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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CENTRE HOSPITALIER DE LA ROCHEFOUCAULD

Place du champ de foire - 16110 - La Rochefoucauld

MARS 2014

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

19

26

14

15

16

22

24

26

185. Suivi de la décision

2CENTRE HOSPITALIER DE LA ROCHEFOUCAULD / 160000188 / MARS 2014

354

356

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

102PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 131

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

205

230

333

347

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 130

PARTIE 2.Management des ressources 59

PARTIE 1.Management stratégique 34

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 33

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 31


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CENTRE HOSPITALIER DE LA ROCHEFOUCAULD

Place du champ de foire16110 La Rochefoucauld CHARENTE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Hopital Local

Nombre de sites.: Deux sites

Activités principales.: - Secteur sanitaire : médecine, soins de suite et de réadaptation (avec secteur EVC), hôpital de jour, soins de longue durée.- Secteur médico-social : Foyer d'Accueil Médicalisé (40 lits), EHPAD (Fil du Temps/Âge d'Or : 83 lits, MAPA : 99 lits, Les Flots : 81 lits[service fermé temporairement pour cause sinistre en novembre 2011]).

Activités de soins soumises àautorisation.:

- Médecine.- Soins de suite et de réadaptation.- Soins de longue durée.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

- GSCT de Charente (Groupement de coopération sanitaire de territoire) : blanchisserie depuis le 1er janvier 2012, laboratoire d'analysemédicale au 01 novembre 2012.- Convention de coopération avec le CH de Châteauneuf pour le service informatique (juillet 2011) et le service Qualité (juin 2012).- Convention – cadre de coopération entre l’Hôpital local de La Rochefoucauld et le Centre Hospitalier d’Angoulême (à partir du 1erjanvier 1993) (accès au plateau technique).- Convention de coopération interhospitalière en cardiologie entre l’Hôpital local de La Rochefoucauld et le Centre Hospitalierd’Angoulême (17 janvier 1996).- Convention interhospitalière d’intervention pour la prise en charge de la pathologie « SIDA » entre l’Hôpital local de La Rochefoucauld etle Centre Hospitalier d’Angoulême (15 octobre 1993).- Convention relative à la coopération du Centre Hospitalier Camille-Claudel avec l’Hôpital local de La Rochefoucauld dans le

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 12 3 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 47 7 0

Soins de longue durée 53 0 0

Public


Réorganisation de l'offre de soinscadre de la psychiatrie de liaison (15 mai 2002).- Convention entre Santé Service Charente – Hospitalisation et soins à domicile – et les établissements de santé (1er juillet 2004).- Convention de partenariat avec l’Hôpital local de Châteauneuf en matière de soins palliatifs (1er octobre 2002).- Convention d’hébergement de la maison médicale de garde (25 mars 2004).

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: 1 service d'EHPAD fermé temporairement pour cause sinistre en novembre 2011 ; réouverture partielle prévue au premier trimestre 2013.

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Octobre 2009 : ouverture d'un hôpital de jour, 10 places : - 7 places en réadaptation ; - 3 places en évaluation.


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecréserves.

Décisions

RESERVE(S)7.e (Gestion des déchets) .

8.f (Gestion des évènements indésirables ) .

18.a Soins de longue durée (Continuité et coordination de la prise en charge des patients) .

23.a Court Séjour (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de longue durée (Education thérapeutique du patient) ;23.a Soins de suiteet/ou de réadaptation (Education thérapeutique du patient) .

RECOMMANDATION(S)1.c (Démarche éthique) ;1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .

8.a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins) ;8.d (Evaluations des risques à priori) .

11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de suite et/ou de réadaptation (Information dupatient en cas de dommage lié aux soins) .14.a Soins de longue durée (Gestion du dossier du patient) ;14.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Gestion du dossier du patient) .

15.a Court Séjour (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de longue durée (Identification du patient àtoutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise encharge) .20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de longue durée (Management de la prise encharge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient);20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de longue durée (Prise en charge médicamenteuse dupatient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge médicamenteuse du patient) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- Le circuit du médicament.

- Les infrastructures.

- L'hygiène alimentaire et l'eau d’alimentation.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

26.c (Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique) .

28.b (Pertinence des soins) ;28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) .


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 05/03/2013 au 08/03/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.c, 1.d, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

4.a, 6.b, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.b, 8.d, 8.e, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.b Soins de longue durée, 10.d Soins de longue durée, 11.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.c Soins de longue durée, 11.c Soins desuite et/ou de réadaptation, 12.a Court Séjour, 12.a Soins de longue durée, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour, 13.aSoins de longue durée, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Court Séjour, 14.a Soins de longue durée, 14.b Soins de longue durée, 14.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 14.b Court Séjour, 15.a Soins de longue durée, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

17.a Soins de longue durée, 17.a Court Séjour, 18.a Soins de longue durée, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Court Séjour, 19.aPatients porteurs de maladie chronique, 19.a Personnes atteintes d'un handicap, 19.b Soins de longue durée, 19.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 19.b Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de longue durée, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Court Séjour,20.a bis Soins de longue durée, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.b Soins de longue durée, 21.a Soins de suite et/ou deréadaptation, 22.a Court Séjour, 23.a Soins de longue durée, 23.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 23.a Court Séjour, 24.a Court Séjour, 24.aSoins de longue durée, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

26.c


EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves. L'établissement a la possibilité delever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever lesrecommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Une évaluation annuelle de l'ensemble des personnels titulaireset contractuels de l'établissement (services de soins, logistiqueset administratifs) a lieu sous la forme d'un entretien entre l'agentet son cadre sur la base d'une fiche d'évaluation rédigée à partirdu répertoire des métiers.

8d (L'évaluation des personnels est miseen oeuvre.).

Type 1 Oui

La confidentialité des informations médicales est désormaisassurée: les dossiers des patients sont acheminés sousenveloppe sécurisée.Les personnels susceptibles de réaliser des transports despatients ont été formés à l'hygiène par l'infirmière hygiéniste.Les véhicules utilisés sont entretenus conformément à la fichetechnique relative à l'entretien des véhicules réservés auxtransports des résidents, mais la traçabilité de ce nettoyagen'est pas assurée, ni garantie.Les agents de l'établissement qui assurent le transport depatients ne sont pas encore titulaires du certificat de capacitéd'ambulancier, mais la formation est engagée.

9c (La continuité des soins, la dignité, laconfidentialité, l'hygiène et la sécuritésont assurées à l'occasion du transportdu patient.).

Type 1 En cours

Un groupe de travail "Déchets" a été créé en juin 2012 pouraméliorer la gestion des déchets au sein de l'établissement etréactualiser les procédures en vigueur. Au jour de la visite, laréactualisation des procédures n'a pas abouti.Le circuit des déchets est défini et les filières d'élimination sontidentifiées, mais les locaux de stockage pour l'ensemble desdéchets du service (déchets ménagers, DASRI, déchetsrecyclables) sont accessibles au public et non fermé à clé. Latraçabilité du nettoyage des locaux de stockage est effective,mais l'état dégradé des murs, sols et plafonds ne permet pas unnettoyage et une

15d (L'élimination des déchets,notamment d'activité de soins, estassurée.).

Type 1 En cours







désinfection satisfaisante et conforme aux procédures del’établissent.Les locaux de stockage ne sont pas, par ailleurs, identifiés et lescontainers contenant les déchets recyclables sont stockésdehors, sans précaution particulière.

Des règles relatives au circuit du traitement des examens debiologie médicale sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire. Le déploiement duDossier Patient Informatisé, à partir d'octobre 2012, a favorisé etamélioré le recueil des informations nécessaires à laprescription d'examens (état du patient, renseignementscliniques, justifications, ...).L'établissement a défini un processus de prise en charge despatients devant bénéficier d'un examen de biologie. Lespratiques en vigueur ne sont pas évaluées, mais appréciées,ponctuellement, par les professionnels sans bénéficier d'uneévaluation structurée.

29a SLD (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29a MCO (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 29a SSR (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.).

Type 1 En cours

Le déploiement du Dossier Patient Informatisé, dans toutes lesunités, est effectif depuis le mois d’octobre 2012.L'établissement a formalisé l'organisation de l'analysepharmaceutique du traitement du patient. Une dotation pourbesoins urgents a été mise en place. Les modalités dedispensation sont sécurisées, mais les piluliers ne sont toujoursidentifiables et la délivrance des médicaments demeureglobale.Il existe une double vérification des piluliers, au moment de lapréparation des piluliers par l’IDE ou la préparatrice puis dansun second temps par un autre IDE. Cette double vérification sefait pour tous les médicaments, à risque ou

31b SLD (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bMCO (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.) ; 31b SSR(Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.) ; 31c SLD(Les conditions d'administration dumédicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.) ; 31c MCO (Lesconditions

Type 1 En cours







non et est tracée dans le dossier patient informatisée.d'administration du médicament aupatient garantissent la conformité à laprescription et la traçabilité de l'acte.) ;31c SSR (Les conditions d'administrationdu médicament au patient garantissent laconformité à la prescription et latraçabilité de l'acte.).

La satisfaction des correspondants externes n'a pas étéévaluée, ni prise en compte. L'établissement n'a pas conduitd'actions en ce sens.

43c (La satisfaction des correspondantsexternes est évaluée et prise encompte.).

Type 1 Non

En 2010 et 2012, le Comité de Liaison Alimentation-Nutrition amené une enquête de satisfaction auprès des patients/résidentssur la prestation Restauration.Le CLAN a, également, réalisé une autre enquête auprès desutilisateurs du self en juin-juillet 2009 ; celle-ci a été renouveléefin 2011.Enfin, une enquête de satisfaction sur la prestation du Magasingénéral a été menée en septembre 2011 auprès del'encadrement de l'établissement.

44b (Une évaluation des prestationslogistiques est réalisée auprès dessecteurs d'activité utilisateurs.).

Type 1 Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Oui

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Partiellement

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Les professionnels peuvent débattre de sujets concernant leurspratiques lors de réunions de service et/ou des groupes de travail,mais il n'existe pas de ressources dédiées ni de structure deréflexion institutionnelle en matière d'éthique. Des démarches sonten cours avec le Centre Hospitalier de RUFFEC, mais celles-cin'ont pas encore débouché sur une convention définissant lesmodalités d'organisation de ce partenariat.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


En grande partie

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Les professionnels sont sensibilisés à ce thème, lors des réunionsde services, groupes de travail ou lors de la rédaction du projet desoins, mais ces démarches ne sont pas englobées dans uneréflexion structurée qui pourrait alimenter une démarche éthique.

Cotation C


Partiellement

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Les questions traitant de ce thème sont abordées ponctuellementpar les professionnels lors des réunions de service et/ou desgroupes de travail, mais elles ne font pas l'objet d'une réflexioninstitutionnelle organisée.


Non

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.

IL n'existe pas d'état des lieux des questions éthiques au sein del'établissement.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


En grande partie

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Le respect des droits des patients n'est pas inscrit formellementdans les orientations stratégiques de l'établissement, maisapparaît en filigrane dans le projet de soins et dans le projetqualité et gestion des risques. Le projet d'établissement abordedes thématiques comme la bientraitance, permettant ainsi devérifier que le respect des droits est pris en compte parl'établissement.Le livret d'accueil du patient fait également référence aux droitsdes patients.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Cotation A


Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

Il existe une stratégie de développement de l'EPP formalisée quicomporte une politique et des objectifs. Elle est inscrite dans leprojet d'établissement en lien avec le projet médical et le projet desoins, et intégrée dans le programme qualité et sécurité des soins(QUAVIRIS).Les plans d'actions correspondants aux objectifs ne sont pasrédigés, et les moyens nécessaires à leur mise en œuvre pasdéfinis.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Il existe une concertation entre les professionnels de santé et ladirection, réalisée entre autres au travers du QUAVIRIS et de laCME à périodicité définie. Il y a concordance de vue entre lesdifférents intervenants sur les thèmes choisis.

En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Il existe une traçabilité des missions relatives à l'organisation et audéveloppement de l'EPP dans les règlements intérieurs et lescomptes-rendus des instances (CME, QUAVIRIS).Les responsabilités (organigramme fonctionnel, fiche de mission,fiche de poste) ne sont pas définies.

Cotation C


En grande partie


En grande partie

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement des professionnels est réalisé par despersonnes ressources dans l'établissement (ingénieur qualité etgestion des risques, pharmacienne, infirmière hygiéniste, etc.) etune structure régionale (E3P).Cet accompagnement n'est pas toujours tracé, et ses modalitésn'ont pas été formalisées.

En grande partie

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Un tableau de bord de l'état d'avancement des démarchesd’évaluation des pratiques professionnelles est en place, etprésenté annuellement au QUAVIRIS qui permet un suivi régulier.L'impact des démarches n'est suivi que dans certains domainescomme l'hygiène.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

Des informations circulent concernant la stratégie del'établissement en matière de développement de l’Évaluation desPratiques Professionnelles et des résultats obtenus via lesinstances (en particulier la CME) et commissions (notamment leQUAVIRIS). Les cadres informent leur personnel et des posterssont présentés dans les services de soins par l'infirmièrehygiéniste par exemple. Concernant l'information sur ce thème, ils'agit habituellement d'actions ponctuelles sans structurationformalisée du dispositif.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

La CME et le QUAVIRIS sont tenus informés des démarches EPPengagées, de leur développement, des actions mises en œuvre etdes résultats obtenus. Des bilans périodiques sont réalisés. Desactions d'amélioration sont, par ailleurs, proposées et validées.Les responsables des autres commissions (CLIN, COMEDIMS,CLUD, CLAN, etc.) sont


Oui

également informés. La communication sur cette thématique estfacilitée par la taille de la structure qui favorise les échanges entreprofessionnels.

