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CENTRE HOSPITALIER DUPAYS D'AIX- CENTRE

HOSPITALIERINTERCOMMUNAL AIX

PERTUIS

SEPTEMBRE 2015

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PROGRAMME DE VISITE 7

71. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

82. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 9

10QUALITÉ DE VIE AU TRAVAIL

13MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

22PARCOURS DU PATIENT

26DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

32PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

38MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE

41MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

44MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

47MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

50GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT

1CENTRE HOSPITALIER DU PAYS D'AIX - CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL AIX PERTUIS / septembre 2015

DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 6

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DU PAYS D'AIX - CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL AIX PERTUIS / septembre 2015

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.


LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction à une exigence protée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du Manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.

Source Audit de processus ou patient-traceur.

4 CENTRE HOSPITALIER DU PAYS D'AIX - CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL AIX PERTUIS / septembre 2015

2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


DÉCISION

DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

- de surseoir à statuer sur la certification de l’établissement en raison de réserve dans l’attente des résultats d’une visite de suivi (D).

2. Avis prononcés sur les thématiques

RESERVE

- Prise en charge des urgences et soins non programmés.

OBLIGATION D’AMÉLIORATION

- Endoscopie.

RECOMMANDATIONS D’AMÉLIORATION

- Droits des patients, - Dossier du patient, - Management de la prise en charge médicamenteuse, - Bloc opératoire.

3. Suivi de la décision

L'établissement fera l'objet d'une visite de suivi sur l'ensemble de sa réserve dans un délai de 6 mois.

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans les 2 mois précédant la visite, indiquant les actions correctives conduites sur la réserve et sur l’obligation d’amélioration définie dans le rapport. Au terme de l’analyse de ce compte qualité, la HAS établit le programme de la visite de suivi.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTQualité de vie au travail

Management de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTSGestion des équipements et produits au domicile du patient

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR personnesâgées

Allzheimer Urgence aix USLD dePertuis/RogerDuquesnes >

Urgence Aix aprè

SSRPersonne âgée

2 SSR Neuro AVC Urgence Pertuis Urgence d’Aix >Unité de soins

SSRAdulte

7

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

intensifs neuro-vas

3 SSR Ortho / Urgencepédiatrique

Urgence d’Aix/ >Pédiatrie > SSR(affection de l’a

SSREnfant

4 cardio / urgence aix Urgence >TIUIM> USIC > Cardio

MCOAdulte

5 Gyneco-obstétrique

/ Maternité dePertuis

Maternité >Césarienne >

Gynéco

MCOAdulte

6 Dialyse / programmée Chirurgie Uro >Médecin Néphro

> Dialyse

Adulte

7 HAD Cancer Programmée Soins palliatifs enHAD

HADAdulte

8 Gynéco-obstétrique

/ Maternité d'Aix Simple (salle denaissance)

MCOMère/Enfant

9 med pertuis/SSR / programmée Simple (Pertuis) SSRPersonne âgée

10 Chirurgie Ambu / Programmée chirurgieprogrammée

gynécologiques

MCOAdulte

11 medecine polypathologie/transfusé

urgence simple MCOadulte

8

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

9

P

Prévoir

Définition de la politique

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources en : compétences, documents,matériel,...

Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à mesurer la stratégie et le mode de management mis en place parl'établissement pour le développement de l'approche qualité de vie au travail. Il s'agit notamment de démarchesqui contribuent - à mieux accompagner l'encadrement pour promouvoir la qualité de vie au travail, - à mieux favoriser et soutenir l'expression des professionnels, - à mieux soutenir les professionnels, dans leur engagement au quotidien dans le travail, - à mieux concilier la vie privée et la vie professionnelle.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

QUALITÉ DE VIE AU TRAVAIL

10

P / Prévoir


La qualité de vie au travail fait partie des orientations stratégiques de l'établissement. Il a défini une politique dequalité de vie au travail qui reflète l’engagement de la direction dans tous les projets qu’elle met en oeuvre. Sonélaboration a été concertée et fait l’objet d’un débat en CHSCT. Le projet social 2013-2017 est impacté par desthématiques liées à la qualité de vie au travail à travers cinq axes :- l'amélioration des conditions de travail,- le développement de la démarche GPMC,- la prévention des pathologies et des risques professionnels,- la poursuite du projet handicap en lien avec l'ANFH,- l'amélioration du processus d'accueil et d'intégration des nouveaux arrivants.Les principaux risques liés à la souffrance au travail sont issus du baromètre social élaboré en septembre 2013. Unpré-plan d'amélioration de la qualité de vie au travail vient d'être élaboré afin de mener des actions visant àrespecter au mieux l’articulation entre vie professionnelle et vie privée. Les actions sont issues d’initiativesinstitutionnelles ou d’équipes et de leur collaboration. Certaines actions sont spécifiques à certains secteursd’activité.


Une organisation articulée autour de la DRH et du CHSCT s'est mise en place récemment pour piloter et mettre enœuvre la politique de qualité de vie au travail. A cet effet, il a été initié des groupes de travail de nature transversaleet interdisciplinaire. En juin 2014, il a été créé un premier groupe de travail en interaction avec la souffrance autravail corrélée à l'organisation ayant pour mission de réfléchir sur le thème : "comment améliorer les relations entrefonctions soignantes et non soignantes ?". Un deuxième groupe de travail axé sur la souffrance au travail liée aumanagement s'est mobilisé en juin 2014 sur le thème : "comment améliorer la qualité de vie au travail à l'aune desmodes de management ?". Il a été instauré un dispositif interne de maintien dans l'emploi appuyé sur une référenteinstitutionnelle "emploi handicap" avec pour mission l'accompagnement des personnes dans le maintien à l'emploi etdans le développement professionnel. Cette organisation est articulée avec les professionnels et avec les instances,notamment les instances représentatives du personnel, dans la définition, le suivi et l’évaluation des actionsenvisagées. Les besoins en formation ont été identifiés en fonction des risques et des besoins pour l’ensemble desprofessionnels concernés. Des formations telles le bien être au travail, la gestion du stress, le toucher massage, lasophrologie ont été inscrites dans les plans de formation. Parallèlement, la formation et la sensibilisation dumanagement, en particulier des cadres des secteurs d’activité aux enjeux de la qualité de vie au travail, s'esttraduite par la mise en œuvre d'actions de formation : accompagnement au changement, efficacité desorganisations, intégration des procédures. Il a été également planifié début 2015 une formation pour les cadres surle management.

D / Mettre en oeuvre


Le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la démarche, en objectifs et plans d'actionopérationnels. Il y a un engagement collectif impliquant les dirigeants, les professionnels et les partenaires sociaux.Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment pardes informations régulières. Il a été mis en place des entretiens d’évaluation annuels permettant de parlerégalement du travail et de ses conditions de réalisation, de la perception d’une usure professionnelle et desréponses qui peuvent y être apportées, des besoins en formation. Les équipes ont accès aux résultats desévaluations sur la qualité de vie au travail et notamment celles concernant la satisfaction des professionnels. En cesens, le personnel a pu prendre connaissance des résultats issus du baromètre social élaboré en 2013 qui faitapparaître deux points forts que sont le sens du travail et l'esprit d'équipe.

Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...

Les ressources sont disponibles dans les secteurs d'activité. Le CHSCT bénéficie des compétences nécessaires àson fonctionnement, dans le cadre prévu par les dispositions légales et réglementaires. A cet effet, il a initié uneexpertise sur les 12 heures au service de réanimation. Une référente institutionnelle psychologue emploi handicap aété désignée. Une cellule de veille RPS a été mise en place. Par ailleurs, il existe des lieux aménagés pourpermettre des temps de réunion protégés.


Dans le respect du cadre général, les unités disposent d’une autonomie suffisante dans le cadre de l’

b. Synthèse générale

11

organisation du travail et de la gestion des temps partiels. Deux cent agents sont concernés par le dispositif demaintien dans l'emploi et dix neuf personnes atteintes de handicap ont fait l'objet d'une procédure de recrutement.Le CHSCT participe à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique de promotion de la qualité de vie au travail.

