additif au rapport de certification v2010 … · en ce qui concerne les enfants et adolescents...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER CHARLES PERRENS

121 rue de la bechade - 33076 - Bordeaux

MAI 2014

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

345

7

1112131415

16171819203135

48

50

CENTRE HOSPITALIER CHARLES PERRENS / 330000639 / MAI 2014 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteInternet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER CHARLES PERRENS

121 rue de la bechade33076 Bordeaux GIRONDE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : CHS / EPSM

Nombre de sites.: Un site principal et sites annexes

Activités principales.: Santé mentale

Activités de soins soumises àautorisation.:

Santé mentale et HAD (27 places)

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Le laboratoire est entré en démarche d'accréditation COFRAC et une démarche de certification est envisagé pour l'Unité Centrale deProduction Culinaire.

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Depuis de nombreuse années, le Centre Hospitalier Charles Perrens a développé de nombreux partenariats et conventions.Le partenariat principal, dans une convention cadre de coopération avec le Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux, recouvre :- la mise en oeuvre de projets médicaux communs :Pôle Aquitain de l'adolescent au Centre Jean Abadie, prise en charge des urgences,Gérontopsychiatrie,Equipe de liaison et de soins en Addictologie,Unité de Santé Mentale et Sida,Réseau de Psychiatrie Périnatale,UCSA/UHSI.- la mise a disposition de moyens logistiques :prestation chauffage,dépositoire.

- Un partenariat avec les autres Centres Hospitaliers ou établissements de santé :Prise en charge des adolescents (Cadillac, Libourne), des adultes (Hôpital d'Arcachon),

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSanté mentale 515 546 0

Hospitalisation à domicile 270 0

Public


Réorganisation de l'offre de soinsClinique mutualiste et pavillon de la Mutualité (accès au plateau technique, consultations spécialisées, psychiatrie de liaison à Lesparre),la SHMA (société d'hygiène mentale d'Aquitaine),Maison de santé Marie Galène les Dames du Calvaire (soins palliatifs).

- la coopération avec le secteur médico-social et social :En addictologie (CEID, AGIR 33),En ce qui concerne les enfants et adolescents (convention avec le CDEF et la PJJ),En matière de réhabilitation psychosociale (ESPOIR 33, ARI-insertion),En matière de précarité (Diaconat, Le Prado, SAMU Social),Les EHPAD des secteurs.

Des conventions existent également avec un grand nombre de partenaires comme :l'Etablissement Français du Sang pour l'organisation de la prise en charge des patients nécessitant une transfusion.Les instances de la navigation aérienne (prise en charge des situations des stress professionnels chez les contrôleurs aériens).La MDPH (participation des pôles de pédopsychiatrie aux équipes pluridisciplinaires d'évaluation, mise en évaluation d'un temps demédecin).la DRAC, le Conseil régional et l'ARS pour le développement de l'action culturelle au sein du Centre Hospitalier.L'Education nationale pour l'intervention d'enseignants auprès du Centre de Crise et de Soins pour Adolescents.

Les coopérations sont nombreuses et variées avec les différents acteurs intervenants ou susceptibles d'intervenir dans le champ de lasanté mentale, plus particulièrement en pédopsychiatrie. On peut noter :Convention avec le CHU concernant, tant la pédiatrie que la participation directe au CCPEA (Centre de Consultations pour Enfants etAdolescents) du Centre Jean Abadie.Convention avec les Associations, Rénovation, OREAG pour la gestion du secteur.

Le centre hospitalier Charles Perrens a développé au sein de différentes conventions ses relations avec des hôpitaux roumains.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Activités nouvelles depuis la précédente itération :

Equipe mobile psychiatrie et précarité (2010)Equipe mobile gériatrie et santé mentale (secteur pôle Arcachon Médoc) (2010)Equipe mobile délinquants sexuels et inter CD (centre de détention) (2010)

Psychiatrie de liaison (services CHU Pellegrin) (2011)Psychiatrie périnatale (hôpital de jour Maternité CHU) (2011)Ouverture Antennes CRA (Centre ressources autisme) (2009 à 2011) :CH de Pau


Réorganisation de l'offre de soinsCH de BergeracCH d'AgenCH de BayonneCH de Mt de Marsan

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandations.