En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

Le QUAVIRIS et la CME suivent annuellement les EPP, ens'appuyant notamment sur le tableau de bord des EPP, mais nedisposent pas d'éléments pertinents lui permettant d'évaluer et deréorienter sa stratégie, en dehors du suivi et des réalisationsconsécutives aux actions mises en œuvre.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

Oui

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


En grande partie

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

En grande partie

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation A



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


En grande partie

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

En grande partie

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


En grande partie

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Partiellement

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


En grande partie

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


En grande partie

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Partiellement

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Partiellement

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Partiellement

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



Partiellement

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

En grande partie

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Oui

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

En grande partie

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


En grande partie

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Partiellement

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Oui

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation A



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24h/24 et 7j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation A



En grande partie

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Oui

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

En grande partie

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


En grande partie

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


En grande partie

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Partiellement




Critère 7.cGestion de l'énergie


Non

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Partiellement

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


En grande partie

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

En grande partie

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



Partiellement

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Partiellement

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

La gestion des déchets est suivie par la direction, la DSELT(Direction des Services Économiques, Logistiques et Techniques)ainsi que l'EOH. Un groupe de travail « Déchets » a été créé enjuin 2012 pour améliorer la gestion des déchets au sein del'établissement et réactualiser les procédures en vigueur,notamment la procédure GFL/006, relative au tri et à l'éliminationdes déchets, rédigée le 4 février 2005. Ce groupe de travail s'estréuni à quatre reprises : le 14 juin 2012, le 14 septembre 2012, le22 novembre 2012 et, enfin le 31 janvier 2013. La réactualisationde ces documents qualité n'a pas abouti, sachant que cesprocédures, déjà anciennes, ne sont plus connues des personnelsconcernés, notamment dans les services de soins.

Cotation C


Partiellement

Les procédures de gestion des déchets sont établies. Les procédures sont existantes et permettent de définir le circuitdes déchets, et d'identifier les filières d'élimination. Cesprocédures concernent d'une part le tri et l'élimination des déchets(document rédigé le 4 février 2005, validé par le CLIN le 18décembre 2006 et autorisé par la Direction le 23 février 2007) et,d'autre part, le nettoyage et la désinfection du véhicule detransport et du local de stockage des déchets (document rédigé le13 mai 2005, approuvé par le CLIN le 6 juin 2005 et autorisé par laDirection le 13 juin 2005).Toutefois, il est constaté que les locaux de stockage pourl'ensemble des déchets du service de soins de longue durée(déchets ménagers et DASRI) sont accessibles et non fermés àclé. Les locaux ne sont pas sécurisés dans les différents unités :ils disposent d'un détecteur de fumée, mais la porte n'est pascoupe-feu ni équipée d'un ferme-porte obligatoire pour les locaux àrisque. Ces locaux de stockage ne sont pas, par ailleurs, identifiés,et les containers contenant les déchets recyclables sont disposésà l’extérieur des services sans fermeture sécurisée.La traçabilité du nettoyage des locaux de stockage est effective,mais l'état dégradé des murs et des plafonds ne permet pas unnettoyage satisfaisant et conforme aux procédures de l’établissent,sachant que lors du circuit relatif aux déchets, il a été constaté quele produit utilisé était un produit dégraissant pour cuisines, nepermettant pas une désinfection des locaux et des containers. Ceproduit a été remplacé par un produit conforme à l'issue du circuit.


En grande partie

Le tri des déchets est réalisé. Plusieurs procédures de gestion des déchets sont formalisées,validées par le CLIN et diffusées. Le circuit des déchets est définiet les filières d'élimination sont organisées.Toutefois, le stockage des déchets est assuré dans des locauxnon sécurisés et non identifiés. Il a été également remarqué, aucours de la visite, qu'un même local au sein du service de soins delongue durée accueillait les containers


En grande partie

propres et sales, et que la zone de lavage située à l'extérieurdevant ledit local n'était pas conforme.Les containers dédiés aux déchets recyclables sont stockésdehors, dans une zone non sécurisée et accessible au public.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Des actions de sensibilisation sont proposées par l’infirmièrehygiéniste de l'établissement aux personnels en charge de lagestion des déchets, mais il a été constaté pendant la visite queles précautions standards en matière d'hygiène et les protocolesen vigueur n'étaient pas toujours respectés par les agents. Ainsi,un agent hospitalier est venu ramené dans le local DASRI/Orduresménagères du service de soins de longue durée, un containerplein et sale, et est reparti avec un container vide, sans avoirchangé de gants ni changer son tablier.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Partiellement

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Des mesures de protection sont proposées aux personnels encharge de la gestion des déchets (gants, tabliers notamment). Cesmesures sont respectées dans les services de médecine et deSSR, mais ces recommandations de bonnes pratiques ne sont pastoujours respectées dans le service de soins de longue durée. Parailleurs, le groupe de travail, dans son procès-verbal en date du endate du 31 janvier 2013, précise que « le risque de transmissioncroisée est important par contamination des tenuesprofessionnelles lors de la circulation entre chaque container.Cette situation est à risque pour la sécurité des patients/résidents».


Partiellement

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Pendant la visite, différents dysfonctionnements ont été constatés,dont certains avaient déjà été identifiés par le groupe de travail.Ainsi, dans le procès-verbal du groupe de travail en date du 31janvier 2013, il est indiqué concernant


Partiellement

le transport des DASRI des locaux d'entreposage intermédiairevers le local centralisé que le « risque infectieux est réel et que laréglementation n'est pas respectée ». Ces problèmes, au jour dela visite, ne sont pas résolus, même si l’établissement a installeeen juin 2012 un groupe de travail chargé de réviser les procéduresactuellement en vigueur, et de réviser l'organisation généralerelative à la gestion des déchets.

Partiellement

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

L'analyse en cours, menée par le groupe de travail, n'a pasdébouché sur un plan d'actions susceptible de corriger lesdysfonctionnements observés.L'établissement n'a pas réalisé sur l'ensemble du circuit et del'organisation, un audit afin d'établir un état des lieux précis, et dedéfinir ensuite un plan d'actions adapté à la problématique del'établissement, notamment en ce qui concerne les locaux destockage.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


En grande partie

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

L’établissement dispose de plusieurs programmes d'améliorationde la qualité et de sécurité des soins : le premier intitulé «Programme d'amélioration continue Qualité-Gestion des risques -Droits des usagers » est suivi par le QUAVIRIS. Ce programme,établi pour les années 2011 et 2012, décline les objectifsd'amélioration de l'établissement, mais ne mentionne pas l'étatd'avancement des actions menées, les modalités de pilotage, lesresponsabilités et l'échéancier. Le suivi opérationnel de ceprogramme, confié au responsable qualité, fait l'objet d'un bilanformalisé dans le rapport d'activités du service qualité. Le secondprogramme concerne les projets développés et suivis par laDirection des soins. Il fait également l'objet d'un bilan dans lecadre du rapport d'activités de la Direction des soins. Le troisièmeest élaboré, suivi et évalué par le CLIN ; le bilan est égalementformalisé dans le rapport d'activités du CLIN. Ces troisprogrammes, suivis par des instances différentes, questionnent lemanagement de l'établissement en matière de pilotage, decoordination et de communication. Les actions proposées dans leprogramme

Cotation C


En grande partie

d'amélioration continue Qualité-Gestion des risques - Droits desusagers ne sont pas, par ailleurs, présentées sous forme detableaux de bord, et n'intègrent pas d'indicateurs permettant devalider l'efficacité du suivi des mesures proposées.

En grande partie

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Les programmes d’amélioration prennent en compte laréglementation en vigueur, et certains dysfonctionnements et/ourisques majeurs sont pris en compte sur les thématiquessuivantes, à savoir la lutte contre les infections associées auxsoins, la politique du médicament ou les dispositifs de vigilance.Les autres risques associés aux soins, identifiés a posteriori et apriori et les actions à mettre en place suite aux recommandationset décisions de la certification sont partiellement pris en compte.Pa ailleurs, le programme d'amélioration continue Qualité-Gestiondes risques - Droits des usagers ne prend pas en compte leprincipal risque récurent, à savoir les chutes.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Les différents programmes sont présentés annuellement auxinstances de l'établissement (CME, CLIN, QUAVIRIS,COMEDIMS, CRUQPC).


En grande partie

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

L’établissement développe et met en œuvre, dans ses différentssecteurs d'activité, des actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.Les instances (QUAVIRIS, CSIRMT et CLIN), en charge desdifférents programmes d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins, pilotent des actions pour l'ensemble des secteursd'activités, mais le responsable de l'action n'est pas


En grande partie

souvent nominativement désigné, et le délai ainsi que lesmodalités de pilotage au sein des services ne sont pas toujoursprécisés.


En grande partie

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Les plans d'actions font l'objet régulièrement d'un pointd’avancement a minima une fois par an, mais il n'y a pas pourchaque action engagée, un délai et des indicateurs définis,rendant le suivi difficile.Ces plans d'actions issus des différents programmes font l’objetd’un suivi par l'instance en charge du pilotage du programme, maispas au niveau de l’établissement, ne permettant pas un pilotageglobal et une mutualisation des ressources et des expériences auniveau institutionnel.

En grande partie

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

L’atteinte des objectifs des différents programmes est mesuréeannuellement pour chaque programme, mais pas au niveau del’établissement.Les indicateurs nationaux sont pris en compte et suivis parl’établissement, contribuant ainsi à cette évaluation, maisl'établissement ne dispose pas d'autres indicateurs de suivi pourles actions programmées dans les différents plans d'actions.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Les programmes d'actions font l'objet d'un suivi régulier par lesinstances concernées. Celles-ci examinent a minima une fois paran l’atteinte des objectifs des programmes, et les instances dedécision en charge des programmes décident des ajustements àapporter au programme pour la période suivante. Ces élémentssont également utilisés comme données d’entrée pour la révisionde la politique qualité et sécurité des soins.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Non

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

L'ingénieur qualité a été nommé en qualité de coordinatrice desrisques associés aux soins par décision du directeur en date du 20décembre 2012. Cette désignation est trop récente pour évaluerles conditions d’exercice de la fonction de coordinatrice des soinsassociés aux soins, sachant que l'organigramme des risquesn'intègre pas, pour l'instant, cette désignation, et que lespersonnels ne sont pas informés de cette décision et du nouvelorganigramme.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Partiellement

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

L'établissement dispose d'un document unique relatif aux risquesprofessionnels. Des démarches d'identification des risques sontinitiées dans des domaines, tels que l'hygiène, le risque infectieuxou le circuit du médicament, mais n'a pas identifié les risques dansses autres secteurs d'activités. Il ne dispose pas d'un document derecensement, de synthèse et d'analyse des autres risques, enl'absence d'une cartographie des risques.

Partiellement

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.

Les risques professionnels sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie, et le document unique est désormais en place. Les risquesréglementaires sont listés, et bénéficient d'actions correctives,mais ne sont pas hiérarchisés selon une méthode définie.Des démarches d'identification des risques sont initiées dans desdomaines tels que l'hygiène, le risque infectieux ou le circuit dumédicament, mais les outils de hiérarchisation des risques a priorisont en cours d'élaboration.L'établissement n'a pas réalisé sa cartographie des risques. Cetravail est inscrit dans le projet de Qualité et Gestion des

Cotation C


Partiellement

Risques du projet d'établissement 2013-2017.


Partiellement

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Des actions de prévention des risques ont été mises en place suiteà l'identification des risques dans certains secteurs, notammentpour le médicament. Ces actions ne sont pas définiesprécisément, en l'absence d'une cartographie des risques, et nesont pas intégrées dans un programme global de gestion desrisques validé au niveau institutionnel.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.


Partiellement

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Le suivi de la mise en œuvre des actions est assuré par lesmembres du CHSCT pour ce qui concerne le document unique. Lerecensement et la hiérarchisation des autres risques n'étant pasencore réalisés, les actions de réduction des risques ne sont pasdéfinies, ni intégrées dans un programme d'actions global,structuré et validé.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée. En l'absence d'une identification et d'une hiérarchisation desrisques, et d'un programme global de gestion des risques,l'analyse de l’efficacité des actions n'est réalisée que pour lesrisques professionnels.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une Cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Oui

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Partiellement

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'établissement a rédigé une procédure de signalement desévénements indésirables (procédure référencéeQPR/002/REV/001, rédigée en janvier 2011, validée par leQUAVIRIS le 16 février 2011, et autorisée par la Direction le 1ermars 2011). Des circuits sont définis et la procédure est connuedes professionnels. Le support déclaratif papier est accessible auxpersonnels de l'établissement. Des logigrammes favorisent lamarche à suivre, l'identification et l'analyse des événementsindésirables. La responsable qualité réceptionne les fiches, lesenregistre dans une base de données et les transmet ensuite auxpersonnes référentes pour le traitement. Les notions de gravité etde fréquence sont définies.L’établissement a par ailleurs, créé en 2011, une cellule decotation des événements indésirables, qui est une sous-commission du QUAVIRIS. Cette instance exploite régulièrement,et de façon quantitative, les signalements après traitement del'événement et clôture du dossier par les référents. Les procès-verbaux de ces réunions ne font apparaître que des élémentsstatistiques liés à la gravité et à

Cotation C


Partiellement

la fréquence, permettant en croisant ces données de définir unniveau de risque, gradué de très faible à très élevé. Un bilanannuel est réalisé depuis 2011. Toutefois, les procès-verbaux nefont pas état de la nature du dysfonctionnement traité, de l'analyseréalisée et des actions correctives mises en œuvre. Il est à noter,par ailleurs, que cette cellule n'est pas intégrée dans l'organisationdéfinie par la procédure référencée ci-dessus.Cette organisation ainsi mise en place au niveau institutionnel,pour assurer le signalement des événements indésirables, n'estpas unique puisque l'établissement dispose en pratique de troissupports de déclaration : le premier vient d'être décrit, le secondconcerne les événements indésirables liés au médicament, et letroisième concerne les chutes. Il existe ainsi trois supportsdistincts, et donc trois circuits de traitement des événementsindésirables déclarés par l'établissement. Cette organisation n'estpas décrite dans la procédure.