C / Evaluer


La satisfaction des personnels est évaluée. Le principe et les résultats du baromètre social ont été discutés avecpartenaires sociaux. Ce dispositif d'évaluation de la qualité de vie au travail a impliqué l'ensemble desprofessionnels et acteurs institutionnels.

A / Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats

Le baromètre social met en évidence un axe d'amélioration au niveau du management de la démarche QVT tant surle plan du soutien que sur l’organisation du travail, des actions ont été conduites dans ce sens. L'impact des actionsd'amélioration n'a pas été évalué. Les résultats des évaluations et des actions conduites sont diffusés.

12

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.



MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

13

P / Prévoir


La politique de management de la qualité et des risques est intégrée dans le projet d'établissement 2013-2017, elles'appuie sur une analyse des risques et des besoins. La politique EPP est intégrée au management de la qualité etdes risques. Cette politique est validée par les instances et se concrétise dans un PAQSS. La politique générale demanagement de la qualité et de la sécurité repose sur les objectifs suivants :- mettre en œuvre un management de la qualité et de la gestion des risques centré sur le patient,- déployer un système d'information incluant un dispositif de gestion documentaire partagé,- faire des obligations réglementaires et contractuelles des opportunités de promouvoir la qualité et la sécurité de laprise en charge,- mieux impliquer tous les professionnels et développer leur appropriation d'une culture de l'évaluation despratiques.Un programme unique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est formalisé. Il décline les mesures detraitement de risque et prend en compte l'analyse de la conformité à la réglementation, les dysfonctionnements, etles risques majeurs et récurrents. Ce programme est présenté annuellement aux instances de l’établissementnotamment à la CRUQ.


Les modalités de pilotage sont structurées autour d'instances clés de qualité et de gestion des risques. Leurs rôleset responsabilité sont définis. Le bureau qualité et gestion des risques est composé des membres du service qualitéet gestion des risques, du président de la commission qualité - gestion des risques -évaluation des pratiquesprofessionnelles, du médecin expert qualité et du coordonnateur de la gestion des risques associé aux soins. il apour mission de proposer, coordonner et mettre en œuvre la politique qualité et gestion des risques. La direction del'organisation des soins de la qualité et de la gestion des risques définit la démarche de management de la qualité etde la gestion des risques et coordonne le suivi du PAQSS. Elle apporte un soutien méthodologique auxprofessionnels pour la mise en œuvre d'actions d'amélioration ponctuelles. La cellule de gestion des risques gère laprévention des risques liés aux soins, les risques logistiques et les risques professionnels. Elle est composée del'ingénieur en gestion des risques, du cadre supérieur de santé, de la référente EPP, du coordonnateur de la gestiondes risques associés aux soins. Elle est chargée de traiter les événements indésirables selon un rythmehebdomadaire.La fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins est assurée en conformité avec laréglementation. Le rôle et les responsabilités des professionnels en matière de qualité et de sécurité sont définis etprécisés dans les fiches de poste disponibles à la direction de l'organisation des soins de la qualité et de la gestiondes risques. Les ressources humaines, documentaires et matérielles sont définies. La gestion des interfaces estorganisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. Le système de gestion desplaintes et réclamations, en lien avec la CRU, est articulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables. Un comité de coordination des vigilances est en place. Le plan blanc de l’établissement actualisé en2014 a fait l’objet de plusieurs exercices en lien avec le SAMU. Les représentants des usagers participent àl’élaboration et à la mise en œuvre de la politique QGDR dans le cadre de la CRUQPC à travers la validation durapport annuel de la CRUQPC, demande d’analyse approfondie suite aux réclamations, déclenchement de CREX,recommandations, analyse de la satisfaction des usagers (ISATIS, enquête un jour donné). Chaque année, laCRUQPC fixe un thème de travail à la Direction Qualité.». Par exemple, l’organisation de la sortie du patient en2014 ».



La politique et la stratégie de développement de l’EPP sont diffusées à l’ensemble des professionnels. Unecartographie des risques est déclinée pour chaque secteur d'activité, actualisée régulièrement et systématiquementen cas d'identification d'un nouveau risque. Des référents ont été désignés par la direction dans tous les domainesde prévention et de gestion des risques (vigilance, risque infectieux, douleur, stérilisation, sécurité incendie). Leséquipes se sont appropriées les principaux éléments de la politique générale de management de la qualité et de lasécurité. Sous l'égide de la direction qualité, les EPP sont organisés autour des professionnels médicaux et paramédicaux au sein d'une même commission.


14


Les compétences et effectifs affectés au management de la qualité et de la gestion des risques ont été renforcésdepuis 2013. Le maintien des compétences est assuré. Ces créations concernent d'abord un poste centré sur lesEPP, ensuite un poste dédié à la gestion documentaire, enfin un poste médical à temps plein. Ces nouveauxprofessionnels ont été formés. Le dispositif de gestion documentaire informatisé est connu par les professionnels.Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent et ils peuvent participer à leur élaboration. Le système d’information est en place et adapté aux besoins.


Les secteurs d’activité mettent en œuvre les organisations définies dans le cadre de l'organisation qualité del'établissement. Toutefois, le signalement des événements indésirables n'est pas intégrée aux pratiquesquotidiennes des professionnels. En effet, l'enquête sécurité qualité et les entretiens avec les professionnelsdémontrent une sous-déclaration des événements indésirables liés aux soins. Les instances fonctionnent selon lesmodalités prévues. Les dispositifs de gestion des risques a priori et a posteriori sont connus dans les secteursd’activité. Les équipes ont participé à la déclaration, à l’analyse des causes profondes et au traitement desévénements indésirables.

C / Evaluer


Un rapport d'activité de la coordination des vigilances est adressé à la CME selon une périodicité annuelle. Desindicateurs qualité existent par secteur d'activité et au niveau institutionnel et sont suivis dans le cadre du PAQSS. Ila été diligenté en 2014 une enquête culture et sécurité dont les résultats ont été communiqués aux professionnels.

A / Agir


Les évaluations permettent d'identifier des actions d'amélioration. Les résultats sont diffusées. L'état d'avancementdu PAQSS et les démarches EPP sont présentés devant les instances. La politique qualité est réajustée en fonctiondes résultats des évaluations une fois par an. L’établissement travaille en réseau pour un certain nombre d’activitéet fait du benchmarking.

15

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

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P / Prévoir


La politique en matière d'hygiène est élaborée par le CLIN et validée par les instances de l'établissement. Desobjectifs annuels sont formalisés sur la base d'une identification structurée des risques et des besoins. Unprogramme d'action est établi, il couvre l'ensemble des missions du CLIN. Les mesures de traitement sont arrêtées.Ces actions s'inscrivent dans le cadre d'un réseau régional d'hygiène hospitalière.


Le pilotage est organisé pour le CLIN et pour l'unité d'hygiène hospitalière. Les rôles et missions sont définis, descomités spécifiques sont organisés (comité des anti-infectieux, commission légionelles). Les ressources sontdéfinies et adaptées à la réalisation de la mission. Les interfaces avec les services cliniques et logistiques sontorganisées et permettent l’articulation cohérente des missions et des compétences. L'organisation en place permetle management du risque infectieux aux niveaux préventifs et curatifs notamment en assurant la maitrisedocumentaire, en pilotant l'organisation du bio-nettoyage et la politique d'antibiothérapie.



Le programme institutionnel est décliné dans les secteurs d'activité. Des référents médicaux et paramédicaux sontidentifiés dans chaque unité de soins. Ils portent les priorités du CLIN dans les secteurs cliniques. Lesprofessionnels se sont approprié les objectifs et plans d’actions. Le management ou le responsable s'assure de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions d'amélioration sont mises en place encas de besoin. Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Les résultats ensont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont adaptés à la mise en œuvre du programme duCLIN. La gestion documentaire est maitrisée et accessible aux professionnels. Les professionnels médicaux etparamédicaux sont formés notamment les nouveaux arrivés, la documentation est unifiés et revuesystématiquement à périodicité définie.


Les instances fonctionnent selon les modalités prévues. Les procédures du CLIN sont connues et mise en œuvredans les secteurs d'activité. Les traçabilités sont organisées pour le bionettoyage et pour la réalisation desprocédures d'hygiène. La prévention des risques épidémiques permet de circonscrire les risques le plusprécocement possible notamment grâce à un dispositif informatique d'alerte et aux relations étroites entre lesservices d'infectiologie, la pharmacie et l'unité d'hygiène. La réévaluation de l’antibiothérapie est réaliséeconformément aux règles de bonne pratique.