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATIONS10.e Santé mentale (Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté) .

14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- la sécurité incendie (avis favorable),

- l'hygiène alimentaire et l'eau d'alimentation.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devraremettre dans un délai de 3 mois des plans d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelledélibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

L'établissement a procédé à une définition d'une politique de suivides antibiotiques, à une information des praticiens et à uneévaluation de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure. Cette dernière a évolué mais n'est passystématiquement effectuée et notée dans le dossier du patient.

Cotation A


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.e - Santé mentaleRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

La promotion du respect des libertés individuelles est intégréedans le projet de soins 2012-2016 et dans le règlement intérieurde l'établissement. Le projet d'établissement est en cours definalisation. La charte du patient hospitalisé est affichée danstoutes les unités et figure dans le livret d'accueil du patient. Lesdifférents modes d'hospitalisation sont mentionnés dans le livretd'accueil du patient.

En grande partie

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

L'établissement dispose d'un espace éthique composé depraticiens et de soignants, d'un philosophe, de représentants desusagers, de cadre de l'IFSI. Les conditions de préservation deslibertés individuelles et le risque de leur non-respect ont fait l'objetd'une réflexion ciblée concernant plus particulièrement laprescription de mise en chambre d'isolement et/ou de contentions.Dans une unité de gérontopsychiatrie, les professionnels ontréfléchi à la question de la liberté d'aller et venir chez lespersonnes présentant des troubles cognitifs ; ils ont mis en placedes activités thérapeutiques pour accompagner les

Cotation C


En grande partie

besoins de déambulation et prévenir les contentions.La réflexion sur les libertés individuelles n'est pas formalisée danstous les projets médicaux.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).

Les situations nécessitant une restriction de liberté sont identifiéesau sein de chaque unité, et des modalités de séjour sont définies.Un protocole de prescription et de surveillance de mise enchambre d'isolement et/ou de contentions est formalisé et utilisédans toutes les unités de l'établissement. Les projets individualisésprennent en compte cette dimension qui fait l'objet d'une traçabilitédans les comptes-rendus médicaux. Cependant, cette réflexionn'est pas formalisée dans les projets médicaux de pôles.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Les professionnels de santé sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles. Des actions de sensibilisation ont étéentreprises, notamment concernant la loi du 5 juillet 2011. Desateliers ont été organisés avec les professionnels lors de sa miseen oeuvre.Le directeur qualité et l'attachée d'administration à la direction desusagers ont organisé des réunions d'informations préparatoires àla mise en oeuvre de la loi. La formation "responsabilitésinfirmières et droits des patients" délivrée aux nouveaux arrivantsfait état du respect des libertés individuelles. Un comité d'éthiqueest en place sur l'établissement.

Partiellement

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Les différentes unités ont identifié les situations mettant en jeu leslibertés individuelles des patients, et des protocoles sont en placepour faire face à ces situations. Des fiches consignes médicalessont utilisées dans un grand nombre d'unités, elles tracent lapossibilité pour le patient de circuler, de recevoir des visites, degarder ses effets personnels. Ces fiches sont réactualisées audécours de la prise en charge et selon l'évolution de l'état cliniquedu patient. Cependant, dans l'unité du SECOP (Service


Partiellement

d'Evaluation de Crise et d'Orientation des Patients), les patients enhospitalisation libre ne sont pas autorisés à sortir de l'unité, et lespatients adolescents sont maintenus en chambre fermée, parfois àleur demande ou avec leur accord dans un souci de protection enrapport avec la population adulte accueillie dans cette unité. Ledéménagement dans une nouvelle unité, prend en compte cettedimension de liberté d'aller et venir des patients en placementlibre. A l'unité de réhabilitation psychosociale "Foville" où 25patients sont accueillis, bien qu'une vingtaine d'entre eux soient enhospitalisation libre, leurs sorties restent limitées à un espaceextérieur nommé "square des palmiers".

