centre hospitalier universitaire joseph ravoahangy
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RANDRIAMBOLOLONA Andriantafika Andrianasolo
EVOLUTION DE L’INDICATION DE LA NEPHRECTOMIE AU SEIN DU
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE JOSEPH RAVOAHANGY
ANDRIANAVALONA ANTANANARIVO
Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE : 2018 N° : 9134
EVOLUTION DE L’INDICATION DE LA NEPHRECTOMIE AU SEIN DU CENTRE
HOSPITALIER UNIVERSITAIRE JOSEPH RAVOAHANGY
ANDRIANAVALONA ANTANANARIVO
THESE
Présentée et soutenue publiquement le Mardi 2018 à 14h30 à Antananarivo
Par
Monsieur RANDRIAMBOLOLONA Andriantafika Andrianasolo
Né le 27 Janvier 1991 à Soavinandriana Tana
Pour obtenir le grade de
« DOCTEUR EN MEDECINE »
(Diplôme d’Etat)
Directeur de Thèse : Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
Juges : Professeur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Professeur RAKOTOTIANA Auberlin Felantsoa
Rapporteur : Docteur SOLOFOARIMANANA Eric
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
DEDICACES
Au bon Dieu Tout Puissant
Qui m’a guidée dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenu
« QUE TOUT MON ETRE LOUE L’ETERNEL ! QUE TOUT MON ETRE LOUE LE
DIEU SAINT ! QUE TOUT MON ETRE LOUE L’ETERNEL, SANS OUBLIER
AUCUN DE SES BIENFAITS » PSAUMES 103 :1-2
Je dédie cette thèse à ma famille…
A mes parents sans qui je n’aurais pas pu la faire, votre soutien, votre insistance, vos
encouragements m’ont aidé à progresser tout au long de ma vie.
A mon père, le rêve est devenu une réalité. Depuis mon enfance tu as cru en moi.
A ma mère, tu m’as enseigné les bonnes valeurs, et tu as guidé mes pas.
A mes frères, Tolotra et Hasina, qui m’ont soutenues moralement, vous étiez toujours
là, je pouvais toujours compter sur vous.
A toute ma famille, mes neveux et nièces qui envisagent de poursuivre dans cette voie,
courage les jeunes je serais là !
A tous mes amis….
Les années étaient longues, enfin un diplôme en poche. Bonne continuation à tous.
A NOTRE MAITRE, PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Urologie-Andrologie
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Directeur Général des Etablissements Hospitalo-universitaires de Madagascar
Chef de service de l’Unité de Soins, de Formation et de Recherche en Chirurgie
Urologie à l’EHU- JRA Antananarivo
Vous êtes un guide et un mentor pendant tous mes stages en chirurgie urologique, vous
avez vu en moi toute une autre personne avec une capacité que je n’osais même pas y
penser, vous avez eu une confiance inébranlable et vous m’avez prise sous votre aile.
Je suis très reconnaissant à l’honneur que vous me faites en acceptant de présider le jury
de ce travail malgré vos lourdes responsabilités.
Votre attachement au travail minutieux est l’objet de ma considération, veuillez trouver,
cher maître, l’expression de ma très haute considération, ma profonde gratitude et mes
sentiments les meilleurs.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Hanitrala Jean Louis
Directeur de cabinet au Ministère de l’Enseignement Supérieur et Recherche
Scientifique
Chef de service de l’Unité de Soins, de Formation et de Recherche en Chirurgie
Thoracique à l’EHU- JRA Antananarivo
Veuillez trouver, cher Maître, l’expression de mes sentiments les plus distingués en
acceptant de juger le fruit de notre travail.
Monsieur le Docteur RAKOTOTIANA Auberlin Felantsoa
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Urologie-Andrologie
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Responsable de Mention Master Professionnel à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Chirurgien au service d’Urologie de l’Etablissement Hospitalier Universitaire-Joseph
Ravoahangy Andrianavalona
Je vous remercie, cher Maître, de l’honneur que vous me faites en acceptant de juger
notre travail.
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur SOLOFOARIMANANA Eric
Chirurgien au service Chirurgie urologie de l’Etablissement Hospitalo-Universitaire-
Joseph Ravoahangy Andrianavalona.
Ancien interne des hôpitaux
Vous m’avez fait le grand honneur d’accepter de me diriger dans ce travail avec
bienveillance et rigueur.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma profonde gratitude et l’expression
de mes sentiments les plus respectueux.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé
Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux.
Recevez ici l’expression de notre vive reconnaissance.
A NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS A LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO ET A NOS ENCADREURS DE STAGES
Tout notre gratitude pour la qualité de vos enseignements.
A TOUS LES PERSONNELS ADMINISTRATIFS ET TECHNIQUES DE LA
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO
Trouvez ici l’expression de notre grande reconnaissance et nos très vifs remerciements.
REMERCIEMENTS
Je remercie toute l’équipe de Chirurgie Urologique de m’avoir bien accueilli dans votre
service ainsi que pour votre aide. Ce fut un plaisir de travailler à vos côtés.
Je remercie également l’équipe du service d’Anatomopathologie à l’Etablissement
Hospitalo-Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona.
A tous ceux qui me sont chers (es) et que j’ai omis involontairement de citer, in grand
remerciement à tous ce qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail.
SOMMAIRE
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION …………………………………………………………………… 1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ………………………………………………… 2
I –L’ANATOMIE DESCRIPTIVE DES REINS…………………………………... 2
I-1- LA MORPHOLOGIE DU REIN……………………………………….. 2
I-1-1- LA FORME DU REIN…………………………………………. 2
I-1-2- LA DIMENSION DU REIN……………………………………. 2
I-1-3- LA DIRECTON DU REIN……………………………………... 2
I-1-4- LA SITUATION ET PROJECTION DU REIN……………… 3
I-1-5- LES VOIES EXCRETRICES URINAIRES…………………… 4
I-1-6- LES ANOMALIES DE SITUATION ET DE NOMBRE……… 5
I-2- LES RAPPORTS DU REIN………………………………………….… 5
I-2-1- LA LOGE RENALE ………………………………………….. 5
I-2-2- LES RAPPORTS DE LA FACE DORSO - MEDIALE……… 8
I-2-3- LES RAPPORTS DE LA FACE VENTRO LATERALE……. 8
I-2-4- LES BORD DES REINS……………………………………… 10
I-2 -5- LES POLES DES REINS…………………………………….. 10
I-2-6- VAISCEAUX ET NERFS…………………………………….. 10
II- HISTORIQUE DE LA NEPHRECTOMIE……………………………………. 15
III- LES VOIES D’ABORD DU REIN…………………………………………….. 15
III-1- DESCRIPTION DE LA VOIE « LOMBAIRE POSTERO-
LATERALE » …………………………………………………………
16
III-1-1- OUVERTURE DE LA FOSSE LOMBAIRE ………... 17
III-1-2- DECOUVERTE DU REIN …………………………………… 18
III-2- DIFFICULTES………………………………………………………... 18
IV- LES TYPES ET INDICATIONS DE LA NEPHRECTOMIE…. 18
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS………………………… 21
ETUDE PROPREMENT DITE……………………………………………………. 21
I-CADRE DE L’ETUDE……………………………………………………………. 21
I-1- PRESENTATION DE L’UNITE DE SOINS, DE FORMATION ET DE
RECHERCHE (USFR) DE CHIRURGIE UROLOGIQUE………….
21
II- PATIENTS ET MÉTHODES…………………………………………………… 23
II-1- CRITERE D’INCLUSION ………………………………………………. 23
II-2- CRITERE D’EXCLUSION ……………………………………………… 23
II-3- CRITERE DE NON INCLUSION……………………………………….. 24
II-4- PARAMETRES ETUDIES………………………………………………. 24
II-5- MODE DE COLLECTE DE DONNEES…………………………………. 25
II-6- MODE D’ ANALYSE DES DONNEES ………………………………… 25
II-7- LIMITE DE L’ETUDE…………………………………………………… 25
II-8- QUESTION ETHIQUE…………………………………………………… 25
III-RÉSULTATS…………………………………………………………………….. 26
III-1- REPARTITION SELON L’AGE………………………………………… 26
III-2- REPARTITION SELON LE GENRE ……………………………….….. 28
III-3- REPARTITION SELON LES MOTIFS D’ADMISSION………………. 29
III-4- REPARTITION SELON LES ACTIVITES CHIRURGICALES……….. 30
III-5- REPARTITION SELON LES TYPES DE NEPHRECTOMIE ………… 30
III-6- REPARTITION SELON LES INDCATIONS DE NEPHRECTOMIE…. 31
III-7- REPARTITION SELON LES VOIES D’ABORD …………………….. 33
III-8- REPARTITION SELON LE COTE OPERE…………………………….. 34
III-9- REPARTITION SELON LA DUREE D’HOSPITALISATION………… 35
III-10- REPARTITION SELON LES COMPLICATIONS PER ET POST-
OPERATOIRES……………………………………………………….
36
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION………………………………………………. 40
I-EPIDEMOLOGIE…………………………………………………………………. 40
I-1- SELON L’AGE………………………………………………………….… 40
I-2- SELON LE SEX-RATIO………………………………………………….. 43
I-3- SELON LES MOTIFS D’ADMISSION ………………………………….. 46
I-4- SELON LES INDICATIONS DE LA NEPHRECTOMIE ….…………… 47
I-5- SELON LE TYPE DE LA NEPHRECTOMIE …………………………… 51
I-6- SELON LES VOIES D’ABORDS ………………………………………… 52
I-7- SELON LE CÔTÉ OPERER………………………………….…………… 53
I-8- SELON LA FREQUENCE………………………………………………… 53
I-9- SELON LA DUREE D’HOSPITALISATION……..……………………… 54
I-10-SELON LES COMPLICATIONS………………………………………… 54
CONCLUSION……………………………………………………………………… 58
REFERENCES
ANNEXES
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Répartition des cas selon leur âge …………… 26
Tableau II : Répartition selon le genre ………………….…… 28
Tableau III : Répartition selon le type de néphrectomie et
proportion……………………………………………
30
Tableau IV : Répartition selon les types de tumeur et proportion … 32
Tableau V : Répartition des cas selon leur durée d’hospitalisation 35
Tableau VI : La classification de Clavien-Dindo rapportée à notre
étude…………………………………………………..
38
Tableau VII : Répartition selon l’âge…………. …………………… 42
Tableau VIII : Classification des lésions rénale post-traumatique
selon Châtelain et AAST……………………………..
Annexes
Tableau IX : Classification de Clavien-Dindo …………………..… Annexes
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Situation et direction du rein, coupe frontale de
l’abdomen…………………………………………
3
Figure 2 : Coupe frontale du rein…………………………….. 4
Figure 3 : Coupe sagittale de la région rénale droite ……… 6
Figure 4 : Coupe transversale de la région rénale droite-vue
supérieure ………………………………………….
7
Figure 5 : Rapports de la loge rénale…………………………. 9
Figure 6 : Artères rénales…………………..……..………..… 12
Figure 7 : Structure des artères et veines rénales …………… 14
Figure 8 : Position de lombotomie………………………...… 16
Figure 9 : Répartition selon les motifs d’admission….……… 29
Figure 10 : Répartition selon les indications de néprectomie… 31
Figure 11 : Répartition selon les voies d’abord ......................... 33
Figure 12 : Répartition selon le côté opéré………………….… 34
Figure 13 : Répartition selon les complications post-
opératoires rapportées aux autres cas……………..