C / Evaluer


L'unité d'hygiène hospitalière contrôle régulièrement le risque infectieux en mettant en œuvre un programme desurveillance. Les indicateurs d'hygiène sont recueillis dans le cadre des campagnes nationales et également horsprotocoles. Les résultats sont supérieurs aux seuils. Des audits sont également réalisés notamment dans le cadrede programmes nationaux. Un bilan annuel est réalisé et présenté aux instances. L’évaluation est exploitée pouridentifier les actions correctives. Les résultats sont communiqués aux professionnels.

A / Agir


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions. Le


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CLIN participe aux journées nationales de sensibilisation sur la sécurité des soins et communique à cette occasionen direction des professionnels. Le programme est réajusté en fonction des résultats des évaluations.

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P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS

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P / Prévoir


Il existe une politique institutionnelle élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse desrisques. Elle comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux donnéesissues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement. Il existe également unepolitique bientraitance et promotion/mise en œuvre des droits des patients définie dans le projet de soin dans l'axe"bientraitance et politique du prendre soins". Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientationsstratégiques de l’établissement déclinées dans le projet d'établissement 2013 2017. Le projet architectural intègre lerespect de la dignité et de l'intimité du patient. Il existe également un programme d'action qui décline ses objectifs.


Une organisation est définie pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés. Uncomité de réflexion éthique dans lequel siège un représentant des usagers a pour mission l'organisation de tempsde réflexion éthique, la sensibilisation et la formation des professionnels, l'organisation d'un accès à des ressourcesen matière d'éthique pour les professionnels. Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure del'existence des ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires. Des procédures sont en placetelles la charte de bientraitance, charte de bienveillance à l'usage du personnel, une procédure de signalement dessituations de maltraitance, l'information et le consentement du patient, les directives anticipées, l'annonce d'undommage aux soins. Le livret d’accueil mis à jour en 2014 comporte un chapitre sur les droits des patients, présentela CRUQPC et indique les moyens de contacter les représentants des usagers. Les compétences médicales,paramédicales utiles à la mise en œuvre du programme d’amélioration de la bientraitance et de la promotion desdroits des patients sont définies. L’établissement a adapté son équipement par la mise en place de paraventsmobiles dans les chambres doubles répondre aux besoins et attentes des usagers. La gestion des interfaces estorganisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus. Les professionnels sont sensibilisés au respect des libertés individuelles. Le management des secteursd'activité met en œuvre les actions d'amélioration définies au niveau stratégique. Les professionnels connaissent lesobjectifs en matière de promotion de la bientraitance et des droits des usagers et les mesures pour les atteindre.Les équipes ont accès aux résultats des indicateurs de leur secteur d’activité et à ceux de l’établissement, et à desévaluations sur la thématique concernée, notamment celles concernant la satisfaction des usagers. Le responsables'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont mises enplace en cas de besoin, elles sont identifiés par le responsable avec la participation des professionnels. Lesrésultats sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'activité. Des actions de formation à ladémarche d’information du patient en cas de dommage lié aux soins sont menées ainsi qu'à la fonction accueil. Lesressources matérielles et documentaires nécessaires sont mises à disposition des professionnels.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations définies pour le fonctionnement et le managementinternes notamment les projets personnalisés de soins. Les projets de service traduisent les objectifs institutionnelsen plans d'actions d'amélioration spécifiques. Les acteurs sont associés. Les soins, notamment les soins d’hygiènesont réalisés dans le respect de la dignité et de l’intimité des patients. Des projets de prise en charge, l'organisationet les pratiques permettent le respect des libertés individuelles et sont portées par les professionnels de terrain.Toutefois, dans certains secteurs, les conditions d'accueil ne permettent pas de garantir le respect de la dignité, del'intimité du patient En effet, aux urgences de Perthuis, il existe des situations de promiscuité entre prises en chargepédiatriques et adultes. Par ailleurs, il a été constaté la prise en charge de certains patients dans les couloirs desurgences au vue de l'ensemble des autres patients présents dans le service. Lors de la visite, les experts-visiteursont constaté ces situations à plusieurs reprises. Des actions visant la prévention de


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la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre. Les modalités de partage des informationsrelatives au patient permettent le respect de la confidentialité. L’accès aux secteurs d’hospitalisation est facilité(affichage large des horaires de visites) pour l’entourage. L'accompagnement des proches est organisé dans deslieux d'accueil spécifiques identifiés ainsi qu'à la maison des usagers ouverte depuis mai 2014. Les interfaces entresecteurs sont opérationnelles. La CRUQPC siège en assemblée plénière mais aussi en bureau hebdomadaire pourune meilleure opérationnalité. Les patients traceurs confirment que la traçabilité est assurée : consentement, livretd'accueil, information du patient en cas de dommage liés aux soins. En revanche, l'investigation, notamment parpatient-traceur, confirme que la désignation de la personne de confiance n'est pas tracée dans la majorité dessecteurs d'activité.

C / Evaluer


La satisfaction du patient est évaluée en continu avec un questionnaire d'appréciation et annuellement dans le cadrede l'enquête nationale ISATIS. L’établissement évalue le respect de la confidentialité des informations relatives aupatient, notamment en MCO, à partir des indicateurs nationaux ISATIS. Le respect des bonnes pratiques en matièrede préservation des libertés individuelles et en matière de restriction de liberté est évalué à périodicité définie, enlien avec les instances et structures concernées. Des actions d’évaluation en matière de respect des droits despatients sont mises en œuvre dans les secteurs d’activité, en lien avec la CRUQ. Les résultats en sont aussicommuniqués aux professionnels.

A / Agir


Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.La CRUQ a émis en 2O14 des recommandations sur les points suivants :- généralisation au service des urgences du badge avec prénom et nom,- amélioration de la prise en compte des urgences dans le programme opératoire,- renforcement du lien informatique visant à améliorer le délai entre l'examen et l’interprétation des clichésradiologiques.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers. Le suivi des actions d'amélioration conduit àréexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires.

21

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT

22

Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé

23

P / Prévoir


La stratégie du parcours du patient a été élaborée à partir d'un projet territorial prenant en compte les besoins de lapopulation conformément au schéma de planification sanitaire. Sont venus s'articuler les projets médicaux et desoins sur cette stratégie. Une analyse de risque a été réalisée, déclinée dans un programme d'action et validée parles instances de l'établissement. En fonction du bassin de population desservi et des priorités nationales etterritoriales, 11 parcours de soins ont été priorisés, en particulier la cardiologie, la neurologie, la gériatrie.


L'organisation interne est centrée sur les pôles, pilotes du processus. Les rôles et responsabilités ont été définis parla direction commune qualité - gestion des risques et direction des soins. Le pilotage est assuré par les cadressupérieurs et cadres de santé associés à l'équipe de la qualité gestion des risques. L'établissement s'assure del'existence des ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires. Les filières spécialisées de prise encharge ont été définies au sein du territoire en particulier pour les urgences cardiologiques et neuro-vasculaires,permettant ainsi de favoriser l'accessibilité des patients aux thérapeutiques spécifiques liées à ces pathologies. Uneorganisation a été mise en place pour les populations spécifiques : enfants et personnes âgées. Une procédure deprise en charge des urgences vitales a été rédigée. La réponse est répartie entre le réanimateur et l'urgentiste avecune diffusion et une application pour l'ensemble des services. La maintenance du chariot d'urgences vitales a étéorganisée via ce dispositif. Toutefois, en HAD, la conduite à tenir en cas d'urgence vitale en HAD prévoit l'appel àl'infirmière prenant en charge le patient, au médecin traitant. La continuité de la prise en charge est organisée, undispositif de gardes et d'astreintes est établi sur l'établissement. Dans certaines situations, les mécanismes decoordination visant à assurer le relais entre les équipes associées ne sont pas formalisés ou suffisamment précises,notamment pour les patients de médecine hospitalisé dans les secteurs de chirurgie.