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

La restriction de liberté fait l'objet d'une concertation en équipepluridisciplinaire lors des réunions et des synthèses. Le projetthérapeutique du patient est défini et réajusté en fonction de l'étatclinique du patient et de son évolution. La réflexion bénéfice-risqueest tracée dans les comptes-rendus médicaux. Le consentementdu patient est recherché ainsi que l'adhésion de sa famille s'il y alieu.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescription médicaleréévaluée journellement. Au SECOP unité fermée, les patients enhospitalisation libre peuvent sortir dans une cour intérieur et, àl'unité de réhabilitation Foville, les heures de liberté d'aller et venirdes patients en hospitalisation libre sont restreintes. Un espaceextérieur sécurisé est en libre accès.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Dans le cadre de l'EPP "Evaluation des pratiques de contentions",l'établissement a évalué la pertinence des contentions et leur miseen oeuvre. L'établissement a mis en place des indicateurs depratiques en routine liés à un registre de contention et d'isolement.Il a été mis à la disposition des unités de soins un questionnairepatient post-épisode de contention. Le lien avec les instancesn'apparait pas dans les éléments de preuve.


En grande partie

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.

L'établissement a mis en oeuvre des actions d'améliorationnotamment architecturales : dans les unités qui ont étéréhabilitées, des espaces ont été aménagés prenant en comptecette dimension. Les évaluations concernent la pertinence descontentions et de la liberté de circuler (questionnaire post-épisodede contention, inscription dans la politique de l'établissement laprévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance,modification du règlement intérieur, registre de contention etd'isolement, indicateurs de suivi). L'organisation est en cours demise en place.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a mis en place un CLUD en 2008. Celui-ci aformalisé des éléments de stratégie : mise en place d'une fiche derecueil de la douleur, formation de référents, protocoles de priseen charge. La composition du CLUD est multipolaire etpluriprofessionnelle.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Une procédure de dépistage et d'évaluation de la douleur chezl'adulte et l'adolescent a été actualisée. D'autres documents lacomplètent :- traitements médicamenteux des douleurs neuropathiques,- traitements médicamenteux des douleurs nociceptives (janvier2013).Les protocoles sont rédigés en associant les professionnels etsont à la disposition de ces derniers.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Une journée douleur est organisée annuellement parl'établissement depuis 2008. Des sensibilisations à l'utilisation desoutils d'évaluation par les soignants sont organisées par le CLUD.Sept membres du CLUD possèdent un DU douleur. Tous lescorrespondants douleurs (une

Cotation B


Oui

trentaine de personnes) ont été formés au cours de l'année 2013.Un programme de formation a été établi.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L'établissement a débuté une mise en place l'éducation du patientà la prise en charge de sa douleur. Il est fait mention sur ce sujetdans le livret d'accueil du patient. Le questionnaire de sortiecomporte un item sur ce sujet.Il existe des documents d'information mis à disposition despatients (affiche, utilisation de QUIZ-douleur, actions éducatives àla prise en charge de la douleur).

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

L'établissement a mis en oeuvre un audit concernant la traçabilitédes évaluations de la douleur dans le dossier du patient. Le 3èmetour confirme une progression qui fait suite à la méthodologie miseen place (sensibilisation, documents qualité, référents douleur). Letaux de traçabilité de la douleur dans le dossier est de 60%. Desprotocoles ont été diffusés : consignes de traçabilité dans ledossier patient, échelles d'évaluation de la douleur).

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les professionnels s'assurent du soulagement de la douleur dupatient, et le médecin réajuste le traitement en fonction del'évolution de l'état clinique. Les modifications de traitement sontnotées mais l'évaluation de la douleur par les soignants n'est pastoujours tracée dans le dossier du patient (dernier audit : 60%).

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

L'établissement, dans ses protocoles sur la prise en charge de ladouleur, a défini différents moyens d'évaluation de la douleur selonle degré de communication et de compréhension du patient. Cesoutils sont déployés dans les unités concernées.