En grande partie

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

La responsable assurance qualité organise des réunionsd'information à destination du personnel de l'établissement. Elle serend sur le terrain pour former les personnels et donner desexplications plus ciblées en fonction des besoins observées, maisil n'existe pas de programme et/ou de supports de formation.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

La gestionnaire des risques a bénéficié d'une formation spécifiquedans le cadre de son cursus personnel, complétée par des actionsde formation ponctuelles. Elle est donc formée à l'utilisation d'outilsspécifiques relatifs à la gestion des risques ainsi qu'aux processusde hiérarchisation et d'analyse des causes. Les autres agents encharge de la gestion des événements indésirables, notammentceux composant la cellule de cotation, n'ont pas tous bénéficié deformations dans ce domaine.


En grande partie

Partiellement

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation, inscrit sur le support designalement, permet aux personnes en charge de la gestion desévénements indésirables, regroupés au sein de la cellule decotation, de procéder à la cotation des événements aprèstraitement et clôture du dossier.Toutefois, l'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves n'est pas encore structurée et opérationnelle,même si ponctuellement et de manière isolée des analyses sontmenées, notamment par le pharmacien dans l'attente de la miseen place d'un CREX.Les procès-verbaux ainsi que les bilans annuels de la cellule decotation permettent d'obtenir des informations statistiques sur lesévénements indésirables traités, mais l'analyse approfondie desévénements indésirables les plus graves, évalués par la cellulecomme étant des risques très élevés (onze fiches en 2011, six en2012) n'est pas tracée et les actions correctives apportées ne sontpas mentionnées.


Partiellement

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont mises en place au vu desévénements déclarés, mais celles-ci ne sont pas toujours tracéeset présentées sous forme de plan d'actions, sachant que l'analyse,si elle est réalisée, n'est pas tracée. Les actions, définies encollaboration avec les professionnels concernés, ne sont pasreprises dans le programme qualité de l’établissement.


Partiellement

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les événements indésirables récurrents font l'objet d'unrecensement par le biais de fiches de déclaration spécifiques. Ilssont présentés, de manière quantitative, dans les bilans annuelsdes événements indésirables. Les principaux risques récurrentssont identifiés, mais l'analyse profonde de ces événementsindésirables récurrents n'a pas été retrouvée dans les procès-verbaux de la cellule de cotation ni dans les bilans annuels relatifsaux événements indésirables. Il en est de même pour les actionscorrectives à mettre en œuvre. L'analyse profonde desévénements indésirables récurrents n'est pas encore structurée etne permet pas, actuellement, d'identifier les actions correctives àmettre en œuvre.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Des actions correctives sont mises ponctuellement, en place au vudes événements déclarés, mais il n'existe pas de dispositif demesure de l'efficacité des actions correctives qui permettrait dedémontrer une amélioration des résultats sur la base d'objectifs etd'indicateurs préalablement définis.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Partiellement

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


Non

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Non

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


En grande partie

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


En grande partie

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Oui

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et des réclamations. La direction est en charge desrelations avec les usagers et les représentants des usagerssiégeant au sein de la CRUQPC. Un registre unique est disponibleà la direction pour les plaintes et les réclamations. Une procédureinterne de gestion des réclamations est en place. Les usagers sontinformés par le biais du livret d'accueil des modalités pratiquespour formuler une plainte ou une réclamation, de la personne à quil'adresser, des missions de la CRUQPC et des possibilités demédiation. Les responsabilités sont définies. Les médiateurs(médecin et non médecin) sont désignés. Le livret d'accueilactualise le droit à l'expression des usagers (expression orale,expression écrite, médiateur, CRU).L'établissement a défini une organisation pour la gestion desplaintes et des réclamations.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

L'établissement a mis en place un dispositif permettant unéchange d'informations sur les plaintes et les réclamations, et lesystème de déclaration des événements indésirables. Le ServiceQualité réceptionne les fiches d'événements

Cotation A


Oui

indésirables concernant la prise en charge du patient. Si lesignalement sous-tend une éventuelle plainte ou réclamation, elletransmet les éléments à la Direction, qui contacte le service pourinstruire la réclamation présentée par l'usager. Le bilan de cesévénements indésirables est présenté en CRUQPC par l'ingénieurqualité, qui est membre permanent de la CRUQPC.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

La procédure interne de gestion des réclamations et des plaintesdéfinit les modalités d'association des professionnels concernésparticipant à l'élaboration de la réponse au plaignant et à la miseen œuvre des actions correctives éventuelles.Les professionnels de l'établissement participent aux réunions dela CRUQPC, et sont informés du dispositif mis en place pour lesgérer.Lors de la réception d'une plainte, la direction procède, en lienavec la gestionnaire des risques associés aux soins, à uneenquête interne auprès des professionnels concernés, par le biaisd'une demande d'information. En fonction du degré de gravité dela plainte, un travail de proximité est engagé par la gestionnairedes risques associés aux soins avec les professionnels pouranalyser et examiner la plainte, et mettre en œuvre les actionscorrectives si nécessaire.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

L'établissement a mis en place un dispositif d'information duplaignant sur le traitement de sa plainte (lettre de réception) avecle rappel si besoin du recours possible au dispositif institutionnelde médiation.Une fois l'enquête menée et/ou les actions correctives mises enœuvre, la Direction assure un retour d'information au plaignant parcourrier dans des délais conformes à la réglementation en vigueur.



En grande partie

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'intégralité des plaintes et réclamations est mise à disposition desmembres de la CRUQPC ; une analyse est réalisée enconcertation avec la CRUQPC. Le rapport annuel de la CRUQPCintègre le bilan des plaintes. Celui-ci intègre le délai de réponse, etfait l'objet d'un examen en CRUQPC une fois par an, lors de laprésentation du rapport annuel d'activités de la CRUQPC. Desactions d'amélioration sont proposées, mais pas toujours mises enœuvre et intégrées dans le programme d'amélioration de la qualitéde l'établissement.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

En grande partie

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Non

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Non

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Oui

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


Partiellement


Partiellement



Oui




Critère 10.a - Soins de longue duréePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


En grande partie


Non


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Oui




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation A


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


En grande partie




Critère 10.b - Soins de longue duréeRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Partiellement

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Partiellement

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Partiellement



En grande partie


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement


Oui




Critère 10.c - Soins de longue duréeRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui



En grande partie


Oui


En grande partie


Cotation B



Non


En grande partie




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.

L'établissement ne reçoit pas d'enfants.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA


L'établissement ne reçoit pas d'enfants


Oui


Oui


Cotation A



Oui


NA





Critère 10.d - Soins de longue duréeAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA



Oui


En grande partie


Cotation A



Oui


NA





Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation A


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Oui

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


Oui


Oui



Cotation A


Oui


Oui


Oui


Oui



Oui


Oui




Critère 10.e - Soins de longue duréeRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui


En grande partie


Oui



Cotation B


En grande partie


En grande partie


Oui


Oui



Partiellement


En grande partie



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie



En grande partie




Critère 11.a - Soins de longue duréeInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie



Non




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Partiellement

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Partiellement



En grande partie


Oui



Cotation B


En grande partie




Critère 11.b - Soins de longue duréeConsentement et participation du patient


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B


Non




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie


Une procédure définissant l'organisation, le contenu et les délaisde l'information du patient en cas de dommages liés aux soins, aété élaborée et diffusée en février 2013. Son existence n'est pasencore connue de tous les professionnels rencontrés dans leservice. En cas de dommages liés aux soins, l'information dupatient ou de sa famille est assurée lors d'un entretien par lemédecin responsable et le cadre de santé du service.


Partiellement


Les professionnels sont sensibilisés à la démarche d'informationdu patient en cas de dommages liés aux soins au cours desréunions de synthèse hebdomadaires ou des staffs journaliers etlors de la diffusion de la procédure. L'établissement ne proposepas d'action de formation spécifique à cette démarche.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. En cas de dommages liés aux soins, l'information du patient ou desa famille est assurée par le médecin responsable et le cadre desanté du service lors d'un entretien. La procédure étantrécemment diffusée, l'ensemble des modalités définies

Cotation C


En grande partie

n'est pas appliqué par les professionnels.


En grande partie


Le questionnaire de sortie comporte un item relatif à l'informationdu patient sur son état de santé. Cependant, l'établissement neprocède pas à une évaluation formelle de la démarched'information du patient en cas d'événement indésirable grave.



Critère 11.c - Soins de longue duréeInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


En grande partie


Une procédure définissant l'organisation, le contenu et les délaisde l'information du patient en cas de dommages liés aux soins, aété élaborée et diffusée en février 2013. Son existence n'est pasencore connue de tous les professionnels rencontrés dans leservice. En cas de dommages liés aux soins, l'information dupatient ou de sa famille est assurée par le médecin responsable etle cadre de santé du service.


Partiellement


Les professionnels sont sensibilisés à la démarche d'informationdu patient en cas de dommages liés, au cours des réunions desynthèse hebdomadaires ou des staffs journaliers et lors de ladiffusion de la procédure. L'établissement ne propose pas d'actionde formation spécifique à cette démarche.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. En cas de dommages liés aux soins, l'information du patient ou desa famille est assurée par le médecin responsable et le cadre desanté du service, lors d'un entretien. La procédure étantrécemment diffusée, l'ensemble des modalités définies

Cotation C


En grande partie

n'est pas appliqué par les professionnels.


En grande partie


Le questionnaire de sortie comporte un item relatif à l'informationdu patient sur son état de santé. Cependant, l'établissement neprocède pas à une évaluation formelle de la démarched'information du patient en cas d'événement indésirable grave.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


En grande partie

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Le CLUD a été mis en place en décembre 2011. Sonfonctionnement est défini par un règlement intérieur validé par laCME. Il est composé de professionnels médicaux et soignants dechaque service de soins de l'établissement. À partir d'un état deslieux de l'existant réalisé fin 2011 début 2012, le CLUD a définiune stratégie comportant des objectifs, l'identification des prises encharge de la douleur et des moyens. Cette stratégie n'est pasintégrée dans une politique formalisée. Le CLUD s'est constitué endeux groupes : un groupe chargé de travailler sur la définition de ladouleur et l'autre groupe chargé de travailler sur l'évaluation.L'organisation permet de déployer la stratégie de prise en chargede la douleur dans les différents secteurs de l'établissement. Parailleurs, l'établissement dispose d'une convention permettantl'intervention de l'Équipe Mobile en Soins Palliatifs de Châteuneuf.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les

Un protocole « Définition et évaluation de la douleur », complétéde diverses fiches techniques d'utilisation des échellesd'évaluation ainsi qu'un protocole « Prise en charge de la douleur"en cours de révision, ont été élaborés au sein

Cotation B


Oui

soins, sont définis. de CLUD. Ils sont adaptés à la prévention des douleurs liées auxactes diagnostiques et aux traitements potentiellement douloureux.Une fiche spécifique de surveillance de la douleur sur 24 heuresest intégrée au dossier patient. Les documents sont accessiblesaux professionnels dans le système documentaire informatisé del'établissement.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des actions de formation sont conduites en interne par uneinfirmière et une psychologue du service, toutes deux titulairesd'un DU en soins palliatifs. Ces actions sont inscrites dans le planannuel de formation continue de l'établissement. La formation tientcompte de l'identification des besoins, des objectifs et cibles. Ilexiste un programme et des supports de formation.

En grande partie

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

L'éducation du patient à la gestion de sa douleur est réalisée aucas par cas, lors des prescriptions anticipées personnalisées ettracées dans les transmissions ciblées. Elle est adaptée au typed'activité pratiquée, notamment les soins palliatifs pour six lits duservice, à la pathologie, au type de patient, mais n'est pasformellement définie. Il n'existe pas de document d'information misà disposition des patients.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Début 2012, le service a procédé à une évaluation interne sur labase de la grille de recueil de l'indicateur IPAQSS, de la traçabilitéde l'évaluation de la douleur dans le dossier patient : transmissionsciblées et diverses fiches de surveillance de la douleur. Lesrésultats démontraient 36 % de traçabilité. Au cours de laconsultation des dossiers du service, les experts-visiteurs ontconstaté que la mesure pour les patients non algiques et laréévaluation de la douleur pour les patients algiques sont réaliséespour la plupart des patients et tracées dans le dossier informatisé.


Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

L'évaluation de la douleur est effectuée avec les échelles mises àdisposition, pour vérifier l'efficacité du traitement antalgique. Letraitement est ajusté en fonction des évaluations. Lesmodifications de traitement sont tracées dans le dossier patient.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants sont identifiés. Les professionnelsdisposent d'une échelle visuelle analogique pour ces patientsDoloplus, ainsi que d'une fiche technique d'utilisation.