Le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs etplans d'action opérationnels. La mobilisation des professionnels médicaux a été pilotée par la CME et permet uneimplication de chacun dans l'amélioration et la continuité de la prise en charge du patient. Pour les professionnelssoignants, une mobilisation par pôle a été mise en place sur cinq thèmes majeurs, dont le parcours du patient. Uneimplication de l'encadrement permet à chaque professionnel du soin de s'investir, chaque pôle pouvant choisir sonthème de travail et de faire bénéficier secondairement les autres pôles des analyses réalisées et des améliorationspréconisées. Le parcours patient a été retenu comme prioritaire. Une démarche spécifique sur le risque suicidaire aété réalisée par des sensibilisations et formations des équipes. Le management s'assure de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin. Ellessont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués auxéquipes.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité. La gestiondocumentaire centralisée permet l'accessibilité des procédures et protocoles pour tous les professionnels : livretsd'accueil avec plaquettes informatives, évaluations initiales, tableaux de gardes et astreintes, protocoles douleurs,nutrition, éducation thérapeutique, documents de sortie et questionnaires. Une aide psychiatrique et psychologiqueest accessible en tant que de besoin. Une IDE et un médecin coordonnateur sont dédiés au handicap.


Un entretien infirmier d'accueil permet le recueil des informations nécessaires à la prise en charge du patiententrant. Pour les services informatisés, la traçabilité de la prise en charge et du suivi du patient est effective. Laprise en charge de l'enfant est adaptée avec un diagnostic et une thérapeutique formulés explicitement dans lecadre d'un projet thérapeutique tracés dans le dossier et avec un lien de continuité établi entre tous lesprofessionnels participant à la prise en charge de l'enfant. Des fiches de liaison entre services ont été mise en place(en particulier pour les liaisons avec le bloc opératoire, l'endoscopie, etc.). Des programmes d'éducationthérapeutique ont été mis en place pour les patients porteurs de maladies chroniques et acceptés par les instances(ARS) en particulier en cardiologie. Dans tous les secteurs


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médicaux et médico-techniques, des réunions de synthèse, des staffs, sont en place pour assurer la continuité de laprise en charge des patients. Par spécialité, des réunions de concertations cliniques sont réalisées à fréquencerégulière. Les RMM sont effectives par grands secteurs : médecine, chirurgie, réanimation, pédiatrie, chirurgie etblocs opératoire. Dans la plupart des unités de soins, les correspondances entre les médecins hospitaliers et lesmédecins traitants sont réalisées au delà du délai de 8 jours.

C / Evaluer


L'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés. Les indicateurs de qualité et sécurité des soins permettent l'évaluation régulière du fonctionnementdu processus, que ce soit pour le dépistage des troubles nutritionnels et règles hygiéno-diététiques dans l'infarctus,les RCP, la prise en charge des AVC. Des EPP sont réalisées. Les résultats sont communiqués aux professionnels.

A / Agir


Les résultats des indicateurs de pratiques cliniques entrainent des actions d'amélioration. Les actions et évaluationsmises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Lles résultats sontcommuniqués aux professionnels et aux instances permettant une amélioration de la prise en charge des patients etl'harmonisation progressive des procédures et pratiques entre les deux sites fusionnés.

25

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT

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P / Prévoir


Il existe une politique du dossier, élaborée sur la base d'une identification des besoins, notamment en terme dechronologie des déploiements de la prescription informatisée de 2013 à 2015, et d'une analyse des risques. Elle sefonde sur un objectif de mise en place d'un dossier patient informatisé, communicant, exhaustif et inter-services.Elle est inscrite dans le volet qualité du projet d'établissement 2013-2017. Elle est validée par les différentesinstances annuellement et notamment par la CME. La politique du dossier patient fixe des objectifs d’améliorationprécis et mesurables déclinés par secteur d’activité.


Une organisation est structurée pour piloter le processus. Il existe deux comités de pilotage : du dossier papierprésidé par le DIM dont les travaux ont abouti à une maquette institutionnelle ; du dossier patient informatisé animépar le directeur du système d'information (DSIO). Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans lesfiches de poste des professionnels. Un groupe "dossier patient", multi professionnel, est actif. L'établissements'assure de l'existence des ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires. Des actions decommunication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. Lagestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette déclinaison repose sur une concertationfavorisée par la direction qualité qui initie des réunions d'informations régulières. Les objectifs et actionsinstitutionnels corrélés au dossier patient papier ou informatisé selon le cas sont mis en œuvre dans les secteursd'activité sous la responsabilité des cadres de santé. Des actions correctives sont mises en place en cas dedysfonctionnements. Elles sont identifiées par le DIM et le DSIO avec la participation des professionnels. Lesrésultats sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences et matériel sont suffisantes. Toutefois, pour les dossiers archivés, l'organisationdes locaux d'archivage conduit à ce que la communication du dossier entre l'ensemble des professionnels impliquésdans la prise en charge ne soit pas toujours assurée en temps utile. En effet, sur les deux sites de l'établissement(Pertuis et Aix), les locaux mis à disposition pour assurer l'archivage des dossiers patients sont exigus. Enconséquence, il a été constaté des dossiers stockés à même le sol. Ces dysfonctionnements créés le risque deretard de communication. L'établissement a identifié le problème mais n'a pas mis en place les moyensorganisationnels, humains et matériels qui permettraient de supprimer le dysfonctionnement, et les risques associés.La documentation est accessible, actualisée et disponibles dans les secteurs d'activité. Un nouvel Intranet a été misen place, lié directement à la gestion documentaire permettant une unicité des sources d'information. Les nouveauxarrivants sont formés systématiquement à l'utilisation du dossier patient informatisé. Les secteurs d'activité ayant ledossier patient informatisé (prescription informatisée, dossier médical,dossier de soin) ont bénéficié d'un appuiméthodologique du groupe de pilotage.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations définies pour le fonctionnement et le managementinternes. Les règles de gestion du dossier sont connues des professionnels et mise en œuvre. La traçabilité desinformations est retrouvée. L'organisation de l'accès du patient à son dossier est mise en œuvre dans le respect desrègles internes et des délais définis par la réglementation. Les modalités de communication en temps utile dudossier entre les professionnels et les correspondants sont adaptées.

C / Evaluer


L'évaluation du dossier est assurée régulièrement sur la base d'un audit du dossier patient 2012-2013 couplé avecles indicateurs IPAQSS. Les résultats de l'audit et des indicateurs nationaux de qualité et


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sécurité des soins convergent et sont conformes aux attentes en matière de qualité du dossier patient. Les résultatssont communiqués aux professionnels.

A / Agir


Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Les actions d'amélioration sont suivie par le comité de pilotage du dossier et amènent des améliorations audispositif. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée eninterne, auprès des professionnels.

28

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

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P / Prévoir


Il existe une politique de la prise en charge médicamenteuse du patient. Cette politique a été conçue en associantles professionnels concernés. Elle a été élaborée sur la base des résultats de la dernière certification, du contrat debon usage du médicament (CBU), des inspections réglementaires et d’une analyse des risques issus d'unecartographie. La politique de prise en charge médicamenteuse du patient comporte des objectifs d’amélioration etdes mesures de traitement des risques adaptés au contexte et aux spécificités de l’établissement. Ils sont cohérentsavec les données issues de l’analyse des risques. Toutefois, l'établissement ne dispose pas d'une politiqueformalisée de juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. La politique est déclinée dans un programmed'action formalisé, priorisé et unique.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels. Cette organisation est harmonisée entre les deux sites. Elleintègre la qualité de vie au travail et la communication dans les pôles. Le projet d'informatisation complète de laprise en charge médicamenteuse est défini, les objectifs de déploiement sont respectés. Des ressources sontadaptés au fonctionnement de la PUI. Les organisations intègrent les risques liés à la reconstitution descytotoxiques, à la dispensation nominative des formes sèches par les automates, au double contrôlepharmaceutique en pédiatrie. L'accueil des nouveaux arrivants est organisé. La gestion des interfaces est organiséepour faciliter la concertation entre professionnels au sein de la PUI et entre secteurs d'activité. L'organisation facilitel'implication des pharmaciens dans les services de soins par l'intermédiaire de staffs et de RCP.