En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les membres du CLUD font des rappels de l'utilisation des outilsd'évaluation auprès des soignants. Les résultats de l'audit sur ladouleur effectué courant 2013 révèlent que les échellesd'évaluation sont plus utilisées par les soignants. Uncoordonnateur de la prise en charge de la douleur a été mis enplace (20% ETP). Un profil de poste a été écrit. Il est en lien avecles soignants des unités dont les référents douleur.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

Le CLUD a finalisé son programme d'actions concernant ladouleur. Des objectifs ont été définis comme l'audit sur latraçabilité de la douleur et l'utilisation des outils d'évaluation.L'évaluation de l'efficacité de la prise en charge de la douleurfigure au programme d'actions qualité du CLUD. Le questionnairede sortie a été modifié début 2013 et comporte un item sur la priseen charge de la douleur lors de l'hospitalisation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre (journéequalité, protocole d'évaluation de la douleur) à la suite de l'état deslieux effectué en 2008. L'audit d'octobre 2011 a conduit à la miseen place d'une EPP sur l'évaluation de la traçabilité de la douleurainsi qu'à la décision de déployer des "ateliers douleur". Suite auxaudits de 2013, d'autres actions ont été proposées et mises enplace, avec un suivi du CLUD et inscription dans un PAQ.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe au Réseau Aquitaine Douleur Chronique(RADC) et dans ce cadre, des partages d'expériences sur lesorganisations et les actions mises en place ont lieu. De plus, desreprésentants d'autres établissements de la région (CentreMontarlier, Fondation John Bost et Association rénovation) ont étéconviés à différentes reprises à participer aux travaux du CLUD ducentre hospitalier Charles Perrens.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

L'établissement a mis en place un CLUD en 2008. Celui-ci aformalisé des éléments de stratégie : mise en place d'une fiche derecueil de la douleur, formation de référents, protocoles de priseen charge. La composition du CLUD est multipolaire etpluriprofessionnelle.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Une procédure de dépistage et d'évaluation de la douleur chezl'adulte et l'adolescent a été actualisée. D'autres documents lacomplètent :- traitements médicamenteux des douleurs neuropathiques,- traitements médicamenteux des douleurs nociceptives (janvier2013).Les protocoles sont rédigés en associant les professionnels etsont à la disposition de ces derniers.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Une journée douleur est organisée annuellement parl'établissement depuis 2008. Des sensibilisations à l'utilisation desoutils d'évaluation par les soignants sont organisées par le CLUD.Sept membres du CLUD possèdent un DU douleur. Tous lescorrespondants douleurs (une

Cotation B


Oui

trentaine de personnes) ont été formés au cours de l'année 2013,dont l'HAD. Un programme de formation a été établi.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L'établissement a débuté une mise en place l'éducation du patientà la prise en charge de sa douleur. Il est fait mention sur ce sujetdans le livret d'accueil du patient. Le questionnaire de sortiecomporte un item sur ce sujet.Il existe des documents d'information mis à disposition despatients (affiche, utilisation de QUIZ-douleur, actions éducatives àla prise en charge de la douleur).

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

L'établissement a mis en oeuvre un audit concernant la traçabilitédes évaluations de la douleur dans le dossier du patient. Le 3èmetour confirme une progression qui fait suite à la méthodologie miseen place (sensibilisation, documents qualité, référents douleur). Letaux de traçabilité de la douleur dans le dossier est de 40% enHAD. Des protocoles ont été diffusés : consignes de traçabilitédans le dossier patient, échelles d'évaluation de la douleur).

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les professionnels s'assurent du soulagement de la douleur dupatient, et le médecin réajuste le traitement en fonction del'évolution de l'état clinique. Les modifications de traitement sontnotées mais l'évaluation de la douleur par les soignants n'est pastoujours tracée dans le dossier du patient (dernier audit : 40% pourl'HAD).

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

L'établissement, dans ses protocoles sur la prise en charge de ladouleur, a défini différents moyens d'évaluation de la douleur selonle degré de communication et de compréhension du patient. Cesoutils sont déployés dans les unités concernées.