36
Figure 14 : Répartition selon les complications rencontrées …
37
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
° : Degré
% : Pourcent
AAST : American Association Surgery Traumatic
CCC : Communication pour le Changement de Comportement
CENHOSOA : Centre Hospitalier de Soavinandriana
CG : Culot Globulaire
CHU-JRA : Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona
ISO : Infection du Site Opératoire
LEC : Lithotritie Extracorporelle
LTN : Laparoscopique Trans péritonéale Radicale
L1 : Première vertèbre lombaire
L2 : Deuxième vertèbre lombaire
L3 : Troisième vertèbre lombaire
NP : Néphrectomie Partielle
p : Page
PKAD : Polykystose rénale Autosomique Dominante
PNE : Pyélonéphrite Emphysémateuse
PRP : Plasma Riche en Plaquette
T11 : Onzième vertèbre thoracique
T12 : Douzième vertèbre thoracique
UIV : Urographie Intraveineuse
USFR : Unité de Soins, de Formation et de Recherche
VCI : Veine Cave Inférieure
INTRODUCTION
INTRODUCTION
Les reins sont des organes qui font partie de l’appareil urinaire [1]. Ils sont au
nombre de deux. Ils ont pour rôle de filtrer le sang en y éliminant les déchets. Ils
maintiennent également la teneur en eau et en minéraux de l’organisme [2]. Le bon
fonctionnement du rein est ainsi vital pour une personne. Il existe différentes situations
pouvant entraîner la destruction de cet organe, aboutissant à son ablation, la
néphrectomie [3]. La néphrectomie est une intervention chirurgicale consistant à enlever
une partie ou la totalité d’un rein malade [4]. Il existe deux techniques chirurgicales de
néphrectomie : la chirurgie classique ou conventionnelle et la chirurgie mini invasive
(laparoscopique, robotique). En outre, la néphrectomie peut être partielle, simple ou
élargie. Elle engendre une lourde conséquence pour les patients. Les indications sont
tumorales, traumatique, don d’organe, etc… [5]. C’est une décision thérapeutique
difficile mais indiquée du moment que c’est la meilleure alternative pour le soin du
patient.
De janvier 1997 à décembre 2007, les Centres hospitalo-universitaires
d’Antananarivo (USFR de Chirurgie Urologique an CHU-JRA, Service de Chirurgie
Générale et Viscérale CENHOSOA Antananarivo), ont enregistré 61 cas de pathologies
rénales, nécessitant une intervention chirurgicale. Les lithiases et les tumeurs rénales
étaient les principales étiologies retrouvées, elles représentaient chacune 39,34 % des
cas [6]. Face à cette situation, la question qui se pose est de savoir quelles sont les
indications de la néphrectomie actuelle. Telle est la question à laquelle la présente étude
descriptive, rétrospective, monocentrique des patients néphrectomisés, essaiera
d’apporter les éléments de réponse. L’objectif principale de l’étude est de faire ressortir
les aspects épidémiologiques, clinique, thérapeutique de la néphrectomie au sein de
l’USFR de Chirurgie Urologique au CHU-JRA Antananarivo.
À cet effet, la première partie sera consacrée aux rappels théoriques sur le rein,
la deuxième sera orientée à l’étude proprement dite, et la troisième, aux commentaires,
suggestions et conclusion.
1
2
PREMIERE PARTIE :
RAPPELS
2
PREMIERE PARTIE : LES RAPPELS THEORIQUES
I –L’ANATOMIE DESCRIPTIVE DES REINS
Les reins sont situés dans la fosse lombaire, dépression de la paroi dorsale de
l'abdomen. Chacun d'eux est muni d'un canal excréteur appelé uretère, qui descend
verticalement dans la région rétro-péritonéale latérale, puis dans le pelvis, pour aller
s'aboucher dans la vessie [2]. Les sections qui suivent montreront la morphologie et les
rapports du rein.
I-1- LA MORPHOLOGIE DU REIN
Pour bien apprécier la morphologie rénale, nous allons voir successivement : la
forme, la dimension, la direction et l’orientation, la projection, les voies excrétrices ainsi
que les différentes anomalies que l’on peut rencontrer.
I-1-1- LA FORME DU REIN
Le rein est de couleur rouge brun, de consistance ferme, entouré d'une capsule
lisse et résistante. Il est en forme d’haricot avec deux faces convexes ventro-latérale et
dorso-médiale, un bord latéral convexe et un bord médial présentant une échancrure, un
hile rénal ; et deux pôles dont crânial et caudal.
I-1-2- LA DIMENSION DU REIN
Le rein mesure 12 cm de longueur, 6 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur. Son poids est
variable suivant le genre : chez l’homme il pèse environ 150 gr et 130 gr chez la femme.
I-1-3- LA DIRECTION DU REIN
Le grand axe du rein est longitudinal, oblique en bas et en dehors. Son petit axe
est transversal, oblique en ventral et en médial. Donc le hile du rein regarde vers l'avant.
3
I-1-4- LA SITUATION ET PROJECTION DU REIN
Les reins sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale à la hauteur des
vertèbres thoraciques T11 et T12, et de vertèbres lombaires L1-L2. Le rein droit se situe
plus bas que le rein gauche, il atteint le disque L2-L3. Chaque rein est orienté en
oblique, en bas et latéralement. Son axe fait avec le plan sagittal un angle d’environ 18°.
Dans le plan horizontal, son axe fait avec le plan sagittal un angle postérieur de 40° à
60°.
Figure n° 1 : Situation et direction du rein, coupe frontale de l’abdomen
Source : http:// www. anat-jg-rein.texte.com.html
Il s’agit d’une figure montrant la situation et la projection du rein sur une coupe
frontale de l’abdomen.
LATERALE
Rein droit Rein gauche
HAUT
4
I-1-5-LES VOIES EXCRÉTRICES URINAIRES
Le rein possède une capsule qui se laisse cliver et se réfléchit au niveau du hile.
Le hile se présente comme une cavité, profonde de 3 cm (mais il existe des variations
importantes) : le sinus du rein contient des vaisseaux et des cavités excrétrices, c'est-à-
dire des calices et une grande partie du bassinet.
- Calices mineurs, au nombre de 8 à 10 tubes qui coiffent les papilles.
- Calices majeurs (ou pyélons), formés par la réunion des calices mineurs. Le plus
souvent au nombre de 3 : les calices ou pyélons supérieur, moyen, et inférieur se
réunissent pour former le bassinet (ou pelvis rénal) qui peut être large et extra-sinusal.
L'aspect des calices majeurs ou pyélons peut être modifié par des processus
pathologiques tels que l’hydronéphrose, la pyélonéphrite, les tumeurs rénales
Figure n° 2 : Coupe frontale du rein
Source: Http:// www.anat-jg.com, 2008.
Il s’agit d’une coupe frontale du rein montrant les différents couches, canaux
excréteurs du rein.
5
I-1-6- LES ANOMALIES DE SITUATION, DE NOMBRE
Les anomalies rencontrées sont groupées en trois catégories, à savoir :
- L’anomalie de situation : ectopie rénale, rein pelvien, rein iliaque, 2 reins du même
côté.
- L’anomalie de nombre : agénésie rénale pouvant être unilatérale ou bilatérale (létale
dans les premiers jours de naissance) ; rein en fer à cheval ; rein discoïde.
- Le rein polykystique qui résulterait d’une anomalie de développement des conduits
collecteurs.
I-2- LES RAPPORTS DU REIN
Dans les rapports, on va voir successivement : la loge rénale, les rapports de la
face dorso-médiale, ventro-latérale, les bords, les pôles, les vaisseaux et nerfs.
I-2-1- LA LOGE RÉNALE (Figure n°3)
Le rein est situé dans une loge cellulo-adipeuse appelée « la loge rénale », se
localisant dans la fosse lombaire, dépression de la paroi lombaire latérale, en avant de la
paroi abdominale dorsale, et en dehors de la saillie du rachis lombaire et du psoas. En
hauteur, elle s'étend depuis la 11ème côte jusqu'à la crête iliaque et occupe toute la
partie supérieure de l'espace rétro-péritonéal latéral. Elle est limitée par le fascia péri-
rénal de Gérota qui comprend 2 feuillets :
- Un feuillet ventral ou pré-rénal qui est entièrement tapissé par le péritoine, renfermant
la graisse péri-rénale.
- Un feuillet dorsal ou rétro-rénal, entouré par la graisse para-rénale.
Les 2 feuillets sont ouverts vers le bas, d'où la possibilité de ptose rénale. Elle
est aussi limitée par la lame sur-réno-rénale qui contient le rein entouré d’un tissu
cellulo-graisseux lâche, capsule adipeuse du rein. Des trabécules fibreuses unissent le
fascia rénal à la capsule rénale et cloisonnent la capsule adipeuse du rein. Le rein,
solidaire de sa capsule adipeuse, est maintenu dans sa loge par la pression abdominale,
6
qui relève elle-même de la tonicité de la paroi abdominale. L’affaiblissement des
moyens de fixité du rein peut entrainer la ptose rénale (rein mobile).
Figure n° 3 : Coupe sagittale de la région rénale droite (fascia rénal)
Source : http://bac-sc-rep.e-monsite.com/pages/chez-l-homme.html
Il s’agit d’une coupe sagittale de la région rénale droite, montrant les différents
éléments anatomiques de cette région, y compris le fascia rénal.
Lame antérieure du fascia rénal
Lame postérieure du
fascia rénal
7
Figure n° 4 : Coupe transversale de la région rénale droite-vue supérieure
Source : : http://bac-sc-rep.e-monsite.com/pages/chez-l-homme.html
Il s’agit d’une figure montrant la région rénale droite sur une coupe transversale
du rein droit, vue supérieure.
8
I-2-1-1- Les rapports de la loge rénale
Les rapports de la loge rénale du côté gauche et droite sont différents. Ce sont
les rapports avec les organes situés de part et d'autre de la loge rénale.
I-2-2- LES RAPPORTS DE LA FACE DORSO - MÉDIALE
Les rapports de la face dorso-médiale se font en 2 étages :
Le premier est l’étage supérieur thoracique comprenant : la paroi thoracique
(11ème côte, 12ème côte et l'espace intercostal intermédiaire) ; le ligament arqué latéral
; le diaphragme et par son intermédiaire le cul de sac pleural costo-diaphragmatique. Le
diaphragme possède au niveau du ligament arqué latéral, une déhiscence appelée le
hiatus costo-lombaire qui fait communiquer la graisse para-rénale et la graisse
endothoracique. Ces rapports expliquent la possibilité de lésion rénale en cas de
fracture de côte et la possibilité d'épanchement pleural en cas d'infection rénale.
Le second est l’étage inférieur ou lombaire formé en dedans par le psoas et en
dehors par le carré des lombes, séparées de la loge rénale par la graisse para-rénale.
I-2-3-LES RAPPORTS DE LA FACE VENTRO LATERALE
I-2-3-1-Les rapports du rein droit :
Les rapports du rein droit sont presque entièrement sus-mésocolique.
- En crânial, il répond à la face caudale du foie
- En caudal, il répond à la racine du mésocolon transverse et l'angle colique droit.
- En médial, est en rapport avec le 2ème duodénum
9
I-2-3-2-Les rapports du rein gauche :
La partie moyenne est barrée par le mésocolon transverse.
Au-dessus du mésocolon, le rein gauche est en rapport avec : la queue du
pancréas, la rate et le pédicule splénique. Plus en avant, il l’est avec l'estomac, par
l'intermédiaire de la bourse épiploïque (poche rétro-gastrique).
Au-dessous du mésocolon, le rein gauche est en rapport avec : l’angle colique
gauche qui se situe en dehors du rein, les vaisseaux coliques supérieurs gauche, les
anses grêles jéjunales.
Figure n° 5 : Rapports de la loge rénal
Source : http:// www.anat-jg.rein.com,2008
La figure ci-dessus montre les différents rapports de la loge rénale.
10
I-2-4- LES BORD DES REINS
Les bords des reins comprennent les bords latéraux, revêtus par le péritoine
pariétal dorsal qui forme la gouttière pariéto-colique, plus ou moins profonde, et les
bords médiaux.
