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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER D'AIX LES BAINS

49 avenue du Grand Port BP 604

73100 Aix Les Bains

NOVEMBRE 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

19

26

13

15

17

22

24

26

195. Suivi de la décision

2CENTRE HOSPITALIER D'AIX LES BAINS / 730000098 / NOVEMBRE 2013

360

362

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

107PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 134

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

204

227

337

353

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 133

PARTIE 2.Management des ressources 66

PARTIE 1.Management stratégique 41

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 40

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 38


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER D'AIX LES BAINS

49 avenue du grand port Bp 60473100 Aix Les Bains SAVOIE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: Deux sites distants de 3 km :- Site du Grand Port- Site de la Reine Hortense

Activités principales.: - Médecine Rhumatologie,- Médecine polyvalente à orientation pneumologie, gastrologie et cardiologie- Accueil et traitement des urgences- Unité d'hospitalisation de courte durée- Unité de surveillance continue- Hopital de Jour chimiothérapie- Soins de Suite et de Réadaptation : Polyvalent et Affections du système nerveux (hospitalisation complète et à temps partiel)- Unité de Soins de longue durée- Centre Périnatal de Proximité

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Médecine- Urgences- Soins Continus- Chimiothérapie- SSR

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Demande d'accréditation partielle du laboratoire à la Norme ISO 15189 par le COFRAC (octobre 2012)

Réorganisation de l'offre de soins

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 114 0 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 78 2 0

Soins de longue durée 30 0 0

Public


Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Intégration dans la Commmunauté hospitalière de Territoire Savoie-BelleyConventions avec le Centre Hospitalier de Chambéry, l'EFS Rhones Alpes, la Clinique Herbert d'Aix-les-Bains.

Regroupement/Fusion.: Direction commune des Centres Hospitaliers de chambéry et d'aix-les-bains, avec entité juridique distincte.

Arrêt et fermeture d'activité.: - Fermeture de la maternité et du bloc obstétrical en septembre 2010- Fermeture des Soins de Suite et de Rédapation de crénothérapie en Juin 2012

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

- Ouverture d'un Centre Périnatal de Proximité- Ouverture d'un hôpital de jour de Soins de suite et de réadaptation Affections du système nerveux


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecréserves.

Décisions

RESERVE(S)8.d (Evaluations des risques à priori) .

11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas dedommage lié aux soins) ;11.c Soins de suite et/ou de réadaptation (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) .20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de longue durée (Prise en charge médicamenteuse du patient);20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge médicamenteuse du patient) .25.a (Prise en charge des urgences et des soins non programmés) .

RECOMMANDATION(S)1.b (Engagement dans le développement durable) .

8.f (Gestion des évènements indésirables ) .

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient) .

22.b (Démarche qualité en service d'imagerie) .

26.c (Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique) .

28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- la sécurité incendie du site principal,

- l'activité de lits de soins palliatifs dans le service de SSR : conclusions suite à la visite de conformité de la Délégation départementale de la

Savoie, le 25 06 2012 : non-conformité pour absence d’équipements en fluides médicaux des espaces de rééducation ; une visite de conformité

reste à effectuer concernant l’hôpital de jour SSR affections du système nerveux.

1/ Sécurité incendie

* avis défavorable de la CSI en mai 2012 sur le site général (détection incendie manquante dans les locaux de chaufferie et buanderie - locaux

interdits au public), suite à la non réalisation complète des travaux de mise en conformité et à la visite triennale, avec les prescriptions

suivantes :

- Mettre à jour les plans sur chaque bâtiment (Réalisé en Juin 2012)

- Mettre en place un service de sécurité sur place de nuit (demande non réglementaire compte tenu du classement de l’établissement) : Un

audit de sécurité incendie et une Réflexion sur le renforcement de l’astreinte technique de sécurité sont prévus pour Décembre 2012.

- Etendre la détection automatique d’incendie dans la blanchisserie et la chaufferie (Décembre 2012)

- Mettre en place un équipement de désenfumage mécanique sur l'EHPAD Brachet et l'EHPAD Le Revard (non concerné par la certification):

Une étude technique et un chiffrage sont prévus en Décembre 2012 et une programmation des travaux pour 2013/2014.

* avis favorable à l'ouverture des zones concernées par les travaux (bâtiments médico-techniques)

Le rapport de la Commission, en attente de réception par l’établissement au moment de la visite, a été réceptionné en septembre 2013. Après

avoir pris connaissance de l'étude qui lui a été présenté par l'établissement :

*émet un avis favorable au réaménagement du BMT et du Pavillon Léon Blanc,

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


*maintien l'avis défavorable jusqu'à la réception des travaux de mise en sécurité prescrits par la commission communale d'Aix les Bains.

L'établissement a mis en place un programme de travaux qui a fait l'objet d'un accord d'une autorité (CSI). Des travaux ont été constatés, des

mesures transitoires prises (travaux techniques, de désenfumage, sur les circulations et les ascenseurs).


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 09/04/2013 au 12/04/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.c, 1.d, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.d, 4.a, 5.a, 5.b, 6.e, 6.f, 7.a, 7.b, 7.c, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.d, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a


DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Soins de longue durée, 10.c Soins de longue durée, 10.d Soins de longue durée, 10.d Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Soins desuite et/ou de réadaptation, 10.e Soins de longue durée, 10.e Court Séjour, 11.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.b Soins de longue durée,11.b Court Séjour, 11.c Court Séjour, 11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.c Soins de longue durée, 12.a Soins de longue durée, 12.aCourt Séjour, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Soins de longue durée, 13.a Court Séjour

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Soins de longue durée, 14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 14.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 14.b Soins de longue durée, 15.a Soins de longue durée, 15.a Court Séjour, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

16.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 16.a Soins de longue durée, 17.a Court Séjour, 17.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a CourtSéjour, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Soins de longue durée, 19.a Personnes âgées, 19.a Enfants et adolescents, 19.b CourtSéjour, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.b Soins de longue durée, 20.a Soins de longue durée, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de longue durée, 20.a bis Court Séjour, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 22.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 22.a Soins de longue durée, 22.a Court Séjour, 22.b, 23.a Soins de longue durée, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation,24.a Soins de longue durée, 24.a Court Séjour

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

25.a, 27.a

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves. L'établissement a la possibilité delever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever lesrecommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

La politique Qualité et Sécurité des soins se décline comme suit:- Pilotage par la Direction et la CME incluant les sous-commissions de la CME (CLIN, CSTH (comité de suivi del’hémovigilance), CQSS, CLAN, COMEDIMS)- Organisation d'une Direction Unique regroupant la Qualité et laGestion des Risques- Formalisation d'une politique Qualité et Sécurité des soins2012/2013 avec suivi régulier du plan d'actions par le BureauQualité- engagement depuis 2013 d'un gestionnaire des risques- mise en place d'un gestionnaire des risques associés auxsoins.

6a (La direction et les instancesdéfinissent les objectifs de l'établissementen matière d'amélioration de la qualité etde gestion des risques.).

Type 1 Oui

Le dispositif de maîtrise des coûts est mis en oeuvre par :- La présentation de l'activité et le suivi financier aux instances- La comptabilité analytique permettant de maitriser les coûtspar activité.- Les projets de recherche d'efficience dans le secteur logistique(Blanchisserie, Cuisine)et le secteur médico-technique (ProjetABC : Aix-Belley-Chambéry pour les laboratoires).La politique d'investissement coordonnée par la Direction estdécidée comme suit :- Organisation d'une Commission d'investissement permettantl'implication des professionnels- Etablissement de Plan d'équipement hôtelier, Pland'équipement biomédical et Plan de travaux validés par lesinstances.

7a (L'établissement met en oeuvre undispositif permettant la maîtrise descoûts.) ; 7b (La politiqued'investissement est optimisée.).

Type 1 Oui

Depuis la certification V2, l'établissement a mis en place unedirection commune des services économiques avec le

9d (Les approvisionnements dessecteurs d'activité sont assurés.).

Type 1 Oui







CH de Chambéry notamment avec la mise en place :- d'un plan d'équipement hôtelier validé par la Commissiond'investissement composé des professionnels de terrain.- de la mutualisation des achats avec le CH de Chambéry et del'intégration aux groupements d'achats (alimentation, droguerie,fourniture bureau et informatique, linge, médicaments)Ces dispositions permettent d'anticiper les approvisionnementset d'assurer la réponse aux besoins des secteurs d'activité.

Le recueil du consentement éclairé du patient est requis dans lecas :- d'un acte médical- d'une recherche biomédicale- et pour toute utilisation des produits du corps humain.L'établissement n'est pas concerné par la recherchebiomédicale.Concernant l'utilisation des produits sanguins (PSL), undocument spécifique permet le recueil du consentement éclairédu patient.Concernant les actes médicaux, le patient est reçu par lemédecin responsable qui lui délivre une information loyale etaccessible et en fonction de la stratégie thérapeutique, lebénéfice-risque est expliqué au patient. Ces informations sonttracées dans le dossier médical.A tout moment de sa prise en charge, le patient peut quitterl'établissement en cas de refus soins. Ce refus est tracé dans undocument adéquat selon la procédure en vigueur.Les deux critères suivants : traçabilité du recueil duconsentement éclairé du patient et notion de bénéfice-

20a MCO (La volonté du patient estrespectée et son consentement éclairéest requis pour toute pratique leconcernant.).

Type 1 Oui







risque seront intégrés à l'audit de Dossier patient prévu au 1ersemestre 2013. En fonction des résultats, des actionsd'amélioration sur les règles et la traçabilité seront mises enplace.

La restriction de liberté du patient ou le réajustement est discutélors des transmissions des équipes soignantes. Lors d'unerestriction de liberté suite à un risque infectieux ou danger pourlui-même et pour les autres, une information systématique estdonné au patient ou à la famille du motif de cette restriction. Lesmesures de restriction sont tracées dans le dossier de soins(avec une prescription du médecin qui ne dépasse pas deuxjours dans certains secteurs).

24d MCO (La restriction de liberté decirculation du patient fait l'objet d'uneinformation au patient et à son entourage,d'une prescription médicale écrite etd'une réévaluation périodique.).

Type 1 Oui

Un Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN)a été crééen mars 2010 pour améliorer la prise en charge des troubles del'état nutritionnel du patient dans tous les secteurs d'activités. LeCLAN se réunit deux fois par an et a mis en place un grouped'évaluation des pratiques professionnelles.Le plan d'actions d'amélioration est axé sur les trois pointssuivants :- Le repérage des besoins : Mise en place d'un fichier de recueilet de suivi des données anthropométriques par le biais dulogiciel Autonutricote. Ces données permettent de personnaliserla prise en charge du patient en fonction de ses besoins.- Formalisation des conduites à tenir : Procédure de prise encharge nutritionnelle du patient et Protocole de Prise en chargediététique de la dénutrition- Formations des professionnels soignants au dépistage destroubles nutritionnels avec le fichier Autonutricote(20

25a SLD (L'état nutritionnel du patient estévalué et ses besoins spécifiques sontpris en compte.) ; 25a MCO (L'étatnutritionnel du patient est évalué et sesbesoins spécifiques sont pris en compte.); 25a SSR (L'état nutritionnel du patientest évalué et ses besoins spécifiquessont pris en compte.).

Type 1 Oui







agents). Ces formations vont se poursuivre en 2013.L'EPP (Dépistage de la malnutrition) débutée en avril 2010, apermis de dégager ces pistes d'amélioration. Une réévaluationde l'efficacité des mesures mises en place est prévue pour le1er semestre 2013.

Compte tenu de l'instabilité de l'équipe médicale du serviced'imagerie, le service a eu des difficulté à structurer sonorganisation.Le recrutement d'un nouveau praticien, à compter de septembre2012, va permettre d'engager une démarche qualité dans ceservice. Cette démarche se décline ainsi :- Etat des lieux du fonctionnement du service d'imagerie autravers d'un audit afin de dégager les axes d'amélioration- Mise en place d'une charte qualité en radiologie- Formalisation des procédures inhérentes au fonctionnement duservice relatives à la prescription et à la réalisation d'examensainsi qu'à la qualité et au délai de transmission des résultats.Toutefois, depuis la dernière visite, l'accès à la prise en charges'est améliorée :- Installation d'un scanner sur le site du grand port- Participation du CH d'Aix-les-Bains au GIE détenteur del'autorisation du fonctionnement du scanner- Mise en place de plages quotidiennes spécifiques pour lespatients hospitalisés et pour les patients en urgence.Les praticiens notent une amélioration de la qualité desexamens et des délais.

30a SLD (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 30a MCO (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 30a SSR (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 30b SLD (Lesrègles relatives à la réalisation desexamens sont établies.) ; 30b MCO (Lesrègles relatives à la réalisation desexamens sont établies.) ; 30b SSR (Lesrègles relatives à la réalisation desexamens sont établies.) ; 30c SLD (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.) ; 30c MCO (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.) ; 30c SSR (Latransmission des

Type 1 En cours







résultats répond aux besoins desutilisateurs en termes de qualité et dedélais.).

La totalité du SSR (Polyvalent et Affections du Systèmenerveux) est informatisée en prescription et en dispensation àdélivrance nominative (Délivrance Hebdomadaire IndividuelleNominative). Le service "SSR crénothérapie" qui n'était pasinformatisé en prescription a été fermé.A ce jour, 100% des lits de SSR sont informatisés endispensation.

31b SSR (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.).