En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les membres du CLUD font des rappels de l'utilisation des outilsd'évaluation auprès des soignants. Les résultats de l'audit sur ladouleur effectué courant 2013 révèlent que les échellesd'évaluation sont plus utilisées par les soignants. Uncoordonnateur de la prise en charge de la douleur a été mis enplace (20% ETP). Un profil de poste a été écrit. Il est en lien avecles soignants des unités dont les référents douleur.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

Le CLUD a finalisé son programme d'actions concernant ladouleur. Des objectifs ont été définis comme l'audit sur latraçabilité de la douleur et l'utilisation des outils d'évaluation.L'évaluation de l'efficacité de la prise en charge de la douleurfigure au programme d'actions qualité du CLUD. Le questionnairede sortie a été modifié début 2013 et comporte un item sur la priseen charge de la douleur lors de l'hospitalisation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre (journéequalité, protocole d'évaluation de la douleur) à la suite de l'état deslieux effectué en 2008. L'audit d'octobre 2011 a conduit à la miseen place d'une EPP sur l'évaluation de la traçabilité de la douleurainsi qu'à la décision de déployer des "ateliers douleur". Suite auxaudits de 2013, d'autres actions ont été proposées et mises enplace, avec un suivi du CLUD et inscription dans un PAQ.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe au Réseau Aquitaine Douleur Chronique(RADC) et dans ce cadre, des partages d'expériences sur lesorganisations et les actions mises en place ont lieu. De plus, desreprésentants d'autres établissements de la région (CentreMontarlier, Fondation John Bost et Association rénovation) ont étéconviés à différentes reprises à participer aux travaux du CLUD ducentre hospitalier Charles Perrens.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Les règles de tenue du dossier patient sont définies dans uneprocédure diffusée et accessible aux professionnels (intranet).Les responsabilités des professionnels, les règles deconfidentialité, la composition des pièces, les règles d'utilisationsont précisées.Une procédure relative à l'archivage est en place, elle précise lesrègles de destruction.Le dispositif d'évaluation du dossier est défini dans le plan qualitégestion des risques.Les règles d'utilisation de la partie informatique du dossier sontprécisées dans un manuel d'utilisation.Les professionnels sont informés, les documents sont accessiblessur le réseau intranet. Les intervenants extérieurs sont informés(exemple des intervenants extérieurs en unité mère-bébé).Les règles d'utilisation de la partie informatique du dossier sontprécisées dans un manuel d'utilisation.Les professionnels sont informés, les documents sont accessiblessur le réseau intranet. Les intervenants

Cotation C


Oui

extérieurs sont informés (exemple des pédiatres appelés enconsultation sur le site du centre hospitalier Charles Perrens).

En grande partie

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès sont définies dans le guide d'utilisation dudossier, le manuel du dossier informatisé et le guide de gestiondes archives dossier patient.Les responsabilités des professionnels, les règles de circulation,les règles de confidentialité et d'échange d'informations sontprécisées ainsi que les modalités de transmission des documentsassurant la continuité des soins en amont et aval.Les règles d'accès au nouveau dossier informatique sont définiesen fonction de profils utilisateurs.Les professionnels ont accès aux règles sur l'intranet.La structuration de l'information des intervenants extérieurs est encours.Cependant, l'information des intervenants extérieurs se fait au caspar cas, sa structuration est programmée dans le cadre dudéploiement du dossier informatique.


Partiellement

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 60 % avec un intervalle de confiance à95 % = [57 % - 64 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication du dossier entre les professionnels del'établissement est organisée à l'aide du support informatique etdes supports papier.L'établissement a réorganisé l'accès aux données du patient :réorganisation de l'archivage des dossiers, déploiement d'unnouveau logiciel informatique.Les modalités de communication entre les professionnels del'établissement sont formalisées par écrit pour les professionnelsde l'établissement. La communication avec les correspondantsexternes se fait au cas par cas.


En grande partie

En cas de panne informatique, une procédure dégradée a étémise en place.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation : évaluation en2011 des dossiers de l'unité Service d’Évaluation de Crise etd'Orientation Psychiatrique et de ceux du Centre de crise pouradolescents (évaluation sur la base des items IPAQSS). Unereconduction annuelle de cette évaluation est prévue.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les évaluations du dossier patient en santé mentale ont étésuivies d'actions d'amélioration : amélioration des supports papieret informatiques.Un plan d'actions qualité portant sur la gestion du dossier et surles actions d'évaluations est défini, en 2011, l'amélioration a portésur le déploiement du nouveau dossier patient informatisé sur unpôle.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


Oui

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Un projet d'organisation du service de médecine somatique a étéformalisé en 2008. Ce projet comprend les objectifs et définit lesbesoins et les moyens matériels et humains à mettre en oeuvre.Trois généralistes à mi-temps interviennent sur l'institution et unmi-temps de psychiatrie a été redéployé sur la médecinesomatique. Cet effectif a été augmenté en 2013. Un examensomatique systématique dans les 24 heures suivant unehospitalisation directe d'un patient sous contrainte, est mené, dèsque leur état le permet (compte rendu CGLPL). Un spécialistevacataire intervient pour la neurologie. La gynécologie est assuréepar un des médecins généralistes. Les modalités de recours auxmédecins généralistes et aux médecins spécialistes sont définieset les professionnels informés.