Ils répondent : au muscle psoas, la Veine Cave Inférieure (VCI) à droite, et à
l'aorte à gauche.
I-2 -5- LES PÔLES DES REINS
Les rapports des pôles rénales sont groupés en deux catégories :
Les rapports du pôle crânial : il est séparé à la surrénale par le feuillet inter-
surréno-rénal, expansion du fascia péri-rénal qui cloisonne la loge rénale.
Les rapports du pôle caudal : le segment initial de l'uretère, au niveau de la
jonction pyélo-urétérale et les vaisseaux génitaux.
I-2-6- VAISSEAUX ET NERFS
Les vaisseaux rénaux vont contribuer à la formation du pédicule rénale.
I-2-6-1- Artère rénale
L’artère rénale vascularise le rein. Elle vascularise aussi le segment
initial de l'uretère ainsi qu’une partie de la glande surrénale.
I-2-6-1-1- Origine
L’artère rénale prend son origine au bord latéral de l'aorte, à la partie inférieure
de L1 ou disque intervertébral L1-L2.
11
I-2-6-1-2 – Le trajet de l’artère rénale
- A droite, l’artère rénale a une longueur de 7 cm et un diamètre de 7 mm, elle est
oblique en latéral et en caudal, décrivant une courbe à concavité dorsale en se moulant
sur la saillie du corps vertébral et du psoas et croise la face dorsale de la VCI.
- A gauche l’artère rénale possède le même diamètre mais plus courte (5 cm environ).
Elle est masquée en avant par la veine rénale gauche.
I-2-6-1-3- La terminaison de l’artère rénale
L’artère rénale donne des 2 cotés, avant d'atteindre le bord médial du bassinet
(ou pelvis rénal), 2 branches terminales qui sont :
La branche pré-pyéliques, ventrale, volumineuse, qui se divise en 3 ou 4 branches.
Ces dernières vascularisent la partie ventrale du rein et donnent une artère polaire
inférieure (qui peut naître directement de l'aorte)
La branche rétro-pyéliques qui donne 3 à 5 branches, vascularisant la partie dorsale du
rein. Elle donne aussi une artère polaire supérieure.
Distribution intra-parenchymateuse : les artères rénales sont de type terminal. A
l'intérieur du parenchyme rénal, les artères pré et rétro-pyéliques donnent des artères
inter-papillaires (puis, des artères inter-pyramidales, des artères radiées ou arquées et
des artères glomérulaires).
I-2-6-1-4- Les collatérales de l’artère rénale
L’artère rénale donne de multiples collatérales telles : l’artère surrénalienne
inférieure, l’artère urétérique supérieure pour le bassinet et la portion initiale de
l'uretère.
12
Figure n° 6 : Vascularisation artérielles du rein
Source : http://bac-sc-rep.e-monsite.com/pages/chez-l-homme.html
Les figures ci-dessus montrent les différentes branches de l’artère rénale.
Artère segmentaire supérieure
Artère segmentaire antéro-
supérieure
Artère surrénale inférieure
Artère urétérique antéro-supérieure
Artère segmentaire postérieure
Artère segmentaire
postérieure
Artère segmentaire antéro-
inférieure
Artère segmentaire
inférieure
Réseau artériel exorénale
Artère segmentaire
supérieure
Artère segmentaire
postérieure
Artère urétérique
postéro-supérieure
Réseau capsulo-adipeux
13
I-2-6-2- Les veines rénales
Les veines rénales sont volumineuses et avalvulées d'un diamètre de 8 mm à 10
mm.
I-2-6-2-1- L’origine des veines rénales
Les veines rénales prennent son origine à la réunion d'un tronc pré-pyélique et
rétro-pyélique (qui sont formées par la conjonction des veines inter-papillaires) au
niveau du bord médial du sinus rénal et en avant des artères.
I-2-6-2-2- Le trajet des veines rénales
• A droite, la veine rénale mesure environ 3 cm de long, sensiblement horizontale.
• A gauche, la veine rénale mesure environ 7cm de long, elle rejoint la veine cave
inférieure (VCI) en passant entre la face ventrale de l'aorte en arrière et l'artère
mésentérique supérieure en avant, donc à l'intérieur de la pince aortico-mésentérique.
I-2-6-2-3- La terminaison des veines rénales
Les veines rénales se terminent des 2 cotés, à hauteur des bords latéraux de L1,
un peu plus haut à gauche qu'à droite.
I-2-6-2-4- Les collatérales
Les différentes collatérales sont : les veines urétériques supérieures, la veine
surrénalienne inférieure, la veine surrénalienne moyenne et les veines gonadiques.
14
Figure n° 7 : Structure des artères et veines rénales
Source : : http://bac-sc-rep.e-monsite.com/pages/chez-l-homme.html
La figure ci-dessus montre les structures artérioveineuses du rein
Artère urétérique
antéro-supérieure
15
I-2-6-3- Les lymphatiques
Les lymphatiques naissent de deux plexus d’origine : les plexus lymphatiques
intrarénal et capsulaire. Le plexus lymphatique intrarénal entoure les tubules rénaux et
se collecte dans le hile en 4 ou 5 troncs qui accompagnent, en avant et en arrière, la
veine rénale. Ils aboutissent aux nœuds latéro-aortiques et latéro-caves. Le plexus
lymphatique capsulaire est situé dans les capsules fibreuses et adipeuses du rein qui
rejoignent au niveau du hile, les collecteurs intra-rénaux. Il peut s’anastomoser avec les
lymphatiques des angles coliques.
I-2-6-4- Les nerfs
Les innervations rénales proviennent du plexus cœliaque après relais dans les
ganglions aortico-rénaux.
II- HISTORIQUE DE LA NEPHRECTOMIE
La première néphrectomie rapportée dans la littérature a été pratiquée par
Erastus Bradley WOLCOTT en 1831 pour une tumeur du rein [3-5]. En 1876, la voie
transpéritonéale a été effectuée par Théodore KOCHER [6]. Ensuite, en 1890, la
première néphrectomie partielle a été réalisée par CZERNY [7]. Les progrès ne se sont
pas arrêtés, car en 1905, GREGOIRE a mis le principe de néphrectomie élargie pour les
pathologies tumorales du rein [7]. Et en 1990, la première néphrectomie laparoscopique
pour tumeur rénale a été rapportée par CLAYMAN [8]. Récemment, ELASHRY et al
ont rapporté en 1996 une néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique [9].
III- LES VOIES D’ABORD DU REIN
Le rein peut être abordé par deux techniques chirurgicales : la chirurgie
conventionnelle ou classique et la chirurgie sous laparoscopique [10,11]. Le choix de la
voie d’abord dépend de la configuration anatomique du malade (bréviligne ou
longiligne), son sexe, son âge, son embonpoint, son passé pathologique, la topographie
du rein, la nature de l’intervention réalisée sur le rein.
Les différentes voies d’abord sont :
16
• La voie lombaire postéro-latérale.
• La lombotomie par voie antéro-latérale : abord abdominal sous-
péritonéal, abord abdominal transpéritonéal, abord thoraco-abdominal.
• La voie postérieure
III-1- DESCRIPTION DE LA VOIE « LOMBAIRE POSTERO-LATERALE » :
Le malade se place suivant la position illustrée dans la figure n°8, il tient ainsi
sous sa dépendance l'aisance des gestes opératoires. La clef de la lombotomie réside
dans la cambrure de l'opéré, qui tend à ouvrir l'espace séparant le rebord thoracique de
la crête iliaque. Tous les artifices sont utilisés, et ils sont nombreux. Les artifices
tendent à exercer sur l'opéré anesthésié un appui sur les membres supérieur et inférieur
fléchis, et couché sur le flanc sain. Un mouvement de charnière propre expose le flanc
opposé, destiné à être ouvert. Sac de sable, drap roulé, coussin pneumatique (Figure
n°8).
Un appoint non négligeable est fourni par l'élévation du membre supérieur par
un support et l'abaissement des membres inférieurs par une cassure de la table
d'opération. Une position proclive accentuée de la table opératoire (R COUVELAIRE)
expose au maximum la fosse lombaire. Placé dans cette position, le sujet doit y être
rigoureusement fixé par des cales placées de manière à ne pas gêner l’ampliation
thoracique.
Figure n°8 : Position de lombotomie
Source : Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,Paris), techniques
chirurgicales . Urologie
17
La figure ci-dessus montre la position de lombotomie.
III-1-1-OUVERTURE DE LA FOSSE LOMBAIRE
Elle suivra les temps opératoires ci-après :
Incision cutanée : Le chirurgien, placé du côté dorsal de l'opéré, reconnaît par
la palpation les repères régionaux : en haut, l’extrémité antérieure de la 12ème côte ; en
bas, la crête iliaque et l'épine iliaque antérieure et supérieure, en arrière la saillie du bord
externe de la masse sacro-lombaire. L'incision part de l'angle costo-vertébral, suit un
tracé oblique en bas et en dehors et se termine en avant à l'aplomb d'une ligne verticale,
passant par l'épine iliaque antérieure et supérieure.
Ouverture de la paroi : L’incision cutanée, ouvre successivement : Le tissu
cellulaire sous-cutané. La première couche musculaire, représentée : en haut par les
derniers faisceaux du grand dorsal sectionnés perpendiculairement à leur direction ; en
bas, par le grand oblique à direction parallèle aux lèvres de l'incision.
La deuxième couche musculaire est formée par le corps charnu et épais du petit
oblique, dont les fibres musculaires sont sectionnées perpendiculairement à leur
direction. La troisième couche est par l'aponévrose du transverse, toile résistante et
blanchâtre. Elle doit être ouverte par une moucheture de la pointe du bistouri pratiquée
dans la partie supérieure de l'incision.
Immédiatement la graisse para-rénale jaune devient visible et fait souvent
hernie à travers les lèvres aponévrotiques. L'incision aponévrotique est poursuivie vers
le bas de la pointe des ciseaux en prenant garde de décoller préalablement à la
compresse le péritoine, souvent uni au transverse par des tractus conjonctifs. Au niveau
de l'extrémité supérieure de l'incision, la saillie ferme du ligament de Henle est perçue
par le doigt ; l'incision du ligament doit être faite avec prudence si la 12ème côte est
courte.
18
III-1-2-DECOUVERTE DU REIN
Le fascia péri-rénal masque le rein sous un manteau adipeux. En avant, il
adhère au péritoine ; il doit donc être incisé en arrière, dans l'angle postérieur de la
plaie.
En raison de sa consistance, on l'ouvre sur le parenchyme rénal repéré au doigt
et servant de billot, soit le faire tendre par l'aide de deux pinces en cœur.
Ce fascia cellulo-adipeux incisé livre passage à la graisse péri-rénale
mince et presque fluide et permet d'apercevoir le cortex rénal. Le rein est
progressivement dégagé de la graisse qui l'entoure. La face externe, la face antérieure, le
pôle inférieur sont successivement dégagés du plat des ciseaux mousses, au tampon
monté. La surrénale n’est habituellement pas vue et reste à distance, sauf adhérence
pathologique.
Identification de l’uretère, puis ligature et section de l’uretère (le plus bas
possible). Ligature des pédicules vasculaires rénaux en commencent par l’artère et puis
la veine. Libération et extériorisation du rein ; réfection de la paroi lombaire : fermeture
plan par plan sur un drain aspiratif.
III-2- DIFFICULTES
Les difficultés de l’intervention chirurgicale tiennent essentiellement aux
modifications pathologiques locales, qui peuvent changer radicalement les conditions de
dégagement et d'extériorisation du rein malade.
Les incidents qui peuvent être rencontrés sont : la blessure de la plèvre, la
possibilité d’une brèche péritonéale, plaie vasculaire, blessure de l’uretère.