Type 1 Oui

Une enquête de satisfaction a été mise en oeuvre auprès descorrespondants externes de l'établissement (médecinsgénéralistes et spécialistes de l'agglomération aixoise) en 2010.Cette enquête montre que 80% des correspondants sontsatisfaits de la prise en charge.A la suite de cette enquête, des actions d'amélioration ont étémis en oeuvre :- Améliorer le délai de transmission des comptes rendus et laqualité des comptes-rendus (informations sur le traitement desortie).- Améliorer la sortie du patient : Préparation des retours despatients avec les acteurs du champ social concerné et mise enplace de fiches de liaison accompagnant les patients lors desretours à domicile ou des mutations vers d’autres services.- Informer et sensibiliser annuellement les professionnelssoignants aux résultats des Indicateurs de qualité et de sécuritédes soins dans le cadre des instances.Un retour sur les résultats de cette enquête ainsi que les actionsengagées, a été réalisé par courrier, auprès des

43c (La satisfaction des correspondantsexternes est évaluée et prise encompte.).

Type 1 Oui







correspondants externes.

Critère 44b : La mise en place du nouvel organigramme del’équipe de direction commune entre le CH d'Aix-les-Bains et leCH de Chambéry a permis de diagnostiquer les fonctionslogistiques en vue de les améliorer.Il s’agit :- d'un audit de la blanchisserie réalisé en mai 2012 qui conduit àl’externalisation de la prestation au bénéfice de la blanchisserieinter-hospitalière prévue en début 2015 tout en conservant laqualité de la prestation et la maîtrise de l’activité (le CH d'Aix-les-Bains intégrant le GCS de blanchisserie en tant quemembre).- d'une mission d'optimisation de la cuisine centrale : Un étatdes lieux de la prestation restauration a été réalisé donnant lieuà un important plan d’actions d’amélioration programmé sur2012/2015 dont une commission de restauration régulière avecle retour d’information des services utilisateurs.- du lancement d’un appel d’offres pour le choix des prestatairesextérieurs des transports sanitaires prévu au 1er semestre 2013incluant l’évaluation de la prestations.- d'un audit en cours de réalisation sur l’entretien des locaux

Critère 44 d : Le programme qualité et gestion des risquespermet de consolider les actions de l’ensemble des instances.Toutefois le pilotage n’était pas évident. A ce jour, le programmeen lui-même a fait l’objet d’amélioration à plusieurs niveaux :- Intégration des axes stratégiques (structure les priorités)- Déploiement en objectif opérationnel afin de donner du sensaux actions (assure la mise en œuvre)

44b (Une évaluation des prestationslogistiques est réalisée auprès dessecteurs d'activité utilisateurs.) ; 44d(L'efficacité du programme d'améliorationcontinue de la qualité et de gestion desrisques est régulièrement évaluée.).

Type 1 Oui







- Clarification d’un outil commun de pilotage avec les modalitésd’échanges entre le service qualité et les responsable d’instance(Appropriation / instances)Depuis 2008, le bilan annuel suivi par la Commission Qualité estl’occasion de définir les améliorations du programme. (Nombrede réunions, Nombre des actions réalisées, Nombre des actionscontinues…)

Le Centre Hospitalier d’Aix-les-bains est sous avis défavorabledepuis le 18/01/2006.L’établissement a mis en place, depuis 2005, un importantprogramme de mise en conformité sur le site général du GrandPort :- Travaux de mise en sécurité concernant l’isolement de lagalerie technique vis-à-vis des bâtiments desservis et la mise ensécurité du bâtiment Brachet (Année 2007/2008)- Travaux de mise en conformité du Pavillon Léon Blancacueillant un service de médecine et l'unité de chirurgieambulatoire du CH de Chambéry (Année 2009)- Travaux de mise en conformité du Bâtiment Médico-technique(BMT)(Année 2010/2011)Suite à la visite du 16 mai 2012, la Commission a donné un Avisfavorable à l’ouverture des zones concernées par les travaux(BMT).Cependant, la commission a maintenu un avis défavorable pourla non réalisation complète de travaux de mise en sécurité avecles prescriptions suivantes :- Mettre à jour les plans sur chaque bâtiment (Réalisé en Juin2012)- Mettre en place un service de sécurité sur place de nuit(demande non réglementaire compte tenu du classement del’établissement) : Un audit de sécurité incendie et une Réflexionsur le renforcement de l’astreinte technique de

16b (La prévention du risque incendieest organisée et les professionnelsbénéficient d'une formation programméeet régulièrement actualisée.).

Type 2 En cours







sécurité sont prévus pour Décembre 2012.- Etendre la détection automatique d’incendie dans lablanchisserie et la chaufferie (Décembre 2012)- Mettre en place un équipement de désenfumage mécaniquesur l'EHPAD Brachet et l'EHPAD Le Revard : Une étudetechnique et un chiffrage sont prévus en Décembre 2012 et uneprogrammation des travaux pour 2013/2014.Par ailleurs, l'établissement dispose d’un avis favorable de lacommission de sécurité pour les sites extérieurs suivants :- Pavillon Reine Hortense accueillant les services derhumatologie et de SSR Affections du système nerveux- Bâtiment Françon accueillant le service de SSR polyvalent- Pavillon Léon Blanc accueillant un service de médecine etl'unité de chirurgie ambulatoire de Chambéry


Libellé de la décisionV2/V2007 Suivi de la décision


APPRECIATION DE L'ARS

Le Centre Hospitalier d’Aix-les-bains est sous avis défavorabledepuis le 18/01/2006.L’établissement a mis en place, depuis 2005, un importantprogramme de mise en conformité sur le site général du Grand Port:- Travaux de mise en sécurité concernant l’isolement de la galerietechnique vis-à-vis des bâtiments desservis et la mise en sécuritédu bâtiment Brachet (Année 2007/2008)- Travaux de mise en conformité du Pavillon Léon Blanc acueillantun service de médecine et l'unité de chirurgie ambulatoire du CH deChambéry (Année 2009)- Travaux de mise en conformité du Bâtiment Médico-technique(BMT)(Année 2010/2011)Suite à la visite du 16 mai 2012, la Commission a donné un Avisfavorable à l’ouverture des zones concernées par les travaux(BMT).Cependant, la commission a maintenu un avis défavorable pour lanon réalisation complète de travaux de mise en sécurité avec lesprescriptions suivantes :- Mettre à jour les plans sur chaque bâtiment (Réalisé en Juin 2012)- Mettre en place un service de sécurité sur place de nuit (demandenon réglementaire compte tenu du classement de l’établissement) :Un audit de sécurité incendie et une Réflexion sur le renforcementde l’astreinte technique de sécurité sont prévus pour Décembre2012.- Etendre la détection automatique d’incendie dans la blanchisserieet la chaufferie (Décembre 2012)- Mettre en place un équipement de désenfumage mécanique surl'EHPAD Brachet et l'EHPAD Le Revard : Une étude technique etun chiffrage sont prévus en Décembre 2012 et une programmationdes travaux pour 2013/2014.Par ailleurs, l'établissement dispose d’un avis favorable de lacommission de sécurité pour les sites extérieurs suivants :- Pavillon Reine Hortense accueillant les services de

16b (La prévention du risque incendie est organisée et lesprofessionnels bénéficient d'une formation programmée etrégulièrement actualisée).

En cours


Libellé de la décisionV2/V2007 Suivi de la décision


APPRECIATION DE L'ARS

rhumatologie et de SSR Affections du système nerveux- Bâtiment Françon accueillant le service de SSR polyvalent- Pavillon Léon Blanc accueillant un service de médecine et l'unitéde chirurgie ambulatoire de Chambéry


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Partiellement

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Partiellement

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

L'établissement a mis en place une cellule développement durableen mars.Un formulaire d'autodiagnostic est construit .Le diagnosticde développement durable de l'établissement est programmé dansles six mois. Sur certaines thématiques( déchets, économiesd'énergie) l'établissement en termes de développement durable aengagé une réflexion stratégique.

Partiellement

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.

L'établissement prévoit d'intégrer un volet développement durabledans ses orientations stratégiques dans le cadre du nouveauprojet d'établissement. Il a intégré ces préocccupations dans sapolitique d'achats.


En grande partie

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

L'établissement a établi un diagnostic sur ses émissions de gaz àeffet de serre et initié un plan d'actions pluriannuel, ainsi qu'en cequi concerne les eaux usées. Toutefois cela est limité à ces deuxéléments et il n’existe pas de plan pluriannuel global concernanttoutes les composantes du développement durable.

Cotation C


En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Le personnel est sensibilisé à certains thèmes (tri des déchets,climatisation, consommation des produits lessiviels) qui relèventdu développement durable. Il n’y a pas toutefois de plan globalconcernant le développement durable qui soit connu despersonnels.

Non

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Il n'y a pas de communication sur des engagements dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

L'établissement prend en compte certaines thématiques dudéveloppement durable (réduction des risques et impact surl'environnement, bilan énergétique) dans l'analyse et le suivi deson plan pluriannuel de travaux. Il n’y a pas toutefois de démarcheglobale de type HQE.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Les micro programmes déchets chauffage climatisation sont suivisannuellement. Toutefois en l’absence de programme globalpluriannuel formalisé, il ne peut être globalement suivi, réévalué etajusté.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Partiellement

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Partiellement

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Il existe une stratégie de développement de l'EPP formalisée.Celle-ci comporte la définition d'une politique et d'objectifs,associés aux moyens nécessaires à leurs mises en œuvre.Cette stratégie est formalisée et intégrée au sein du programmequalité et sécurité des soins.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Il existe un dispositif de concertation entre professionnels de santéet gestionnaires, effective dans le cadre du comité qualité gestiondes rsiques et en CME notamment. La concertation est réalisée àpériodicité définie.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Les missions et les responsabilités relatives à l'organisation, lacoordination, l'accompagnement, le suivi des démarches et del'engagement des professionnels et de la communication, sontdéfinies notamment dans le cadre du programme qualité et GDR.


Cotation A


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise enœuvre de l'EPP : une équipe qualité comprenant unequaliticcienne et une gestionnaire du risque sont à la dispositiondes personnels pour les aider dans leur démarche.La qualité participe aux réunions de groupes de travail et aux souscommissions de la CME et accompagne les personnels dans leursdémarches.Ces modalités d'accompagnement sont adaptées aux besoinsdes professionnels et des équipes.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

L'établissement suit l'état d'avancement de ses démarches EPP :la coordination et le suivi sont organisés au niveau du comitéqualité et de la CME de manière régulière sans périodicitéformalisée. Le suivi de l'impact des démarches est également engrande partie assuré dans ce contexte.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

L'établissement met en oeuvre un processus d'information desprofessionnels sur la stratégie de l'établissement en matière dedéveloppement de l'EPP et des résultats obtenus. Le dispositifd'information est structuré : il vise l'ensemble des personnels parle biais des comptes-rendus d'instances, lors des réunions decadres , lors des réunions médicales pour les EPP plus médicales,dans le journal le POINT COM notamment.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement a identifié les instances auprès desquelles il rendcompte de ses démarches EPP.La reddition des comptes est formalisée sous forme de bilanpériodique aux instances et en revue de direction.Le bilan présente les démarches EPP en cours dansl'établissement, et si cela est pertinent les résultats en termesd'actions d'amélioration des pratiques.


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La révision porte sur les objectifs, les actions mises en oeuvre etles moyens utilisés. Un ajustement de la stratégie est réalisé sinécessaire et tient compte des résultats en termes d'améliorationet d'avancement des démarches d'EPP. Il n'y a pas toutefois depériodicité définie à cette révision.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


En grande partie

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


En grande partie

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


En grande partie

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

En grande partie

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation B


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Non

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


En grande partie

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

En grande partie

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


En grande partie

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


En grande partie

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


En grande partie

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Partiellement

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


En grande partie

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


En grande partie

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


En grande partie

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


En grande partie

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


En grande partie

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Non

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Non

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation A


En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


En grande partie

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Partiellement

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Partiellement

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Pour les logiciels détenus le système d'information assure la trèshaute disponibilité. Mais il ne dispose pas à ce jour d'une fonctiongestion des données qui permettrait de garantir la validité desdonnées qu'il transporte

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


En grande partie

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.

A noter que l'établissement a recueilli l'indicateur HôpitalNumérique associé.


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



En grande partie

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Partiellement

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


En grande partie

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Non

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


En grande partie

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




En grande partie

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

En grande partie

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


En grande partie

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Partiellement

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation B



En grande partie

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Partiellement

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Partiellement

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation A



Oui

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Eléctricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



Partiellement

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Non

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Partiellement

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

En grande partie

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Oui

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Partiellement

Un diagnostic énergétique est réalisé.

Partiellement

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Il existe un programme d'actions hiérarchisées dans le domaine duréseau électrique et du bilan énergétique des batiments, mais il n'ya pas de plan global pour l'ensemble des thématiques maîtrise del'énergie .

Cotation B




Partiellement

Un suivi périodique est réalisé.