En grande partie

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

La sensibilisation à l'utilisation des outils par les professionnelsest réalisée par le cadre de santé et le médecin du service, lorsdes staffs et réunions de synthèse. Plusieurs soignants du servicede médecine sont membres du CLUD, et sont chargésd'accompagner l'appropriation et l'utilisation des outils par lesprofessionnels. Le président du CLUD a diffusé, en début d'année,une note d'information pour sensibiliser les professionnelssoignants à l'utilisation des échelles d'évaluation et à la traçabilitéde la douleur dans le dossier. Des vérifications sont réaliséesponctuellement par le cadre de santé, cependant l'évaluation duniveau d'appropriation n'est pas formelle.

En grande partie

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

Début 2012, le service a procédé à une évaluation interne de latraçabilité de l'évaluation de la douleur dans le dossier patient, surla base de la grille de recueil de l'indicateur IPAQSS. Un suivi desactions programmées est réalisé lors des réunions du CLUD, maisil n'existe pas de rapport d'activité. Le dispositif d'évaluation ainsique la périodicité ne sont pas définis.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Suite à l'état des lieux et au recueil de l'indicateur « Traçabilité dela douleur », des actions d'amélioration de la qualité et del'efficacité de la prise en charge de la douleur ont été mises enplace sur le plan institutionnel. Elles concernent notamment : larévision des protocoles, l'adaptation des échelles d'évaluation etl'intégration des fiches de surveillance dans le dossier informatisé.Le suivi de leur mise en œuvre est assuré par le CLUD.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L'établissement participe aux journées InterCLUD du territoire, etpartage régulièrement informations et conseils avec l'ÉquipeMobile de Soins Palliatifs de Châteauneuf.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


En grande partie


Le CLUD a été mis en place en décembre 2011. Sonfonctionnement est défini par un règlement intérieur validé par laCME. Il est composé de professionnels médicaux et soignants dechaque service de soins de l'établissement. À partir d'un état deslieux de l'existant réalisé fin 2011 début 2012, le CLUD a définiune stratégie comportant des objectifs, l'identification des prises encharge de la douleur et des moyens. Cette stratégie n'est pasintégrée dans une politique formalisée. Le CLUD s'est constitué endeux groupes : un groupe chargé de travailler sur la définition de ladouleur et l'autre groupe chargé de travailler sur l'évaluation.L'organisation permet de déployer la stratégie de prise en chargede la douleur dans les différents secteurs de l'établissement. Parailleurs, l'établissement dispose d'une convention permettantl'intervention de l'Équipe Mobile en Soins Palliatifs de Châteuneuf.

Oui


Un protocole « Définition et évaluation de la douleur », complétéde diverses fiches techniques d'utilisation des échellesd'évaluation ainsi qu'un protocole « Prise en charge de la douleur» en cours de révision, ont été élaborés au sein

Cotation B


Oui



Oui


Des actions de formation sont conduites en interne par uneinfirmière et une psychologue du service de médecine, toutes deuxtitulaires d'un DU en soins palliatifs. Ces actions sont inscritesdans le plan annuel de formation continue de l'établissement. Laformation tient compte de l'identification des besoins, des objectifset cibles. Il existe un programme et des supports de formation.

En grande partie


L'éducation du patient à la gestion de sa douleur est réalisée aucas par cas, lors des prescriptions anticipées personnalisées ettracée dans les transmissions ciblées. Elle est adaptée au typed'activité pratiquée, à la pathologie, au type de patient, mais n'estpas formellement définie. Il n'existe pas de document d'informationmis à disposition des patients.

Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Prise en charge de ladouleur » et de sa valeur de 30 % avec un intervalle de confianceà 95 % [20 %-40 %] pour la campagne de recueil de 2011.

Oui


L'évaluation de la douleur est effectuée avec les échelles mises àdisposition pour vérifier l'efficacité du traitement antalgique. Lesmesures sont tracées dans une zone dédiée du dossierinformatisé et dans les transmissions ciblées. Le traitement estajusté en fonction des évaluations. Les modifications de traitementsont tracées dans le dossier patient.


Oui


Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants sont identifiés. Les professionnelsdisposent d'une échelle visuelle analogique pour ces patientsDoloplus, ainsi que d'une fiche technique d'utilisation.


En grande partie


La sensibilisation à l'utilisation des outils par les professionnels estréalisée par le cadre de santé et le médecin du service, lors desstaffs et des réunions pluridisciplinaires. Plusieurs soignants duservice sont membres du CLUD, et sont chargés d'accompagnerl'appropriation et l'utilisation des outils par les professionnels. Leprésident du CLUD a diffusé, en début d'année, une noted'information pour sensibiliser les professionnels soignants àl'utilisation des échelles d'évaluation et à la traçabilité de la douleurdans le dossier. Des vérifications sont réalisées ponctuellementpar le cadre de santé, cependant l'évaluation du niveaud'appropriation n'est pas formelle.

En grande partie


l'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Un suivi des actions programmées est réalisé lors desréunions du CLUD, mais il n'existe pas de rapport d'activité.L'établissement ne met pas en œuvre d'autres modalitésd'évaluation.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Suite à l'état des lieux et au recueil de l'indicateur « Traçabilité dela douleur », des actions d'amélioration de la qualité et del'efficacité de la prise en charge de la douleur ont été mises enplace sur le plan institutionnel. Elles concernent notamment larévision des protocoles, l'adaptation des échelles d'évaluation etl'intégration des fiches de surveillance dans le dossier informatisé.Le suivi de leur mise en œuvre est assuré par le CLUD.


Oui





Critère 12.a - Soins de longue duréePrise en charge de la douleur


En grande partie


Le CLUD a été mis en place en décembre 2011. Sonfonctionnement est défini par un règlement intérieur validé par laCME. Il est composé de professionnels médicaux et soignants dechaque service de soins de l'établissement. À partir d'un état deslieux de l'existant réalisé fin 2011 début 2012, le CLUD a définiune stratégie comportant des objectifs, l'identification des prises encharge de la douleur et des moyens. Cette stratégie n'est pasintégrée dans une politique formalisée. Le CLUD s'est constitué endeux groupes : un groupe chargé de travailler sur la définition de ladouleur et l'autre groupe chargé de travailler sur l'évaluation.L'organisation permet de déployer la stratégie de prise en chargede la douleur dans les différents secteurs de l'établissement. Parailleurs, l'établissement dispose d'une convention permettantl'intervention de l’Équipe Mobile en Soins Palliatifs de Châteuneuf.

Oui


Un protocole « Définition et évaluation de la douleur », complétéde diverses fiches techniques d'utilisation des échellesd'évaluation, ainsi qu'un protocole « Prise en charge de la douleur» en cours de révision, ont été élaborés au sein

Cotation B


Oui



Oui


Des actions de formation sont conduites au sein de l'établissementpar une infirmière et une psychologue rattachées aux lits de soinspalliatifs du service de médecine. Toutes deux sont titulaires d'unDU en soins palliatifs. Par ailleurs une infirmière, un cadre desanté et une aide-soignante sont titulaires ou préparent un DU ouDIU soins palliatifs. Ces actions sont inscrites dans le plan annuelde formation continue de l'établissement. La formation tientcompte de l'identification des besoins, des objectifs et cibles. Ilexiste un programme et des supports de formation.

En grande partie


L'éducation du patient à la gestion de sa douleur est réalisée aucas par cas, lors des prescriptions anticipées personnalisées ettracées dans les transmissions ciblées. Elle est adaptée au typed'activité pratiquée, à la pathologie, au type de patient, mais n'estpas formellement définie. Il n'existe pas de document d'informationmis à disposition des patients.

En grande partie


Au cours de la consultation des dossiers patient du service, lesexperts-visiteurs ont constaté que la mesure pour les patients nonalgiques et la réévaluation de la douleur pour les patients algiquessont réalisées pour la plupart des patients et tracées dans ledossier informatisé.


Oui


L'évaluation de la douleur est effectuée avec les échelles mises àdisposition pour vérifier l'efficacité du traitement antalgique. Letraitement est ajusté en fonction des évaluations. Lesmodifications de traitement sont tracées dans le dossier patient.

Oui


Les besoins en moyens d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants sont identifiés. Les professionnelsdisposent d'une échelle visuelle analogique pour ces patients :Doloplus, ainsi que d'une fiche technique d'utilisation.


En grande partie


La sensibilisation à l'utilisation des outils par les professionnels estréalisée par le cadre de santé et le médecin du service, lors desstaffs et réunions pluridisciplinaires. Des professionnels du servicesont membres du CLUD, et sont chargés d'accompagnerl'appropriation et l'utilisation des outils par les professionnels. Leprésident du CLUD a diffusé en début d'année une noted'information pour sensibiliser les professionnels soignants àl'utilisation des échelles d'évaluation et à la traçabilité de la douleurdans le dossier. Des vérifications sont réalisées ponctuellementpar les cadres de santé du secteur d'activité. Cependantl'évaluation du niveau d'appropriation n'est pas formelle.

En grande partie


Une EPP a été conduite en 2008 dans le service, mais n'a pas étépoursuivie après le départ du médecin gériatre, pilote de ladémarche. Un suivi des actions programmées pour l'année estréalisé lors des réunions du CLUD, mais il n'existe pas de rapportd'activité. Le dispositif d'évaluation ainsi que la périodicité ne sontpas définis.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Suite à l'état des lieux réalisé par le CLUD en début d'année, desactions d'amélioration de la qualité et de l'efficacité de la prise encharge de la douleur ont été mises en place sur le planinstitutionnel. Elles concernent notamment : la création ou révisionde protocoles, l'adaptation des échelles


Oui

d'évaluation et l'intégration des fiches de surveillance dans ledossier informatisé. Le suivi de leur mise en œuvre est assuré parle CLUD.

Oui




Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

L'établissement a identifié six lits du service de médecine, dédiés àla prise en charge des patients en fin de vie. L'organisation de ladémarche palliative est décrite dans le projet thérapeutique duservice. Elle définit les objectifs en matière de prise en charge desbesoins des patients atteints de maladies graves, les processus,les acteurs clefs et les ressources. Cette organisation s'appuie surune collaboration étroite avec l’Équipe Mobile de Soins Palliatifsdu Centre Hospitalier de Châteauneuf, dont les interventionsrégulières font l'objet d'une convention et d'un rapport d'activité.

En grande partie

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'information du patient relative à la personne de confiance estréalisée à l'admission par les soignants. La désignation est tracéepour tous les patients dans le dossier papier et informatisé, ainsique les volontés recueillies en cas d'aggravation de l'état de santé.Le recueil des directives anticipées est réalisé, mais n'est tracéque si elles existent. L'établissement n'a pas élaboré de procéduredéfinissant ces différentes modalités de recueil.

Cotation A


En grande partie

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

L'information du patient sur son droit d'accepter ou de refuser destraitements de maintien en vie et d'établir des directives anticipéesest intégrée au livret d'accueil remis à l'admission. Elle estcomplétée par une information orale individuelle du patient et desa famille lors des entretiens médicaux, psychologiques etsoignants. Le dispositif n'est pas formalisé.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Les professionnels du service de médecine définissent et mettenten œuvre un projet de soins individualisés pour les patients en finde vie. Celui-ci prévoit notamment des aménagements des heuresde visite ou l'hébergement des accompagnants. Il comprend uneréévaluation régulière des stratégies de soins en fonction del'évolution de l'état de santé du patient, lors de réunionspluridisciplinaires auxquelles participe l'Équipe Mobile de SoinsPalliatifs de Châteauneuf. La traçabilité des éléments de suivi estréalisée dans les transmissions ciblées et dans une zone synthèsedu dossier informatisé. Le cadre de santé, la psychologue et uneinfirmière du service sont titulaires d'un DU de soins palliatifs, etassurent la formation et le soutien des professionnels et desproches.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

La psychologue et l'infirmière rattachées aux six lits de soinspalliatifs, sont titulaires d'un DU en soins palliatifs. Elles assurentla formation des personnels soignants du service de médecine etdes autres services de l'établissement. Ces actions de formationsont inscrites dans le plan annuel de formation continue. Cesformations sont complétées par des actions de conseils et desoutien de l'Équipe Mobile de Soins Palliatifs de Châteauneuf.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Les staffs quotidiens et les réunions hebdomadairespluridisciplinaires permettent de réévaluer régulièrement lesstratégies de soins mises en place pour les personnes en fin devie. L’Équipe Mobile de Soins Palliatifs participe aux réunionspluridisciplinaires tous les 15 jours. Les éléments de ces réunionssont tracés dans le dossier informatisé.


Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Le soutien psychologique des professionnels concernés par laprise en charge des patients en fin de vie est assuré par lapsychologue formée aux soins palliatifs, intervenant à mi-tempsdans le service. Il peut également être fait appel aux autrespsychologues de l'établissement et au psychologue de l’ÉquipeMobile de Soins Palliatifs de Châteauneuf.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Dans le cadre de la formation soins palliatifs dispensée en interne,les professionnels sont informés sur l'esprit et les dispositions dela loi du 22 avril 2005. Le dispositif d'information est structuré.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

L'établissement dispose d'une convention pour formaliser lesconditions d'intervention des bénévoles de l'association ASP 16. Sile patient en fait la demande leur intervention est effective.