La déclinaison des objectifs et des plans d'actions repose sur une concertation en réunion de pôle et dans le cadredu groupe RETEX. Les équipes sont impliquées dans la démarche via le compte qualité et la mise en œuvre duCBU. Le bilan annuel d'activité permet des échanges avec la direction. Des EPP sont mises en œuvre notammentsur la pertinence des prescriptions, l'optimisation des livraisons, la nutrition parentérale en pédiatrie, la qualité de laprescription et de l'administration dans la moitié des secteurs de soins. De nombreuses actions de sensibilisationsont organisées dans les services de soins par les responsables du circuit du médicament. Des actions decommunication en CME sont réalisées régulièrement par le responsable du management de la prise en chargemédicamenteuse. La sensibilisation des équipes de soins est assurée par les pharmaciens. Les événementsindésirables déclarés sont traitées par un pharmacien responsable. Toutefois, il y a peu d’événements indésirablesdéclarés sur la prise en charge médicamenteuse et le CREX ne s'est réuni qu'une fois au moment de la visite. Desactions correctives sont alors mises en place en cas de besoin et les résultats sont communiqués aux équipes desoins.


La PUI dispose d'automates de dispensation permettant la dispensation nominative journalière dans une majorité deservices. Les locaux et équipements sont sécurisés. Les locaux de rétrocession sont opérationnels sur les deuxsites. L'informatisation est effective sur le site de Pertuis en SSR, USLD, Médecine et sur le site d'Aix dans la quasitotalité des services MCO, SSR et ULSD. L'avancement du projet respecte le calendrier institutionnel. Toutefois, lematériel mis à disposition ne permet pas d'assurer la sécurisation du stockage des médicaments. En effet, dans leservice d'oncologie médicale, les armoires à pharmacie ne ferment pas à clés. Un support unique deprescription/administration est disponible dans les secteurs non informatisés. Aux urgences, un support spécifiquepermet la prescription/administration pour 24H sans retranscription. Les professionnels des services de soins ont àdisposition des documents actualisés. Les professionnels sont formés à la bonne réalisation de leurs pratiques. Lacontinuité de la présence pharmaceutique est organisée.


Les règles de prescription sont appliqués par les professionnels concernés. L'analyse pharmaceutique a priori dutraitement complet des patients (incluant le traitement personnel) est réalisée majoritairement. Le respect des règlesde stockage des médicaments n'est pas assurée dans les services de soins. Dans le service de médecine du site dePertuis, des médicaments périmés sont stockés dans les services. Par ailleurs, dans le même service, le traitementpersonnel a été retrouvé auprès du patient, sans que l'auto-


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gestion ne soit prescrite. Dans un service, le traitement personnel dans patient a été retrouvé sur un chariot de soinsdans le couloir. Dans deux services, des poches contenant des médicaments personnels n'étaient pas rangéesdans les armoires à pharmacie. L'armoire à pharmacie située dans la salle de soins infirmiers reste régulièrementouverte. Les patients sont informés par les professionnels sur leur traitement notamment pour l'utilisation desbenzodiazépines en pédiatrie ou des AVK pour les personnes âgées...). La continuité du traitement des patients estassurée de l'admission à la sortie. La conciliation a été testé et réalisée dans un service de chirurgie améliorant ainsiles pratiques. Enfin, certaines règles d'administration des médicaments ne sont pas respectées. Dans le secteur demédecine du site de Pertuis, tous les piluliers et toutes les poches de solutés sont identifiés au numéro de lachambre et pas au nom du patient.

C / Evaluer


L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le groupe de pilotage en lien avec leCBU, par l'intermédiaire des indicateurs Hôpital Numérique, le suivi des indicateurs IPAQSS, le bilan annuel descontrats de pôle. Les résultats sont communiqués aux professionnels.

A / Agir


Les évaluations conduisent à identifier des actions d'amélioration. Le suivi des actions d’amélioration conduit àréexaminer les risques résiduels dans le compte-qualité et à ajuster la stratégie. La communication des résultats estréalisée notamment, auprès des professionnels et des usagers qui participent aux instances.

31

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

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P / Prévoir


Il existe 5 lieux d'accueil des urgences : Urgences adultes Aix, Urgences polyvalentes Pertuis, Urgencesgynécologiques Aix, Urgences gynécologiques Pertuis, Urgences enfants Aix. Faisant suite à une intervention del’Agence Régionale de santé, le Centre Hospitalier Aix-Pertuis a lancé une opération de réorganisation de sa priseen charge des urgences. Un diagnostic de l'organisation a été conduit et les risques principaux ont été précisés àcette occasion. Le compte-qualité hiérarchise des risques prioritaires. La politique de prise en charge des urgencesest décrite dans le projet d'établissement 2013-2017. Des objectifs d'amélioration sont précisés. Le projet derestructuration est soutenu par la direction et par le bureau de la CME. Il s’appuie sur une approche issue de lacertification ISO 9001-2000. Il a été présenté aux professionnels concernés. La présentation en CME estprogrammée. L'organisation des urgences au sein d'un réseau de prise en charge ne couvre pas l'ensemble duchamp de l'activité. Les priorités stratégiques concernant les activités gynécologiques et pédiatriques ne sont pasinclues dans un projet global d'organisation des urgences. Seules les urgences adultes les urgences adultes Aix etPertuis ont initiés une coordination.


Le pilotage des urgences est confié à un chef du pôle nommé en décembre 2014. Ses missions sont définies, desgroupes de travail sont en cours d'organisation sur les questions prioritaires. Le chef de pôle organise l’activité desurgences (organisation, ressources matérielles et humaines), la continuité de prise en charge (gardes astreintes) etles interfaces avec les équipes de spécialité. Les circuits de prise en charge sont revus afin de mieux identifier unefilière courte. L’organisation des urgences pédiatriques et des urgences gynécologiques est dans la continuité dufonctionnement de ces spécialités : les responsabilités sont définies, l'accueil initial est médicalisé. Des filièresd’accès direct vers les spécialités sont en place notamment pour la cardiologie, les prises en charge neuro-vasculaires, la gynécologie. Les interfaces entre les urgences pédiatriques du site d'Aix et la prise en chargepédiatrique sur le site de Pertuis ne sont pas organisée. Il n'est pas retrouvé de dispositif permettant de s'assurer dela cohérence des prises en charge pédiatriques dans l'établissement quelque soit le site. L'établissement n'a pasidentifié ce risque, notamment dans son compte qualité, et n'a pas initié d'action d'amélioration.



Le chef de pôle anime les réunions de service pour détailler ses objectifs. Le Directeur d’établissement estintervenu lors d’une première réunion afin d’appuyer la démarche. Le management de chaque site s'assure de laconformité des pratiques au regard des dispositions prévues. Des groupes de travail sont constitués afin deprogresser collectivement sur les pratiques professionnelles et sur l'organisation du service. Un début depolyvalence des professionnels entre les sites Aix et Pertuis est organisé. Des procédures spécifiques de prise encharge des urgences ainsi que des protocoles de soins ou protocoles médicaux existent sur chacun des deux sites.Ils sont connus des soignants.


Les ressources en matériel et documentation sont adaptés pour les sites de Pertuis et d'Aix. Sur le site d'Aix, leslocaux et circuits bénéficient d’une restructuration importante afin d'optimiser l’accueil et la sécurité des soins. Leslocaux du service d'urgence de Pertuis ne garantissent pas l'intimité et la bientraitance des patients en casd'affluence. Sur le site de Pertuis, des patients agités et dévêtus patientent ou sont pris en charge qui ne permettentd'assurer la dignité et la confidentialité. Par ailleurs, il existe des croisements entre ces patients et le circuit de priseen charge des enfants. Les besoins en systèmes d’information sont identifiés, la gestion documentaire est en place,l’analyse de la disponibilité des lits d’aval en temps réel est numérisée. Les ressources humaines sont assurées,notamment par un recours régulier à l'intérim pour garantir les lignes de garde. Sur le site d'Aix, l'accueil initial estréalisé par un paramédical, une formation spécifique est en place. La séniorisation médicale est effective sur tousles sites d'urgences. Toutefois, les professionnels ne sont pas tous formés à l'accueil et à l'orientation. L'accueil despatients aux urgences de Pertuis est réalisé par un personnel administratif qui n'est pas spécifiquement formé et nedispose pas des ressources documentaires. Néanmoins, compte tenu de la dimension de la structure, un médecinou un paramédical peut intervenir à tous moments.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues. Toutefois, les pratiques professionnelles de prise encharge des urgences ne sont pas homogènes à l’échelle de l’établissement. Les modes


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opératoires sont liés aux compétences personnelles des intervenants et pas à la mise en œuvre de règlescommunes, partagées par tous et reposant sur des référentiels de bonnes pratiques.Certaines interfaces entre secteurs sont opérationnelles, mais le recours aux avis spécialisés n'est pas toujourscontinu. En effet, sur le site de Pertuis, l'interface entre les urgences de Pertuis et le service de radiologie de ce sitene permet pas la continuité H24-7/7 pour la réalisation des échographies et des scanners. Par ailleurs, lasécurisation du stockage des médicaments n'est pas assurée. Dans le service des urgences de Pertuis, l'armoire àpharmacie située dans la salle de soins infirmiers est régulièrement retrouvée ouverte.