Oui

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.

L'établissement a mis en place des partenariats, des conventionset des procédures pour le recours aux spécialistes : cardiologie,imagerie médicale, ophtalmologie, dermatologie, soins dentaires.Les coordonnées des personnes ressources sont actualisées. Lesconsultations

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.


Oui

des spécialités de neurologie et de gynécologie ont lieu dansl'établissement. Le recours aux avis des spécialistes est organiséégalement en collaboration avec les urgences du CHU.


En grande partie

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

L'évaluation initiale du patient comprend un volet somatiquesystématique concernant les patients accueillis sur l'unité SECOP(service d'évaluation, de crise et d'orientation psychiatrique). Laplus grande majorité des patients passent par le SECOP.L'examen somatique est réalisé dans les premières 24 heuresd'hospitalisation par le médecin généraliste. En cas d'urgence ouen cas d'absence de ce médecin, cet examen est réalisé parl'interne ou par le médecin de garde de première intention danscette unité. Toutefois, les patients hospitalisés directement dansles unités des secteurs qui ne passent pas par le SECOPéchappent à ce dispositif. Une évaluation menée en décembre2013 confirme cet état.

Oui

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

Les données relatives au suivi somatique des patients hospitalisésdans l'établissement sont disponibles et accessibles auxpersonnes habilitées tout au long de la prise en charge via ledossier informatisé dans la partie "observations somatiques". Enfonction de l'état de santé du patient et de son projet personnalisé,un suivi somatique est réalisé à la demande du médecin chargé desa prise en charge ou de l'équipe référente du patient. Les besoinsspécifiques des patients sont évalués et pris en compte.Les patients du SMPR bénéficient d'un suivi somatiquesystématique par l'UCSA somatique (gérée par le CHU), et lesprescriptions somatiques et psychiatriques sont effectuées sur lamême ordonnance. La traçabilité du suivi somatique s'effectue parfiche de liaisons.



Oui

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

L'organisation de la prise en charge somatique est évaluée et a faitl'objet d'actions d'amélioration notamment l'augmentation du tempsde présence du médecin somaticien au SECOP passé de 30 à 50%.


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a bis - Santé mentalePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les règles de prescription sont formalisées y compris pour laprescription des médicaments à risques (stupéfiants, etc.).L'ordonnance est datée, signée par le praticien et destinée à unseul patient. Elle est saisie sur le logiciel de prescriptioninformatisée. La liste des prescripteurs est établie par la directiondes affaires médicales et mensuellement actualisée. Cette liste estcommuniquée à la pharmacie à usage intérieur (PUI).La prescription sert de document de référence au moment del'administration des médicaments psychiatriques et somatiques.La prescription informatisée permet la traçabilité de l'administrationsur le support unique de prescription (pour tous les servicesd'hospitalisation complète).

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Une organisation est en place afin de garantir, en plus dutraitement psychiatrique, la prescription des médicamentspréexistants et/ou intercurrents de l'admission jusqu'à la sortie dupatient. La reconduction du traitement médicamenteux est assuréepar un des médecins somaticiens de l'établissement et/ou lepsychiatre prenant

Cotation B


Oui

en charge le patient. Un réajustement des prescriptions est réalisé,si besoin, lors de chaque entretien médecin/patient.Une EPP "Prise en charge thérapeutique médicamenteuse" a étéréalisée.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