En grande partie

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

Dans le cadre du projet de suivi des six lits identifiés soinspalliatifs, le praticien responsable et la cadre de santé du serviceréalisent une évaluation annuelle de l'activité, des modalités deprise en charge, de l'organisation du service et des interventionsde l'Équipe Mobile de Soins Palliatifs de Châteauneuf. Uneréflexion sur cette prise en charge est menée au sein de laCSIRMT dans le cadre du projet de soins et au sein du CLUDdans le cadre de la prise en charge de la douleur. Mais il n'y a pasde concertation avec la CRU ou encore un comité d'éthique.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Une réunion de synthèse hebdomadaire regroupant médecin,psychologue, cadre de santé, soignants et personnels derééducation, permet la réflexion et la discussion relative à lapoursuite, la limitation ou l'arrêt des traitements curatifs ou desuppléance vitale.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont proposées à l'issue des réunionsde synthèse hebdomadaires ou des réflexions menées en lienavec la CSIRMT ou le CLUD. Elles sont intégrées dans le dossierde suivi des lits identifiés soins


Oui

palliatifs, telles que : la poursuite de la formation en soins palliatifsdes professionnels ou encore la participation du service au réseaude soins palliatifs du département. Le suivi de ces actions estassuré par les responsables du service et la direction des soins.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie


Le service de soins de suite et de réadaptation ne dispose pas delits dédiés à la prise en charge des patients en fin de vie, maispeut être confronté à ces situations. Une organisation, sur lemême mode que celle du service de médecine qui dispose de sixlits identifiés, est mise en place mais n'est pas formalisée dans leprojet de l'unité. En cas de besoin, l’Équipe Mobile de SoinsPalliatifs du Centre Hospitalier de Châteauneuf, dont lesinterventions font l'objet d'une convention, intervient.

En grande partie


L'information du patient relative à la personne de confiance estréalisée à l'admission par les soignants. La désignation est tracéepour tous les patients dans le dossier papier et informatisé, ainsique les volontés recueillies en cas d'aggravation de l'état de santé.Le recueil des directives anticipées est réalisé mais n'est tracé quesi elles existent. L'établissement n'a pas élaboré de procéduredéfinissant ces différentes modalités de recueil.

Cotation B


En grande partie


L'information du patient sur son droit d'accepter ou de refuser destraitements de maintien en vie et d'établir des directives anticipéesest intégrée au livret d'accueil remis à l'admission. Elle estcomplétée par une information orale individuelle du patient et defamille lors des entretiens médicaux, psychologiques et soignants.Le dispositif n'est pas formalisé.


Oui


Les professionnels du service définissent et mettent en œuvre, lecas échéant, un projet de soins individualisés pour les patients enfin de vie. Celui-ci prévoit notamment des aménagements desheures de visite ou l'hébergement des accompagnants. Ilcomprend une réévaluation des stratégies de soins, en fonction del'évolution de l'état de santé du patient, lors de réunionspluridisciplinaires auxquelles peuvent participer le service de soinsde suite et de réadaptation, qui ne dispose pas de lits dédiés à laprise en charge des patients en fin de vie, mais peut être confrontéà ces situations. Une organisation sur le même mode que celle duservice de médecine, qui dispose de six lits identifiés, est mise enplace mais n'est pas formalisée dans le projet de l'unité. En cas debesoin, l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs du Centre Hospitalier deChâteauneuf, dont les interventions font l'objet d'une convention,intervient. La traçabilité des éléments de suivi est réalisée dans lestransmissions ciblées et dans une zone « synthèse » du dossierinformatisé. La cadre de santé du service, également cadre duservice de médecine, la psychologue et une infirmière rattachéesaux soins palliatifs, sont titulaires d'un diplôme universitaire desoins palliatifs, et assurent la formation et le soutien desprofessionnels et des proches.

Oui


La psychologue et l'infirmière rattachées aux six lits de soinspalliatifs sont titulaires d'un DU en soins palliatifs. Elles assurent laformation des personnels soignants de l'établissement. Cesactions de formation sont inscrites dans le plan annuel deformation continue. Elles sont complétées


Oui

par des actions de conseils et de soutien de l’Équipe Mobile deSoins Palliatifs du Centre Hospitalier de Châteauneuf. Le servicede soins de suite et de réadaptation ne dispose pas de lits dédiésà la prise en charge des patients en fin de vie, mais peut êtreconfronté à ces situations. Une organisation, sur le même modeque celle du service de médecine qui dispose de six lits identifiés,est mise en place mais n'est pas formalisée dans le projet del'unité. En cas de besoin, l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs duCentre Hospitalier de Châteauneuf, dont les interventions fontl'objet d'une convention, intervient. Le service de soins de suite etde réadaptation ne dispose pas de lits dédiés à la prise en chargedes patients en fin de vie, mais peut être confronté à cessituations. Une organisation, sur le même mode que celle duservice de médecine qui dispose de six lits identifiés, est mise enplace mais n'est pas formalisée dans le projet de l'unité. En cas debesoin, l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs du Centre Hospitalier deChâteauneuf, dont les interventions font l'objet d'une convention,intervient.

Oui


Les staffs quotidiens et des réunions pluridisciplinaireshebdomadaires permettent de réévaluer régulièrement lesstratégies de soins mises en place pour les personnes en fin devie. Les éléments de ces réunions sont tracés dans le dossierinformatisé.

Oui


Le soutien psychologique des professionnels concernés par laprise en charge des patients en fin de vie est assuré par lapsychologue formée aux soins palliatifs. Il peut également être faitappel aux autres psychologues de l'établissement et aupsychologue de l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs deChâteauneuf.

Oui




Oui


L'établissement dispose d'une convention pour formaliser lesconditions d'intervention des bénévoles de l'association ASP 16. Sile patient en fait la demande, leur intervention est effective.


Partiellement


Le service ne procède pas à une évaluation formelle du dispositifde prise en charge des patients en fin de vie, hormis lesinterventions de la psychologue et l'infirmière rattachées aux sixlits de soins palliatifs qui sont titulaires d'un diplôme universitaireen soins palliatifs. Elles assurent la formation des personnelssoignants de l'établissement. Ces actions de formation sontinscrites dans le plan annuel de formation continue. Elles sontcomplétées par des actions de conseils et de soutien de l’ÉquipeMobile de Soins Palliatifs du Centre Hospitalier de Châteauneuf.Le service de soins de suite et de réadaptation ne dispose pas delits dédiés à la prise en charge des patients en fin de vie, maispeut être confronté à ces situations. Une organisation, sur lemême mode que celle du service de médecine qui dispose de sixlits identifiés, est mise en place mais n'est pas formalisée dans leprojet de l'unité. En cas de besoin, l’Équipe Mobile de SoinsPalliatifs du Centre Hospitalier de Châteauneuf, dont lesinterventions font l'objet d'une convention, intervient. Le service desoins de suite et de réadaptation ne dispose pas de lits dédiés à laprise en charge des patients en fin de vie, mais peut être confrontéà ces situations. Une organisation, sur le même mode que celle duservice de médecine qui dispose de six lits identifiés, est mise enplace mais n'est pas formalisée dans le projet de l'unité. En cas debesoin, l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs du Centre Hospitalier deChâteauneuf, dont les interventions font l'objet d'une convention,intervient. Une réflexion globale sur cette prise en charge estmenée en lien avec la CSIRMT dans le cadre du projet de soins etavec le CLUD dans le cadre de la prise en charge de la douleur.Mais il n'y a pas de concertation avec la CRU ou un Comité


Partiellement

d'éthique.

En grande partie


Une réunion de synthèse hebdomadaire regroupant médecin,psychologue, cadre de santé, soignants et personnels derééducation, permet le cas échéant la réflexion et la discussionrelative à la poursuite, la limitation ou l'arrêt des traitementscuratifs ou de suppléance vitale. Cette organisation n'est pasformalisée dans un projet de service.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration peuvent être définies à l'issue desréunions de synthèse hebdomadaires ou des réflexions menéesen lien avec la CSIRMT ou le CLUD. Elles ne sont pas intégréesdans un rapport d'activité du service. Le suivi de ces actions estassuré le cas échéant par les responsables du service et ladirection des soins.



Critère 13.a - Soins de longue duréePrise en charge et droits des patients en fin de vie


En grande partie


Le service de soins de longue durée ne dispose pas de lits dédiésà la prise en charge des patients en fin de vie, mais estrégulièrement confronté à ces situations. Une organisation sur lemême mode que celle du service de médecine qui dispose de sixlits dédiés, est mise en place, mais elle n'est pas formalisée dansun projet de service. En cas de besoin, l’Équipe Mobile de SoinsPalliatifs du Centre Hospitalier de Châteauneuf, dont lesinterventions font l'objet d'une convention, peut intervenir.

En grande partie


L'information du patient relative à la personne de confiance estréalisée à l'admission par les soignants. La désignation est tracéepour tous les patients dans le dossier papier et informatisé, ainsique les volontés recueillies en cas d'aggravation de l'état de santé.Le recueil des directives anticipées est réalisé, mais n'est tracéque si elles existent. L'établissement n'a pas élaboré de procéduredéfinissant ces différentes modalités de recueil.

Cotation B


En grande partie


L'information du patient, sur son droit d'accepter ou de refuser destraitements de maintien en vie et d'établir des directives anticipées,est intégrée au livret d'accueil remis à l'admission. Elle estcomplétée par une information orale du patient lorsque c'estpossible ou de sa famille, lors d'entretiens médicaux ou soignants.Le dispositif d'information n'est pas structuré.


Oui


Les professionnels du service définissent et mettent en œuvre, lecas échéant, un projet de soins individualisés pour les patients enfin de vie. Celui-ci prévoit notamment des aménagements desheures de visite ou l'hébergement des accompagnants. Laréévaluation des stratégies de soins, en fonction de l'évolution del'état de santé du patient, est réalisée lors des staffs journaliers etde réunions pluridisciplinaires. La traçabilité des éléments de suiviest réalisée dans les transmissions ciblées du dossier informatisé.La psychologue et une infirmière du service de médecine titulairesd'un DU de soins palliatifs, assurent la formation et le soutien desprofessionnels et des proches.

Oui


La psychologue et l'infirmière rattachées aux six lits de soinspalliatifs, sont titulaires d'un DU en soins palliatifs. Elles assurentla formation des personnels soignants de l'établissement. Parailleurs une infirmière et une aide-soignante du service suivent unDU soins palliatifs. Ces différentes actions de formation sontinscrites dans le plan annuel de formation continue.

En grande partie


Les staffs quotidiens et des réunions pluriprofessionnellespermettent de réévaluer les stratégies de soins mises en placepour les personnes en fin de vie. Cette organisation n'est pasrégulière ni formalisée. La psychologue et l'infirmière, rattachéesaux six lits de soins palliatifs, sont titulaires d'un DU en soinspalliatifs. Elles assurent la formation des personnels soignants del'établissement. Ces actions de formation sont inscrites dans leplan annuel de formation continue. Elles sont complétées par desactions de


En grande partie

conseils et de soutien de l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs duCentre Hospitalier de Châteauneuf. Le service de soins de suite etde réadaptation ne dispose pas de lits dédiés à la prise en chargedes patients en fin de vie, mais peut être confronté à cessituations. Une organisation, sur le même mode que celle duservice de médecine qui dispose de six lits identifiés, est mise enplace mais n'est pas formalisée dans le projet de l'unité. En cas debesoin, l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs du Centre Hospitalier deChâteauneuf, dont les interventions font l'objet d'une convention,intervient. Le service de soins de suite et de réadaptation nedispose pas de lits dédiés à la prise en charge des patients en finde vie, mais peut être confronté à ces situations. Une organisationsur le même mode que celle du service de médecine, qui disposede six lits identifiés, est mise en place mais n'est pas formaliséedans le projet de l'unité. En cas de besoin, l’Équipe Mobile deSoins Palliatifs du Centre Hospitalier de Châteauneuf, dont lesinterventions font l'objet d'une convention, intervient, mais celle-ciest peu sollicitée. Les éléments issus des staffs journaliers et desréunions sont tracés dans les transmissions ciblées du dossierinformatisé.

Oui


Le soutien psychologique des professionnels concernés par laprise en charge des patients en fin de vie est assuré par lapsychologue formée aux soins palliatifs. Il peut également être faitappel aux autres psychologues de l'établissement et aupsychologue de l’Équipe Mobile de Soins Palliatifs deChâteauneuf.

Oui



Oui


L'établissement dispose d'une convention pour formaliser lesconditions d'intervention des bénévoles de l'association ASP 16. Sile patient en fait la demande, leur intervention est effective.



Partiellement


Le service ne procède pas à une évaluation formelle du dispositifde prise en charge des patients en fin de vie. Une réflexion globalesur cette prise en charge est menée en lien avec la CSIRMT dansle cadre du projet de soins, et avec le CLUD dans le cadre de laprise en charge de la douleur. Mais il n'y a pas de concertationavec la CRU ou un comité d'éthique.

En grande partie


La réflexion et la discussion relative à la poursuite, la limitation oul'arrêt des traitements curatifs ou de suppléance vitale est menéeau cas pas cas lors des staffs journaliers regroupant l'ensemble del'équipe. La psychologue, rattachée aux soins palliatifs demédecine, peut participer aux réunions. Cette organisation n'estpas formalisée dans un projet de service.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont définies à l'issue des staffs ou àl'échelle de l'établissement, lors des réflexions menées en lienavec la CSIRMT ou le CLUD, notamment la formation desprofessionnels. Elles ne sont pas intégrées dans un rapportd'activité du service. Le suivi de ces actions est assuré le caséchéant par les responsables du service et la direction des soins.