C / Evaluer


L'évaluation du fonctionnement des urgences n'est pas effective. Il n'existe pas de cellule de coordination spécifiqueà l'activité et permettant d'évaluer la prise en charge des urgences au niveau de l'établissement. Il n'existe pas detableau de bord de fonctionnement quantitatif et qualitatif et à la disposition du pilotage.

A / Agir


Les actions d'amélioration ne résultent pas d'un dispositif d'évaluation structurée. Les actions d'améliorationidentifiée sont majoritairement empiriques, pas en lien avec un dispositif d'évaluation structurée et résultentprincipalement de l'inspection de l'ARS. Au regard du rapport d'inspection, un programme d'amélioration del'organisation des urgences est initié. Il couvre l'ensemble de l'organisation de la prise en charge au sein du pôle"Urgences". Le projet est communiqué aux professionnels et aux instances. Certaines actions sont inscrites auPAQSS de l'établissement.

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P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE

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P / Prévoir


Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Le comptequalité priorise deux risques principaux pour les blocs opératoires à l'issu d'un travail d'identification des risques liésà la prise en charge. Elle comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptésaux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement. Ledéveloppement de l'ambulatoire est une priorité exprimée dans le projet d'établissement. Un programme d'actiondécline les objectifs de la politique.


Les priorités organisationnelles pour les blocs opératoires sont présentes dans le projet d'établissement 2013-2017.L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Elle couvre l'ensemble de l'activité.L'organisation du bloc opératoire permet la continuité des soins et une présence adaptée des professionnelscompétents. Les rôles et responsabilités sont identifiéset formalisés dans les fiches de poste des professionnels. L'établissement s'assure de l'existence des ressourcesnécessaires. Les ressources humaines sont adaptée à la réalisation des activités. Un chirurgien et un anesthésisteassument conjointement la responsabilité médicale de l'unité fonctionnelle des blocs opératoires sur désignation dela CME. Des cadres IADE et IBODE collaborent avec eux pour constituer la cellule de régulation du bloc opératoire.Le pilotage de la chirurgie ambulatoire est organisé ainsi que la répartition des places entre les opérateurs. Unconseil de bloc est en place et se réunie mensuellement. Il s'exprime sur l'ensemble des questions relatives aufonctionnement des blocs opératoires, notamment la répartition des vacations. Des actions de communication sontprévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus.Une charte des blocs opératoires définie les règles de fonctionnement pour le bloc central et pour les deux blocsgynéco-obstétriques des sites d'Aix et Pertuis, elle est validée par le conseil de bloc. L'organisation de la chirurgieambulatoire repose sur une charte de fonctionnement. L'établissement n'a pas construit une démarche qualitédocumentée assurant la sécurité des patients pris en charge en ambulatoire. De nombreuses prises en chargeambulatoires ne sont pas organisées dans le service dédié. De fait, les patients pris en charge dans les unités desdifférentes spécialités chirurgicales ne bénéficient pas des modalités spécifiques de prise en charge de l'ambulatoire(organisation du séjour, des sorties, du suivi post opératoire, etc.) . La gestion documentaire est organisée, elles'appuie sur le système d'information hospitalier. La gestion des interfaces est organisée. Les approvisionnementset les maintenances sont organisés. un travail est en cours afin d'améliorer l'interface avec la stérilisation. Lescircuits des patients, des professionnels et des approvisionnements sont organisés.



Le management du bloc opératoire organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plansd'action opérationnels. L'encadrement des blocs opératoires mène des actions de sensibilisation des professionnelsaux problématiques de sécurité des patients notamment sur la bonne mise en œuvre de la check-list ou sur lerespect des précautions standards d'hygiène. Des référents sont désignés par spécialité chirurgicale ou pourl'hygiène. Le management s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (etnotamment procédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par le responsable avec laparticipation des professionnels. Des réunions sont organisées sur les questions d'organisation du bloc opératoire.C'est également l'occasion de communiquer sur les résultats.


Les ressources en compétences sont disponibles. La gestion des compétences est organisée, elle permet detrouver un équilibre entre spécialisation et polyvalence des professionnels. L'ensemble des informations relatives àla conformité des locaux et des équipements est à la disposition de l'encadrement. Les locaux du bloc opératoire nepermettent pas toujours d'assurer la sécurité de la prise en charge des patients. Les locaux obligent à descroisements à l'entrée du bloc central entre les lits et les plateaux opératoires. Par ailleurs, les espaces decirculation et de stockage ne sont pas totalement différentiés et les portes ne sont pas systématiquement ferméesentre ces locaux. Enfin, certains équipements sont stockés dans les couloirs. Les documents de traçabilité sontdisponibles et utilisés. Une signalétique adaptée est en place en fonction de la proximité avec les sallesinterventionnelles. Le système de mise à jour des documents n'est pas toujours opérationnel. La gestiondocumentaire de la


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chirurgie ambulatoire n'est pas actualisée. Les procédures relatives à la prise en charge ambulatoire datent de lacréation de l'unité et ont plus de 10 ans. Elles ne respectent pas le format institutionnel et ne sont pas intégrée dansla gestion électronique des documents.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes. Lacheck-list de sécurité du patient au bloc opératoire est réalisée et pressente dans le dossier du patient. Toutefois,les modalités de mise en œuvre de la check-list ne respectent pas toujours les bonnes pratiques. En fonction desopérateurs, le time-out est réalisé ou non. D'une manière générale, la réalisation de la check-list repose sur lesparamédicaux et n'associe pas toujours les professionnels médicaux. La régulation des programmes opératoires esteffective, elle permet d'organiser les prises en charge en urgences, les prélèvements multi-organes, les prises encharge ambulatoires. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Les traçabilités ascendantes etdescendantes des dispositif médicaux implantables sont opérationnelles. Les ouvertures de salle et la tracabilité desactes sont réalisées.

C / Evaluer


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.). L’établissement assure mensuellement le suivi du volumed'activité par spécialité. Un suivi semestriel des taux de performance est réalisé sur la base des indicateursstandards de fonctionnement des blocs opératoires. Toutefois, le suivi d'indicateur quantitatif et qualitatif neconcerne pas tous les secteurs d'activité du bloc opératoire. L'unité de chirurgie ambulatoire n'a pas identifié lesindicateurs qualitatifs adaptés à son activité. Des audits de pratiques, des RMM et les déclarations d'évènementsindésirables sont réalisés. Les résultats sont communiqués aux conseils de bloc.

A / Agir


Les actions mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Le conseil debloc assume le suivi de ces actions. La communication repose sur des réunions régulières organisées avec lesdifférents professionnels et sur l'ouverture a tous des réunions du conseil de bloc opératoire. Le suivi des actionsd'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires.