La dispensation se fait par le pharmacien ou sous saresponsabilité par l'interne en pharmacie, les externes enpharmacie et les préparateurs en pharmacie.L'analyse pharmaceutique, avec émission, si besoin, d'une opinionpharmaceutique (fiche d'intervention pharmaceutique), est réaliséepar le pharmacien ou sous sa responsabilité par l'interne enpharmacie. L'analyse pharmaceutique complète (accès auxdonnées cliniques avec le dossier patient informatisé) esteffectuée une à deux fois par semaine. En extra-hospitalier, pourles prescriptions dont seule une partie du traitement est délivréepar la PUI, la validation pharmaceutique n'est pas possible surl'intégralité du traitement.Cette validation est effectuée en temps réel car la prescription estinformatisée.Une démarche est en cours, au sein de l'établissement pourfavoriser la délivrance nominative des médicaments. Les produitscomme les stupéfiants, le Leponex, les antibiotiques de secondeintention, les immunosuppresseurs... font l'objet d'une délivrancenominative.Pour les autres produits, une dotation, révisée annuellement, esten place dans les armoires de services. Cette dotation fait l'objetd'une dispensation globale bihebdomadaire pour lerenouvellement des traitements patients hospitalisés.L'acheminement des médicaments entre la PUI et les services desoins se fait dans des conteneurs sécurisés. La livraison de cesconteneurs est réalisée par le service des transports del'établissement qui enregistre la réception, par un soignant duservice, sur un bordereau de livraison.Lors de l'achat des produits, le pharmacien privilégie uneprésentation en conditionnement unitaire afin de garantir


En grande partie

l'identification du produit jusqu'à son administration.Les bonnes pratiques en matière de détention dans les unités desoins sont consignées dans le guide du bon usage desmédicaments et des dispositifs médicaux.La gestion optimisée des stocks est réalisée au sein de la PUI parles pharmaciens et ses collaborateurs, et dans les services par lespharmaciens et les référents pharmacie des services enconcertation avec le cadre du service.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

La procédure relative au circuit du médicament ainsi que leprotocole d'administration des médicaments aux patientsdéfinissent les règles d'administration. L'administration ne peut sefaire qu'au vu de l'ordonnance ou d'un protocole thérapeutique.Pour chaque médicament, l'heure d'administration est enregistréedans le dossier de soins informatisé.L'administration est réalisée par les infirmiers. Deux référentspharmacie assurent la bonne tenue des armoires de services et/oudes sacs d'urgence.


En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionspendant l'hospitalisation" de l'indicateur « Tenue du dossier » et desa valeur de 55 % pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a mis en place un plan d'action en lien avec cecritère (toutes les prescriptions sont informatisées).

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'établissement a identifié des priorités en matière d'analysepharmaceutique et de délivrance nominative. La délivrancenominative concerne les médicaments à marge thérapeutiqueétroite ou onéreuse (Clozapine, Risperdal Consta, antirétroviraux,stupéfiants, médicaments en essai clinique, ATU).L'analyse pharmaceutique, avec émission, si besoin, d'une opinionpharmaceutique (fiche d'intervention pharmaceutique), est réaliséepar le pharmacien ou sous sa responsabilité par l'interne enpharmacie. En extra-hospitalier, pour les prescriptions dont seuleune partie du


En grande partie

traitement est délivrée par la PUI, la validation pharmaceutiquen'est pas possible sur l'intégralité du traitement.L'analyse pharmaceutique complète (accès aux données cliniquesavec le dossier patient informatisé) est effectuée une à deux foispar semaine.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

Seules les préparations magistrales concernent l'établissement.Une procédure définit les responsabilités des préparatrices et lesmodalités pratiques en la matière.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les professionnels de santé assurent l'information des patients surle bon usage des médicaments. Les soignants ne tracent pastoujours l'information dispensée dans le dossier patient.Les pharmaciens animent un atelier du médicament. L'informationdonnée est structurée et des supports peuvent être donnés auxpatients.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Pour chaque médicament, l'heure d'administration est enregistréedans le dossier de soins informatisé.L'administration est réalisée par les infirmiers. Deux référentspharmacie assurent la bonne tenue des armoires de services et/oudes sacs d'urgence.Il est fait mention, par l'infirmier, de la non administration dutraitement, dans le dossier patient ainsi que des décisionsmédicales qui ont suivi.