IV- LES TYPES ET INDICATION DE LA NEPHRECTOMIE
Concernant les types, la néphrectomie peut être partielle ou élargie. La
néphrectomie partielle (NP) était une intervention réservée aux patients pour lesquels la
néphrectomie radicale aurait eu pour conséquence une insuffisance rénale chronique
19
terminale (rein unique fonctionnel, tumeurs rénales bilatérales ou unilatérale avec un
rein controlatéral compromis) et aussi pour les lésions bénignes [12,13].
Devant l’utilisation grandissante des moyens modernes d’imagerie en routine
clinique, de nombreuses tumeurs de petite taille sont désormais découvertes de manière
fortuite, plaçant la NP comme le traitement de choix pour ce type de tumeurs [14,15].
Il a été largement démontré que pour les tumeurs de moins de 4 cm, la NP
offrait une survie comparable à la néphrectomie radicale [16]. La néphrectomie élargie
est réservée, dans la plupart des cas, à la chirurgie des tumeurs malignes rénales ainsi
qu'aux pyonéphroses.
Concernant les indications de la néphrectomie, la littérature a montré qu’elles
peuvent être :
- Tumorales telles carcinomes à petites cellules, nephroblastome,
leiomyofibroblastome, fibrolipome, adénocarcinome tubulo-papillaire, liposarcome,
carcinome trabéculo-papillaire, carcinome urothéliale, cystadénocarcinome.
- Lithiasique ; traumatiques : traumatismes rénaux graves, soit après échec du
traitement radio-interventionnel, soit lors de laparotomie exploratrice pour les
polytraumatisés en instabilité hémodynamique sans possibilité préalable de passage par
la radio-embolisation, appelé aussi « néphrectomie d’hémostase » [14].
- Pour les reins muets : absence de sécrétion, donc de visualisation du rein au
cours d’une urographie intraveineuse ou d’une scintigraphie rénale. Elle peut être le
signe d’une destruction fonctionnelle totale et définitive du rein.
- Malformative : la polykystose rénale autosomique dominante (PKAD) dans
le cadre du bilan pré-transplantation, la taille importante des reins imposent parfois de
pratiquer une néphrectomie en prévision de la transplantation [17-19]. L’espace ainsi
libéré dans le rétro-péritoine permettra la mise en place du greffon sans phénomène de
compression. Sténose urétérale compliquée de pyélonephrite.
- Infectieuse : la pyélonéphrite emphysémateuse (PNE) qui est une infection
nécrotique du rein, caractérisée par la présence de gaz dans le parenchyme rénal, la voie
20
excrétrice et parfois même le tissu. Le traitement conservateur doit être privilégié, et le
recours à une néphrectomie secondaire devient légitime devant l’échec du traitement
conservateur ; la néphrectomie première de sauvetage peut être réservée aux formes
extensives avec plusieurs dysfonctions d’organes [20].
La PNE sur rein greffé représente une infection nécrosante aiguë et
potentiellement mortelle qui doit être diagnostiquée et traitée rapidement. Seuls 14 cas
ont été rapportés dans la littérature jusqu’à présent [21].
Autres indications de la néphrectomie : tuberculose uro-génitale, reins détruits
par le syndrome de la jonction pyélo-calicielle, les lithiases sur un œuf de Schistosoma
haematobium calcifié [22].
DEUXIEME PARTIE :
METHODES ET RESULTAT
21
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
I-CADRE DE L’ETUDE
Cadre de l’étude : Notre étude a été menée auprès des patients ayant subi une
néphrectomie à l’Unité de Soins, de Formation et de Recherche (USFR) de Chirurgie
Urologique au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona
(CHU JRA) Antananarivo dans le but de déterminer le déterminer le profil des patients
ayant subi une néphrectomie au sein de ce service, de définir les indications et les
complications rencontrées.
Type d’étude : Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective, monocentrique
des patients néphrectomisés ; et elle a été initié par l’équipe du Professeur
RANTOMALALA HYH, qui a compilé les résultats y afférents pour servir de référence
dans la réalisation de cet écrit.
Période d’étude : Ladite étude s’étale sur une période de 5 ans, plus
précisément allant du 1er janvier 2012 au 31 Décembre 2016.
Population d’étude : Sur une totalité de patients reçus pendant les 05 années,
l’échantillon de N patients est de trente-sept (37).
Il n’est préalablement pas moins utile de présenter la délimitation spatiale du
service susmentionné traitant de manière générale les patients atteints de pathologie
urologique.
I-1-PRESENTATION DE L’UNITE DE SOINS, DE FORMATION ET DE
RECHERCHE (USFR) DE CHIRURGIE UROLOGIQUE :
Ainsi, le service USFR de Chirurgie Urologique est l’un des services
chirurgicaux existant au sein de l’Hôpital EHU JRA Antananarivo.
Il se localise au premier étage du bâtiment chirurgie, dans l’aile Est. C’est
l’unique centre de référence de troisième niveau à Madagascar. Il reçoit tous les cas
référés par les CHRR ou médecins.
22
Le service d’urologie est réparti en 2 (deux) unités :
• Urologie A
• Urologie B
Pour ce qui est des Ressources Humaines auprès de ces 2 unités, elles se
composent de professeurs, de médecins, d’infirmières, de secrétaire, et d’agent d’appui
qui s’organise comme suit :
Chef de service, médecin assistants, infirmier major, infirmiers de salle,
secrétaire, agents d’appui.
En ce qui concerne les moyens matériels mis à la disposition du service
d’urologie, il dispose dans l’exercice de ses missions de 29 salles qui se répartissent
ainsi :
- Huit salles de première catégorie disposant pour chacun d’eux d’un lit.
L’un des avantages majeurs de ces salles, ce sont leurs capacités à recevoir à la fois le
genre masculin ou féminin c’est pourquoi on les qualifie de salles mixtes.
- Sept salles de deuxième catégorie comprenant quatre salles pour homme comportant
14 lits et trois salles pour femme équipées de 12 lits.
- Cinq salles de quatrième catégorie ou salles communes dont trois salles pour homme
comportant 24 lits et deux salles pour femme comportant 12 lits
- Deux salles de secrétaire, deux salles de soin, une salle d’accueil, deux salles de garde
des infirmières, deux salles pour les agents d’appui.
- Deux toilettes et douches pour les malades accessibles aux malades et gardes
malades.
- Deux toilettes pour le personnel soignant dont seuls les personnels du service ont
accès.
23
Au total, l’Unité de Soins, de Formation et de Recherche (USFR) de Chirurgie
Urologie au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHU
JRA) Antananarivo possède 29 salles équipés de 70 lits.
L’une des raisons de cette répartition du service d’urologie au CHU JRA en
deux pavillons est de permettre une bonne organisation du service et une meilleure prise
en charge des patients, outre-la soucie d’une bonne gestion du service. Cette
organisation inclut que l’unité d’urologie A reçoit les patients à hospitaliser et/ou qui
ont besoin de consultation et/ ou qui demandent d’avis venant d’autres services durant
les jours impairs. L’unité d’urologie B reçoit les patients à hospitaliser, les
consultations, ou les avis venant d’autres services durant les jours pairs.
II- PATIENTS ET MÉTHODES
II-1- CRITERE D’INCLUSION :
Ont été inclus, tout patient âgé de plus de 15 ans ayant subi une néphrectomie
dans le service d’urologie durant notre étude.
II-2- CRITERE D’EXCLUSION :
Concernant les critères d’exclusion, il était exclu tout dossiers incomplets ;
c’est-à-dire des dossiers ne comprenant pas : l’âge, le genre, le motif d’admission, le
compte rendu opératoire, résultats des examens anatomo-pathologiques des pièces
opératoires, le diagnostic étiologique, la durée d’hospitalisation, les suites opératoires.
A noter que :
• Les comptes rendus opératoires nous renseignaient sur : les types de
l’intervention faite, les indications, les voies d’abord, la présence ou pas de
complication peropératoire.
• Les examens anatomo-pathologiques des pièces opératoire montraient la
nature des tumeurs : bénignes ou malignes.
24
• En dehors d’une néphrectomie réalisée dans un contexte traumatique, les
pièces opératoires sont envoyées pour un examen anatomo-pathologique. Ce qui nous a
permis de retenir les dossiers des patients néphrectomisés pour traumatisme rénal même
en l’absence de résultat d’examen anatomo-pathologique.
Il était aussi exclu tout patients sortis contre avis médical, c’est-à-dire sorti
sans accord du médecin traitant, ou ayant interrompu délibérément la poursuite des
traitements post opératoires, et les perdus de vue.
II-3- CRITERE DE NON INCLUSION
N’ont pas été inclus tout patients âgé de moins de 15 ans ; ainsi que les patients
non opérés de néphrectomie.
II-4-PARAMETRES ETUDIES
Les paramètres à étudier dans le cadre de cette étude sont :
• Les données épidémiologiques qui comprennent : l’âge, le genre.
• Les motifs d’admission : douleur de la fosse lombaire, hématurie totale,
dysurie, masse lombaire unilatérale, découverte fortuite d’une pathologie rénale au
cours d’un examen de routine.
• Les diagnostics étiologiques qui sont confirmés par les résultats des
examens anatomo-pathologiques des pièces opératoires.
• Les types d’intervention qui peuvent être une néphrectomie partielle,
totale ou élargie.
• Les différentes voies d’abord pouvant être par voie médiane ou par voie
lombotomie, ainsi que le côté opéré qui peut être droite ou gauche
• Les durées d’hospitalisation qui sont exprimées en jours.
• Les complications peropératoires : autrement dit les éventuelles
complications qui peuvent être rencontrées au cours de l’intervention chirurgicale,
25
comme : l’hémorragie, la lacération splénique, la survenue d’une brèche
pleuropulmonaire.
Les complications post opératoires qui se réfèrent à la classification de
Clavien-Dindo dans la classification des complications post opératoire (Tableau IX)
II-5-MODE DE COLLECTE DE DONNEES :
L’enquête a été enregistrée à l’aide d’un questionnaire de recherche
comprenant les paramètres à étudier.
II-6-MODE D’ANALYSE DES DONNEES :
Pour l’analyse des données, nous avons utilisé le Microsoft Office Excel 2010,
Epi info pour le traitement des données.
Les résultats sont exprimés sous forme de tableaux, de diagrammes sectoriels
et d’histogrammes.
II-7- LIMITE DE L’ETUDE :
Durant la réalisation de cette étude, nous avons comme limite :
• L’existence des biais d’information en raison de l’étude qui est une étude
descriptive, rétrospective, monocentrique.
Aussi l’absence de l’étude de l’impact sur l’économie de santé, alors que cela
interférait sur la réduction ou non de la durée d’hospitalisation.
I-8- QUESTION ETHIQUE :
Une demande préalable d’autorisation auprès des autorités administratives, entre
autres le Directeur de l’établissement et le chef de service a été adressée.
La confidentialité et le secret professionnel ont été respectés durant l’étude.
Le nom des patients ne figure sur aucun document relatif aux résultats de cette
étude.
26
Les questionnaires ont été codés et tenus dans l’anonymat.
Tous ces mesures ont été prises dans le souci du respect des droits du patient.
III-RÉSULTATS
Pendant la période d’étude cité plus haut, nous avons collecté 37 cas de
patients néphréctomisés. Parmi lesquels, 31 cas ont été retenus. Les raisons de non
inclusion des 6 dossiers étaient :
• 5 dossiers ne contenaient pas de résultat d’examens anatomo-pathologique, ceux-ci
étant non parvenus ou les examens non honorés par le patient et/ou la famille pour
problème pécuniaire, d’où l’incapacité de déterminer la nature et le type exacte de
la tumeur.