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


En grande partie

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

L'établissement dispose d'un dossier informatisé, déployé danstous les services et d'une partie papier qui regroupe différentsdocuments relatifs à l'admission, à la désignation de la personnede confiance et aux résultats d'examens. Une procédure «Utilisation du dossier de soins de l'ouverture à l'archivage » est enplace. Elle décrit la composition du dossier, les modalités decréation, de classement et d'utilisation par l'ensemble desintervenants. Elle n'a pas été réactualisée depuis 2006, etcertaines descriptions sont obsolètes du fait de l'informatisation dudossier. Un travail de révision de cette procédure intégrant ledossier patient informatisé est dans sa phase de finalisation. Unguide d'utilisation du dossier informatisé est accessible sur lesystème documentaire informatisé de l'établissement. Un dossierde soins type est également à disposition des professionnels dansla salle de soins du service, ainsi qu'un guide d'utilisation destransmissions ciblées. Les professionnels sont informés dudispositif. L'établissement n'a pas formalisé la procédured'archivage.

Cotation B


Partiellement

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les droit d'accès des professionnels aux différentes zones desaisie et de lecture du dossier informatisé sont définis. Undocument de gestion des droits d'accès primaires et secondairesexiste depuis le paramétrage du DPI dans l'établissement et mis àjour régulièrement. Les règles d'accès au dossier papier sontintégrées dans la procédure « Utilisation du dossier de soins del'ouverture à l'archivage ». Les professionnels sont informés desrègles en place, par la mise à disposition des documents dans lasalle de soins ou sur le système documentaire informatisé. Lesexperts ont constaté que les conditions d'archivage des dossiers(classement sur des étagères en bois et à même le plancher dansdes locaux exigus) ne facilitent pas l'accès aux données issuesd'hospitalisations antérieures, et ne garantissent pas la sécuritédes archives.


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

L'établissement a accompagné le déploiement du dossierinformatisé, débuté en octobre 2012 par une formation internepour faciliter son appropriation par les professionnels.L'organisation en place permet à l'ensemble des intervenants detracer les éléments constitutifs des différentes étapes de la priseen charge du patient. La notion de temps utile est précisée dans laprocédure initiale.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication du dossier est assurée entre professionnels del'établissement lors d'un transfert interne, par la transmission de lapartie papier du dossier et l'accès au dossier informatisé. Uncourrier médical, un résumé de soins et une fiche de liaison sonttransmis aux correspondants externes lors d'une consultation oud'une sortie. Les modalités de communication du dossier et lanotion de temps utile sont décrites. Les délais de communicationet les règles de confidentialité ne sont pas définis.



Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement a réalisé début 2012 une évaluation de la gestiondu dossier patient, sur la base du recueil de l'indicateur IPAQSS.Par ailleurs une vérification de la saisie informatique desobservations infirmières a été réalisée en début d'année par lacadre de santé du service en lien avec le DIM.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Des actions d'amélioration ont été identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations menées : notamment l'informatisation dudossier patient et la formation de tous les utilisateurs au logicielOSIRIS. Elles sont coordonnées et suivies par le comité depilotage qualité/gestion des risques : le QUAVIRIS et la CSIRMT.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


En grande partie



Cotation C


Partiellement


Les droit d'accès des professionnels aux différentes zones desaisie et de lecture du dossier informatisé sont définis. Undocument de gestion des droits d'accès primaires et secondairesexiste depuis le paramétrage du DPI dans l'établissement, et mis àjour régulièrement. Les règles d'accès au dossier papier sontintégrées dans la procédure « Utilisation du dossier de soins del'ouverture à l'archivage ». Les professionnels sont informés desrègles en place, par la mise à disposition des documents dans lasalle de soins ou sur le système documentaire informatisé. Lesexperts ont constaté que les conditions d'archivage des dossiers(classement sur des étagères en bois et à même le plancher dansdes locaux exigus) ne facilitent pas l'accès aux données issuesd'hospitalisations antérieures, et ne garantissent pas la sécuritédes archives.


Partiellement


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 56 % avec un intervalle de confiance à95 % = [53 %-58 %] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie




Oui


L'établissement recueil l'indicateur « Tenue du dossier patient ».Par ailleurs une vérification de la saisie informatique desobservations infirmières a été réalisée en début d'année par lacadre de santé du service en lien avec


Oui

le DIM.

Oui


Des actions d'amélioration ont été identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations menées, notamment l'informatisation dudossier patient et la formation de tous les utilisateurs au logicielOSIRIS. Elles sont coordonnées et suivies par le comité depilotage qualité/gestion des risques : le QUAVIRIS et la CSIRMT.



Critère 14.a - Soins de longue duréeGestion du dossier du patient


En grande partie



Cotation C


Partiellement


Les droit d'accès des professionnels aux différentes zones desaisie et de lecture du dossier informatisé sont définis. Undocument de gestion des droits d'accès primaires et secondairesexiste depuis le paramétrage du DPI dans l'établissement, et mis àjour régulièrement. Les règles d'accès au dossier papier sontintégrées dans la procédure « Utilisation du dossier de soins del'ouverture à l'archivage ». Les professionnels sont informés desrègles en place, par la mise à disposition des documents dans lasalle de soins ou sur le système documentaire informatisé. Lesexperts ont constaté que les conditions d'archivage des dossiers(classement sur des étagères en bois et à même le plancher dansdes locaux exigus) ne facilitent pas l'accès aux données issuesd'hospitalisations antérieures, et ne garantissent pas la sécuritédes archives.


Oui


L'établissement a accompagné le déploiement du dossierinformatisé, débuté en octobre 2012 par une formation internepour faciliter son appropriation par les professionnels.L'organisation en place permet à l'ensemble des intervenants detracer les éléments constitutifs des différentes étapes de la priseen charge du patient. La notion de temps utile est précisée dans laprocédure initiale.

En grande partie





En grande partie


L'établissement a procédé en 2011 à un état des lieux global de lagestion du dossier patient qui a conduit à une révision du dossierpapier puis à la mise en place du dossier informatisé. Le dispositifn'est pas réalisé à périodicité définie.

Oui


Des actions d'amélioration ont été identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations menées, notamment l'informatisation dudossier patient et la formation de tous les utilisateurs au logicielOSIRIS. Elles sont coordonnées et suivies par le comité depilotage qualité/gestion des risques : le QUAVIRIS et la CSIRMT.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier fait l'objet d'une procédure enconformité avec les textes réglementaires en vigueur. Cetteprocédure décrit les modalités de cet accès.L'accès du patient à son dossier est également abordé dans lelivret d'accueil, au travers notamment de la charte de la personnehospitalisée. Les modalités d'accès du patient à son dossier sontprécisées et expliquées par le personnel soignant dès la phased'admission.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé de ses droits d'accès à son dossier dans lacharte de la personne hospitalisée, affichée dans l'établissementetintégrée au livret d'accueil. Le livret d'accueil présente égalementles conditions d'accès au dossier patient.

Cotation A


En grande partie

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

La Direction s'assure du respect du délai d'accès du patient à sondossier. Le rapport de la CRUQPC de l'année 2011 précise queles délais sont respectés, sachant que l'établissement n'a reçuqu'une seule demande en 2011 (cf.rapport d'activités de laCRUQPC pour l'année 2011).La permanence médicale permet, par ailleurs, au patient d'accéderà son dossier dans de bonnes conditions.Les experts ont constaté toutefois que les conditions d'archivagedes dossiers : classement sur des étagères en bois et à même leplancher dans des locaux exigus, ne facilitent pas l'accès auxdonnées issues d'hospitalisations antérieures, et ne garantissentpas la sécurité des archives et les délais de communication dudossier.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'établissement enregistre peu de demande d'accès au dossier, del'ordre d'une par an. Par voie de conséquence, les délais detransmission des dossiers aux patients ne font pas l'objet d'uneanalyse ni d'une mise en place d'actions d'amélioration, maisl'établissement dispose d'une organisation et des ressourcesnécessaires pour gérer et mettre des actions correctives enœuvres, si besoin.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRUQPC est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration. Cetteinformation figure au bilan annuel de la CRUQPC.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier fait l'objet d'une procédure enconformité avec les textes réglementaires en vigueur. Cetteprocédure décrit les modalités de cet accès.L'accès du patient à son dossier est, également, abordé dans lelivret d'accueil au travers notamment de la charte de la personnehospitalisée. Les modalités d'accès du patient à son dossier sontprécisées et expliquées par le personnel soignant dès la phased'admission.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé de ses droits d'accès à son dossier dans lacharte de la personne hospitalisée affichée dans l'établissement etintégrée au livret d'accueil. Le livret d'accueil présente égalementles conditions d'accès au dossier patient.

Cotation A


En grande partie


La direction s'assure du respect du délai d'accès du patient à sondossier. Le rapport de la CRUQPC de l'année 2011 précise queles délais sont respectés, sachant que l'établissement n'a reçuqu'une seule demande en 2011 (cf.rapport d'activités de laCRUQPC pour l'année 2011).La permanence médicale permet, par ailleurs, au patient d'accéderà son dossier dans de bonnes conditions.Les experts ont constaté, toutefois, que les conditions d'archivagedes dossiers : classement sur des étagères en bois et à même leplancher dans des locaux exigus, ne facilitent pas l'accès auxdonnées issues d'hospitalisations antérieures, et ne garantissentpas la sécurité des archives et les délais de communication dudossier.


Oui



Oui





Critère 14.b - Soins de longue duréeAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier fait l'objet d'une procédure enconformité avec les textes réglementaires en vigueur. Cetteprocédure décrit les modalités de cet accès.L'accès du patient à son dossier est également abordé dans lelivret d'accueil, au travers notamment de la charte de la personnehospitalisée. Les modalités d'accès du patient à son dossier sontprécisées et expliquées par le personnel soignant dès la phased'admission.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé de ses droits d'accès à son dossier dans lacharte de la personne hospitalisée affichée dans l'établissement etintégrée au livret d'accueil. Le livret d'accueil présente égalementles conditions d'accès au dossier patient.

Cotation A


En grande partie


La Direction s'assure du respect du délai d'accès du patient à sondossier. Le rapport de la CRUQPC de l'année 2011 précise queles délais sont respectés, sachant que l'établissement n'a reçuqu'une seule demande en 2011 (cf.rapport d'activités de laCRUQPC pour l'année 2011).La permanence médicale permet par ailleurs au patient d'accéderà son dossier dans de bonnes conditions.Les experts ont constaté toutefois que les conditions d'archivagedes dossiers : classement sur des étagères en bois et à même leplancher dans des locaux exigus, ne facilitent pas l'accès auxdonnées issues d'hospitalisations antérieures, et ne garantissentpas la sécurité des archives et les délais de communication dudossier.


Oui



Oui




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Partiellement

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

L'établissement a mis en place en mars 2012 un groupe de travailqui est devenu depuis février 2013 la cellule d'identitovigilance.Celle-ci fonctionne sur la base d'un règlement intérieur qui décritles missions, les objectifs et les acteurs clefs du dispositif. Deuxidentitovigilants ont été désignés par la direction et la CME, maisne disposent pas encore d'une fiche de mission. La gestion dessituations particulières est prise en compte. L'organisation n'estpas formalisée dans une politique, et n'intègre pas les pointscritiques ni les outils d’analyse de fonctionnement (indicateurs).Par ailleurs les experts ont constaté que tous les piluliers sontidentifiés par le nom, le prénom et le n° de chambre du patient, etnon par les traits stricts définis par la cellule d'identitovigilance, àsavoir : le nom, prénom, date de naissance et sexe du patient.


Cotation C


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels de l'accueil et les professionnels de santé sontsensibilisés à la prévention des erreurs grâce aux travaux menéspar le groupe d'identitovigilance initial, notamment la réalisation en2012 d'un état des lieux de l'identification du patient. Par ailleurs,des sensibilisations des équipes de soins sont effectuées par lapharmacienne sur le risque d'erreur médicamenteuse. Uneformation relative aux bonnes pratiques de prélèvement debiologie, intégrant les modalités de vérification de l'identité dupatient, a été conduite en mai 2012, et a concerné cinquanteinfirmiers(ères) de l'établissement. Il n'existe pas de programme nide support de formation.

En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Des modalités de vérification de l'identité du patient ont étédécrites dans un document de fonctionnement interne au servicedes admissions, et sont mises en œuvre par le personnel del'accueil administratif. Parmi ces modalités figure le recueil de lacarte d'identité, carte vitale et parfois livret de famille ou extrait denaissance. Elles ne font pas l'objet d'une procédure formalisée,actualisée et intégrée dans le système documentaire qualité.

En grande partie

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les dispositions, prises pour vérifier la concordance entre l'identitédu bénéficiaire de l'acte et la prescription avant tout acte,concernent la pose d'un bracelet d'identification à tous les patientsdu service complétée par une vérification orale. Ces modalités nesont pas définies dans une procédure établie avec les personnesconcernées, disponible et actualisée. La vérification n'est pastracée.


En grande partie

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Le groupe de travail « Identitovigilance » , mis en place en avril2012, a réalisé un état des lieux à partir d'un outil d'évaluation del'ANAP, portant sur la fiabilité de l'identification du patient àl'admission et lors de sa prise en charge. La politiqued'identification n'étant pas formalisée, le dispositif d'évaluation et lapériodicité ne sont pas définis. Des actions d'amélioration ont étéidentifiées suite à l'état des lieux, telle la rédaction de plusieursprocédures. La


En grande partie

coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont assurés par lacellule d'identitovigilance.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Partiellement


L'établissement a mis en place en mars 2012 un groupe de travailqui est devenu depuis février 2013 la cellule d'identitovigilance.Celle-ci fonctionne sur la base d'un règlement intérieur qui décritles missions, les objectifs et les acteurs clefs du dispositif. Deuxidentitovigilants ont été désignés par la direction et la CME, maisne disposent pas encore d'une fiche de mission. La gestion dessituations particulières est prise en compte. L'organisation n'estpas formalisée dans une politique, et n'intègre pas les pointscritiques ni les outils d’analyse de fonctionnement (indicateurs).Par ailleurs les experts ont constaté que tous les piluliers sontidentifiés par le nom, le prénom et le n° de chambre du patient, etnon par les traits stricts définis par la cellule d'identitovigilance, àsavoir : le nom, prénom, date de naissance et sexe du patient.


