ont été réalisées en 2008.



Critère 23a-SLDEducation thérapeutique du patient

COTATION A



Oui Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarchestructurée d'éducation thérapeutique du patient intégrée à sa priseen charge sont identifiées. L'établissement a engagé une réflexionpour la création d'une maison des maladies chroniques, visant àassurer la coordination des acteurs intra- et extrahospitaliers,chargés des pathologies chroniques et des actions de prévention ensanté publique. Le projet de vie intègre la dimension d'éducationthérapeutique des patients accueillis en fonction de leur état desanté.


Oui La coordination avec les professionnels extrahospitaliers et lesdifférents réseaux, comme Réseau ville-hôpital 17, est structurée,sous forme de conventions, et fonctionne à travers des échanges etdes partenariats.




Oui Des ateliers mémoire, équilibre et nutrition concourent à l'éducationthérapeutique en SLD. Les professionnels sont formés à ces actionsd'éducation spécifique. Les représentants des usagers sont associésà ces actions dans le cadre des différentes réunions d'informationauxquelles ils participent.




Oui Les professionnels se forment aux différentes actions d'éducationthérapeutique en SLD. Ils disposent de documents papier et vidéoqui servent de support aux actions menées. Le projet de création dela maison d'éducation thérapeutique vise l'exhaustivité des actionsmenées dans les différentes prises en charge, dans un lieu identifié.


Oui Des plaquettes d'information et d'éducation thérapeutique sont à ladisposition des patients, de leur entourage et des professionnels.



Critère 23a-HADEducation thérapeutique du patient

COTATION A



Oui Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'une démarchestructurée d'éducation thérapeutique du patient intégrée à sa priseen charge sont identifiées. L'établissement a engagé une réflexionpour la création d'une maison des maladies chroniques, visant àassurer la coordination des acteurs intra- et extrahospitaliers,chargés des pathologies chroniques et des actions de prévention ensanté publique. Le règlement intérieur de l'HAD intègre la dimensiond'éducation thérapeutique des patients accueillis en fonction de leurétat de santé.


Oui La coordination avec les professionnels extrahospitaliers et lesdifférents réseaux, comme Réseau ville-hôpital 17, est structurée enHAD, sous forme de conventions, et fonctionne à travers deséchanges formels et de nombreux partenariats.




Oui De nombreuses actions sont menées, notamment en ce qui concernel'observance des traitements et l'utilisation des différents dispositifs,l'hygiène de vie, tant pour les patients que pour leur entourage. Cesdifférentes actions concourent à l'éducation thérapeutique en HAD.Les professionnels sont formés à ces actions d'éducation spécifique.Les proches sont associés à ces actions dans le cadre desdifférentes rencontres auxquelles participent les patients, leursproches et les différents acteurs de la prise en charge concernés.




Oui Les professionnels se forment aux différentes actions d'éducationthérapeutique en HAD. Ils disposent de documents papier et vidéoqui servent de support aux actions menées. Le projet de création dela maison d'éducation thérapeutique vise l'exhaustivité des actionsmenées dans les différentes prises en charge, dans un lieu identifié.




Oui Des plaquettes d'information et d'éducation thérapeutique sont à ladisposition des patients, de leur entourage et des professionnels.





Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-MCOSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui



Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

En grande partie

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Partiellement


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie



Critère 24a-SMSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui




Oui



En grande partie



En grande partie


En grande partie




Critère 24a-SSRSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui




Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui


En grande partie



En grande partie


Partiellement




Critère 24a-SLDSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui




En grande partie



En grande partie



En grande partie


En grande partie




Critère 24a-HADSortie du patient

COTATION B



Oui


Oui


Oui




Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. Oui


En grande partie



En grande partie


Partiellement Le règlement intérieur de l'HAD décline les modalités de sortie d'unehospitalisation en HAD. L'évaluation de la pertinence desorientations, à la sortie du service ou lors d'un transfert, n'a pas étéformellement réalisée.



Des actions d'amélioration sont mises en place. En grande partie Des actions d'amélioration sont en place, telles que la fiche demacrocible dans le dossier de soins et le plan d'amélioration qualitésur la sortie du patient, retenu comme objectif institutionnel.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION B



L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

En grande partie L'établissement a formalisé l'organisation des urgences dans le projetd'établissement et dans le projet de service. L'organisation décrit lesystème d'admission à partir du service des urgences et lesmodalités d'accueil des populations vulnérables. Une commissiondes urgences est mise en place, son fonctionnement est formalisé,mais elle n'est pas utilisée. Il existe des coopérations et despartenariats au sein du réseau des urgences. Le systèmed'information permet l'échange d'informations et la mise en place decommunications au sein de ce réseau. La communication surl'organisation du réseau auprès des acteurs du territoire de santé estformalisée.


Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

En grande partie L'établissement a mis en place des conventions ou procéduresd'organisation du recours aux spécialistes entre le service desurgences et les services de spécialités. La formalisation estincomplète. Les urgentistes peuvent faire appel à l'équipe mobile degérontologie pour l'orientation des personnes âgées accueillies auxurgences. Il peut également faire appel par téléphone à unspécialiste d'un autre établissement dans des situations particulières.Le recours aux spécialistes en traumatologie n'est pas efficient etgénère des temps d'attente inadaptés.

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

Oui L'établissement a mis en place des filières de soins adaptés à desprises en charge spécifiques. La psychiatrie, l'obstétrique etl'oncologie ont un circuit spécifique. Il existe des filières pour les AVCet les pathologies cardiaques (infarctus, troubles du rythme). Auxurgences, il existe des filières selon que les patients sont couchés ounon et selon le degré de gravité immédiat. Les filières sontformalisées.



La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

En grande partie L'établissement a mis en place une organisation permettant laconnaissance des lits disponibles en temps réels de jour comme denuit, mais tous les mouvements ne sont pas effectués en temps réel,les services d'aval ne sont pas tous impliqués. En psychiatrie, ladisponibilité des lits est effectuée par les cadres de secteur ou lecadre de garde sur le site, à chaque relève.

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

Oui Les professionnels sont spécifiquement formés à l'accueil et àl'orientation des patients, dans le cadre d'un programme défini avecle centre d'enseignement et de soins d'urgence. Cette formation tientcompte de l'identification des besoins, des objectifs et des cibles.



L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

Oui Des typologies de patients pouvant être directement admis dans lessecteurs de soins ont été identifiées : un accueil spécifique pour lesurgences pédiatriques et les urgences de gynécologie obstétrique esten place au sein de ces services. Les patients peuvent aussi êtredirectement admis dans une unité d'hospitalisation après une ententeentre le médecin libéral ou d'un autre établissement de santé et lemédecin spécialiste hospitalier. Les services concernés ont mis enplace une organisation permettant la prise en charge de ces patients.La prise en charge des patients relevant du secteur de psychiatrie estassurée à partir du service des urgences.



Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

Oui Il existe une traçabilité des heures d'arrivée de passage et de sortiedes patients. L'informatisation du service des urgences (applicationResUrgences®) permet depuis octobre 2008 d'assurer la traçabilitédes différentes interventions et du parcours du patient au sein duservice des urgences : il y a un système d'information adapté tenantcompte de la typologie de patients. Le temps de passage a fait l'objetd'une EPP aboutie.

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. Oui Le centre hospitalier a formalisé un circuit de recueil et d'analyse desdysfonctionnements liés à la prise en charge des urgences et dessoins non programmés. Un système de signalement des événementsindésirables est informatisé. Deux correspondants gestion desrisques ont été identifiés et formés au sein de chaque pôle d'activitéclinique ou médico-technique. Les dysfonctionnements recueillis sontanalysés



Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

En grande partie Des actions d'amélioration sont définies en cohérence avec lesrésultats des dysfonctionnements recueillis et analysés. Un comité depilotage réunit les responsables de la démarche, la direction et leprésident de la CME. Les représentants des usagers ne sont pastoujours représentés Les actions d'amélioration issues du diagnosticréalisé ont été définies par le groupe pluriprofessionnel et validéespar le comité de pilotage. Elles ne sont pas toutes mises en ouvre. Ladémarche et ses résultats ont été présentés à la CME. Uneinformation périodique des représentants des usagers et des autresmembres de la CRU a été organisée. Les actions d'amélioration nesont pas mises en ouvre.


Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION A


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

Oui Il existe des circuits décrivant la prise en charge de patients. Dans letype de chirurgie, la surveillance postinterventionnelle est incluse. Unchemin clinique a été formalisé pour la chirurgie ambulatoire. Uncircuit spécifique est organisé pour la prise en charge des urgenceset des rajouts. Les organisations induites sont adaptées.



Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

En grande partie Il existe un plan de contrôle des installations des secteursopératoires. L'entretien et la maintenance des équipements sontformalisés en collaboration avec le service biomédical et au traversde contrats avec les prestataires. Le bionettoyage des sallesd'opération fait l'objet d'un protocole et sa traçabilité est formaliséesur le logiciel BLOC Activité®. Un contrôle bactériologique (surface,air, eau) est effectué. Le bloc gynécologique est indépendant et nebénéficie pas de toutes les conformités (air, circuit DASRI).

La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

Oui Il existe une charte de bloc opératoire définie et validée par le conseilde bloc ; elle précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmes opératoires.

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

Oui Une organisation est en place pour assurer la coordination entre lesdifférents secteurs et les différents professionnels sur la prise encharge périopératoire. Le dossier de soins suit le patient au blocopératoire.



Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

Oui La régulation des programmes opératoires fait l'objet d'un traitementinformatisé, intégré au système d'information de l'établissement.Deux logiciels, BLOC Activité® et OPESIM®, sont reliés au systèmed'information du centre hospitalier « Référence ».


Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

Oui L'activité de régulation du bloc est assurée : un responsable médicalest identifié. Un cadre régulateur est présent au quotidien. Le respectdes horaires des programmes opératoires est sous sa responsabilité.Les dysfonctionnements sont traités par la saisie informatique desévénements indésirables.

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

En grande partie Une procédure de vérification de l'acte est disponible dans lessecteurs opératoires ; cette procédure est adaptée à la nature desactes effectués. Une EPP sur le côté opéré a été réalisée et estaboutie. La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » de laHAS est en place, mais son utilisation est incomplète.



La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

Oui La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actesincluant les vérifications effectuées est assurée. Elle est en coursd'informatisation pour les dispositifs médicaux implantables, et ensupport informatique sur BLOC Activité®/ dématérialisation pourcertaines spécialités. Le dossier patient permet l'accès à cesdonnées.

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

Oui L'établissement identifie les besoins en pratiques professionnelles.Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures issuesdes sociétés savantes, du CLIN, des recommandations de la MEAH.Les protocoles d'installation et les fiches techniques par spécialitéssont disponibles sur ordinateur et en version papier.



Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie Le conseil de programmation et le conseil de bloc suivent desindicateurs d'activité, d'efficience. Le dispositif de signalement desévénements indésirables informatisé permet l'analyse et le traitementau coup par coup des non-conformités. Il n'a pas été mis en placed'actions d'amélioration ciblées sur ces indicateurs.



Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION Indéfinie


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA



Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA



Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION Indéfinie



NA


NA


NA


NA




NA


NA


NA



NA


NA



Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION A



Oui


En grande partie


Oui


Oui




Oui


Oui


Oui



Partiellement


En grande partie



Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION A


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Oui


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

Oui

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

Oui



Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION B


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

Oui


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

En grande partie



Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

En grande partie La politique d'EPP est largement déployée dans l'établissement,certains secteurs ont un niveau d'avancement des programmes trèsaboutis ; les RMM sont essentiellement développées en anesthésie,cardiologie et gynécologie obstétrique.

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

En grande partie

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

Oui



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

En grande partie Le tableau de bord des EPP récapitule l'ensemble de programmesorganisés et connus ; certains services mettent en ouvre des actions(staff, indicateurs) qui ne sont pas systématiquement répertoriées ;les RCP sont structurées.

L'engagement de tous les professionnels est effectif. En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

En grande partie



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

En grande partie



Critère 28bPertinence des soins

COTATION B


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

En grande partie


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

En grande partie



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

Partiellement



Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION B


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Oui


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

En grande partie Les indicateurs suivis permettent la mise en ouvre des actionsd'amélioration, notamment dans les secteurs de chirurgieambulatoire, des urgences et du dossier d'anesthésie.



L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

Partiellement


6. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT

LA SÉCURITÉ SANITAIRE EN RELATION AVEC LES MRIICE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ RÉFÉRENCES OU CRITÈRES ASSOCIÉS AU

MANUEL V2010

ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DEF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament 20 DRASS DRASS

10/11/2004 25/09/2008

Stérilisation des dispositifs médicaux _ DRASS 19/06/2002

Désinfection des dispositifs médicaux _ DDASS 10/03/1999

Laboratoires d'analyses de biologie médicale 21 DRASS

Infrastructures Hôpital Saint Louis 6a, 6b

Commission d'arrondissement

de sécurité 03/2007

Infrastructures Blanchisserie 6a, 6b DRIRE 01/2009

Sécurité incendie _ APAVE 10/2008

Sécurité électrique 6b APAVE 10/2008

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Cuisine Centrale 7a D.D.S.V. 04/11/2008

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Self Hôpital Saint Louis 7a D.D.S.V. 04/11/2008

Eaux à usage médical 7a

Eaux à usage technique 7a

Eaux chaude sanitaire 7a

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. 7e

Déchets à risques radioactifs 7e

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides 7a, 7e


RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ RÉFÉRENCES OU CRITÈRES ASSOCIÉS AU

MANUEL V2010

ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

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AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

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NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Produits sanguins labiles 8j Voir commentaire 10/03/1999

Sécurité anesthésique _ DDASS 5&11/09/2000

Secteur opératoire 26 DDASS 5&11/09/2000

Imagerie et exploration fonctionnelle 22 Autorité de

Sûreté Nucléaire8

8&9/09/2008

Radiothérapie 26b non concerné

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante Ancienne lingerie

6a, 7b APAVE 2008

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante Bâtiment Q

6a, 7b APAVE 2008

COMMENTAIRES DE L'ÉTABLISSEMENT - Inspection de l’AFSSAPS à l’Etablissement Français du Sang qui a souligné un écart majeur sur remise des PSL aux services de soins du Centre Hospitalier : « doit être remis par l’E.F.S. aux personnels soignants sur document certifiant de l’identité du patient à transfuser ». Depuis le 15/09/08, arrêt du transport par coursier sur le Centre Hospitalier : chaque service descend avec un double de l’ordonnance ou la carte de groupe


rapport de certification v2010 centre hospitalier la ... · rapport de certification v2010 centre...

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