• 1 dossier était pour un patient de 14 ans.
III-1- REPARTIRION SELON L’AGE :
L’âge de nos patients variait de 26 ans à 65 ans, ce qui a permis de déterminer
l’âge moyen de 44 ans. A titre d’illustration, le tableau ci-après (Tableau I) fait de la
répartition de cas de néphrectomie selon l’âge du patient objet de l’étude. L’âge moyen
retrouvé est de 44 ans.
Tableau n°I : Répartition des cas selon leur âge
27
Moyenne :
La fraction de la somme des âges avec le nombre total des patients correspond
également à 44 ans : ce qui signifie qu’en moyenne, les patients nephrectomisés
tournent autour de l’age de 44 ans.
Médiane :
En ce qui concerne le centre de la distribution, la médiane des âges des patients
objet de l’observation se coïncide avec le centre de concentration et la moyenne d’âge.
Autrement dit, la médiane est de 44 ans. Plus explicitement, le centre de position d’âge
des patients néphrectomisés est de 44 ans, signifiant que 50% des personnes ont moins
ou égal de 44 ans et 50% d’entre elles ont été opérés à l’âge de plus ou égal à 44ans.
Cette valeur est statiquement plus significative et représentative par rapport à
celle obtenue par le calcul de la moyenne étant donné que l’écart de l’âge est très
éloigné (les 2 âges extrêmes) par rapport à l’ensemble des données (on voit un écart de
39 ans).
L’écart type d’âge des personnes atteint est de 9, soit [44-9] et [44+9], donc [35
; 53], ce qui signifie qu’en moyenne, l’âge des personnes néphrectomisés varie de 35
ans à 53 ans. Cet écart type est plus ou moins grand ce qui implique que même avec une
28
tendance centrale concentré à 44 ans, beaucoup de personne ont quand même été
néphrectomisées à des âges très bas ou très élevés par rapport à la moyenne.
III-2- REPARTITION SELON LE GENRE :
Tableau II : Répartition selon le genre
Pour plus d’explication, le tableau ci-dessus met en exergue la répartition selon
le genre des patients néphrectomisés, en vue d’éclaircir sur la prédominance masculine
des patients néphrectomisés (Tableau II).
Le sex ratio retrouvé lors de l’étude effectué est de 1,5 soit 3 hommes pour 2
femmes.
29
III-3-REPARTITION SELON LES MOTIFS D’ADMISSION :
Figure n°9 : Répartition selon les motifs d’admissions
La figure ci-dessus montre la répartition selon les motifs d’admissions des
patients.
Nous avons noté que :
- L’hématurie retrouvée était une hématurie totale,
- La douleur de la fosse lombaire unilatérale est une douleur à type de piqûre ou
pesanteur,
- La masse lombaire unilatérale a motivé la consultation chez 07 patients dont :
05 patients présentaient une masse lombaire unilatérale droite,
02 patients présentaient une masse unilatérale gauche.
30
III-4- REPARTITION SELON LES ACTIVITES CHIRURGICALES
Au cours de cette période, les cas de néphrectomie collectés représentaient un
cas sur 98 interventions chirurgicales. Plus précisément, 31 parmi 3045 interventions
chirurgicales effectuées au sein de l’Unité de Soins, de Formation et de Recherche
(USFR) de Chirurgie Urologique à l’EHU JRA.
III-5- REPARTITION SELON LES TYPES DE NEPHRECTOMIE
Le tableau III met en exergue la répartition selon les types de néphrectomie, en
vue d’éclaircir sur la prédominance de la néphrectomie élargie par rapport à la
néphrectomie partielle.
Tableau III : Répartition selon le type de néphrectomie et proportion
Notre étude a permis de constater (Tableau III) que parmi les deux types de
néphrectomies les plus utilisés, la néphrectomie totale prédomine sur 23 cas, par rapport
à la néphrectomie partielle qui est ici de 8 cas.
31
III-6- REPARTITION SELON LES INDICATIONS DE NEPHRECTOMIE :
Figure n°10 : Répartition selon les indications de néphrectomie
Si on présente les différentes indications de la néphrectomie rencontrées, du
point de vue statistique, on pourrait avoir les diagrammes ci-dessus (Figure n°10). Le
diagramme représente la prédominance des tumeurs rénales rapportées aux autres
indications. Plus précisément, les indications de la néphrectomie rencontrées étaient :
• Les tumeurs rénales : nombre de cas retrouvé égale à 18 soit 58,06 %
• Lithiase rénale coralliforme : nombre de cas retrouvé égale à 9 soit 29,03%
• Traumatisme rénal stade III ou IV : nombre de cas retrouvé égale à 2 soit 6,45%
• Rein muet : nombre de cas retrouvé égale à 1 soit 3,22%
32
• Sténose urétérale compliquée : nombre de cas retrouvé égale à 1 soit 3,22%
Le tableau suivant (Tableau IV) montre la répartition des tumeurs rencontrées
selon leur bénignité ou malignité.
Tableau IV : Répartition selon les types de tumeur et proportion
Parmi les tumeurs rénales malignes, nous avons trouvé essentiellement des
tumeurs à cellules claires.
Parmi les tumeurs rénales bénignes, nous avons trouvé trois cas de kyste rénal
simple, deux cas d’oncocytome et un cas d’angiomyolipome.
33
III-7- REPARTITION SELON LES VOIES D’ABORD :
Figure n°11 : Répartition selon les voies d’abord
34
La figure ci-dessus (Figure n°11) montre la répartition selon les voies d’abords
utilisées. Nous avons constaté une prédominance de la voie d’abord par lombotomie.
III-8- REPARTITION SELON LE COTE OPERE :
Figure n° 12 : Répartition selon le côté opéré
La figure ci-dessus montre la répartition des cas selon le coté opéré. Nous
avons constaté que la néphrectomie a été réalisée à droite dans 64,51% des cas (20
patients).
: Gauche : Droite
35
III-9- REPARTITION SELON LA DUREE D’HOSPITALISATION :
Tableau V : Répartition des cas selon leur durée d’hospitalisation
Le tableau V représente la répartition des cas selon leur durée d’hospitalisation.
Nous avons retrouvé en moyenne, une durée d’hospitalisation de 7 jours. La durée
d’hospitalisation la plus courte était de 5 jours, la durée la plus longue était de 11 jours.
36
III-10- REPARTITION SELON LES COMPLICATIONS PER ET POST-
OPERATOIRES :
Selon les complications post-opératoires rapportées aux autres cas :
Figure n°13 : Répartition selon les complications post-opératoires rapportées aux autres
cas
La figure n°13 montre la répartition selon les complications post-opératoires.
En d’autres termes, six patients ont présenté des complications post opératoire,
soit 19.35 % des cas collectés.
Toutefois, les complications per opératoires n’ont pas été retrouvées.
37
Parmi ces patients qui ont présenté des complications, la figure qui suit
éclaircit sur les différentes complications rencontrées :
Figure n°14 : Répartition selon les complications rencontrées
38
La figure n°14 montre les différentes complications rencontrées. Les
principales complications étaient : les infections du site opératoire (ISO), la thrombose
veineuse profonde, l’hémorragie postopératoire.
En se référant à la classification de Clavien-Dindo, sur les complications post-
opératoires, les principales complications retrouvées étaient de grade II (Annexe III).
C’est-à-dire des complications nécessitant un traitement médical n’étant pas autorisés
dans le grade 1, ou tout évènement post-opératoire indésirable ne nécessitant pas de
traitement médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique.
Les autres grades de complications selon Clavien-Dindo, en dehors des autres
complications suscitées n’ont pas été retrouvées.
Tableau VI : La classification de Clavien-Dindo rapportée à notre étude
06
39
Le tableau VI apporte d’ample éclaircissement sur la prédominance des
complications de grade II, selon la classification de Clavien-Dindo, dans notre étude.
Pour les complications de grade II rencontrées :
• Quatre cas d’infection du site opératoire avec suppuration pariétale ont
été retrouvées. Ces dernières ont bénéficié d’un prélèvement de la partie suppurée pour
examen cytobactériologique et antibiogramme, et ont été traitées par de
l’antibiothérapie selon les résultats de l’antibiogramme. Les germes rencontrés étaient :
deux cas de Staphylococcus aureus, un cas d’infection à Streptococcus aureus et un cas
d’infection à Escherichia coli.
• Un cas de thrombose veineuse profonde a été collecté.
• Un cas d’hémorragie postopératoire a été collecté.
Toutefois, durant la période d’étude, nous n’avons pas recensé des cas de
décès.
40
41
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
40
DISCUSSION
I- EPIDEMOLOGIE
I-1- SELON L’AGE :
Il convient préalablement d’effectuer des analyses comparatives des cas
d’indication de la néphrectomie avec les autres pays en vue de tirer notre propre
conclusion.
Le premier cas que nous allons évoquer est l’étude effectuée en Arabie, qui a
montré un âge moyen des 97 patients éligibles de 48,9 ± 16,1 ans. Selon cette donnée,
l’âge des patients étaient compris entre 19 ans et 75 ans. Donc une énorme étendue
signifiant que l’indication de la néphrectomie dans cette étude ne dépend pas de l’âge.
Cette même étude a montré que la néphrectomie chez la population
relativement jeune est plus fréquente en Arabie [24].
Une autre étude au Nigéria a montré un âge moyen des patients de 52,2 ans
[25], comparativement à un âge moyen 47,5 ans dans une autre étude Nigérienne [26].
Deux études ont été effectuées au Nigéria pour donner 2 résultats différents par
rapport à l’âge moyen des patients ayant subi une néphrectomie. La première étude a
montré que l’âge moyen des patients est plus âgé. Lors de la deuxième étude, on a pu
tirer un âge moyen plus jeune.
Ces études Nigérienne apprennent que la néphrectomie est rencontrée
généralement chez la population relativement jeune [25], comme celle en Arabie.
Si nous faisons une étude comparative d’un pays à un autre, il apparaît que
l’âge moyen des patients néphrectomisés, quelques soit le pays est plus ou moins le
même.
Toutefois, une étude a été menée en Germanie à l’University of Erlangen
Medical Center en 2010. Cette étude a pu collecter 35 cas de patient plus de 80 ans
néphréctomisés.
41
L’âge moyenne de ces patients étaient de 83,5 ans avec une fouchette d’âge
entre 80 ans et 94 ans. Parmi ces patients, 20 étaient de sexe masculin et 15 étaient de
sexe féminin [27].
Une étude Européenne a été menée par H.B.Zaid et al. de 2007 en 2012.
Cette étude a trouvé un âge moyen de 60 ans avec une fourchette d’âge entre 51 et 67
ans [28].
Ces études précédentes, faite en Germanie et en Europe, a montré que la
répartition de l’indication de la néphrectomie selon l’âge est différente d’un Pays à un
autre [27-31]. C’est-à-dire, que l’âge moyen des patients néphrectomisés est
relativement jeune pour certains Pays comme le cas de l’étude effectuée au Nigéria, et
en Arabie. Pour d’autre Pays, l’âge moyen des patients néphrectomisés sont moins
jeune, comme le cas de l’Etude effectuée en Germanie et en Europe.
A Madagascar, une étude réalisée au CHU d’Antananarivo sur une période de
10 ans (janvier 1997-décembre 2007) a montré une moyenne d’âge de 55,7 ans. Les
patients variaient de 17 ans à 69 ans.
Cette même étude a pu démontrer que selon leur âge, 12 de ces patients ont eu
un âge supérieur à 60 ans, soit 19,67% des cas.
Alors que 35 de ces patients opérés avaient un âge compris entre 40 ans et 60
ans, soit 57,35 % des patients recensé et 14 patients avaient un âge inférieur à 40 ans,
soit 26,92 % des cas.