Cotation C


En grande partie


Les professionnels de l'accueil et les professionnels de santé sontsensibilisés à la prévention des erreurs grâce aux travaux menéspar le groupe d'identitovigilance initial, notamment la réalisation en2012 d'un état des lieux de l'identification du patient. Par ailleursdes sensibilisations des équipes de soins sont effectuées par lapharmacienne, sur le risque d'erreur médicamenteuse. Uneformation relative aux bonnes pratiques de prélèvement debiologie, intégrant les modalités de vérification de l'identité dupatient a été conduite en mai 2012, et a concerné cinquanteinfirmiers(ères) de l'établissement. Il n'existe pas de programme nide support de formation.

En grande partie



En grande partie




En grande partie


Le groupe de travail « Identitovigilance », mis en place en avril2012, a réalisé un état des lieux à partir d'un outil d'évaluation del'ANAP, portant sur la fiabilité de l'identification du patient àl'admission et lors de sa prise en charge. La politiqued'identification n'étant pas formalisée, le dispositif d'évaluation et lapériodicité ne sont pas définis. Des actions d'amélioration ont étéidentifiées suite à l'état des lieux, telle la rédaction de plusieursprocédures. La


En grande partie




Critère 15.a - Soins de longue duréeIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Partiellement


L'établissement a mis en place en mars 2012 un groupe de travail,qui est devenu depuis février 2013, la cellule d'identitovigilance.Celle-ci fonctionne sur la base d'un règlement intérieur qui décritles missions, les objectifs et les acteurs clefs du dispositif. Deuxidentitovigilants ont été désignés par la direction et la CME, maisne disposent pas encore d'une fiche de mission. La gestion dessituations particulières est prise en compte. L'organisation n'estpas formalisée dans une politique, et n'intègre pas les pointscritiques ni les outils d’analyse de fonctionnement (indicateurs).Par ailleurs les experts ont constaté que tous les piluliers sontidentifiés par le nom, le prénom et le n° de chambre du patient, etnon par les traits stricts définis par la cellule d'identitovigilance, àsavoir : le nom, prénom, date de naissance et sexe du patient.


Cotation C


En grande partie


Les professionnels de l'accueil et les professionnels de santé sontsensibilisés à la prévention des erreurs grâce aux travaux menéspar le groupe d'identitovigilance initial, notamment la réalisation en2012 d'un état des lieux de l'identification du patient. Par ailleursdes sensibilisations des équipes de soins sont effectuées par lapharmacienne, sur le risque d'erreur médicamenteuse. Uneformation relative aux bonnes pratiques de prélèvement debiologie, intégrant les modalités de vérification de l'identité dupatient a été conduite en mai 2012, et a concerné cinquanteinfirmiers(ères) de l'établissement. Il n'existe pas de programme nide support de formation.

En grande partie



En grande partie




En grande partie


Le groupe de travail « Identitovigilance », mis en place en avril2012, a réalisé un état des lieux à partir d'un outil d'évaluation del'ANAP, portant sur la fiabilité de l'identification du patient àl'admission et lors de sa prise en charge. La politiqued'identification n'étant pas formalisée, le dispositif d'évaluation et lapériodicité ne sont pas définis. Des actions d'amélioration ont étéidentifiées suite à l'état des lieux, telle la rédaction de plusieursprocédures. La


En grande partie



PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation A


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


En grande partie


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie


Oui



Oui


Oui




Critère 16.a - Soins de longue duréeDispositif d'accueil du patient


En grande partie


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


Partiellement


Oui



Oui


Oui



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

L'établissement ne reçoit pas de patients hospitalisés sansconsentement.


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA


Nous ne recevons pas de patients hospitalisés sans consentementni de détenus.

Réponse HAS le 18/06/2012 : nous vous confirmons que cetélément d'appréciation est non applicable pour votreétablissement.


Oui


Cotation B


Oui


Oui


En grande partie



En grande partie


Partiellement




Critère 17.a - Soins de longue duréeEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA


L'établissement ne reçoit pas de patients hospitalisés sansconsentement.


Oui


Oui


Cotation B


Partiellement


En grande partie



En grande partie


En grande partie




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Partiellement

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


En grande partie



En grande partie




Critère 18.a - Soins de longue duréeContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Partiellement


L'établissement a défini un système d'astreintes opérationnellesmédicales, administratives et techniques. Les plannings deprésence et les tableaux d'astreinte sont affichés dans le service.Cependant les experts ont constaté que la permanence des soinsest interrompue la nuit. En effet, l'infirmière de nuit du SLDintervient au foyer d’accueil médicalisé 6 jours par semaine. Ellese rend au foyer dans un véhicule de l’établissement, sachant quele foyer d’accueil médicalisé est situé à 3/4 minutes en voiture.L’infirmière de nuit du SLD est équipée d’un talkie-walkie.

Oui


Cotation B


Oui



En grande partie


Oui


Non



En grande partie




Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


En grande partie

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


En grande partie



Partiellement




Critère 18.b - Soins de longue duréePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A


Oui



Partiellement



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

En grande partie

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie


..


Oui


..

En grande partie


..


Cotation B



En grande partie


..

En grande partie


..



Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie


..


Oui


..

En grande partie


..


Cotation B



En grande partie


..

En grande partie


..



Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Partiellement

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Oui


Oui


Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur 96 % avec un intervalle deconfiance [92 %-100 %] pour la campagne de recueil 2011.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur « Identification des troublesnutritionnels ». Une EPP portant sur l'évaluation de l'étatnutritionnel de la personne âgée a été menée en 2009 et 2011.

Oui




Critère 19.b - Soins de longue duréeTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Non


Oui


Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Partiellement



Oui


Partiellement



Cotation B



Oui


Oui


Oui




Critère 19.c - Soins de longue duréeRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Partiellement



Cotation B



En grande partie


Oui


Partiellement




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteusedu patient est formalisée, en concertation avec les professionnelsconcernés. Elle comporte des objectifs précis et des indicateurs desuivi, et prend en compte les actions de bon usage et les suitesd'inspection de la PUI et de la certification de l'établissement. Laformation des professionnels dans ce cadre n'est pas exhaustive.Les actions d'amélioration, définies lors de l'analyse des erreursmédicamenteuses, ne sont diffusées qu'aux déclarants.

Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

La prise en charge médicamenteuse est informatisée. Le projetd'informatisation est intégré au schéma directeur du systèmed'information.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

L'outil d'aide destiné aux professionnels est le livret thérapeutiquede l'établissement. Celui-ci a été validé par le COMEDIMS et laCME, et est disponible sur la base informatique à la disposition del'ensemble du personnel.Les services informatisés sur la prescription disposent d'une

Cotation C


Oui

aide à la prescription sur le logiciel.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Il existe une fiche spécifique de déclaration des erreursmédicamenteuses, et les professionnels ont été sensibilisés dansce cadre par la pharmacienne. Il n'existe pas de formation desprofessionnels dans ce domaine.

Oui

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse esteffective sur la prescription pour l'ensemble des services depuis lemois d'octobre 2012. La prise en charge médicamenteuse estinformatisée.


En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

La prise en charge médicamenteuse au sein de l’établissement faitl'objet d'un suivi. Il n'existe pas de contrat de bon usage desmédicaments dans l'établissement. Ce suivi est quantitatif etqualitatif, et porte notamment sur la consommation desantibiotiques. Toutefois, il n'existe pas de tableaux de bordd'indicateurs pharmaceutiques.

Partiellement

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Il existe une fiche de recueil des erreurs médicamenteuses. Sonprotocole d'utilisation est encore un document de travail. Uneanalyse des erreurs déclarées (quatre en 2011, douze en 2012)est réalisée par la pharmacienne, et des propositionsd'amélioration sont faites aux déclarants sans organisationpermettant d'analyser de façon collective et méthodique ceserreurs.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre de façonponctuelle. La rétro-information des professionnels concernés parles erreurs déclarées est assurée.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


La politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteusedu patient est formalisée en concertation avec les professionnelsconcernés. Elle comporte des objectifs précis et des indicateurs desuivi, et prend en compte les actions de bon usage et les suitesd'inspection de la PUI et de la certification de l'établissement. Laformation des professionnels dans ce cadre n'est pas exhaustive.Les actions d'amélioration, définies lors de l'analyse des erreursmédicamenteuses, ne sont diffusées qu'aux déclarants.

Oui



Oui



Cotation C


Oui



En grande partie



Oui




En grande partie



Partiellement


Il existe une fiche de recueil des erreurs médicamenteuses. Sonprotocole d'utilisation est encore un document de travail. Uneanalyse des erreurs déclarées (quatre en 2011, douze en 2012)est réalisée par la pharmacienne et des propositions d'améliorationsont faites aux déclarants sans organisation permettant d'analyserde façon collective et méthodique ces erreurs.

Partiellement





Critère 20.a - Soins de longue duréeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


La politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteusedu patient est formalisée en concertation avec les professionnelsconcernés. Elle comporte des objectifs précis et des indicateurs desuivi, et prend en compte les actions de bon usage et les suitesd'inspection de la PUI et de la certification de l'établissement. Laformation des professionnels dans ce cadre n'est pas exhaustive.Les actions d'amélioration, définies lors de l'analyse des erreursmédicamenteuses, ne sont diffusées qu'aux déclarants.

Oui



Oui



Cotation C


Oui



En grande partie



Oui




En grande partie



Partiellement


Il existe une fiche de recueil des erreurs médicamenteuses. Sonprotocole d'utilisation est encore un document de travail. Uneanalyse des erreurs déclarées (quatre en 2011, douze en 2012)est réalisée par la pharmacienne, et des propositionsd'amélioration sont faites aux déclarants sans organisationpermettant d'analyser de façon collective et méthodique ceserreurs.

Partiellement





Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Les règles de prescription sont définies et respectées par lesprescripteurs, y compris pour les médicaments à risques. Lesprescriptions médicamenteuses sont réalisées sur un logiciel deprescription qui intègre les règles de bonnes pratiques. Ce supportinformatisé est unique pour la prescription et l'administration.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

Une procédure de gestion des traitements personnels estappliquée dès l'admission du patient.Une visite médicale de tous les patients est réaliséequotidiennement, et permet de réajuster le traitement si besoin. Letraitement est prescrit et validé sur le logiciel de prescriptions. Lepatient est informé de tout éventuel changement relatif à sontraitement personnel. Les ordonnances de sortie prennent encompte l'ensemble de ce traitement. Le médecin traitant estinformé.

Cotation C


En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Les règles d'administration sont définies dans la procéduregénérale d'organisation de la prise en charge médicamenteuse.Cette organisation consiste en une vérification du traitement àadministrer par l'infirmier à partir du support de prescriptioninformatisé ; le personnel infirmier vérifiant préalablement l'identitédu patient et des médicaments à administrer au regard de laprescription. L'organisation est connue des professionnels.L'analyse pharmaceutique est désormais généralisée surl’ensemble des unités, depuis la mise en place du Dossier PatientInformatisé, en octobre 2012. Une délivrance nominative estréalisée pour les stupéfiants, certains antibiotiques et lesmédicaments et/ou dispositifs médicaux onéreux ; pour les autresmédicaments, la délivrance demeure globale. Une dotation pourbesoins urgents a également été mise en place.Les modalités de dispensation sont sécurisées. La traçabilité del'acte d'administration s'effectue, quant à elle, au moment del’administration.Le conditionnement des médicaments à administrer n'est pasunitaire pour tous les médicaments, et ne permet pas leurreconnaissance.Il existe une double vérification des piluliers, au moment de leurpréparation par l’IDE ou la préparatrice, puis dans un secondtemps par une autre IDE. Cette double vérification se fait pour tousles médicaments à risque ou non, et est tracée.

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments. Il existe des protocoles validés, actualisés etaccessibles aux professionnels, mais ces règles n'intègrent pas dedouble vérification pour certains médicaments à risque.



En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. L'établissement a effectué un recueil de l’indicateur IPAQSS horsprotocole. L'indicateur « Tenue du dossier » présente une valeurde 54 % (intervalle de confiance à 95 % entre 51 et 57) pour lacampagne de recueil 2011. L’informatisation du dossier patient enoctobre 2012 a permis d'améliorer la traçabilité des élémentsrelatifs à la prescription.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est organisée, mais il existe unedélivrance nominative uniquement pour les morphiniques, certainsantibiotiques et les médicaments/DM onéreux.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Le médecin informe principalement les familles et les patients neprésentant pas de troubles cognitifs majeurs. L'alliancethérapeutique est recherchée lors du colloque singulier. Dessupports sont remis par les infirmiers aux patients.Mais l'information reste le plus souvent orale, et n'est souvent pastracée dans chaque dossier patient.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Les services sont désormais tous informatisés, et ce depuis lemois d'octobre 2012. L'administration est tracée par les infirmièresà l'aide d'un ordinateur.


En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit croisé avec les hôpitaux du Sud-Charente sur une partiedu circuit du médicament a été réalisé en 2009. L’établissent aégalement mis en œuvre différentes EPP (EPP régionale «CONCORMED » sur la concordance entre le contenu du pilulier etla prescription médicale en 2011, EPP MIPA [MédicamentsInappropriés chez la Personne Âgée] en 2011, EPP sur lesantiseptiques en 2011 et enfin une EPP sur


En grande partie

les AVK en 2009).Ces audits demeurent partiels, car ils ne prennent pas en comptel'intégralité du circuit du médicament.