Partiellement

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

En grande partie

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

En grande partie

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

En grande partie




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

En grande partie

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


En grande partie

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Partiellement

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le programme d'amélioration de la qualité et sécurité des soins estformalisé et décline les axes stratégiques définis dans le projetd’établissement 2009-2013 puis dans le projet médical unique2012-2016 du CH de Chambéry et d'Aix-les-Bains. Il est constituéd'actions transversales et comporte des axes thématiques(douleur, soins palliatifs, risque infectieux, nutrition, …) ainsi quedes domaines spécifiques (urgences, cancérologie, filièregériatrique, …).Il intègre également les résultats des visites de conformité et decertification.Des acteurs opérationnels sont identifiés. Les mesures de suivisont envisagées, en lien notamment avec les indicateursnationaux. Chaque pilote de sous-commission de la CME et degroupe de travail transversal gère son plan d’actions. La mise àjour globale du programme d'amélioration de la qualité et sécuritédes soins est assurée par la cellule qualité.

Cotation B


Partiellement

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins prend en compte les actions issues de l'analyse des écartspar rapport à la réglementation, les exigences en rapport avec lespratiques exigibles prioritaires du manuel de la certification, lesrecommandations et décisions de la certification et les indicateursIPAQSS.Il inclut des actions d'amélioration issues de l'analysed'événements indésirables et du suivi des plaintes et réclamations.Les experts identifiés pour chaque domaine de risque assurent unsuivi de leur plan d’actions respectif.Les démarches a priori permettant d'identifier des risques associésaux soins ne sont pas développées, hormis pour l’évaluation desrisques professionnels.

NA

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Aucun médecin n'est engagé dans le dispositif d'accréditation.

En grande partie

Le programme est soumis aux instances. Le programme d’actions global est soumis annuellement à laCME, à la CSIRMT, à la CRUQPEC. Cependant, il n'est passoumis au directoire et au conseil de surveillance.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Les plans d'actions définis par les sous-commissions de la CME(CLIN, CLAN, CLUD, CSTH) et par les groupes de travailtransversaux (groupe plaie et cicatrisation, prise en chargemédicamenteuse, démarche palliative et éthique) sont déclinéesdans les unités de soins, le cas échéant. Des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre, par exemple l'affichage deposter d'aide à la prise en charge de plaies, le déploiement dulogiciel de dépistage de troubles nutritionnels).



Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Un espace partagé sur le réseau institutionnel permet à chaquesous-commission de la CME et groupe de travail transversald'assurer le suivi de son plan d'actions. La cellule qualité estchargée de colliger l'ensemble des données qui alimenteront leprogramme institutionnel.Le suivi des plans d'actions est assuré par le bureau qualité et parla commission qualité et sécurité des soins.

En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Un bilan des actions réalisées est établi chaque année par lacellule qualité, validé en commission qualité et sécurité des soinset diffusé aux professionnels via la base documentaire et le journalinterne.Annuellement, le suivi d'indicateurs est assuré pour certaines desactions du programme d'amélioration de la qualité et sécurité dessoins (IPAQSS, CBUM, rapport d'étape du projet médical unique).Toutefois, l'ensemble des objectifs d’amélioration fixés ne sont pasassortis d’indicateurs de suivi.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

En fonction des résultats d'audits menés, du suivi des démarchesEPP, du bilan des actions réalisées, le programme est réajusté.Trois niveaux de priorité des actions à poursuivre et/ou à mettre enœuvre ont été définis ; la priorité 1 a été définie pour les actionsliées aux exigences réglementaires et les pratiques exigiblesprioritaires de la certification. Le niveau de hiérarchisation desautres actions est en cours de développement.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Non

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


En grande partie

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Partiellement

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Des évaluations des risques professionnels sont menées lors desmises à jour du document unique. La démarche prospective visantà identifier les points de vulnérabilité des différents secteursd'activité (soins, techniques, environnementaux) n'est pasdéveloppée.

Partiellement

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.

Les risques professionnels sont hiérarchisés selon une échelle decriticité. Une méthodologie commune et partagée pour l'ensembledes domaines d'activités n'a pas été établie.


Partiellement

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Des actions de prévention, d'atténuation et de récupération sontmises en oeuvre pour éviter le risque infectieux, l'erreurmédicamenteuse. La cartographie des risques ne couvre pasl'ensemble des activités.

Partiellement

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Des formations institutionnelles sont mises en oeuvre pour lesprofessionnels concernés par la gestion des risques. La cellulequalité et gestion des risques apporte un soutien méthodologiqueaux équipes initiant des évaluations de

Cotation C


Partiellement

pratiques professionnelles. Le plan de formation institutionnel necoordonne pas l'ensemble des besoins de formations.


Partiellement

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Des évaluations sont menées annuellement dans le cadre du suivides plans d'actions des sous-commissions de la CME et desgroupes de travail transversaux, ainsi que des quick audits danscertains domaines. L'évaluation des risques a priori ne couvrantpas l'ensemble des activités, il ne peut y avoir de suivi de mise enoeuvre.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée. Des audits réalisés, l'analyse des événements indésirables, lesuivi des indicateurs nationaux permettent d'apprécier l'efficacitéd'actions mises en œuvre pour certaines activités. La définitiond'indicateurs de suivi n'est pas développée pour l'ensemble desactions.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

En grande partie

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


En grande partie

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation B


En grande partie

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Non

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Non

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

Une procédure institutionnelle décrit les modalités de recueil,d'analyse et de traitement des événements indésirables (EI). Unlogiciel dédié à la gestion des événements indésirables estdéployé sur l’établissement. Un processus continu de recueil,d'enregistrement, d'identification, de traitement, d'évaluation etd'investigation est opérationnel.Le niveau de risque est évalué en fonction de la probabilité -fréquence et de la gravité engendrée par l'événement. Des guidesd'utilisation du logiciel sont accessibles à l'ensemble desprofessionnels. Le signalement est orienté vers le responsable derisque concerné. Les signalements sont analysés de façonhebdomadaire par un groupe pluridisciplinaire.Les cas à criticité élevée font l'objet d'une analyse systémiqueavec recherche de causes et définition d'actions d'amélioration.Les bilans statistiques sont présentés en commission qualité etsécurité des soins et diffusés, les différents systèmes de recueildes EI sont coordonnés.

Cotation C



Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

La formation des professionnels à l’utilisation du logiciel dédié à lagestion des risques est assurée par le service qualité, aveccomme objectifs pédagogiques de :- Connaître la fonction « gestion des risques »- Apprendre à déclarer un événement indésirable sur la basedédiée en utilisant l’arborescence des risques- Apprendre à consulter l’analyse d’un événement indésirable.L'accent est mis sur l'intérêt du signalement en termesd'identification et de mise en oeuvre d'actions d'amélioration.La cellule qualité intervient également lors du parcoursd'adaptation à l'emploi du nouvel arrivant.Tous les professionnels, via l'Intranet, ont accès au guided'utilisation de l'outil.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

La cellule qualité et gestion des risques, en lien avec le bureauqualité, a défini les priorités en matière de formation à l'analysedes causes. La qualiticienne, le pharmacien et la gestionnaire desrisques notamment ont été formés à l'analyse des causes.L'ensemble des gestionnaires de risque n'est pas formé auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse approfondie des causes.

Partiellement

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation permet d'identifier les événementsindésirables graves nécessitant une rencontre des acteursconcernés afin de conduire une analyse des causes ayantengendré l'événement. Des revues de morbidité mortalité sontmenées dans quelques secteurs de médecine. Cependant,l'analyse des causes profondes ne répond pas à une méthodologiereconnue.



Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

L'analyse des événements indésirables donne lieu soit àl'identification et à la mise en oeuvre d'actions d'améliorationimmédiates, soit à l'intégration d'actions d'amélioration dans leprogramme institutionnel. Un référent d'action est désigné.La cellule qualité coordonne le suivi des actions et rend compte aubureau qualité et à la commission qualité et sécurité des soins. Unbilan annuel des actions réalisées est établi et diffusé.

Partiellement

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les événements indésirables récurrents sont identifiés via lelogiciel dédié et entraînent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration, le cas échéant. La méthodologie d'analyse descauses profondes n'étant pas développée, un traitement spécifiqueà l'échelle de l'établissement et la mise en oeuvre d'actionscorrectives ne peut être assuré dans tous les cas.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Des tableaux de bord quantitatifs concernant les événementsindésirables sont établis annuellement, font l'objet d'unecommunication aux instances de l'établissement et sont diffuséssur le site intranet. La définition d'indicateurs et la hiérarchisationdes actions de l'ensemble du programme ne sont pas établies.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

Une EPP a été faite sur le thème de la pertinence del'antibiothérapie en cas de bactériémie positive. Il apparaît quedans 80% des cas il n'y a pas dens le dossier de justification de lapoursuite du traitement après 3 jours.

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Partiellement

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Partiellement

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


En grande partie

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation B



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


Partiellement

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


En grande partie

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Partiellement

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement dispose d'une gestion des plaintes centralisée.Celle-ci est décrite dans une procédure qui identifie le processuset les responsbilités de chacun cette procédure est disponibledans la base de gestion documentaire connue de tous. Le suivi enest assuré par le chargé de la clientèle en lien avec la Directionsur un registre dédié. Ce suivi périodique est réalisé et transmis àla CRU. Le livret d'accueil décrit cette procédure auprès du patient: personnes à contacter, représentants des usagers, missions dela CRU et du conciliateur.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

La Direction de la Qualité assure le lien entre le système degestion des plaintes qu'elle supervise et le dispositif designalement des évènements indésirables dont elle a la charge .Les fiches de poste décrivent les liens entre les différentsresponsables du système . La CRU est informée des évènementsindésirables les plus significatifs et des actions correctricesmenées.


Cotation A


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Conformément à la procédure de la Direction des Soins, Le Chefde service est informé de la réclamation ou de la plainte ainsi quele cadre de santé, ils participent l'un et l'autre à l'élaboration durapport circonstancié en lien avec les professionnels concernés.Des mesures correctives sont définies en concertation.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Certaines plaintes dont le traitement est rapide recoivent uneréponse immédiate auprès du plaignant,pour d'autres exigeant uneenquête un accusé de réception lui est adressé l'informant de laréception prochaine du courrier de réponse .


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'analyse quantitative et qualitative des plaintes est opérée par lechargé de la clientèle en lien avec la Direction. Cette analyse estprésentée à la CRU . Celle-ci formule des recommandationsauprès de la Direction en ce qui concerne les actions correctiveset préventives à mettre en oeuvre . Le lien avec le PAQSS est faitpar la Direction Qualité qui intègre ces recommandations auprogramme annuel.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


En grande partie

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Partiellement


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie


Les cas de maltraitance sont signalés soit au médecin, soit aucadre de santé et via les déclarations d'événements indésirablesmais les modalités de signalement des cas de maltraitance nesont pas définies dans un protocole.

Partiellement


Partiellement


La promotion de la bientraitance n'est pas intégrée dans le projetde soins 2012-2016 en tant que telle; mais s'inscrit dans unepolitique de respect des droits des patients.


Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


En grande partie

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Oui

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie


Oui


Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie


Oui


Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.

L'établissement n'est pas autorisé à hospitaliser les enfants.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

En grande partie

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation B



En grande partie

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA


Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable


Oui


En grande partie


Cotation B



En grande partie


NA





Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA


Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable


Oui


En grande partie


Cotation B



En grande partie


NA





Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

En grande partie

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

En grande partie

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie


En grande partie


En grande partie


En grande partie



Partiellement


Partiellement




Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie


En grande partie


En grande partie


En grande partie



Partiellement


Partiellement



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


En grande partie

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Partiellement

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie



Partiellement




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie



Partiellement




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


En grande partie

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.

Une démarche d'information du patient en cas de dommage liésaux soins est définie, cependant elle est très récente.


Partiellement

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Une sensibilisation a été réalisée pour les médecins en CME lorsde la présentation de la procédure.La sensibilisation des autres professionnels sera réalisée enréunion des cadres en avril 2013.Une information spécifique des professionnels a été diffusée via lejournal interne de l'établissement en mars 2013 et la procédure estdans la gestion documentaire de l'établissement.

Partiellement

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. L'information du patient est assurée par le médecin dans lesunités. La mise en oeuvre de la démarche telle que décrite dans laprocédure n'est que très partiellement appliquée du fait de saformalisation très récente.

Cotation C



Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

Le dispositif a été mis en oeuvre très récemment, l'évaluation n'apu être menée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie


Une démarche d'information du patient en cas de dommage liésaux soins est définie, cependant elle est très récente.


Partiellement



Partiellement


Cotation C



Non





Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie


Une démarche d'information du patient en cas de dommages liésaux soins est définie, cependant elle est très récente.


Partiellement



Partiellement


Cotation C



Non




Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Les orientations du projet médical intègrent la thématique de laprise en charge de la douleur : "le développement de la prise encharge de la douleur, conforter et pérenniser"(axe 4).Le Comité de lutte contre la douleur formalise la stratégie de priseen charge de la douleur dans les différents secteurs. Des axesd'améliorations sont priorisés annuellement (3 axes pour 2013 :élaboration de protocoles, formation des professionnels ettraçabilité).Cette stratégie est déployée dans l'ensemble des secteurs par lamise en place dans les unités de binômes infirmier/aide soignant,"référents douleur" (37 professionnels), formés spécifiquement.Leur mission est définie dans un document. Ils sont clairementidentifiés. Ils agissent comme personnes ressources et participentau CLUD. Deux référents sont titulaires du DU douleur.Une équipe opérationelle douleur est en cours de mise en place.