42
Tableau VII : Répartition selon l’âge (revue de la littérature)
Source : Raonimaharivo RMA. Néphrectomie chez l’adulte au CHU d’Antananarivo
[Thèse]. Médecine Humaine : Antananarivo ; 2008. 22p
Cette étude effectuée à Madagascar en janvier 1997 jusqu’en décembre 2007,
rejoigne les études précédentes sur l’âge moyen de la population néphrectomisée, qui
est relativement jeune (Tableau VII).
Dans notre actuelle étude, l’âge des patients varie de 26 à 65 ans, l’âge moyen
des patients est de 44 ans, soit le centre d’équilibre de notre données (Tableau I).
Selon les données qui ont été exposées plus haut, le mode ou le centre de
concentration d’âges des patients néphrectomisés est l’âge de 44 ans.
N=61
43
Nous en concluons que le moyenne d’âge de nos patients ne s’éloigne pas de
celle des résultats retrouvés au cours de études menées dans les autres pays, entre autres
en Arabie et au Nigéria.
Toutefois, par rapport à l’étude faite à Madagascar en 2008, réalisée au CHU
d’Antananarivo sur une période de 10 ans et à l’étude effectuée en Germanie, nous
constatons une nette diminution d’âge moyenne, qui est de 55,7 ans et 83,5 ans,
comparativement à 44 ans pour notre étude.
Nous pouvons tirer la conclusion qu’après 10 ans de la précédente étude, la
population néphrectomisé est de plus en plus jeune à Madagascar.
L’une des causes probables de cette réalité est l’action de sensibilisation de la
population à consulter précocement après la précédente étude [32]. Il y a aussi l’arrivé
des moyens d’explorations modernes, surtout pour les découvertes fortuites des
pathologies rénales lors des examens de routine des patients.
I-2- SELON LE SEX-RATIO :
Après revue de la littérature, une étude effectuée en Arabie, a trouvé que
quarante-neuf de leurs patients étaient des hommes soit 50,5% des cas, et quarante-huit
des patients étaient des femmes soit 49,5% des cas, avec un ratio homme-femme de
1,1[24].
Ce qui montre une légère augmentation de la fréquence des indications de la
néphrectomie chez l’homme par rapport aux femmes.
Une autre étude Nigérienne a trouvé une légère prédominance masculine parmi
les patients qui ont subi une néphrectomie pour les tumeurs rénales malignes : sex- ratio
1.2 [25].
Cette étude Nigérienne rejoigne celle de l’étude faite en Arabie, c’est-à-dire
une prédominance masculine sur la population néphrectomisé.
44
En ce qui concerne le cas de Madagascar, une étude réalisée antérieurement a
donné un ratio homme-femme de 0,9 [29].
Les résultats de cette précédente étude s’opposent aux autres études des
études faites au Nigéria et en Arabie, car il y a une nette prédominance féminine lors de
cette étude comparative à une légère prédominance masculine pour les études faites en
Arabie et Nigérienne. Contrairement aux cas rencontrés au Nigéria et en Arabie, les
résultats de cette précédente étude effectuée à Madagascar semblent être tout à fait
différent. En effet, si en Arabie et au Nigéria on observait respectivement une sex-ratio
de 1.1 et 1.2. En revanche pour le cas de Madagascar, dans l’ancienne étude, on constate
un ratio homme sur femme de 0.9[29].
Cela peut être due à la sensibilisation sur l’importance de la prise en charge
précoce des pathologies rénales. Ce chiffre ne signifie pas que les hommes sont les
moins atteints par la maladie, mais simplement car ce sont les femmes qui sont les plus
souciantes de leur santé, et fréquentent ainsi directement les centres hospitaliers en cas
de doute ou d’apparition des signes. En revanche, il en découle que les hommes sont
plus passifs en ce qui concerne leur état de santé.
Cette idée est par ailleurs confortée par le résultat de notre étude. En effet,
chronologiquement, nous avons retrouvé un ratio homme-femme de 1,5. En d’autres
termes, il y a une augmentation de cas de néphrectomie retrouvée chez l’homme
(illustré par le Tableau II).
Il apparait alors que la situation précédente s’est inversée et le résultat de cette
nouvelle étude se rapproche de ceux retrouvés dans les études effectuées en Arabie et au
Nigéria. Comparativement au résultat de la précédente étude, nous constatons un
changement du ratio home- femme après dix ans de l’étude précédente.
45
Lors d’autres études effectuées, comme au Japon, le résultat montre que sur
103 patients opérés de néphrectomie : 77 d’entre les patients sont des hommes. Il en
découle que le sex-ratio de 2.96 [33]. En conséquence, chaque étude effectuée dans les
pays cités plus haut démontre unanimement l’existence des patients majoritairement
masculins.
Cette prédominance masculine retrouvée dans notre étude est peut-être due aux
mesures générales prisent après constatation des résultats de la précédente étude à
Madagascar.
En effet des efforts ont été déployés en vue de renverser cette tendance, ainsi
des mesures générales se basant sur l’information, l’éducation de la population pour le
changement de comportement. Ces mesures ont été entreprises par le personnel de
santé.
Nous pouvons déduire des résultats obtenus lors de la seconde étude que ces
actions ont apportées leur fruit c’est à dire que la population a été touchée par la
sensibilisation sur la gravité des pathologies rénales.
Il en est de même pour les campagnes de CCC (Communication pour le
Changement de Comportement) effectués pour la masse populaire concernant les
pathologies rénales bénignes ou malignes.
Ces campagnes de Communication pour le Changement de Comportement
auraient également motivé la population jeune à consulter précocement, notamment les
hommes [32].
Toutefois, certaines mesures telles que l’information des facteurs facilitateurs
des pathologies rénales doit être intégrée dans les actions prises à cette fin, entre autres
la consommation de tabac, constituant un facteur de risques rencontrés chez les
hommes.
Afin de continuer à faire évoluer les comportements de la population vis-à-vis
des pathologies rénales ; nous suggérons d’allouer systématiquement chaque année des
crédits prévus pour les compagnes de prévention sur les pathologies rénales. Les
46
activités entretenues doivent toucher directement la population via les informations de
masse (Media, …)
I-3- SELON LES MOTIFS D’ADMISSION :
L’étude antérieure faite en 2008, a montré que les principaux motifs
d’admissions à cette époque étaient : une douleur lombaire unilatérale la majorité des
cas (98,36 %), une hématurie totale, une dysurie et/ou une infection urinaire, et une
masse lombaire unilatérale qui a motivé la consultation chez trois patients.
Dans notre étude en revanche, les principaux motifs d’admission sont :
l’hématurie totale dans 41.93% des cas, et la douleur de la fosse lombaire unilatérale à
type de piqûre ou pesanteur dans 32.25% des cas.
Une masse lombaire unilatérale a motivé la consultation chez sept patients dont
cinq présentaient une masse lombaire unilatérale droite, et deux, une masse unilatérale
gauche, soit en totalité dans 22.58% des cas (Figure n°9).
Cette comparaison nous éclaircit sur le renversement de la tendance dans les
motifs d’admission depuis dix ans. Nous pouvons noter une nette augmentation de
l’hématurie dans les motifs de consultations par rapport à l’étude antérieure à
Madagascar.
Cette situation pourrait s’expliquer par la réussite de la campagne de
sensibilisation de la population à consulter et à motiver la population à se faire prendre
en charge précocement devant des signes urinaires.
Elle peut aussi s’expliquer par la sensibilisation de la population. Celle-ci a été
effectuée par la Société Malgache de la Néphrologie au cours des journées Mondiales
du rein qui est réalisée annuellement depuis ces 10 dernières années.
Cette dernière a été préconisée par l’étude antérieure.
47
Rappelons que dans l’étude précédente, les principales indications de
néphrectomie étaient les lithiases rénales et les tumeurs rénales ; qui rejoignent notre
principale indication, malgré la manifestation clinique différente motivant la
consultation, telles : douleur de la fosse lombaire unilatérale et hématurie [34].
Ceci pourrait s’expliquer par les différentes manifestations cliniques des
tumeurs rénales. Cette dernière confirme le fait que devant une hématurie, la hantise
reste toujours les tumeurs rénales.
Nous suggérons la mise en place des mesures générales à savoir :
- l’information de la population de l’existence des services et des spécialistes en
urologie, à consulter en cas d’apparition d’un signe urologique
- L’amélioration de la qualité des équipements dans les centres hospitaliers.
- L’introduction de la technologie et la maitrise des nouveaux outils technologiques
utilisés dans le domaine de la chirurgie urologique, tels que les matériaux
endoscopiques et la chirurgie robotisées.
- Le renforcement des formations médicales continues : pour maximiser la connaissance
des personnels de santé.
I-4- SELON LES INDICATIONS DE LA NEPHRECTOMIE :
Dans les pays développés, les indications de la néphrectomie rencontrées sont
principalement les lithiases rénales. Parmi ces lithiases rénales, ce sont les lithiases
calciques qui prédominent. Elles affectent environ 10% de la population de ces pays
[35].
Leurs prises en charge s’effectuent de manière précoce dans ces pays. Elles
sont traitées en première intention par la Lithotritie Extra Corporelle (LEC), qui
présente l’avantage d’être une technique non invasive et de pouvoir être répétée si
nécessaire pour parfaire la fragmentation [36].
48
La Lithotritie Extra Corporelle est indiquée dans la majorité des cas pour les
calculs rénaux de 20 mm à 30 mm de diamètre [37].
D’autre étude sur les indications de la néphrectomie a été effectuée au États-
Unis. A cette issue, il a été trouvé comme principale indication de la néphrectomie, les
tumeurs rénales [38-41].
Une étude antérieure, effectuée à Madagascar, a montré que les étiologies des
indications de la néphrectomie étaient : la lithiase rénale, les tumeurs rénales, le
syndrome de la jonction pyélo-calicielle, rein polykystique, tuberculose uro-génitale,
traumatismes rénaux.
Néanmoins, dans l’étude effectuée par RANTOMALALA et al, nous avons pu
constater que sur une série de 181 néphrectomies sous laparoscopie effectuée en 10 ans
(1996- 2005), nous avons relevé 12 cas de lithiases rénales [42].
Dans la même étude, nous avons relevé 24 cas d’étiologie tumorale en 10 ans.
En ce qui concerne d’autres études traitant le même cas, d’autres auteurs retrouvent des
chiffres beaucoup plus élevés [43-45].
Ces chiffres peuvent s’expliquer en partie par l’évolution considérable des
moyens diagnostics au cours des dernières décennies [46]. Ainsi que l’apport des
équipements modernes au seins des Etablissements Hospitalo-Universitaires par l’Etat.
Telles Scanners, l’imagerie par résonnance magnétique ….
Permettant ainsi un diagnostic précoce des pathologies rénales dès l’apparition
des premiers signes urologiques.
Dans notre étude, il apparaît que les principales indications de la néphrectomie
sont :
Les tumeurs rénales : 18 patients ont été sélectionnés parmi 31 (Figure n°10).
Ces résultats s’éloignent des principales indications rencontrées dans les pays
développés et la précédente étude faite par RANTOMALALA et al. Cela peut
s’expliquer par la différence des niveaux socio-économique entre les Pays.
49
Toutefois, une étude au Nigeria a montré un pourcentage de 53,3% de
néphrectomie radicale pour les tumeurs rénales malignes. Ce résultat se rapproche de
notre étude.
Parmi les 18 patients retrouvés, nous avons rencontré 12 patients présentant des
tumeurs malignes soit 67% des patients atteintes de tumeur rénale.
Si nous rapportons le résultat aux autres indications de la néphrectomie, nous
pouvons en conclure que les tumeurs rénales malignes représentent 38,70% des cas soit
environ le tiers des indications de la néphrectomie.