37

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINENUCLÉAIRE

38

P / Prévoir


Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Elle intègreun schéma territorial validé par les différentes instances. Une cartographie évolutive des risques a permis derecenser les risques puis de prioriser les actions à mener. La politique comporte des objectifs d'amélioration et desmesures de traitement des risques. Les objectifs sont déclinés dans un programme d'action.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est sous la responsabilité duChef de Service ayant l'autorisation de l'ASN. Les rôles, responsabilités et niveaux de responsabilité sont identifiés,incluant les radiopharmaciens, radiophysiciens, cadre et manipulateurs, et formalisés dans les fiches de poste desprofessionnels. L'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines (effectif, formation, etc.),matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestiondocumentaire, etc.) nécessaires. Les protocoles ont été mis en place avec les autres services pour la prise encharge des patients. Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risquesidentifiés ou sur le processus. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Cette organisation est intégrée dans le cadre d'une fédération interhospitalière de médecine nucléaire sous contrôle de l'Agence de Sureté Nucléaire.



Le responsable du secteur de médecine nucléaire organise la gestion des risques en objectifs et plans d'actionopérationnels. Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes,notamment par des informations régulières. Les professionnels sont sensibilisés sur les risques identifiés et sur lespoints clés permettant la maitrise du processus. Le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapportaux dispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. Le rôle de chaque intervenanten médecine nucléaire a été défini permettant la mise en œuvre opérationnelle.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les compétences en médecinenucléaire ont été établies, consolidées avec le rôle et la responsabilité de chaque professionnel. Une basedocumentaire est accessible pour chaque professionnel, validée et sous contrôle de l'ASN.


La médecine nucléaire met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité en interne est assurée au niveau du dossier patient.

C / Evaluer


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.). Les processus de prise en charge des patients en médecinenucléaire ont nécessité d'emblée la mise en place d'indicateurs permettant un suivi et une évaluation continue deces processus. Les résultats sont communiqués aux professionnels.

A / Agir



39

Le service de médecine nucléaire est dans l'imminence d'un déménagement (mars 2015) ayant justifié une revue etune mise à jour de tous les processus, de tous les circuits de prise en charge du patient permettant de conforter lesactions d'améliorations mises en place. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avecle programme d'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication desrésultats est réalisée.

40

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE

41

P / Prévoir


L'établissement réalise une activité de cardiologie interventionnelle. Il existe une politique, élaborée sur la based'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Les priorités sont formalisées en lien avec uneanalyse priorisant 8 risques principaux. L’identification des risques s'appuie notamment sur la réalisation de revuesde morbi-mortalité (RMM). Elle comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques,adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de l'établissement. Lesactions sont identifiées et planifiées dans un programme. Les projets d'évolution de la structure et de l'activité sontinscrites au projet d'établissement 2013-2017, elles concernent notamment l'optimisation du parcours du patient oule développement du système d'information.


Une organisation permet le pilotage de l'activité. Les rôles et responsabilités sont identifiés. Des fiches de posteprécisent les missions des professionnels paramédicaux, les attributions des professionnels médicaux sontconnues. Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressourceshumaines (effectif, formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires(procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires. La continuité des soins est organisée,elle permet d'assurer les prises en charges programmées et en urgences. La gestion documentaire est organisée.La majorité des prises en charge est formalisée. Les documents sont intégrés dans la GED. L'ensemble constitueune démarche qualité structurée reposant sur les obligation réglementaires, les référentiels de bonnes pratiques etles enseignements issus de l'analyse des évènements porteurs de risques. Les interfaces sont organiséesnotamment avec la radiologie, le bloc opératoire, l'anesthésiologie. des travaux communs sont menés.



La déclinaison de la démarche institutionnelle est effective. La mise en œuvre de la gestion des risques etl'optimisation de la prise en charge sont organisés de manière pluriprofessionnelle. Les opérateurs associent lesparamédicaux aux démarches d'amélioration notamment les RMM et la radioprotection des patients. Lasensibilisation à la radioprotection des patients et des professionnels est effective. Les activités sont régulés, ellepermettent l’intégration des urgences dans les programmes interventionnels. Les professionnels concernés ontaccès à la programmation. Des développements sont envisagés afin de faciliter le suivi des programmes par tous.Le management ou le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin. Elles sont identifiées par le responsable avec laparticipation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité. La formation et le suivi descompétences professionnelles sont réalisées. L'exercice dans le secteur interventionnel est précédé par un tempsde connaissance du service et par une formation par compagnonnage. Les locaux sont conformes, adaptés etentretenus.


Les organisations prévues sont en place. Les interfaces et les collaborations notamment avec les anesthésistes et laradiologie permettent la sécurisation de la prise en charge. Les traçabilités sont assurées pour l'ensemble des acteset des dispositifs médicaux. La check-list de sécurité du patient est mise en œuvre.

C / Evaluer


L'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.). Des actions d’évaluation sont conduites par RMM ou dans lecadre d'un programme EPP. Les résultats sont communiqués aux professionnels.


42

A / Agir


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre notamment à la suite des RMM. La communication passe parl'association des professionnels à l’élaboration de ces améliorations .

43

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

44

P / Prévoir


Huit sites de réalisation et sept sites de traitement des endoscopes sont organisés au sein de l'établissement.L'établissement n'a pas défini ses priorités stratégiques sur la base d'une analyse de risques pour l'ensemble dessites d'endoscopie. Chaque secteur d'endoscopie fonctionne sur un mode autonome en matière de gestion desrisques et d'orientation stratégique. Chaque site d'endoscopie défini une politique et ses priorités en lien avec sonservice d'appartenance. Pour les principaux sites, des priorités et des axes de travail sont identifiés sur la based'une identification des besoins et d'une analyse des risques. L'unité d'hygiène hospitalière développe une politiqueunifiée de traitement et de surveillance des endoscopes, sur la base d'une identification des risques. Elle comportedes objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, déclinés dans le programme annuel detravail, présenté devant les instances. Le site de Pertuis maintient une activité réduite d'endoscopie digestive, ORLet d’échographie transoesophagienne qui ne permet pas de s'assurer de la maîtrise des actes et du bon traitementdes endoscopes sans que les risques liés a cette faible activité ne soient identifiés comme tel.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiéset formalisés dans les fiches de poste des professionnels pour chaque site d'endoscopie. Au regard des besoins etrisques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines (effectif, formation, etc.),matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestiondocumentaire, etc.) nécessaires. Les locaux de réalisation des examens sont organisés. La documentation estdisponible sur la gestion électronique des documents de l’établissement. La démarche qualité en place sur lesdifférents sites n'est pas harmonisée. Les modes opératoires disponibles sont hétérogènes entre les deux équipesréalisant des endoscopies sur les sites d'Aix et de Pertuis. Des actions de communication sont prévues poursensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. La gestion des interfaces est organiséeavec les unités d'hospitalisation, avec l'unité d'hygiène hospitalière et avec le service biomédical. Une organisationest en place pour maitriser le risque "prion". Le suivi de l'usage des endoscopes est organisé.



Les secteurs de réalisation des endoscopies ne déclinent pas les priorités stratégiques institutionnelles en objectifset plans d'action opérationnels. A défaut d'objectifs stratégiques, les secteurs de réalisation des endoscopies ne lesdéclinent pas dans un programme d'action. Chaque secteur d'endoscopie organise la déclinaison de sa démarche,en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette déclinaison implique les équipes, notamment par des informationsrégulières. Les responsables des secteurs d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés et surle processus. Des démarches d'évaluation des pratiques sont menées notamment en endoscopie digestive sur lesite d'Aix. L'unité d'hygiène hospitalière assume le suivi des pratiques professionnelles et la surveillancemicrobiologique des endoscopes. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Les résultats en sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs concernés. Les formations sont assurées sursite et lors de sessions spécifiques. Les professionnels sont formés.


Les secteurs mettent en œuvre les organisations prévues. Les professionnels connaissent et respectent lesmodalités de traitement des endoscopes. Les interfaces entre unités d'hospitalisation et plateaux techniquesd'endoscopies sont opérationnelles. La traçabilité du traitement des endoscopes est assurée, sauf la traçabilité de ladétection du risque de maladie de Creutzfeldt-Jakob qui n'est pas exhaustive. Dans une minorité de dossiers, lesquestionnaires institutionnels de détection ne sont pas retrouvés.


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C / Evaluer


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par l'unité d'hygiène hospitalière sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.). Elle assure des contrôles bactériologiques trimestriels del'ensemble du parc d'endoscopes. Des démarches d'EPP (audits, RMM) sont organisées en endoscopie digestive etbronchique. Les résultats sont communiqués aux professionnels.