Cotation B


Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles sont définis en fonction des besoins identifiés.Ceux-ci sont réactualisés régulièrement en fonction desrecommandations de bonne pratique. Ces protocoles sontdisponibles dans les différents secteurs dans la base de donnéesinformatique.Actuellement le CLUD est en cours de formalisation d'un protocolede prise en charge des douleurs induites par les soins et il réaliseun descriptif de l'ensemble des moyens non médicamenteuxexistants dans l'ensemble des services.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Le CLUD identifie les besoins en formation chaque année, le plande formation de l'établissement intègre cette thématique. Desformations sont dispensées aux référents douleur qui transmettentaux professionnels de leurs services ; d'autres formations sontréalisées directement auprès des professionnels.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Au sein du service de rhumatologie, L'éducation du patient à laprise en charge de la douleur est intégrée dans le projetpersonnalisé du patient.Dans les autres secteurs, la brochure d'accueil explicitel'organisation de la prise en charge de la douleur. Les patientsreçoivent des informations lors de l'évaluation de la douleur, maiscelle ci n'est pas systématiquement tracée.

Partiellement

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 65% avec un intervalle de confiance à95% = [55-75] pour la campagne de recueil 2011.


Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les patient algiques font l'objet d'une évaluation de la douleur.En fonction des résultats, des modifications peuvent êtreapportées et de nouvelles évaluations sont réalisées.Les référents douleur présents dans tous les servicesaccompagnent et dynamisent cette culture.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Les professionnels disposent d'échelles d'évaluation destinées auxpatients non communiquants (ECPA, Doloplus, Algoplus) dontl'utilisation est formalisée. Les protocoles sont disponibles etconnus des professionnels.


En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Des évaluations ponctuelles sont réalisées dans certains servicespar les réferents, de plus la participation à la journée "sécurité dessoins" permet d'évaluer la connaissance des outils.Cependant cesévaluations ne sont pas généralisés à l'ensemble desprofessionnels.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L’établissement recueille l’indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation (desenquêtes de prévalence douleur et des audits sont réalisésrégulièrement, le questionnaire de satisfaction contient aussi unitem prise en charge de la douleur).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. A partir des conclusions de ces différentes enquêtes, le CLUDdétermine des actions d'amélioration : formalisation de protocole,mise en place d'actions de formation.Ces actions sont coordonnées par le clud.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Les personnels du CLUD participent aux interclud et un projet detravail en partenariat avec le centre Hospitalier de Chambéry esten cours de développement.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui


Les orientations du projet médical intègrent la thématique de laprise en charge de la douleur : "le développement de la prise encharge de la douleur, conforter et pérenniser"(axe 4).Le Comité de lutte contre la douleur, formalise la stratégie deprise en charge de la douleur dans les différents secteurs. Desaxes d'améliorations sont priorisés annuellement (3 axes pour2013 : élaboration de protocoles, formation des professionnels ettraçabilité).Cette stratégie est déployée dans l'ensemble des secteurs par lamise en place dans les unités de binômes infirmier/aide soignant,"référents douleur" (37 professionnels), formés spécifiquement.Leur mission est définie dans un document. Ils sont clairementidentifiés. Ils agissent comme personnes ressources et participentau CLUD. Deux référents sont titulaires du DU douleur.Une équipe opérationelle douleur est en cours de mise en place.

Cotation B


Oui


Des protocoles sont définis en fonction des besoins identifiés.Ceux-ci sont réactualisés régulièrement en fonction desrecommandations de bonne pratique. Ces protocoles sontdisponibles dans les différents secteurs dans la base de donnéesinformatique.Actuellement le clud est en cours de formalisation d'un protocolede prise en charge des douleurs induites par les soins et il réaliseun descriptif de l'ensemble des moyens non médicamenteuxexistants dans l'ensemble des services.


Oui


Le CLUD identifie les besoins en formation chaque année, le plande formation de l'établissement intègre cette thématique. Desformations sont dispensées aux référents douleur qui transmettentaux professionnels de leurs services ; d'autres formations sontréalisées directement auprès des professionnels.

En grande partie


La brochure d'accueil, remise aux patients explicite l'organisationde la prise en charge de la douleur. Les patients reçoivent desinformations lors de l'évaluation de la douleur, mais celle-ci n'estpas systématiquement tracée.

Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 39% avec un intervalle de confiance à95% = [28-49] pour la campagne de recueil 2011.


Oui


Les patient algiques font l'objet d'une évaluation de la douleur.En fonction des résultats, des modifications peuvent êtreapportées et de nouvelles évaluations sont réalisées.Les référents douleur présents dans tous les servicesaccompagnent et dynamisent cette culture.

Oui




En grande partie


Des évaluations ponctuelles sont réalisées dans certains servicespar les référents, de plus la participation à la journée "sécurité dessoins", permet d'évaluer la connaissance des outils. Cependantces évaluations ne sont pas généralisées à l'ensemble desprofessionnels.

Oui


L’établissement recueille l’indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation (Desenquêtes de prévalence douleur et des audits sont réalisésrégulièrement. le questionnaire de satisfaction contient aussi unitem prise en charge de la douleur).

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. A partir des conclusions de ces différentes enquêtes, le CLUDdétermine des actions d'amélioration : formalisation de protocole,mise en place d'actions de formation.Ces actions sont coordonnées par le CLUD.

Oui


Les personnels du clud participent aux interclud et un projet detravail en partenariat avec le centre Hospitalier de Chambéry esten cours de développement.



Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


Oui


Les orientations du projet médical intègrent la thématique de laprise en charge de la douleur : "le développement de la prise encharge de la douleur, conforter et pérenniser"(axe 4).Le Comité de lutte contre la douleur, formalise la stratégie deprise en charge de la douleur dans les différents secteurs. Desaxes d'améliorations sont priorisés annuellement (3 axes pour2013 : élaboration de protocoles, formation des professionnels ettraçabilité).Cette stratégie est déployée dans l'ensemble des secteurs par lamise en place dans les unités de binômes infirmier/aide soignant,"référents douleur" (37 professionnels), formés spécifiquement.Leur mission est définie dans un document. Ils sont clairementidentifiés. Ils agissent comme personnes ressources et participentau CLUD. Deux référents sont titulaires du DU douleur.Une équipe opérationelle douleur est en cours de mise en place.

Cotation B


Oui


Des protocoles sont définis en fonction des besoins identifiés.Ceux-ci sont réactualisés régulièrement en fonction desrecommandations de bonne pratique. Ces protocoles sontdisponibles dans les différents secteurs dans la base de donnéesinformatique.Actuellement le clud est en cours de formalisation d'un protocolede prise en charge des douleurs induites par les soins et il réaliseun descriptif de l'ensemble des moyens non médicamenteuxexistants dans l'ensemble des services.


Oui


Le CLUD identifie les besoins en formation chaque année, le plande formation de l'établissement intègre cette thématique. Desformations sont dispensées aux référents douleur, qui transmettentaux professionnels de leurs services ; d'autres formations sontréalisées directement auprès des professionnels.

En grande partie


La brochure d'accueil, remise aux patients explicite l'organisationde la prise en charge de la douleur. Les patients reçoivent desinformations lors de l'évaluation de la douleur, mais celle ci n'estpas systématiquement tracée.

Partiellement


L'évaluation de la douleur est réalisée dans ce secteur, mais latraçabilité dans le dossier est très partielle.

Oui


Les patients algiques font l'objet d'une évaluation de la douleur.En fonction des résultats, des modifications peuvent êtreapportées et de nouvelles evaluations sont réalisées.


Oui

Les référents douleur présents dans tous les servicesaccompagnent et dynamisent cette culture.

Oui




En grande partie


Des évaluations ponctuelles sont réalisées dans certains servicespar les réferents, de plus la participation à la journée sécuritépermet d'évaluer la connaissance des outils. Cependant cesévaluations ne sont pas généralisés à l'ensemble desprofessionnels.

Oui


Des enquêtes de prévalence douleur et des audits sont réalisés.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. A partir des conclusions de ces différentes enquêtes, le CLUDdétermine des actions d'amélioration : formalisation de protocole,mise en place d'actions de formation.Ces actions sont coordonnées par le CLUD.

Oui


Les personnels du CLUD participent aux interclud et un projet detravail en partenariat avec le centre Hospitalier de Chambéry esten cours de développement.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

L'Etablissement a une autorisation pour 4 lits de soins palliatifs enMédecine pmeumologie depuis 2007. Dans ce cadre, uneorganisation a été décrite conformément au référentiel relatif auxLISP.Un groupe de travail "Démarche palliative et éthique" a été crée en2012 en lien avec le CH de Chambéry sous la responsabilité de laCME afin d'harmoniser la prise en charge des fins de vie pourl'ensemble des secteurs d'activité.L'organisation de la prise en charge des besoins des patients enfin de vie hors LISP est la même. Ces services font appel auxressources et savoir faire des professionnels des LISP tant auniveau de l'expertise qu'au niveau de la formation.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Dans le cadre de l'élaboration du projet médical unique Chambéry-Aix Les Bains, un groupe de travail "Soins palliatifs" commun adéfini dans un document "Démarche palliative" les modalités durecueil de la volonté du patient et des directives anticipées.Ce document a été présenté en CME et aux professionnels lorsdes formations et sensibilisations. Il est à la disposition

Cotation B


Oui

des professionnels dans la gestion documentaire informatique.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les patients recoivent des informations écrites sur leur droitd'accepter ou de refuser des traitements via un documentd'information du patient sur les directives anticipées. Desbrochures de l'INPES sur les soins palliatifs et l'accompagnementsont mises à la disposition des patients au niveau desconsultations et dans le livret d'accueil du patient.De plus, un affichage sur les directives anticipées est réalisé danstous les secteurs de soins.L'information au malade est donnée de manière accompagnée parle médecin avec l'aide de supports écrits.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Le projet de prise en charge du patient est défini lors des réunionsde discussions et de synthèses pluridisciplinaires hebdomadaires,il est mis en oeuvre et réévalué chaque semaine. Cette prise encharge est notée dans le dossier patient. Le soutien des prochesest assuré par la psychologue et le médecin. Le soutien desprofessionnels est assuré par la psychologue à chaque fois que debesoin.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Les professionnels bénéficient de formations annuelles inscritesau plan de formation sur l'accompagnement des patients en fin devie. Depuis début 2013, la formation comprend 3 thèmatiques: lesdroits des patients en fin de vie, les informations aux patients etproches et la démarche palliative. Des professionnels ontbénéficiés de formations diplomantes "DU en soins palliatifs"(4DU).Une sensibilisation des professionnels de santé est réalisée vial'affichage, les informations dans le journal interne "Point com" etles réunions d'échanges et de réflexion en soins palliatifscommunes avec Chambéry ouvertes à tous les


Oui

professionnels.

Partiellement

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des réunions pluriprofessionnelles hebdomadaires de discussionde cas de malades sont organisées en Médecine mais leséléments de discussion et les décisions prises ne sont pastoujours tracées d'une manière compléte dans le dossier patient.Le médecin des LISP se déplace dans les services à la demandepour apporter son expertise au cours de ces discussions. Uneréévaluation est réalisée en fonction de l'évolution du projet deprise en charge, des équipes, des patients et des ressentis desfamilles.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Des psychologues dédiés sur les LISP sont à la disposition dessoignants au quotidien et en cas de situation de crise. Ils sont à ladisposition des autres services hors LISP, en cas de besoin.Des actions de formation sur le "Burn out" sont proposées auxprofessionnels.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les dispositifs légaux concernant les droits des patients et la fin devie sont communiqués aux professionnels au cours des formationset lors des réunions d'échange en soins palliatives. Cesinformations et les livrets d'information de l'INPES sont à ladisposition des professionnels dans la gestion documentaireintranet.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Les bénévoles de l'association JALMALV interviennent dansl'établissement auprès des patients et de leur entourage. Lesconditions de leurs interventions sont formalisées dans uneconvention.Des bénévoles de chaque culte peuvent également intervenir surdemande du patient.



En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluri-professionnelle au cours des présentations lorsdes réunions de discussion et de synthèse hebdomadaire.Toutefois, la concertation avec les instances concernées n'est pasorganisée.

En grande partie

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

La réflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements est réaliséeau cours des réunions pluri professionnelles de synthèse.Toutefois, cette réflexion n'est pas toujours organisée et structuréedans tous les services. Des consultations internes médicalesviennent d'être mises en place afin d'organiser et structurer cetteréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements en situationpalliative.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'améliorations sont mises en place comme parexemple les formations thématiques, le formulaire de démarchepalliative, la création des documents d'information.....La mise en oeuvre de ces actions est suivie par le groupe detravail.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Partiellement


L'Etablissement a une autorisation pour 4 lits de soins palliatifs enSSR. Il a fait l'objet d'une inspection en octobre 2011, laconclusion précise que le service ne répond pas aux critères duréférentiel relatif aux LISP signé en 2007 avec l'ARS Rhone Alpes,ni aux termes du protocole d'accord pour la reconnaissance desLISP, ni aux engagements pris par l'établissement à l'égard desusagers. Toutefois, elle prend acte de l'engagement del'établissement dans une réflexion concernant l'avenir de l'activitépalliative de ce service. Sur cette base, il a été demandé àl'établissement de présenter, dans les six mois à compter de laréception du rapport de la mission, un projet de service répondantaux attendus du référentiel LISP. A l'issu de ce délai et au regarddu projet présenté par l'établissement, serait décidé le maintien oule retrait de la reconnaisance des LISP du service de SSR. A cejour, aucun projet n'a été présenté par l'établissement.Néanmoins, la prise en charge des besoins des patients en fin devie qui se situent dans les LISP et hors LISP est en place.