De même, dans les autres pays comme le Pakistan et l’Inde rurale, les
principales indications restent la maladie rénale maligne constituant respectivement 23
% et 37,5%, soutenant une variation régionale observée dans les indications de
néphrectomie [47].
Outre le cas de tumeur rénale, nous avons également rencontré des cas de
lithiase rénale coralliforme. Ces cas ont été relevé chez neuf patients parmi les 31
retenus, objet de l’étude. Ce qui donne un pourcentage de 29,03% de cas par rapport aux
autres indications rencontrées.
Ceci se rapproche des résultats des études faites dans les pays développés, et la
précédente étude faite à Madagascar sur une période de 10 ans (1996- 2005) avec
RANTOMALALA et al.
Des cas de traumatismes rénaux ont été également rencontrés chez deux
patients représentant 6,45% des cas. Rappelons que selon la classification des lésions
rénales post-traumatiques selon Châtelain et American Association Surgery Traumatic
(AAST) éclairé par le tableau I, un traumatisme rénal se classifie en cinq classes. Cette
dernière se classifie selon : la présence de lésion parenchymateuse, atteinte des voies
excrétrices, atteinte du pédicule rénale.
Ce résultat se rapproche un peu de celui retrouvé dans une étude faite en
Afrique.
50
En effet, une étude faite en Afrique a montré que parmi 44 patients présentant
des traumatismes rénaux, deux patients ont bénéficié d’une néphrectomie totale.
Devant des traumatismes rénaux avec lésions pédiculaires, 1 à 4% ont
bénéficié en expectative une néphrectomie totale ou partielle, une réparation vasculaire
directe, un pontage artériel et auto transplantation [48].
• Dans notre étude, nous avons aussi rencontré d’autres indications de néphrectomie
telle : rein muet. Cette indication représente ainsi 3,22% des cas.
• Un autre patient a été indiqué pour une sténose urétérale compliquée, représentant
3,22% des cas.
La sténose urétérale évolue le plus souvent vers la destruction du rein, si la
prise en charge est inadéquate et/ou tardive. Cette situation peut s’expliquer par la
notion de stagnation de l’urine en amont de la sténose urétérale. C’est à dire un obstacle
à l’écoulement de l’urine provoquant une hydronéphrose homolatérale, suivie d’une
destruction du parenchyme rénal, donc destruction du rein.
Ces indications s’éloignent peu à peu des indications de la néphrectomie de la
précédente étude faite à Madagascar neuf ans avant notre étude.
Dans la précédente étude, les différentes indications étaient prédominées par :
• La mauvaise prise en charge d’une pathologie rénale préexistante,
• L’ignorance d’une pathologie rénale préexistante
• Les lithiases rénales, pouvant être d’origine bilharzienne.
Selon une ancienne étude faite par Abdel Aziz MK et all, Madagascar est un
pays endémique de bilharziose urinaire ; Leur étude a trouvé deux cas de débris d’œufs
de Schistosoma haematobium dans les lithiases rénales [49].
Ils évoquent dans leur étude le rôle favorisant de la bilharziose dans la
formation des lithiases rénales [49]. Dans notre étude, ceux-là n’ont pas été retrouvé.
51
• Rein détruit par le syndrome de la jonction pyélo-calicielle.
• La tuberculose rénale qui est secondaire à une mauvaise observance thérapeutique du
patient [50].
La tuberculose uro-génitale était la plus fréquente des atteintes extra-
pulmonaires, elle représentait 14 % à 41 % des cas [51]. Elle représentait 4,91% des cas
des néphrectomies. Elle fait partie d’une infection disséminée ou être localisée
uniquement au niveau du tractus génital [51].
En cas de tuberculose localisée au niveau du tractus génital, le rein est en règle
infecté par voie hématogène à partir d’une infection pulmonaire. Des néphrectomies ont
été retrouvées dans la précédente étude faite à Madagascar sur une période de 10 ans
(1996- 2005) avec RANTOMALALA et al. Elles faisaient partie d’une infection
disséminée ou être localisée uniquement au niveau du tractus génital [51].
A Madagascar, nous avons dénombré 82 sur 100000 habitants de nouveaux cas
de tuberculoses pulmonaires en 2007, la TEP (tuberculose extra-pulmonaire) représente
7,8 % [52].
Cette différence entre les indications rencontrées lors de la précédente étude et
la nôtre est peut-être due à l’application des mesures particulières après la précédente
étude.
Ces mesures concernent surtout le corps médical. C’est-à-dire, la nécessité
d’une formation médicale continue et études post universitaire, afin de réactualiser notre
connaissance.
Afin d’obtenir une meilleure prise en charge, il est nécessaire de procéder à la
sensibilisation des corps médical à explorer systématiquement et minutieusement
l’appareil urinaire devant tous signes d’appels urinaires,
52
I-5-SELON LE TYPE DE LA NÉPHRECTOMIE :
Actuellement le traitement de référence du carcinome à cellules rénales (CCR)
localisé reste chirurgical, la technique a beaucoup évolué avec une part de plus en plus
importante de chirurgie conservatrice [53].
La néphrectomie élargie (NT) reste le traitement standard pour les tumeurs de
plus de 07 cm et pour les tumeurs avec un doute sur une extension extra-capsulaire ou
veineuse.
La néphrectomie partielle (NP) est recommandée pour les tumeurs de moins de
04 cm et indépendante du hile rénal.
En ce qui concerne les indications électives (rein controlatéral et fonction
rénale normaux), la NP peut être proposée pour des tumeurs de 4 à 7 cm sous réserve de
la faisabilité technique [54,55].
La néphrectomie partielle (NP) est le traitement de référence des petites
tumeurs du rein. Ses résultats oncologiques sont similaires à ceux de la néphrectomie
élargie et elle préserve mieux la fonction rénale [56].
Une étude en Afrique a montré que parmi 44 patients présentant des
traumatismes rénaux, deux patients ont bénéficié d’une néphrectomie totale [48].
Et devant des traumatismes rénaux avec lésions pédiculaires, 1 à 4% ont
bénéficié en expectative une néphrectomie totale ou partielle, une réparation vasculaire
directe, un pontage artériel et auto transplantation [48].
Ceci rejoint notre étude, dans laquelle on a retrouvé deux patients qui ont
bénéficié d’une néphrectomie pour traumatisme rénal stade III ou IV, soit 6,45% des
indications (Figure n° 10).
I-6- SELON LES VOIES D’ABORDS :
Dans notre étude, la laparotomie par voie médiane ou lombotomie est la plus
utilisée (Figure n° 11).
53
Toutefois, la néphrectomie laparoscopique transpéritonéale radicale (LTN)/
robotisé permet une réduction du temps de la douleur et de la récupération.
Ces techniques sont par ailleurs de plus en plus utilisées de nos jours.
I-7- SELON LE CÔTÉ OPÉRER :
Dans notre étude, la néphrectomie est réalisée à droite dans 64,51% des cas
(Figure n°12). Ces résultats rejoignent celui de la précédente étude fait à Madagascar
qui a retrouvé 78,68% des cas opérés du côté droit, et 21,32% des cas opérés du côté
gauche.
I-8- SELON LA FREQUENCE :
Au cours de la période d’étude, la néphrectomie représente 1 cas sur 98
interventions chirurgicales. Plus précisément 31 parmi 3045 interventions chirurgicales
effectuées au sein de l’Unité de Soins, de Formation et de Recherche (USFR) de
Chirurgie Urologique au Centre Hospitalier-Universitaire Joseph Ravoahangy
Andrianavalona (CHU JRA) Antananarivo. C’est-à-dire que cette intervention est moins
fréquente en milieu chirurgicale.
Cela peut être dû à l’application des suggestions après l’étude précédente qui a
sensibilisé la population et les personnels médicaux sur l’importance de l’exploration
systématique et minutieuse de l’appareil urinaire devant tous signes d’appels urinaires.
Ainsi qu’à l’acquisition des matériels d’exploration, comme l’UIV et le
scanner, qui est primordiale pour étayer le diagnostic. Afin de prendre en charge
rapidement et correctement tout patient présentant ces signes d’alarmes de pathologie
rénale.
Ces efforts pourraient être à l’origine de l’augmentation des nombres de cas de
pathologies rénales découvertes et traitées précocement. Cela diminue par la suite les
cas de pathologies rénales nécessitant une intervention chirurgicale type néphrectomie.
54
Toutefois, dans un pays en développement comme Madagascar, l’irréversibilité
de l’atteinte rénale entraînant une néphrectomie pourrait constituer un problème de la
santé publique.
Ceci étant, la vision « santé pour tous en 2015 » est encore loin d’être atteinte.
De ce fait, des mesures générales et particulières s’avèrent nécessaires. Il en est ainsi de
la libération de la masse du carcan traditionaliste, en essayant d’informer et de
convaincre la population sur l’intérêt des possibilités de la médecine moderne, en les
incitants à fréquenter les formations sanitaires misent à leur disposition.
I-9- SELON LA DUREE D’HOSPITALISATION :
Dans notre étude, la durée d’hospitalisation est comprise entre 5 jours, la durée
la plus courte ; 11 jours, la durée la plus longue ; avec une durée moyenne
d’hospitalisation de 7 jours (Tableau V). Ceci peut s’expliquer par la nécessité d’une
surveillance post-opératoire rigoureuse des patients, que ce soit immédiate ou tardive,
afin de prévenir les éventuelles complications.
I-10- SELON LES COMPLICATIONS :
Les principales complications rencontrées étaient des infections du site
opératoire et l’hémorragies postopératoires (Figure n°13). Quatre cas d’infection du site
opératoire avec suppuration pariétale ont été retrouvées. Ces dernières ont bénéficié
d’un prélèvement de la partie suppurée pour examen cytobactériologique et
antibiogramme. Et ont été traitées par de l’antibiothérapie selon les résultats de
l’antibiogramme. Les germes rencontrés étaient : deux cas de Staphylococcus aureus, un
cas d’infection à Streptococcus aureus et un cas d’infection à Escherichia coli.
Un cas de thrombose veineuse profonde a été collecté. La thrombose s’est
manifestée après trois jours de l’intervention chirurgicale. Celle-ci causée par une
rupture de traitement préventif antiagrégant plaquettaire à partir du deuxième jour post-
opératoire : problème pécuniaire selon la déclaration de la famille. Cette dernière a été
réglée après prise en charge de ces médicaments par le service social du Centre
Hospitalier-Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHU JRA)
Antananarivo ainsi que la poursuite d’un traitement correcte.
55
Un cas d’hémorragie postopératoire a été collecté. Ce dernier se manifestait
après deux jours de l’intervention chirurgicale. L’hémorragie était causée par un trouble
de la crase sanguine. Elle a été réglée par transfusion de trois poches de plasma riche en
plaquette (PRP) et deux poches de culot globulaire (CG).
Comparativement à l’étude déjà menée à Madagascar il y a dix ans de cela,
cette dernière a trouvé comme complication : des infections urinaires, des complications
thromboemboliques, des suppurations pariétales, éventration lombaire et/ou
abdominale, décès [27].
Notre résultat ne s’éloigne pas des autres complications rencontrées au cours
de de la précédente étude menée à Madagascar. Ceci pourrait s’expliquer par l’absence
encore des dernières rénovations technologiques en matière de chirurgie urologique :
comme l’avenue de la chirurgie mini invasive. C’est-à-dire la néphrectomie par voie
laparoscopique, et/ ou la néphrectomie robotisée qui est de plus en plus utilisée dans les
pays développés.
Cette situation peut aussi s’expliquer par les problèmes pécuniaires des
patients, qui empêchent le bon déroulement du traitement et augmentent le risque de
survenue des complications post-opératoire de la néphrectomie.