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises enœuvre (AVK 2009, MIPA II 2011), mais ces actions ponctuelles nesont inscrites dans un programme formalisé, et ne font pas l'objetd'un retour d'information à l'ensemble des professionnels. Lapertinence des prescriptions n'a pas été formellement évaluée.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Oui



Cotation C


En grande partie


Les règles d'administration sont définies dans la procéduregénérale d'organisation de la prise en charge médicamenteuse.Cette organisation consiste en une vérification du traitement àadministrer par l'infirmier à partir du support de prescriptioninformatisé ; le personnel infirmier vérifiant préalablement l'identitédu patient et des médicaments à administrer au regard de laprescription. L'organisation est connue des professionnels.L'analyse pharmaceutique est désormais généralisée surl’ensemble des unités, depuis la mise en place du Dossier PatientInformatisé, en octobre 2012. Une délivrance nominative estréalisée pour les stupéfiants, certains antibiotiques et lesmédicaments et/ou dispositifs médicaux onéreux ; pour les autresmédicaments, la délivrance demeure globale. Une dotation pourbesoins urgents a également été mise en place.Les modalités de dispensation sont sécurisées. La traçabilité del'acte d'administration s'effectue, quant à elle, au moment del’administration.Le conditionnement des médicaments à administrer n'est pasunitaire pour tous les médicaments, et ne permet pas leurreconnaissance.Il existe une double vérification des piluliers, au moment de leurpréparation par l’IDE ou la préparatrice puis dans un secondtemps par une autre IDE. Cette double vérification se fait pour tousles médicaments à risque ou non, et est tracée.

En grande partie





Partiellement

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de l'indicateur « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » et de savaleur de 3 % pour la campagne de recueil 2011. L’informatisationdu dossier patient en octobre 2012 a permis l'améliorer latraçabilité des éléments relatifs à la prescription.

En grande partie



NA


En grande partie


Le médecin informe principalement les familles et les patients neprésentant pas de troubles cognitifs majeurs. L'alliancethérapeutique est recherchée lors du colloque singulier. Dessupports sont remis par les infirmiers aux patients.Mais l'information reste le plus souvent orale, et n'est souvent pastracée dans chaque dossier patient.

Oui


Les services sont désormais tous informatisés, et ce depuis lemois d'octobre 2012. l'administration est tracée par les infirmièresà l'aide d'un ordinateur.


En grande partie


Un audit croisé avec les hôpitaux du Sud-Charente sur une partiedu circuit du médicament a été réalisé en 2009. L’établissent aégalement mis en œuvre différentes EPP (EPP régionale «CONCORMED » sur la concordance entre le contenu du pilulier etla prescription médicale en 2011, EPP MIPA [MédicamentsInappropriés chez la Personne Âgée] en 2011 , EPP sur lesantiseptiques en 2011 et enfin une EPP


En grande partie

sur les AVK en 2009).Ces audits demeurent partiels, car ils ne prennent pas en comptel'intégralité du circuit du médicament.

En grande partie





Critère 20.a bis - Soins de longue duréePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui



Oui



Cotation C


En grande partie


Les règles d'administration sont définies dans la procéduregénérale d'organisation de la prise en charge médicamenteuse.Cette organisation consiste en une vérification du traitement àadministrer par l'infirmier à partir du support de prescriptioninformatisé ; le personnel infirmier vérifiant préalablement l'identitédu patient et des médicaments à administrer au regard de laprescription. L'organisation est connue des professionnels.L'analyse pharmaceutique est désormais généralisée surl’ensemble des unités, depuis la mise en place du Dossier PatientInformatisé, en octobre 2012. Une délivrance nominative estréalisée pour les stupéfiants, certains antibiotiques et lesmédicaments et/ou dispositifs médicaux onéreux ; pour les autresmédicaments, la délivrance demeure globale. Une dotation pourbesoins urgents a également été mise en place.Les modalités de dispensation sont sécurisées. La traçabilité del'acte d'administration s'effectue, quant à elle, au moment del’administration.Le conditionnement des médicaments à administrer n'est pasunitaire pour tous les médicaments, et ne permet pas leurreconnaissance.Il existe une double vérification des piluliers au moment de leurpréparation par l’IDE ou la préparatrice, puis dans un secondtemps par une autre IDE. Cette double vérification se fait pour tousles médicaments à risque ou non, et est tracée.

En grande partie





En grande partie

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Les prescriptions sont conformes à la réglementation.L’informatisation du dossier patient, en octobre 2012, a permisd'améliorer la traçabilité des éléments relatifs à la prescription. Lesrègles de prescription des injectables sont mises en œuvre. Iln'existe pas de protocole de prescription des médicaments àrisque.

En grande partie



NA


L'établissement ne réalise pas de préparation magistrale.

En grande partie


Le médecin informe principalement les familles et les patients neprésentant pas de troubles cognitifs majeurs. L'alliancethérapeutique est recherchée lors du colloque singulier. Dessupports sont remis par les infirmiers aux patients.Mais l'information reste le plus souvent orale et n'est souvent pastracée dans chaque dossier patient.

Oui


Les services sont désormais tous informatisés, et ce depuis lemois d'octobre 2012. L'administration est tracée par les infirmièresà l'aide d'un ordinateur.


En grande partie


Un audit croisé avec les hôpitaux du Sud-Charente sur une partiedu circuit du médicament a été réalisé en 2009. L’établissent aégalement mis en œuvre différentes EPP (EPP régionale «CONCORMED » sur la concordance entre le contenu du pilulier etla prescription médicale en 2011, EPP MIPA [MédicamentsInappropriés chez la Personne Âgée en 2011], EPP sur lesantiseptiques en 2011 et enfin une EPP


En grande partie

sur les AVK en 2009).Ces audits demeurent partiels, car ils ne prennent pas en comptel'intégralité du circuit du médicament.

En grande partie





Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


En grande partie

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement



En grande partie


En grande partie



Cotation B



Oui


Partiellement




Critère 20.b - Soins de longue duréePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


Partiellement



Oui


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



Oui

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation A



Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B



Non


En grande partie


..



Critère 21.a - Soins de longue duréePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




En grande partie


En grande partie


Cotation B



Non


Oui




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation A


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement


Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie


NA




En grande partie


Oui


Cotation B


NA




Non


Oui




Critère 22.a - Soins de longue duréeDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie


NA




En grande partie


Oui


Cotation B


NA




Non


En grande partie




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


En grande partie

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

L'établissement n'offre pas de programme d'ETP à ses patients.Un recensement des offres disponibles dans le territoire de santéa été réalisé ainsi que dans les territoires voisins (départements17, 79 et 86).

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Les besoins des patients en termes d'ETP sont identifiés parl'établissement en fonction des maladies ou des situations seprésentant. Cette démarche n'a pas été structurée.

Oui

Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et lesréseaux est organisée. Des conventions ont été signées.


Partiellement

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

L'établissement ne met pas en œuvre de programme d'éducationthérapeutique autorisé. Un programme autorisé dansl'environnement proche de l'établissement n'est que rarementproposé aux patients qui le nécessitent.

Cotation C


Partiellement

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Non

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).

L'établissement n'a pas réalisé de sensibilisation ni de formationdes professionnels impliqués dans la prise en charge desmaladies chroniques.


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Les conditions d'accès des patients aux programmes autorisésd'ETP n'ont pas été évaluées.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


En grande partie



En grande partie



Oui




Partiellement


L'établissement ne met pas en œuvre de programme d'éducationthérapeutique autorisé. Un programme autorisé dansl'environnement proche de l'établissement n'est que rarementproposé aux patients qui le nécessitent.

Cotation C


Partiellement


Non




Non





Critère 23.a - Soins de longue duréeEducation thérapeutique du patient


En grande partie



En grande partie



Oui




Partiellement


L'établissement ne met pas en œuvre de programme d'éducationthérapeutique autorisé. Un programme, autorisé dansl'environnement proche de l'établissement, n'est que rarementproposé aux patients qui le nécessitent.

Cotation C


Partiellement


Non




Non




Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de l'indicateur « Délai d'envoi courrier finhospitalisation » et de sa valeur de 65 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [52 %-79 %] pour la campagne de recueil2011.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

la qualité de la transmission des informations nécessaires à lacontinuité de la prise en charge est évaluée de façon informelle.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

la pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfert estévaluée de façon informelle.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont mises en place si nécessaire, maissans organisation définie.



Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui


Compte tenu de l'indicateur « Délai d'envoi courrier de finhospitalisation » et de sa valeur de 98 % (intervalle de confiance à95 % entre 94 et 100) pour la campagne de recueil 2011.


En grande partie



En grande partie



En grande partie




Critère 24.a - Soins de longue duréeSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



En grande partie



En grande partie



En grande partie



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).


NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

NA

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Non

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

l'établissement n'a pas formalisé sa participation à des activités ouà un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.


Cotation C

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Non

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Les actions relatives au don d'organes et de tissus ne sont pasévaluées.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Non

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


En grande partie

L'engagement des professionnels est effectif. Les professionnels sont engagés dans les démarches d'EPPcomme en atteste les documents en rapport avec les différentesactions d'EPP réalisées, mais il n'existe pas d'organisationformalisée visant à suivre cet engagement.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.

Il existe une communication en direction des professionnels dansle cadre de l'EPP via les instances de l'établissement, les cadressoignants et les équipes opérationnelles notamment en matièred'hygiène, sans dispositif structuré.


Non

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-techniques nemesurent pas l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

Non

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

L'établissement n'a pas mis en place de dispositif d'évaluationstructuré.



Critère 28.bPertinence des soins


Non

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

L'établissement n'a pas mis en œuvre de réflexion formalisée,concertée et périodique lui permettant d'identifier les enjeux liés àla pertinence des soins.


Partiellement

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Des démarches EPP ont été identifiées et menées en lien avec lapertinence des soins, notamment la prise en charge des patientssous AVK. Ces EPP n'ont pas été mises en œuvre en fonctiond'enjeux identifiés.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation C


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

Des démarches EPP ont été identifiées et menées en lien avec lapertinence des soins, notamment la prise en charge des patientssous AVK. Le suivi et l'impact des actions d'amélioration ne sontpas assurés.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Partiellement

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'établissement n'a pas identifié d'indicateurs de pratiquescliniques autres que celui relatif au risque « escarre ». Il n'existepas de processus structuré permettant d'identifier ce typed'indicateurs au regard des activités de l'établissement. Lesmesures d'impact de cet indicateur de pratique clinique ne sont parailleurs pas définies


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

En dehors de l'indicateur relatif au risque « escarre » en médecineet soins de suite et de réadaptation, il n'y a pas de dispositif derecueil et d'analyse structuré définissant des objectifs,coordonnant le recueil et l'analyse à périodicité définie,d'élaboration de tableau de bord.

Partiellement

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

Concernant le risque d'escarre, un groupe de travail a été mis enplace, et ce risque est évalué dans OSIRIS (grille GONESSE). Ladémarche d'amélioration n'est pas mise en œuvre.

Cotation C



Partiellement

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

À ce jour les indicateurs n'étant pas tous identifiés, ils ne peuventêtre révisés. En l'absence de liste, seul indicateur relatif au risque« escarre » est analysé.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : HOPITAL LOCAL DE LA ROCHEFOUCAULD (160000012)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ SSRRéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67 80 1331 75 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57 80 1337 71 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63 80 1329 73 80

Etablissement : HOPITAL LOCAL DE LA ROCHEFOUCAULD (160000012)

Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)43

[42 - 45](-) NA 56

[53 - 58](-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)88

[80 - 95](=) NA 98

[94 - 100](+)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)18

[9 - 26](-) NA 30

[20 - 40](-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)96

[92 - 100](+) NA 96

[92 - 100](+)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE

(Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament

DRASS Inspection

régionale de la Pharmacie

09/12/2005 06/08/2010

02/11/2010 : Autorisation accordée par décision n°001158 en date du 2 novembre 2010 (modification des éléments initiaux de la PUI)

Stérilisation des dispositifs médicaux NON CONCERNE

Désinfection des dispositifs médicaux Aucun contrôle/inspection

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

NON CONCERNE

Infrastructures APAVE 20 & 21/12/2011

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission

d’arrondissement de sécurité et d’accessibilité

SLD

13/05/2011

SSR-MCO 17/07/2008

Un coordonnateur SSI est missionné sur l’établissement depuis novembre 2011. Report de la visite en 2012 : avis favorable de la sous commission départementale de sécurité (PV DU 16/04/2012°

Sécurité électrique SOCOTEC Sept 2011

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DDCSPP(DSV) 11/10/2011

Eaux à usage médical

Laboratoire départemental

d’Analyses et de Recherches de

la Charente

10/11/2010

Le bassin de balnéothérapie du service de SSR est fermé depuis novembre 2010

Eaux à usage technique NON CONCERNE

Eaux chaudes sanitaires PROTEC-LEA

SSR 05/10/2011

MCO 23/02/2012

SLD

Planning de prélèvements annuel

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

16/01/2012

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. Aucun

contrôle/inspection

Déchets à risques radioactifs NON CONCERNE

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

NON CONCERNE

Produits sanguins labiles Aucun contrôle/inspection

Sécurité anesthésique NON CONCERNE

Secteur opératoire NON CONCERNE

Imagerie et exploration fonctionnelle NON CONCERNE

Radiothérapie NON CONCERNE

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante SOCOTEC 17/12/2003

rapport de certification v2010 centre hospitalier de … · certification sans recommandation la...

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