Cotation B


Oui


Dans le cadre de l'élaboration du projet médical unique Chambéry-Aix Les Bains, un groupe de travail "Soins palliatifs" commun adéfini dans un document "Démarche palliative" les modalités durecueil de la volonté du patient et des directives anticipées.Ce document a été présenté en CME et aux professionnels lorsdes formations et sensibilisations. Il est à la disposition desprofessionnels dans la gestion documentaire informatique.

Oui




Oui


le projet de prise en charge du patient est défini lors des réunionsde discussions et de synthèses pluridisciplinaires hebdomadaires,il est mis en oeuvre et réévalué chaque semaine. Cette prise encharge est notée dans le dossier patient. Le soutien des prochesest assuré par la psychologue et le médecin. Le soutien desprofessionnels est assuré par la psychologue à chaque fois quebesoin.

Oui


Les professionnels bénéficient de formations annuelles inscritesau plan de formation sur l'accompagnement des patients en fin devie. Depuis début 2013, la formation comprend 3 thèmatiques: lesdroits des patients en fin de vie, les informations aux patients etproches et la démarche palliative. Des professionnels ontbénéficiés de formations


Oui

diplomantes "DU en soins palliatifs"(2 DU).Une sensibilisation des professionnels de santé est réalisée vial'affichage, les informations dans le journal interne "Point com" etles réunions d'échanges et de réflexion en soins palliatifscommunes avec Chambéry ouvertes à tous les professionnels.

Partiellement



Oui



Oui



Oui


Les bénévoles de l'association JALMALV interviennent dansl'établissement auprès des patients et de leur entourage. Lesconditions de leurs interventions sont formalisées dans uneconvention.Des bénévoles de chaque culte peuvent également intervenir surdemande du patient.



En grande partie



En grande partie



Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'améliorations sont mises en place comme parexemple les formations thématiques, le formulaire de démarchepalliative, la cération des documents d'information.....La mise en oeuvre de ces actions est suivie par le groupe detravail.



Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui


L'organisation mise en place pour évaluer la prise en charge desbesoins des patients en fin de vie a pris appui sur l'organisationdes LISP de médecine. Dans ce cadre, les services font appel auxressources et savoir faire des professionnels des LISP tant surl'expertise que sur la formation.Un groupe de travail "Démarche palliative et éthique" a été crée en2012 sous la responsabilité de la CME afin d'harmoniser la priseen charge des fins de vie pour l'ensemble des secteurs d'activité.

Oui


Dans le cadre de l'élaboration du projet médical unique Chambéry-Aix Les Bains, un groupe de travail "Soins palliatifs" commun adéfini dans un document "Démarche palliative" les modalités durecueil de la volonté du patient et des directives anticipées.Ce document a été présenté en CME et aux professionnels lorsdes formations et sensibilisations. Il est à la disposition desprofessionnels dans la gestion documentaire informatique.

Cotation B


Oui

Oui




Oui


le projet de prise en charge du patient est défini lors des réunionsde discussions et de synthèses pluridisciplinaires hebdomadaires,il est mis en oeuvre et réévalué chaque semaine. Cette prise encharge est notée dans le dossier patient. Le soutien des prochesest assuré par la psychologue et le médecin. Le soutien desprofessionnels est assuré par la psychologue à chaque fois quebesoin.

En grande partie


Les professionnels bénéficient de formations annuelles inscritesau plan de formation sur l'accompagnement des patients en fin devie. Depuis début 2013, la formation comprend 3 thèmatiques: lesdroits des patients en fin de vie, les informations aux patients etproches et la démarche palliative. Une sensibilisation desprofessionnels de santé est réalisée via l'affichage, lesinformations dans le journal interne "Point com" et les réunionsd'échanges et de réflexion en soins palliatifs communes avecChambéry ouvertes à tous les professionnels.


Partiellement



Oui



Oui



Oui


Les bénévoles de l'association JALMALV interviennent dansl'établissement auprès des patients et de leur entourage. Lesconditions de leurs interventions sont formalisés dans uneconvention.Des bénévoles de chaque culte peuvent également intervenir surdemande du patient.


En grande partie




En grande partie



Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'améliorations sont mises en place comme parexemple les formations thématiques, le formulaire de démarchepalliative, la cération des documents d'information.....La mise en oeuvre de ces actions est suivie par le groupe detravail.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Il existe un guide de tenue du dossier patient unique élaboré en2004, actualisé en 2008 et actuellement en cours d'une deuxièmeactualisation.Ce guide, est formalisé pour l’ensemble des services hors servicedes urgences, il intègre des procédures associées : « Circuit dudossier patient unique en présence de secrétaire», « gestion desdossiers en infiltration », Circuit du dossier patient unique horsprésence de secrétaire » « procédure d’archivage », "constitutiondu dossier transfusionnel".Il présente les règles d'utilisation et l'ensemble des fiches lecomposant.Pour le service des urgences, le dossier patient est informatisé,des procédures formalisent les modalités de fonctionnement : «Accueil et saisie informatique des patients aux urgences », «Saisie informatique du dossier médical des urgences (DMU) ».Ces informations sont disponibles dans la gestion documentaire,accessible à l'ensemble des professionnels ainsi qu'aux nouveauxarrivants.

Cotation B


Oui

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontformalisées.Lors d’une ré hospitalisation d’un patient, le dossier antérieur estsorti par la secrétaire.Pour le service de rhumatologie, en cas de nouvellehospitalisation, c’est le même dossier qui est utilisé.Pour l’ensemble des services, le dossier patient est accessible àl’ensemble de l’équipe pluri professionnelle.Le rangement du dossier médical et du dossier de soins estspécifique à chacun des services.


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 83 avec un intervalle de confiance à95% =[80-87], pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

L’organisation et les supports utilisés permettent à l’ensemble desintervenants d’accéder et de tracer leurs interventions, cependantdans certains services le dossier patient est éclaté durantl'hospitalisation.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation . L’établissementa réalisé un audit sur la qualité de tenue du dossier patient Unique, au Centre Hospitalier d’Aix-les-Bains en 2011 conformément auGuide d’utilisation et de gestion du dossier.


Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Suite à l’audit réalisé, l’analyse a déterminé les points forts et lespoints à améliorer pour lesquels un plan d'actions est formalisé,portant sur la Prescription médicale datée et signée, la présencede l’identité de la personne de confiance, et le remplissage del’évaluation initiale.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui


Il existe un guide de tenue du dossier patient unique papier,élaboré en 2004, actualisé en 2008 et actuellement en coursd'une deuxième actualisation.Ce guide, est formalisé pour l’ensemble des services de soins desuite et/ou de réadaptation, il intègre des procédures associées :« Circuit du dossier patient unique en présence de secrétaire», «gestion des dossiers en infiltration », Circuit du dossier patientunique hors présence de secrétaire » « procédure d’archivage ».Il présente les règles d'utilisation et l'ensemble des fiches lecomposant.Ces informations sont disponibles dans la gestion documentaire,accessible à l'ensemble des professionnels ainsi qu'au nouveauxarrivants.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées et

Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontformalisées.Lors d’une ré hospitalisation d’un patient, le dossier antérieur estsorti par la secrétaire.

Cotation C


Oui

diffusées. Pour l’ensemble des services, le dossier patient est accessible àl’ensemble de l’équipe pluri professionnelle.


Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 71 avec un intervalle de confiance à95% =[65-75], pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie


L’organisation et les supports utilisés permettent à l’ensemble desintervenants d’accéder et de tracer leurs interventions, cependantdans certains services le dossier patient est éclaté durantl'hospitalisation.


Oui


L’établissement recueille l’indicateur « Tenue du dossier patient ».Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation . L’établissementa réalisé un audit sur la qualité de tenue du dossier patient Unique, au Centre Hospitalier d’Aix-les-Bains en 2011 conformément auGuide d’utilisation et de gestion du dossier.

Oui


Suite à l’audit réalisé, l’analyse a déterminé les points forts et lespoints à améliorer pour lesquels un planc d'actions est formalisé,portant sur la Prescription médicale datée et signée, la présencede l’identité de la personne de confiance, et le remplissage del’évaluation initiale.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


Oui


Il existe un guide de tenue du dossier patient unique élaboré en2004, actualisé en 2008 et actuellement en cours d'une deuxièmeactualisation. Ce guide, est formalisé pour l’ensemble des servicesde soins de suite et/ou de réadaptation, il intègre des procéduresassociées : « Circuit du dossier patient unique en présence desecrétaire», « gestion des dossiers en infiltration », Circuit dudossier patient unique hors présence de secrétaire » « procédured’archivage », Il présente les règles d'utilisation et l'ensemble desfiches le composant.Ces informations sont disponibles dans la gestion doscumentaire,accessible à l'ensemble des professionnels ainsi qu'au nouveauxarrivants.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier par les professionnels sontformalisées.Lors d’une ré hospitalisation d’un patient, le dossier antérieur estsorti par la secrétaire.Pour l’ensemble des services, le dossier patient est

Cotation B


Oui

accessible à l’ensemble de l’équipe pluri professionnelle.


En grande partie


L'organisation mise en place permet à l'ensemble des intervenantsde visualiser les informations et de tracer leursinterventions.Néamoins, pour certains professionnels (leskinésithérapeutes), leurs actes réalisés auprès du patient ne sontpas systématiquement tracés.

En grande partie


L’organisation et les supports utilisés permettent à l’ensemble desintervenants d’accéder et de tracer leurs interventions. Pourfaciliter son utilisation, certaines fiches sont éclatées.


Oui


L’établissement a réalisé un audit sur la qualité de tenue dudossier patient Unique , au Centre Hospitalier d’Aix-les-Bains en2011 conformément au Guide d’utilisation et de gestion du dossier.

Oui


Suite à l’audit réalisé, l’analyse a déterminé les points forts et lespoints à améliorer pour lesquels un plan d'actions est formalisé,portant sur la Prescription médicale datée et signée, la présencede l’identité de la personne de confiance, et le remplissage del’évaluation initiale.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


En grande partie

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a rédigé une procédure d'accès du patient à sondossier conforme à la réglementation. Elle est consultable sur labase de gestion documentaire. Elle ne décrit pas les modalitésspécifiques (patients en pédiatrie...).


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le livret d'accueil remis au patient l'informe des modalités d'accèsà son dossier médical au travers de la charte de la personnehospitalisée et d'un formulaire de demande de dossier médical misà sa disposition. L'ensemble de l'établissement est couvert par cedispositif

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'établissement suit par un tableau les demandes et les délais, ledélai moyen en 2012 est de 11 jours.La CRU est informée par le chargé de clientèle , responsable de laprocédure, des modalités d'exécution de cette procédureréglementaire.


Cotation A


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Le chargé de clientèle met en oeuvre les actions d'améliorationpour améliorer la procédure ,et si besoin réduire les délais etfaciliter l'exercice de ces droits. Il en rend compte à la Direction eten CRU.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU procède annuellement à l'analyse des résultatsconcernant cette procédure( délais nombres suivi indicateur deperformance) . Elle est informée des difficultés éventuelles et desmoyens mis en oeuvre pour y remédier .



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a rédigé une procédure d'accès du patient à sondossier conforme à la réglementation elle se trouve consultablesur la base de gestion documentaire.L'établissement n'est pas concerné par les modalités spécifiquespour patients en pédiatrie ou psychiatrie, disciplines non présentesen SSR.


Oui


Oui



Cotation A



Oui



Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'établissement a rédigé une procédure d'accès du patient à sondossier conforme à la réglementation. Elle est consultable sur labase de gestion documentaire. L'établissement n'est pas concernépar les modalités spécifiques pour patients en pédiatrie oupsychiatrie, disciplines non présentes en SLD.


Oui


Oui



Cotation A



Oui



Oui




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

L'établissement a mis en place une organisation pour garantir lafiabilité de l'identification du patient. En 2009, un Comitéd'identitovigilance (CIV) a été créé et le médecin DIM a été nomméidentitovigilant. Une équipe opérationnelle réduite du CIV permetde gérer les erreurs d'identité et les doublons. Le CIV se réunitrégulièrement et un réglement intérieur est rédigé. Une chartedécrivant la procédure de création d'identité est à la dispositiondes professionnels concernés. Des procédures sont réaliséestelles que: le traitement des doublons et son formulaire de suivides fusions, l'identité protégée et la conduite à tenir en cas demodification d'identité d'un patient...).La CME a fait le choix d'un port ciblé (personnes ayant destroubles du comportement) du bracelet d'identification. Uneprocédure a été formalisée et est à disposition des professionnelsdans la gestion documentaire informatique.


Cotation B


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels des urgences (dont 2 agents d'accueil dédiés)et du laboratoire créent des entrées provisoires qui sont validéespar les agents de l'accueil administratif qui ont l'autorité de gestion.Les professionnels des urgences et du laboratoire ont été formésaux procédures de saisie d'identité sur le logiciel informatique surle site du Grand Port, et le personnel de l'accueil administratif surle site de la reine Hortense.Le personnel de l'accueil administratif a été formé à la surveillanceet la prévention des erreurs d'identification du patient au cours deleur formation de base et des réactualisations sont assuréesrégulièrement par le responsable de la clientèle.Une sensibilisation à l'identitovigilance est réalisée auprès desprofessionnels de tous les services. L'établissement a participé ennovembre 2012 à la semaine de sécurité du patient via l'affichaged'information pour le public sur l'identitovigilance. Des supports deformation sont distribués aux professionnels et un affichage de laprocédure de création d'identité est réalisée à l'accueiladministratif.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

La procédure de vérification de l'identité du patient établie par lesagents concernés est mise en oeuvre. Elle est actualisée etdisponible dans la gestion documentaire informatique.