A / Agir


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre suite à l'EPP d'endoscopie digestive. L'endoscopie bronchiquedéveloppe des actions d'amélioration de la prise en charge des patients notamment l'hypno-analgésie. Le suivi desactions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires.Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Les résultats sont présentés en commission EPP. La communication sur les résultats est informelle. Aucunemodalité d'information, interne ou externe, n'est prévue sur les actions d'amélioration mises en œuvre dans lessecteurs qui réalisent une activité d'endoscopie, à l'exception du service de gastro-entérologie.

46

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE

47

P / Prévoir


Il existe une politique d'établissement dans la partie projet médical. Elle est élaborée sur la base d'une identificationdes besoins et d'une analyse des risques. Elle prend en compte la situation géographique du site de Pertuis et lerisque lié aux transferts, le risque lié à la permanence des soins, le niveau de risque foeto-maternel selon le type dematernité (type 1 sur le site de Pertuis, type 2B sur le site d'Aix). Les risques sont identifiés sur le site d'Aix en lienavec les professionnels. L'anticipation du risque foeto-maternel est priorisée sur le site de Pertuis. La politiquecomporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, adaptés aux données issues del'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités des sites. La politique institutionnelle est déclinée encontrats de pôle et dans un programme d'action.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus salle de naissance par l'intermédiaire dupôle femme/ enfants. Les chefs de services sont nommés sur chaque site ainsi que les cadres sages femmes. Lesrôles et responsabilités sont formalisés dans les fiches de postes. Au regard des besoins et risques identifiés,l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines (effectif médical et sages femmes, paramédicalnécessaires à la permanence des soins, plan de formation des professionnels sur les deux sites, etc.), matérielles(locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestiondocumentaire, etc.) nécessaires. Les deux sites disposent de conditions matérielles (locaux, équipements,maintenance, etc.) suffisantes et d'un système documentaire (procédures, protocoles) actualisé et accessible. Lesrègles de prise en charge et de réorientation sont clairement définies en concertation d'équipe. Un dépôt de sangest en place sur le site de Pertuis. Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnelssur les risques identifiés ou sur le processus ( réunions de pôles et de services). La gestion des interfaces estorganisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, enobjectifs et plans d’action opérationnels. Cette déclinaison repose sur une concertation et l’établissement favorisel’implication des équipes, notamment par des informations régulières. Les professionnels du site de Pertuis mettenten place des ateliers pratiques multiprofessionnels et multidisciplinaires. Le management ou le responsable s’assurede la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles,consignes, etc.). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse desrésultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Lesrésultats en sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles. La documentation est accessible, actualisée et connue. Ledossier obstétrical est en place.


Les secteurs d’activité mettent en œuvre les organisations définies. Le projet de service/secteur traduit les objectifsinstitutionnels en plans d’actions d’amélioration spécifiques au secteur. Les pratiques professionnelles sont fondéessur des procédures connues. La qualité de l'accueil des parturientes mais aussi des pères est une préoccupationconstante. La consultation du 4ème mois par les sages femmes est opérationnelle. Les pratiques d'allaitement, depeau à peau, et toutes les méthodes innovantes concernant l'accouchement physiologique sont également misesen œuvre. Le dossier obstétrical est systématiquement utilisé sur le site de Pertuis, dès la première consultation, etmajoritairement sur le site d'Aix. Ce dossier permet de garantir la transmission d'informations et la réalisation desdifférents documents d'aval. La traçabilité est organisée et opérationnelle incluant les vérifications effectuées (actesde soins de façon générale, matériels utilisés avec la maintenance curative et préventive, y compris les chariotsd'urgence, contrôles et check-list au bloc obstétrical, règles d'hygiène...). Toutefois, la traçabilité du suivi prénataln'est pas toujours assurée. Les pratiques professionnelles concernant l'utilisation du dossier patient en consultationprénatale sont hétérogènes. Le dossier obstétrical informatisé est plus ou moins utilisé en fonction des intervenantssans respect d'une règle commune. Les interfaces entre


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secteurs sont opérationnelles (mutualisation des professionnels, protocoles, réunions de services).

C / Evaluer


L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le biais de l'évaluation annuelle descontrats de pôle. Les cadres et les chefs de services des deux sites disposent d'un tableau de bord quantitatif etqualitatif. Des RMM sont en place. Les praticiens participent également à la RMM du réseau de périnatalité. LesEPP sont initiées sur les deux sites. Les résultats des indicateurs IPAQSS sur le risque d'hémorragies du postpartum (HPP) sont concordantes avec les pratiques de prévention du risque dans ce domaine. Le taux de retour desquestionnaires de satisfaction est le taux de plus élevé de l'établissement et contribue à l'amélioration des pratiques.

A / Agir


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les objectifs lors de l'évaluation des contrats de pôles. Il estarticulé avec le programme d’actions institutionnel. Dans les services, le suivi des actions d’amélioration conduit àréexaminer les risques afin de déterminer de nouvelles mesures complémentaires comme la mise en place desateliers pratiques en obstétrique. Le dossier du patient a été modifié pour améliorer les délais de transmission suiteaux résultats IPAQSS dossier MCO. Les résultats des enquêtes de satisfaction ont permis de mettre en place desactions d'amélioration, plus particulièrement sur la place du père dans l'accouchement. Toutefois, il n'existe pas desupports et modalités de diffusion des résultats. Les résultats sont communiqués aux professionnels de terrain demanière inconstante et non structurée, il n'y a pas de plan de communication des résultats des indicateurs auprèsdes professionnels de terrain.

49

P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de laqualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile dupatient par l'HAD.C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bondispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande.Les équipements et produits concernés sont : - le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de pression négative ; - les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit).



GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT

50

P / Prévoir


L'HAD fait partie du service d'hématologie oncologie et du pôle des spécialités médicales. Elle est en liaison avec lamédecine de ville. Il existe une politique, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse desrisques. L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques pour ses 8 places d'HAD en regard del’analyse de la conformité à la réglementation, de la certification V2010, de l’écoute des patients et desprofessionnels concernés. Elle comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiéset formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Au regard des besoins et risques identifiés,l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines (effectif, formation, etc.), matérielles (locaux,véhicules pour le transport du personnel se rendant au domicile des patients, maintenance, maintenance, etc.) etdocumentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires. Des actions decommunication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. Lagestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Le management organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment pardes informations régulières. Les équipes connaissent les objectifs liés aux fonctions logistiques au domicile dupatient et les mesures à mettre en place pour les atteindre. Elles participent à l'élaboration des protocoles et autresdocuments, aux évaluations à la déclaration, à l’analyse et au traitement des EI. L’établissement assure lamobilisation et la coordination de toutes les compétences médicales paramédicales utiles autour du processuslogistique au domicile du patient HAD. Il est organisé des staff hebdomadaires associant le personnel de L'HAD etles intervenants libéraux. Le management ou le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baissedes résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels.Les résultats en sont communiqués aux équipes.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles. Les professionnels en poste sont formés à l'hygiène, les soinspalliatifs, l'ergonomie du dos, les gestes d'urgence. Les procédures et autres documents utiles sont disponibles,accessibles et à jour. Il existe un livret d'accueil spécifique à L'HAD. L'établissement s'assure que les locaux destockage sont adaptés et entretenus conformément à la réglementation.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues. Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge. L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. L'enlèvement des DASRI audomicile du patient est opérationnel en lien avec le changement de prestataire. La traçabilité est assurée.

C / Evaluer


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, etc.). La maintenance 24h/24 et 7j/7 est évaluée. La satisfaction dupatient relative aux fonctions logistiques à son domicile est évaluée à périodicité définie sur une semaine donnéesous forme de questionnaire et conduit à des actions d'amélioration. Les résultats sont communiqués auxprofessionnels.


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A / Agir


Des actions d'amélioration ont été mises en place visant à améliorer l'élimination des DASRI au domicile et letransport du patient. Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminerd'éventuelles mesures complémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articuléesavec le programme d'actions institutionnel. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communicationdes résultats est réalisée.

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rapport de certification centre hospitalier du pays d'aix ... · centre hospitalier du pays...

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