Nous suggérons la mise en place des mesures générales à savoir :
- L’instauration d’un budget de subvention pour les pharmacies aux seins des
Etablissements hospitalo-Universitaire, afin de diminuer les prix de certains
médicaments comme les anticoagulants, les anti-angiogéniques, …. C’est-à-dire, les
médicaments qui sont utiles à la prise en charge mais qui rendent le coût du traitement
très chère.
Ceci pour rendre abordable le coût du traitement, depuis le diagnostic jusqu’en
post-opératoire.
- L’acquisition des matériaux de chirurgie laparoscopique. Ces derniers
s’avèrent nécessaire afin d’accéder à une meilleure prise en charge d’une pathologie
rénale (bénigne, maligne).
56
- Le renforcement des services sociaux de tous les hôpitaux. Ceci étant pour
permettre la facilité et la rapidité d’accès aux soins pour les patients.
- L’ouverture de nouveau centre spécialisé. Sans écarter la sollicitation de
l’État sur leur contribution étroite aux formations des médecins spécialistes. Ainsi
qu’une amélioration à l’accès aux soins.
Par ailleurs, nous constatons que dix ans après la première étude faite à
Madagascar sur une période de 10 ans (1996- 2005) avec RANTOMALALA et al., il y
a eu un changement. Ils sont probablement dus à l’application des suggestions de cette
précédente étude. D’où la nécessité de poursuivre les efforts et d’appuyer les
suggestions de la précédente étude.
Telles sont les suggestions qui concernent à la fois l’Etat et le corps médical :
- Les formations médicales continues pour la réactualisation des connaissances des
personnels de santé.
- L’investigation dans l’acquisition des matériels d’exploration, comme l’UIV et le
scanner, dans les CHRR (Centre Hospitalier de Référence Régional) pour bien étayer le
diagnostic.
- La sensibilisation des personnels médicaux sur la concertation multidisciplinaire. Car
au terme de notre étude, on constate que la prise en charge des pathologies rénales est
multidisciplinaire (Elle concerne tout le personnel médical).
Une des avantages de cette prise en charge multidisciplinaire est d’avoir une
bonne orientation des patients dès leur première consultation afin de leur procurer une
meilleure prise en charge.
Il faudrait aussi poursuivre l’amélioration des infrastructures des centres
hospitaliers ainsi que les conditions de travail pour de tous les personnels concernés.
57
Au total, après 10 ans de la précédente étude faite à Madagascar sur les
indications de la néphrectomie ; une évolution a été constatée.
C’est-à-dire :
Pour la répartition selon l’âge, les patients néphrectomisés étaient de plus en
plus jeune soit un âge moyen de 44 ans.
Pour la répartition selon le sexe, une prédominance masculine a été retrouvée
dans notre étude comparative à une prédominance féminine dans l’étude précédente.
Pour la répartition selon les motifs d’admissions, l’hématurie a été le plus
retrouvée alors que durant l’étude antérieur c’était des douleurs de la fosse lombaire.
Concernant le type de néphrectomie, la néphrectomie élargie a été le plus
rencontrée.
Pour les indications opératoires, les tumeurs rénales prédominaient, suivit des
lithiases rénales, du traumatisme rénal stade III ou IV, du rein muet, et de la sténose
urétérale compliqué. Les reins poly kystiques et le syndrome de la jonction pyélo-
calicielle n’ont pas été trouvées.
58
CONCLUSION
59
CONCLUSION
Le rein fait partie du « bloc moteur » de la vie humaine. Son incapacité
d’assurer ses fonctions est un grand handicap pour l’homme.
La néphrectomie est une intervention chirurgicale qui fait appel non seulement
à de profondes investigations cliniques et paracliniques mais aussi au sens de jugement
du praticien.
Notre étude portant sur l’évolution de l’indication de la néphrectomie à l’USFR
de Chirurgie Urologie CHU-JRA Antananarivo en 05 ans (2012-2016) nous a permis
d’évoquer les aspects épidémiologiques et thérapeutiques de ces néphrectomies.
Nous avons recensé 31 cas durant cette période. L’âge de nos patients se situe
entre 26 à 65 ans avec une moyenne d’âge de 44ans, à prédominance masculine.
Au terme de notre étude, il a été vérifié que les Tumeurs rénales malignes sont
les principales indications prédominantes pour néphrectomie dans notre institution.
Il a été également observé que la lombotomie est la voie la plus utilisée.
La néphrectomie représente une activité minoritaire dans l’Unité de Soins, de
Formation et de Recherche (USFR) de Chirurgie Urologique, au Centre Hospitalier-
Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHU-JRA) Antananarivo.
Les principales complications rencontrées étaient de grade II selon la
classification de Clavien-Dindo, telles : des infections du site opératoire, une thrombose
veineuse profonde et une hémorragie post opératoire.
58
60
La néphrectomie est une intervention chirurgicale de dernier recours sur la
prise en charge des pathologies rénales après vérification de la fonction du rein
controlatéral si possible.
Dans un pays en développement comme Madagascar, l’irréversibilité de
l’atteinte rénale entraînant une néphrectomie pourrait constituer un problème de santé
publique. La néphrectomie pourrait être évitée si la prise en charge des pathologies
rénales était précoce et adéquate.
Une approche multidisciplinaire pourrait améliorer la prise en charge des
étiologies.
Enfin, la surveillance étroite du rein restant est de règle en cas de néphrectomie
unilatérale.
59
61
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67
ANNEXES
NEPHRECTOMIE : INDICATIONS, COMPLICATIONS
N° :
Nom et prénom :
Date de naissance/âge :
Genre : Masculin
Féminin :
Domicile et contact :
Date d’admission :
Motifs d’admissions :
Diagnostics étiologiques :
Compte rendue opératoire :
Résultats d’examen anatomo-pathologique :
Types d’intervention :
Voie d’abord :
Complications :
Peropératoire :
Postopératoire :
Date de sortie :
Durée d’hospitalisation (jours) :
68
Tableau VIII : Classification des lésions rénale post-traumatique selon Châtelain et
AAST (revue de la littérature)
CLASSE TYPES DES LESIONS
I Hématome sous capsulaire
II Hématome péri rénale
Lésion parenchyme inférieur ou égal
à 1cm
III Fracture complexe
Atteinte des voies excrétrices
(Hématurie)
IV Fractures complexes
Lésions des voies excrétrices,
Atteinte partielle du pédicule
V Fractures multiples
Avulsion pédiculaire
Source : Long JA. Traumatisme du rein : expérience Grenobloise. AFU ; 2007.
http://www.urofrance.org/nc/science-et-recherche/base-bibliographique/html /
traumatismes du-rein-expérience-grenobloise.html
Le tableau ci-dessus montre la classification des lésions rénales post-taumatique selon
Châtelain et AAST.
69
Tableau IX : Classification de Clavien-Dindo
GRADE DEFINITION EXEMPLES
Grade I Tout évènement post-opératoire
indésirable ne nécessitant pas de
traitement médical, chirurgical,
Endoscopique ou radiologique.
Les seuls traitements autorisés sont les
antiémétiques, antipyrétiques,
antalgiques, diurétiques, électrolytes
et la physiothérapie.
Iléus, abcès de paroi
Mis à plat au chevet du
Patient
Grade II Complication nécessitant un traitement
médical n’étant pas autorisé dans le
grade 1.
Thrombose veineuse
périphérique, nutrition
parentérale totale,
transfusion …
Grade III
Grade IIIa Sans anesthésie générale Ponction guidée
radiologiquement
Grade IIIb Sous anesthésie générale Reprise chirurgicale
pour saignement ou autre
cause
Grade Iva Défaillance d’un organe Dialyse
Grade IVb Défaillance multi-viscérale
Grade V Décès
Suffixe d Complication en cours au moment de
la sortie du patient nécessitant un suivi
ultérieur (d = discharge)
Source : Association Française Urologie. Classification de Clavien. Maison de
l’Urologie ; 2007. http://www.urofrance.org/outils-et-recommandations/questionnaires-
devaluation/ clasification-de-clavien.html
Le tableau IX montre la classification des complications post-opératoire selon Clavien-Dindo.
Complication nécessitant un traitement
chirurgical, endoscopique ou
radiologique
Complication engageant le pronostic
vital et nécessitant des soins intensifs
Complication engageant le pronostic
vital et nécessitant des soins intensifs
Grade IV
70
VELIRANO
« Eto anatrehan’ Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo
mpampianatra ahy, sy ireo mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana
ity ary eto anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE.
Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza
aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitàn-
keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany. »
71
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Directeur de Thèse
Signé : Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur SAMISON Luc Hervé
72
Name and First names : RANDRIAMBOLOLONA Andriantafika Andrianasolo
Title of the thesis : « Evolution of Nephrectomy indication to the University
Hospital JOSEPH RAVOAHANGY
ANDRIANAVALONA of Antananarivo »
Category : Surgery
Numbers of pages : 59 Number of figures : 14
Number of table : 9 Number of references bibliograpical : 56
SUMMARY
Introduction : This survey intends to relate the indications of the nephrectomy at the
adult to improve the hold in charge of the renal pathologies in our current medical
practice.
Patient and methods : the nephrectomy achieved at the adult in 5 years have been
reviewed.
Results : 31 cases of nephrectomy at the adult to the university hospital of January 2012
in December 2016 have been returned. The middle age of our patients is of 44 years
with a predominance of the masculine sex. Clinically, the urinary blood is the main
symptom. The conventional surgery is opted in our survey. The tumors are the main
aetiologies. The infections and haemorrhage are the head complication.
Conclusion : the narrow surveillance of the remaining kidney is usual in case of one-
sided nephrectomy. The hold in charge of the renal pathologies is multidisciplinary.
Key words : Haematuria – Kidney - lombotomy – Néphrectomy -
tumourectomy
Director of thesis : Professor RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
Reporter of thesis : Doctor SOLOFOARIMANANA Eric
Address of the author : Lot IVO 123 Bis près Ankorondrano Antananarivo
73
74
Nom et prénom : RANDRIAMBOLOLONA Andriantafika Andrianasolo
Titre de la thèse : EVOLUTION DE L’INDICATION DE LA NEPHRECTOMIE
AU SEIN DU CHU-JRA ANTANANARIVO
Rubrique : Chirurgie
Nombre de pages : 59 Nombre des figures : 14
Nombre de tableaux : 09 Nombre des références bibliographiques : 56
RESUME
Introduction : La néphrectomie est une intervention chirurgicale consistant à enlever
une partie ou la totalité d’un rein. L’objectif est d’actualiser les données sur le profil
épidémiologique de la néphrectomie et de ces indications principales.
Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive des patients
néphrectomisés, durant une période de 05 ans (1er janvier 2012 - 31 décembre 2016)
dans le service d’Urologie de l’hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona. Les
patients moins de 15 ans ont été exclus.
Résultats : Après 10 ans de la précédente étude faite à Madagascar sur les indications
de la néphrectomie ; une évolution a été constatée : selon l’âge, les patients
néphrectomisés étaient de plus en plus jeune soit un âge moyen de 44 ans. Une
prédominance masculine a été retrouvée dans notre étude comparative à une
prédominance féminine. L’hématurie a été le motif le plus retrouvée comparative à des
douleurs lombaires. La néphrectomie élargie a été le plus rencontrée. Les tumeurs
rénales ont été les principales indications. Les infections du site opératoire et les
hémorragies postopératoires sont les complications les plus retrouvées.
Conclusion : La néphrectomie est une intervention chirurgicale complexe et
lourde de conséquence. Les indications doivent être maîtrisées.
Mots clés : hématurie – lombotomie – néphrectomie – pyonéphrose -
tumorectomie.
Directeur de thèse : Professeur RANTOMALALA Harinirina Yoël Honora
Rapporteur de thèse : Docteur SOLOFOARIMANANA Eric
Adresse de l’auteur : Lot IVO 123 Bis près Ankorondrano Ouest