Partiellement

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Une procédure de vérification de l'identité est établie pour lesactes à risques (prises de sang, transfusions, distribution desmédicaments....).Des supports de formation sont distribués aux professionnels et unaffichage est réalisé à l'accueil administratif. Une sensibilisationdes professionnels de soins est prévue au niveau du parcoursd'intégration du nouvel agent.Toutefois, les experts visiteurs ont constaté que certains tiroirscontenant les médicaments du patient n'étaient pas correctementidentifiés (nom, prénom uniquement) et


Partiellement

certains dossiers du patient étaient mal identifiés (pas d'étiquettespatients).


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

La fiabilité de l'identification est évaluée lors des audits du dossierpatient et lors d'un audit en 2009 qui a permis de mettre en placeune action de formation supplémentaire aux urgences.Les erreurs liées à l'identitovigilance sont déclarées via les fichesd'événements indésirables et analysées par les membres du CIVopérationnel au fil de l'eau. Un suivi des doublons est réaliséeainsi que l'analyse de sa cause.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


L'établissement a mis en place une organisation pour garantir lafiabilité de l'identification du patient. En 2009, un Comitéd'identitovigilance (CIV) a été crée et le médecin DIM a été nomméidentitovigilant. Une équipe opérationnelle réduite du CIV permetde gérer les erreurs d'identité et les doublons. Le CIV se réunitrégulièrement et un réglement intérieur est rédigé. Une chartedécrivant la procédure de création d'identité est à la dispositiondes professionnels concernés. Des procédures sont réaliséestelles que : le traitement des doublons et son formulaire de suivides fusions, l'identité protégée et la conduite à tenir en cas demodification d'identité d'un patient...).La CME a fait le choix d'un port ciblé (personnes ayant destroubles du comportement) du bracelet d'identification. Uneprocédure a été formalisée et est à disposition des professionnelsdans la gestion documentaire informatique.


Cotation B


Oui


Le personnel de l'accueil administratif a été formé à la surveillanceet la prévention des erreurs d'identification du patient au cours deleur formation de base et des réactualisations sont assuréesrégulièrement par le responsable de la clientèle.Une sensibilisation à l'identitovigilance est réalisée auprès desprofessionnels de tous les services. L'établissement a participé ennovembre 2012 à la semaine de sécurité du patient via l'affichaged'information pour le public sur l'identitovigilance. Des supports deformation sont distribués aux professionnels et un affichage de laprocédure de création d'identité est réalisée à l'accueiladministratif.

Oui



Partiellement


Une procédure de vérification de l'identité est établie pour lesactes à risques (prises de sang, transfusions, distribution desmédicaments....).Des supports de formation sont distribués aux professionnels et unaffichage est réalisée à l'accueil administratif. Une sensibilisationdes professionnels de soins est prévue au niveau du parcoursd'intégration du nouvel agent.Toutefois, les experts visiteurs ont constaté que certains tiroirscontenant les médicaments du patient n'étaient pas correctementidentifiés (nom, prénom uniquement) et certains dossiers dupatient étaient mal identifiés (pas d'étiquettes patients).


En grande partie


La fiabilité de l'identification est évaluée lors des audits du dossierpatient et lors d'un audit en 2009 qui a permis de mettre en placeune action de formation supplémentaire aux urgences.


En grande partie

Les erreurs liées à l'identitovigilance sont déclarées via les fichesd'événements indésirables et analysées par les membres du CIVopérationnel au fil de l'eau. Un suivi des doublons est réaliséeainsi que l'analyse de sa cause.



Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


L'établissement a mis en place une organisation pour garantir lafiabilité de l'identification du patient. En 2009, un Comitéd'identitovigilance (CIV) a été crée et le médecin DIM a été nomméidentitovigilant. Une équipe opérationnelle réduite du CIV permetde gérer les erreurs d'identité et les doublons. Le CIV se réunitrégulièrement et un réglement intérieur est rédigé. Une chartedécrivant la procédure de création d'identité est à la dispositiondes professionnels concernés. Des procédures sont réaliséestelles que : le traitement des doublons et son formulaire de suivides fusions, l'identité protégée et la conduite à tenir en cas demodification d'identité d'un patient...).La CME a fait le choix d'un port ciblé (personnes ayant destroubles du comportement) du bracelet d'identification.Uneprocédure a été formalisée et est à disposition des professionnelsdans la gestion documentaire informatique.


Cotation B


Oui


Le personnel de l'accueil administratif a été formé à la surveillanceet la prévention des erreurs d'identification du patient au cours deleur formation de base et des réactualisations sont assuréesrégulièrement par le responsable de la clientèle.Une sensibilisation à l'identitovigilance est réalisée auprès desprofessionnels de tous les services. L'établissement a participé ennovembre 2012 à la semaine de sécurité du patient via l'affichaged'information pour le public sur l'identitovigilance. Des supports deformation sont distribués aux professionnels et un affichage de laprocédure de création d'identité est réalisée à l'accueiladministratif.

Oui



Partiellement


Une procédure de vérification de l'identité est établie pour lesactes à risques (prises de sang, transfusions, distribution desmédicaments....).Des supports de formation sont distribués aux professionnels et unaffichage est réalisée à l'accueil administratif. Une sensibilisationdes professionnels de soins est prévue au niveau du parcoursd'intégration du nouvel agent.Toutefois, les experts visiteurs ont constaté que certains tiroirscontenant les médicaments du patient n'étaient pas correctementidentifiés (nom, prénom uniquement)et certains dossiers du patientétaient mal identifiés (pas d'étiquettes patients).


En grande partie


La fiabilité de l'identification est évaluée lors des audits du dossierpatient et lors d'un audit en 2009 qui a permis de mettre en placeune action de formation supplémentaire aux urgences.


En grande partie

Les erreurs liées à l'identitovigilance sont déclarées via les fichesd'événements indésirables et analysées par les membres du CIVopérationnel au fil de l'eau. Un suivi des doublons est réaliséeainsi que l'analyse de sa cause.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Partiellement

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

En grande partie

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Partiellement

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


Oui



En grande partie


Cotation B


Oui


En grande partie



Partiellement


En grande partie




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


Oui


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


Oui


En grande partie



Partiellement


En grande partie



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


En grande partie

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA



Oui


En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement


Partiellement




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA


L'établissement n'est pas autorisé à hospitaliser des patients sansconsentement et des détenus.


Oui


En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement


Partiellement




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

En grande partie

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

En grande partie

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


En grande partie

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


En grande partie

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

En grande partie

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Partiellement

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


En grande partie

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


En grande partie



En grande partie




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


En grande partie



En grande partie



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


En grande partie




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


En grande partie

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

En grande partie

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte-tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 81% avec un intervalle deconfiance à 95% = [73% - 90%] pour la campagne de recueil 2011.

Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Partiellement


Compte-tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 44% avec un intervalle deconfiance à 95% = [33% - 55%] pour la campagne de recueil 2011.

Oui


Cotation B



Oui


Oui




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Oui


Oui


Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


En grande partie

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


En grande partie


En grande partie

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui



En grande partie


Partiellement



Cotation B



En grande partie


En grande partie


En grande partie




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


Oui



En grande partie


Partiellement



Cotation B



En grande partie


En grande partie


En grande partie




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Il existe une politique da la qualité de la pirse en chargemédicamenteuse concertée et formalisée. Cette politique a étévalidée en octobre 2012 et comprend les :- Modalités d’élaboration, de mise en oeuvre, de suivi etd’actualisation de cette politique- Engagements, moyens et compétences réunis pour satisfairecette politique (mise en place d'un système management de laqualité et d'un responsable de ce management , mise en placed'un groupe de travail pluridisciplinaire, fiche de mission duresponsable du système de management de la qualité).- Objectifs et orientations de la politique d’amélioration continue dela qualité de la prise en charge médicamenteuse.La politique comporte des objectifs précis et des indicateurs desuivi :1. Informatisation de la prescription médicamenteuse2. Opérationnalité de l’informatisation de la prescriptionmédicamenteuse3. Analyse pharmaceutique de la prescription

Cotation A


Oui

médicamenteuse4. Délivrance nominative5. Informatisation de l’enregistrement de l’administration desmédicaments6. Opérationnalité de l’informatisation de l’enregistrement del’administration des médicaments7. Informatisation de la Prise en charge médicamenteuse8. Dotation pour besoin urgent sécurisé. )La politique qualité prend en compte les actions de bon usage(issues du CBUM notamment), les suites d'inspection, contrôlesde la PUI, les décisions de la certification et les indicateurs qualitéHAS, la prévention des risques associés à chaque étape de laprise en charge, y compris la gestion et l'utilisation desmédicaments à risque (antibiotiques, cytostatiques, AVK parexemple) et les populations à risque (personnes âgéesnotamment), la formation des professionnels et des nouveauxarrivants aux procédures et protocoles, les actions d'améliorationdéfinies lors de l'analyse des erreurs médicamenteuses etl'informatisation.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Il existe un projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse qui est intégré au schéma directeur du systèmed'information.Une partie des services est informatisé avec un logiciel qui devraitêtre remplacé à terme du fait du rapporchement avec le CentreHospitalier de CHAMBERY pour homagénéiser les deuxsystèmes.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Il existe des outils d'aide à la prescription et à l'analysepharmaceutique, à l'administration des médicaments ( livretthérapeutique, guide de bon usage (antibiotique, opioïdes parexemple), VIDAL, antibiogarde).Les outils sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels par le biais de la gestion documentaireinformatisée.



Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe des actions de formation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses, y compris, associées àl'informatisation. Une formation des proifessionnels a été menéepar le pharmacien en 2011 ( 27 agents concernés ) et en 2012 (28 agents).Une formation des nouveaux arrivants est également en place.Il existe des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuse notamment par le journalinterneIl n'y a pas de référent pharmaceutique en unité de soins mais ungroupe de travail est en place.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prescription est en place dans des unitésde soins avec projet d'extension à d'autres unités. Une unité esttotalement informatisée de la prescription à la validation del'administration.A noter que l'établissement a recueilli l'indicateur hôpitalnumérique associé.


Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse au sein de l'établissementfait l'objet d'un un suivi quantitatif et qualitatif. Le suivi assuré parle pharmacien comporte depuis 5 ans dans le cadre du CBUM unsuivi quantitaif et qualitatif ce qui donne lieu à des analyses et unsuivi annuel.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses, à ladisposition des professionnels concernés sur l'intranet, par le biaisdu logiciel général de déclaration des événements indésirables. En2011 par exemple, des erreurs concernant le circuit dumédicament ont fait l'objet de 115 déclarations.Il existe une organisation pour analyser de façon collective etméthodique les erreurs médicamenteuses. La méthode REMEDest en cours d'installation.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Les actions d'amélioration sont mises en œuvre, suivies etcoordonnées lors de l'analyse des EI en 2011 par exemple.Certaines actions ont été menées à bien et d'autres sont en coursou projetées.La rétroinformation des professionnels est assurée (l'analyse desEI de 2011 est disponible sur l'intranet).



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Il existe une politique da la qualité de la pirse en chargemédicamenteuse concertée et formalisée. Cette politique a étévalidée en octobre 2012 et comprend les :- Modalités d’élaboration, de mise en oeuvre, de suivi etd’actualisation de cette politique- Engagements, moyens et compétences réunis pour satisfairecette politique (mise en place d'un système management de laqualité et d'un responsable de ce management , mise en placed'un groupe de travail pluridisciplinaire, fiche de mission duresponsable du système de management de la qualité).- Objectifs et orientations de la politique d’amélioration continue dela qualité de la prise en charge médicamenteuse.La politique comporte des objectifs précis et des indicateurs desuivi :1. Informatisation de la prescription médicamenteuse2. Opérationnalité de l’informatisation de la prescriptionmédicamenteuse3. Analyse pharmaceutique de la prescription

Cotation A


Oui

médicamenteuse4. Délivrance nominative5. Informatisation de l’enregistrement de l’administration desmédicaments6. Opérationnalité de l’informatisation de l’enregistrement del’administration des médicaments7. Informatisation de la Prise en charge médicamenteuse8. Dotation pour besoin urgent sécurisé.La politique qualité prend en compte les actions de bon usage, lessuites d'inspection, contrôles de la PUI, les décisions de lacertification et les indicateurs qualité HAS, la prévention desrisques associés à chaque étape de la prise en charge, y comprisla gestion et l'utilisation des médicaments à risque (antibiotiques,cytostatiques, AVK par xemple) et les populations à risque(personnes âgées notamment), la formation des professionnels etdes nouveaux arrivants aux procédures et protocoles, les actionsd'amélioration définies lors de l'analyse des erreursmédicamenteuses et l'informatisation.

Oui



Oui


Il existe des outils d'aide à la prescription et à l'analysepharmaceutique, à l'administration des médicaments ( livretthérapeutique, guide de bon usage (antibiotique, opioïdes parexemple), VIDAL, antibiogarde).Les outils sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels par le biais de la gestion documentaireinformatisée.



Oui


Il existe des actions de formation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses, y compris, associées àl'informatisation. Une formation des proifessionnels a été menéepar le pharmacien en 2011 ( 27 agents concernés ) et en 2012 (28 agents).Une formation des nouveaux arrivants est également en place.Il existe des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuse notamment par le journalinterneIl n'y a pas de référent pharmaceutique en unité de soins mais ungroupe de travail est en place.