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un réseau d'auditeurs "Circuit du médicament" a été formé en2008. Un plan d'actions d'amélioration relatif à la sécurisation ducircuit du médicament a été développé en 2008, dans le cadre dela structuration d'une EPP sur la prise en charge médicamenteuse.Des visites de risques sont menées également dans le cadre de laprise en charge médicamenteuse.En février 2012, un audit sur la qualité de l'administration a étéréalisé.


Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des actions visant le bon usage des médicaments sont identifiéeset mises en oeuvre comme la recherche du meilleur lieugéographique pour l'administration des médicaments. Laréalisation d'un guide de bon usage du médicament, la pertinencedes prescriptions de benzodiazépines.Un bilan des actions et une diffusion auprès des professionnelsconcernés sont réalisés.



Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.

L'établissement a inscrit, dans la politique de la prise en chargemédicamenteuse, un axe du juste prescrire chez le sujet âgé.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.

Des actions de sensibilisation sont menées ponctuellement dansune unité de gérontopsychiatrie. Une formation en interne a étéréalisée en février 2011 sur les thérapeutiquesneuropsychiatriques. Les prescripteurs ont été formés sur lathématique "Psychotropes et sujet âgé" (avril 2013). Des outils desensibilisation sont à la disposition des prescripteurs (exemple :poster sur la prise en charge de l’anxiété et de l’insomnie chez lapersonne âgée en établissement psychiatrique).

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.



Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Un EPP a été menée sur la prescription médicamenteuse chez lesujet âgé. Dans ce cadre, un audit a été proposé pour aboutir àune stratégie.

En grande partie

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.

Suite aux réflexions institutionnelles, des actions d'amélioration ontété mises en place : fiche de liaison Hôpital-Ville des traitementsmédicamenteux, fiche de conciliation des traitementsmédicamenteux (FCT) à l'entrée et à la sortie du patient,logigramme sur la prise en charge de l'insomnie chez la personneâgée hospitalisée en psychiatrie. Le suivi est en cours.



Critère 20.b - Hospitalisation à domicilePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Oui

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.

L'établissement a inscrit, dans la politique de la prise en chargemédicamenteuse, un axe du juste prescrire chez le sujet âgé.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.

Des actions de sensibilisation sont menées ponctuellement dansune unité de gérontopsychiatrie. Une formation en interne a étéréalisée en février 2011 sur les thérapeutiquesneuropsychiatriques. Les prescripteurs ont été formés sur lathématique "Psychotropes et sujet âgé" (avril 2013). Des outils desensibilisation sont à la disposition des prescripteurs (exemple :poster sur la prise en charge de l’anxiété et de l’insomnie chez lapersonne âgée en établissement psychiatrique).

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.



Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Un EPP a été menée sur la prescription médicamenteuse chez lesujet âgé. Dans ce cadre, un audit a été proposé pour aboutir àune stratégie.

En grande partie

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.

Suite aux réflexions institutionnelles, des actions d'amélioration ontété mises en place : fiche de liaison Hôpital-Ville des traitementsmédicamenteux, fiche de conciliation des traitementsmédicamenteux (FCT) à l'entrée et à la sortie du patient, ... Lesuivi est en cours.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 12/03/2012 au 16/03/2012 Certification avec réserves rapport de suivi 12

Rapport de suivi DÉCEMBRE 2013 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

8.h (Bon usage desantibiotiques)

Réserve Décision levée

10.e (Respect des libertésindividuelles et gestion des

mesures de restriction de liberté)- Santé mentale

Réserve Recommandation

12.a (Prise en charge de ladouleur) - Hospitalisation à

domicileRéserve Décision levée

12.a (Prise en charge de ladouleur) - Santé mentale

Réserve Décision levée

14.a (Gestion du dossier dupatient) - Santé mentale

Recommandation Recommandation

17.b (Prise en charge somatiquedes patients)

Recommandation Décision levée

20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -

Santé mentaleRecommandation Décision levée

20.b (Prescriptionmédicamenteuse chez le sujet

âgé) - Hospitalisation à domicileRecommandation Décision levée

20.b (Prescriptionmédicamenteuse chez le sujet

âgé) - Santé mentaleRecommandation Décision levée


additif au rapport de certification v2010 … · en ce qui concerne les enfants et adolescents...

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