Oui




Oui


La prise en charge médicamenteuse au sein de l'établissementfait l'objet d'un un suivi quantitatif et qualitatif. Le suivi assuré parle pharmacien comporte depuis 5 ans un suivi quantitaif etqualitatif, ce qui donne lieu à des analyses et un suivi annuel.

Oui


Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses, à ladisposition des professionnels concernés sur l'intranet, par le biaisdu logiciel général de déclaration des événements indésirables. En2011 par exemple, des erreurs concernant le circuit dumédicament ont fait l'objet de 115 déclarations.Il existe une organisation pour analyser de façon collective etméthodique les erreurs médicamenteuses. La méthode REMEDest en cours d'installation.


En grande partie





Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui


Il existe une politique da la qualité de la pirse en chargemédicamenteuse concertée et formalisée. Cette politique a étévalidée en octobre 2012 et comprend les :- Modalités d’élaboration, de mise en oeuvre, de suivi etd’actualisation de cette politique- Engagements, moyens et compétences réunis pour satisfairecette politique (mise en place d'un système management de laqualité et d'un responsable de ce management , mise en placed'un groupe de travail pluridisciplinaire, fiche de mission duresponsable du système de management de la qualité).- Objectifs et orientations de la politique d’amélioration continue dela qualité de la prise en charge médicamenteuse.La politique comporte des objectifs précis et des indicateurs desuivi1. Informatisation de la prescription médicamenteuse2. Opérationnalité de l’informatisation de la prescriptionmédicamenteuse3. Analyse pharmaceutique de la prescription

Cotation A


Oui

médicamenteuse4. Délivrance nominative5. Informatisation de l’enregistrement de l’administration desmédicaments6. Opérationnalité de l’informatisation de l’enregistrement del’administration des médicaments7. Informatisation de la Prise en charge médicamenteuse8. Dotation pour besoin urgent sécurisé.La politique qualité prend en compte les actions de bon usage, lessuites d'inspection, contrôles de la PUI, les décisions de lacertification et les indicateurs qualité HAS, la prévention desrisques associés à chaque étape de la prise en charge, y comprisla gestion et l'utilisation des médicaments à risque (antibiotiques,cytostatiques, AVK par exemple) et les populations à risque(personnes âgées notamment), la formation des professionnels etdes nouveaux arrivants aux procédures et protocoles, les actionsd'amélioration définies lors de l'analyse des erreursmédicamenteuses et l'informatisation.

Oui



Oui


Il existe des outils d'aide à la prescription et à l'analysepharmaceutique, à l'administration des médicaments (livretthérapeutique, guide de bon usage (antibiotique, opioïdes parexemple), VIDAL, antibiogarde).Les outils sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels par le biais de la gestion documentaireinformatisée.



Oui


Il existe des actions de formation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses, y compris, associées àl'informatisation. Une formation des professionnels a été menéepar le pharmacien en 2011 (27 agents concernés) et en 2012 (28agents).Une formation des nouveaux arrivants est également en place.Il existe des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuse notamment par le journalinterne.Il n'y a pas de référent pharmaceutique en unité de soins mais ungroupe de travail est en place.

Oui




Oui


La prise en charge médicamenteuse au sein de l'établissementfait l'objet d'un un suivi quantitatif et qualitatif. Le suivi assuré parla pharmacien comporte depuis 5 ans un suivi quantitatif etqualitatif, ce qui donne lieu à des analyses et un suivi annuel.

Oui


Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses, à ladisposition des professionnels concernés sur l'intranetpar le biaisdu logiciel général de déclaration des événements indésirables. En2011 par exemple, des erreurs concernant le circuit dumédicament ont fait l'objet de 115 déclarations.Il existe une organisation pour analyser de façon collective etméthodique les erreurs médicamenteuses. La méthode REMEDest en cours d'installation.


En grande partie





Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Partiellement

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription y comprispour les médicaments à risque.Des supports de prescription validés et actualisés sont en place.Il n'y a pas toufefois de support unique de prescription etd'administration dans toutes les unités de soin. Une seule unité estinformatisée de la prescription à la validation par le logicielinformatique. Deux unités ne sont pas du tout informatisées etsaisissent la prescription sur papier, l'organisation en placeconduisant à des retranscriptions des traitements par les IDE.Même dans l'unité totalement informatisée, on note que le weekend il existe en l'absence du médecin une habitude detranscription du traitement par les IDE.

Partiellement

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

L'établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l'admission.Il existe des procédures de gestion du traitement personnel dupatient. Le traitement est mis de côté en salle de soins, et

Cotation C


Partiellement

rendu à la sortie aux patients.Les prescriptions à l'admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.Un double de ces prescriptions est conservé dans la dossier. Lestrès nombreux recopiages des prescritions par les IDE dans tousles services ne permettent pas d'assurer en sécurité la continuitédu traitement pendant toute la durée de l'hospitalisation du patient.

Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'établissement a formalisé l'organisation de l'analysepharmaceutique du traitement complet du patient. Elle esteffectuée au niveau de la pharmacie, dans le logiciel en place, àpartir de la prescription informatique si elle existe, ou en saisissantles prescriptions si elles sont manuscrites (sauf dans un serviceoù il n'y a pas du tout de validation pharmaceutique).La délivrance des médicaments est nominative sous forme de tiroirpatient (sauf dans un service où il s'agit d'une dispensation globaleà partir d'une commande du service).Les tiroirs patients nominatifs ne sont pas parfaitement identifiés :ils ne portent que le nom et prénom du patient, sans date denaissance ou n° IPP.La dotation pour besoins urgents est organisée sous formed'armoires plein-vide, gérées par la pharmacie et les unités (saufdans deux services disposant d'armoires de service, dont uneamenée à être retirée de l'un des services, en juin).Le conditionnement unitaire des médicaments n'est pas en place(sauf pour les produits qui comportent leur identification du fait duconditionnement laboratoire), mais l'organisation en distributionnominative par tiroir permet de pallier ce manque.L'acheminement des médicaments vers les unités de soins estsécurisée. Toutefois, les stupéfiants sont parfois véhiculés, du siteprincipal vers le site Reine Hortense, par des personnels nonhabilités (vaguemestre).L'information et les conseils aux utilisateurs sont organisés,


Partiellement

mais restent limités à quelques produits ou secteurs (éducationthérapeutique dans le cadre des rhumatismes inflammatoires enrhumatologie par exemple).La réponse aux demandes urgentes de médicaments fait l'objetd'une procédure diffusée dans les services, cependant il n'y a pasd'astreinte pharmaceutique dans l'établissement.L'optimisation des stocks à la PUI n'est pas totalement effective,dans la mesure où des services disposent de stocks qui ne sontpas gérés directement par la pharmacie.

Partiellement

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments.ll existe des protocoles d'administration des médicaments à risqueincluant une double vérification indépendante de la préparationdes doses à administrer. Ces documents sont validés, actualiséset accessibles aux professionnels.Les IDE sont dédiés et formés à la gestion et au rangement desmédicaments, et en particulier des médicaments à risque.La traçabilité est organisée soit au niveau du dossier papier (surun outil où la prescription est récopiée par l'IDE), soit sur le logicielpour une unité. Elle est effectué au moment de la distribution dansles unités de soins.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte-tenu de la valeur du critère « rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » del’indicateur « tenue du dossier» et de sa valeur de 80 % pour lacampagne 2011.

Partiellement

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et de la délivrancenominative est effectif. IL n'est pas exhaustif. Un service est endélivrance globalisée. L'analyse est parfois réalisée après uneresaisie de l'ordonnance sur le logiciel par la pharmacie. L'analyseest réalisée sur environ 80% des ordonnances.


Partiellement

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

La préparation des médicaments non prêts à l'emploi. sous laresponsabilité du pharmacien, respecte les bonnes pratiques . Ilexiste pour les cytostatiques une URCC répondant aux normes etl'ensemble de la filère est procédurée.

Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées: type de patient (pesonnes âgées), type de médicament(AVK), information pendant l'hospitalisation et à la sortieL'information n'est pas structurée et assurée par les personnelsdes services de soins et le corps médical. La traçabilité dans ledossier du patient n'est que rarement assurée.

Partiellement

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée en "temps réel" par le personnel habilitéselon la procédure définie, soit dans le dossier papier, soit dans ledossier informatisé.Elle est organisée soit au niveau du dossier papier sur un outil oùla prescription est recopiée par l'IDE, soit sur le logiciel pour uneunité. Elle est effectué au moment de la distribution dans les unitésde soins.


Non

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Les professionnels ne réalisent pas d'audits réguliers de la priseen charge médicamenteuse, et en particulier de l'administrationdes médicaments, des armoires à pharmacie et des chariotsd'urgence.


Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Le bilan des actions de bon usage des médicaments mises enœuvre est réalisé et diffusé aux professionnels concernés.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a formalisé les règles de prescription y comprispour les médicaments à risque, des supports de prescriptionvalidés et actualisés sont en place.Tous les services de SSR sont informatisés avec le logicielDISPORAO.

Oui


L'établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l'admission.Il existe des procédures de gestion du traitement personnel dupatient. Le traitement est mis de côté en salle de soins, et rendu àla sortie aux patients.Les prescriptions à l'admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.Un double de ces prescriptions est conservé dans la dossier.

Partiellement


L'établissement a formalisé l'organisation de l'analysepharmaceutique du traitement complet du patient. Elle esteffectuée au niveau de la pharmacie, dans le logiciel en place, àpartir de la prescription informatique.

Cotation C


Partiellement

La délivrance des médicaments est nominative (sous forme detiroir patient). Les tiroirs patients nominatifs ne sont toutefois pasparfaitement identifiés : ils ne portent que le nom et prénom dupatient, sans date de naissance ou n° IPP.La dotation pour besoins urgents est organisée sous formed'armoires plein-vide, gérées par la pharmacie et les unités.Le conditionnement unitaire des médicaments n'est pas en place(sauf pour les produits qui comportent leur identification du fait duconditionnement laboratoire), mais l'organisation en distributionnominative par tiroir permet de pallier ce manque.L'acheminement des médicaments vers les unités de soins estsécurisée. Toutefois, les stupéfiants sont parfois véhiculés, du siteprincipal vers le site Reine Hortense, par des personnels nonhabilités (vaguemestre).L'information et les conseils aux utilisateurs sont organisés, maisrestent limités à quelques produits ou secteurs (éducationthérapeutique dans le cadre des rhumatismes inflammatoires enrhumatologie par exemple).La réponse aux demandes urgentes de médicaments fait l'objetd'une procédure diffusée dans les services, cependant il n'y a pasd'astreinte pharmaceutique dans l'établissement.L'optimisation des stocks à la PUI est effective en SSR.

Oui


L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments.ll existe des protocoles d'administration des médicaments à risqueincluant une double vérification indépendante de la préparationdes doses à administrer. Ces documents sont validés, actualiséset accessibles aux professionnels.Les IDE sont dédiés et formés à la gestion et au rangement desmédicaments, en particulier des médicaments à risque.La traçabilité est organisée sur le logiciel. Elle est effectuée aumoment de la distribution dans les unités de soins.



En grande partie


Oui


Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et de la délivrancenominative est effectif. L'analyse est systématique dans cesservices.

NA


Partiellement


Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées : type de patient (pesonnes âgées), type demédicament (AVK), information pendant l'hospitalisation et à lasortie. L'information n'est pas structurée et assurée par lespersonnels des services de soins et le corps médical. Latraçabilité dans le dossier du patient n'est que rarement assurée.

Oui


La traçabilité est organisée sur le logiciel, assurée en "temps réel"au moment de la distribution dans les unités de soins par lepersonnel habilité, selon la procédure définie, dans le dossierinformatisé.


Non


Les professionnels ne réalisent pas des audits réguliers de la priseen charge médicamenteuse et en particulier de l'administration desmédicaments, des armoires à pharmacie et des chariotsd'urgence.


Oui





Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a formalisé les règles de prescription y comprispour les médicaments à risque, des supports de prescriptionvalidés et actualisés sont en place.Tous les services de SLD sont informatisés avec le logicielDISPORAO.

Oui


L'établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l'admission.Il existe des procédures de gestion du traitement personnel dupatient. Le traitement est mis de côté en salle de soins, et rendu àla sortie aux patients.Les prescriptions à l'admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.Un double de ces prescriptions est conservé dans la dossier.

Partiellement


L'établissement a formalisé l'organisation de l'analysepharmaceutique du traitement complet du patient. Elle esteffectuée au niveau de la pharmacie, dans le logiciel en place, àpartir de la prescription informatique.

Cotation C


Partiellement

La délivrance des médicaments est nominative (sous forme detiroir patient). Les tiroirs patients nominatifs ne sont toutefois pasparfaitement identifiés : ils ne portent que le nom et prénom dupatient, sans date de naissance ou n° IPP.La dotation pour besoins urgents est organisée sous formed'armoires plein-vide, gérées par la pharmacie et les unités.Le conditionnement unitaire des médicaments n'est pas en place(sauf pour les produits qui comportent leur identification du fait duconditionnement laboratoire), mais l'organisation en distributionnominative par tiroir permet de pallier ce manque.L'acheminement des médicaments vers les unités de soins estsécurisée. Toutefois, les stupéfiants sont parfois véhiculés, du siteprincipal vers le site Reine Hortense, par des personnels nonhabilités (vaguemestre).L'information et les conseils aux utilisateurs sont organisés, maisrestent limités à quelques produits ou secteurs (éducationthérapeutique dans le cadre des rhumatismes inflammatoires enrhumatologie par exemple).La réponse aux demandes urgentes de médicaments fait l'objetd'une procédure diffusée dans les services, cependant il n'y a pasd'astreinte pharmaceutique dans l'établissement.L'optimisation des stocks à la PUI est effective en SLD.

Oui


L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments.Il existe des protocoles d'administration des médicaments à risqueincluant une double vérification indépendante de la préparationdes doses à administrer. Ces documents sont validés, actualiséset accessibles aux professionnels.Les IDE sont dédiés et formés à la gestion et au rangement desmédicaments, en particulier des médicaments à risque.La traçabilité est organisée sur le logiciel. Elle est effectuée aumoment de la distribution dans les unités de soins.



En grande partie


Oui


Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et de la délivrancenominative est effectif en SSR. L'analyse est systématique dansces services.

NA


Partiellement


Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées: type de patient (pesonnes âgées), type de médicament(AVK), information pendant l'hospitalisation et à la sortieL'information n'est pas structurée et assurée par les personnelsdes services de soins et le corps médical. La traçabilité dans ledossier du patient n'est que rarement assurée.

Oui


La traçabilité est organisée sur le logiciel, assurée en "temps réel"au moment de la distribution dans les unités de soins par lepersonnel habilité, selon la procédure définie, dans le dossierinformatisé.


Non


Les professionnels ne réalisent pas des audits réguliers de la priseen charge médicamenteuse et en particulier de l'administration desmédicaments, des armoires à pharmacie et des chariotsd'urgence.


Oui





Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Oui


En grande partie



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Partiellement

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




En grande partie


Partiellement


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




En grande partie


Partiellement


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


Oui

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


En grande partie

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Non


Les pratiques n'ont pas été évaluées, que ce soit sur la conformitédes demandes d'examens ou sur les bonnes pratiques deréalisation.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


NA




Non



Oui




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


NA




Non



Oui




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


Partiellement

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

Il n'y a pas d'assurance qualité en place en radiologie. Des actionssont conduites en relation avec les services pour notammentrationaliser les demandes d'examens. UN référent CLIN et uneréferente douleur amènent leur expertise dans ces domaines.


Oui

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Non

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Il n'ya pas d'action de ce type inscrivant dans le cadre d'unedémarche qualité formalisée.

Cotation C

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Partiellement

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


En grande partie

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


En grande partie

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui


Partiellement


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Oui



En grande partie




Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


En grande partie


Partiellement


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

En grande partie

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


En grande partie

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 66% avec unintervalle de confiance à 95% = [56%-77%] pour la campagne derecueil 2012.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L'Etablissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalités derecueil.

Non

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


Oui


Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 46% avec unintervalle de confiance à 95% = [35%-57%] pour la campagne derecueil 2012.


En grande partie


L'Etablissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalités derecueil.

Non


Partiellement




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


Oui


En grande partie



Non


Non


Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Partiellement

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

L'établissement a formalisé l'organisation du service desurgences dans le projet d'établissement et dans le projet deserviceL'organisation décrit en particulier :-> le système d'admission des patients à partir du service desurgences,-> les modalités d'accueil des populations vulnérables(notamment les étrangers, les handicapés, les CMU ... ).Une commission des urgences n'est pas mise en place enimpliquant de manière effective les autres services etl'administration de l'établissement.Il existe des coopérations et des partenariats au sein du réseaudes urgences (notamment avec le Centre Hospitalier deCHAMBERY) où certaines pathologies sont automatiquementorientées par les services de transport d'urgence (AVC, infarctuspar exemple) mais le système d'information ne permet pasl'échange d'informations et la mise en place de communicationsau sein de ce réseau. L'informatisaton des services n'est pas lamême par exemple entre AIX LES BAINS et CHAMBERY

Cotation C

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Partiellement

La communication sur l'organisation du réseau auprès desacteurs du territoire de santé est formalisée.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

L'établissement a mis en place des conventions ou procéduresd'organisation du recours aux spécialistes entre le service desurgences et les services de spécialités de l'établissement, deCHAMBERY ou des spécialistes libéraux.

En grande partie

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).

L'établissement a mis en place des filières de soins adaptées àcertaines populations spécifiques: prise en charge en pédiatrie,gériatrie et psychiatrie, etc. et des filières pour d'autres types depatients ou pathologies: soins immédiats, patients couchés, etc.Les filières ne sont pas formellement inscrites dans un documentréférencé.


Partiellement

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

L'établissement met en place une organisation permettant laconnaissance des lits disponibles. Le nombre et la localisationdes lits disponibles est effectué 3 fois par jour. il n'y a pas de suivien temps réel, de jour comme de nuit de ces lits disponibles.La liste journalière des lits disponbibles est accessible sur l'intranetde l'établissement.Les services d'aval sont impliqués dans le relevé de ces lits.

Partiellement

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

L'accueil et l'orientation des patients sont effectués par une aidesoignante qui a bénéficié d'une formation sur l'ouverture d'undossier patient sur le réseau informatique. Il n'existe pas d'IAOformée à cette orientation.Il n'y a pas de programme et de supports de formation à l'accueilet l'orientation des patients.


En grande partie

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

Des typologies de patients et de pathologies pouvant êtredirectement admis dans les secteurs de soins ont été identifiés(par exemple en cardiologie). Les services concernés ont mis enplace une organisation permettant la prise en charge de cespatients.Il ne s'agit pas toutefois d'une offre spécifique, organisée etformalisée.


En grande partie

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Il existe une traçabilité des heures d'arrivée, de passage et desortie des patients.Un système d'information adapté est mis en place en tenantcompte des typologies de patients.L'établissement réalise une revue périodique de ces indicateurssans toutefois que soit développée une analyse de ces données etdes actions d'amélioration (le temps d'attente aux urgences estparfois prolongé sans que cela ait été analysé formellement).

Partiellement

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

L'établissement a formalisé un circuit de recueil et d'analyse desdysfonctionnements par le biais de la déclaration des événementsindésirables. Il n'y a pas de système spécifique de déclaration desévénements liés à la prise en charge des urgences et des soinsnon programmés.Il n'y a pas de processus spécifique d'information du personneldes urgences sur les enjeux et le circuit de recueil desdysfonctionnements.Les dysfonctionnements recueillis sont analysés en cas de besoinpar la gestion des risques de l'établissement.

Partiellement

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Des actions d'amélioration sont définies parfois en cohérence avecles résultats des dysfonctionnements recueillis et analysés, avec laparticipation des professionnels, sans association desreprésentants des usagers.il n'y a pas de coordination des ces actions ni de suivi de


Partiellement

leur mise en œuvre qui soient structurés.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

NA

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Partiellement

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

Il existe une fiche d'information sur le don d'organe à destinationdu personnel, des guides d'information destinés au public, desaffiches de sensibilisation destinées aux familles, maisl'établissement n'a pas formalisé sa participation à un réseau deprélèvement d'organes.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.

Le Centre Hospitalier d'Aix-les-Bains ne dispose pas d'autorisationpour l'activité de prélèvement d'organes.


Cotation C

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Non

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Le Centre Hospitalier d'Aix-les-Bains ne réalise pas d'évaluationpour l'activité de prélèvement d'organes.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

En grande partie

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Réunion deconcertation pluridisciplinaire » et de sa valeur de 100 avec uneffectif <= 30 pour la campagne de recueil 2011.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


En grande partie

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation B


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Partiellement

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

Les seuls indicateurs nationaux réglementaires sont suivis.L'établissemet n'a pas défini d'indicateurs de pratique cliniquepropres.


Partiellement

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

L'établissement analyse uniquement les indcateurs IPAQSS sanssuivi personnalisé d'autres indicateurs.

Partiellement

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

Des actions d'amélioration ont été mises en place à partir desrésultats des IPAQSS conduisant à une nette amélioration de cesindicateurs. IL n'y a pas d'indicateurs de pratique clinique internequi puissent donner lieu à de telles actions.


Cotation D


Non

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

Il n'y a pas de liste d'indicateurs propres qui soit suivie et révisée.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : CENTRE HOSPITALIER AIX LES BAINS (730780111)

Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Moyenne Nationale Objectifnational àatteindreNb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34% 80% 1195 40% 80% 1192 48% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52% 80% 1212 61% 80% 1206 73% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75% 80% 1200 79% 80% 1196 84% 80%


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)68

[64 - 72](-)

74[70 - 78]

(-) NA83

[80 - 87](=)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)20%

[11% - 29%](-)

59%[48% - 70%]

(-)66%

[56% - 77%](-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)46%

[35% - 57%](-)

34%[23% - 44%]

(-)65%

[55% - 75%](-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)80%

[71% - 89%](=)

89%[82% - 96%]

(+)81%

[73% - 90%](=)


Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ SSR

Référence Nationale

Libellé indicateur





Moyenne Nationale Objectifnational àatteindreNb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67% 80% 1331 75% 80%

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57% 80% 1337 71% 80%

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63% 80% 1329 73% 80%


Libellé indicateur


Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)58

[54 - 63](-)

71[67 - 75]

(-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)36%

[26% - 47%](-)

46%[35% - 57%]

(-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)25%

[16% - 34%](-)

39%[28% - 49%]

(-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)58%

[47% - 68%](-)

44%

[33% - 55%](-)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCER NANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE

(Uniquement effectués par organismes et autorités e xternes) Nom de l'établissement : CENTRE HOSPITALIER N° FINESS : 730000098

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ

SITE GENERAL DU GRAND PORT

ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament : Inspection de l’URCC

D.R.A.S.S 18/04/2007 ��

Stérilisation des dispositifs médicaux Non concerné Non concerné

Désinfection des dispositifs médicaux Aucun contrôle Aucun contrôle

Laboratoires d'analyses de biologie médicale A.R.S 06/01/2012 ��

Infrastructures : Sécurité des appareils de levage et de manutention

APAVE Avril 2012 ��

Rapport de contrôle en attente de réception Travaux de mise en conformité 2010

Infrastructure : Sécurité des appareils à pression

APAVE 13/12/2012 ��

Infrastructure : Système de Sécurité incendie APAVE 25/03/2010 ��

Infrastructure : Contrôle Radon APAVE 29/05/2007 ��

Sécurité incendie - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans � Bâtiments du Site Général

C.C.S.I Aix-les-Bains

16/05/2012 ��

��

��

Rapport de la Commission en attente de réception

Sécurité incendie - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans � Pavillon François Françon


12/01/2012 ��

��

��

Sécurité électrique APAVE 25/05/2011 au 01/06/2011 ��

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation D.D.S.V. Savoie 12/07/2011 ��

Eaux à usage médical Aucun contrôle Aucun contrôle

Eaux à usage technique Aucun contrôle Aucun contrôle

Eaux chaudes sanitaires D.D.A.S.S 24/09/2008 ��


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ

SITE GENERAL DU GRAND PORT

ORGANISME DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E


Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Aucun contrôle Aucun contrôle

Déchets à risques radioactifs Aucun contrôle Aucun contrôle

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Aucun contrôle Aucun contrôle

E.F.S de Chambéry 30/05/2011 ��

Produits sanguins labiles : Inspection du dépôt de sang

E.F.S. Rhône Alpes Laboratoire métrologie

13/04/2011 14/04/2011

��

Sécurité anesthésique Non concerné Non concerné

Secteur opératoire Non concerné Non concerné

Imagerie et exploration fonctionnelle : Rayonnements ionisants

APAVE 18/01/2011 ��

Radiothérapie Non concerné Non concerné

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante APAVE 03/08/2005 ��


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT DOMAINES DE SÉCURITÉ

SITE DE REINE HORTENSE

ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E


Circuit du médicament Cf. Site Général Cf. Site Général ��

Stérilisation des dispositifs médicaux Non concerné Non concerné

Désinfection des dispositifs médicaux Aucun contrôle Aucun contrôle

Laboratoires d'analyses de biologie médicale Cf. Site Général Cf. Site Général ��

Infrastructures : Sécurité des appareils de levage et de manutention APAVE Avril 2012 �� Rapport de contrôle en

attente de réception

Infrastructure : Système de Sécurité incendie

APAVE 17/03/2010 ��

Infrastructure : Contrôle Radon APAVE 29/05/2007 ��

Sécurité incendie - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans �-


02/08/2011 ��

Sécurité électrique APAVE 08/06/2011 ��

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Cf site Général Cf. site Général ��

Eaux à usage médical Aucun contrôle Aucun contrôle

Eaux à usage technique Aucun contrôle Aucun contrôle

Eaux chaudes sanitaires Cf site Général Cf. site Général ��

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.


Déchets à risques radioactifs Aucun contrôle Aucun contrôle

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides


Produits sanguins labiles Cf site Général Cf. site Général ��

Sécurité anesthésique Non concerné Non concerné

Secteur opératoire Non concerné Non concerné

Imagerie et exploration fonctionnelle : Rayonnements ionisants Cf site Général Cf. site Général ��


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT DOMAINES DE SÉCURITÉ

SITE DE REINE HORTENSE

ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E


Radiothérapie Non concerné Non concerné

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

APAVE 03/08/2005 ��

rapport de certification v2010 centre hospitalier d'aix ... · centre hospitalier d'aix...

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