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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

HOPITAL D'ENFANTS DE SAINT-DENIS

60 rue bertin Bp 840 - 97476 - Saint-Denis

MAI 2014

MAJ - 10/2014

SOMMAIRE

PREAMBULE 1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4. Critères investigués lors de la visite de certification 5.Suvi de la décision

3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certificationPREAMBULE 1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 2. Les niveaux de certification

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HOPITAL D'ENFANTS DE SAINT-DENIS / 970423000 / MAI 2014 2

PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions, les rapports et/ou additifs de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé,

http://www.has-sante.fr. Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par

le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les

conditions de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la

qualité des soins, dont le rapport de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


HOPITAL D'ENFANTS DE SAINT-DENIS

60 rue bertin Bp 84097476 Saint-Denis REUNION

Adresse : Site internet: http://www.asfa.re

Statut : Type d'établissement : Etablissement de santé privéd'intérêt collectif

Nombre de sites.: Un site

Activités principales.: Établissement de soins de suite et de réadaptation pédiatrique pour les territoires Réunion/Mayotte, accueillant des enfants de 0 à 18 ans,de toute l’île, mais également de l’océan Indien (et en particulier de Mayotte), compte tenu de son expertise.I. Hospitalisation complète :SRFI : 10 lits.Neuro-pédiatrie : 11 lits.Pédiatrie polyvalente : 5 lits.II. Hospitalisation de jourHDJ SRFI : file active de 25 places.HDJ neuro-pédiatrie : file active de 6 places.Pédiatrie polyvalente : file active de 5 places.III. Unité d’obésité infantile : file active modulable selon les périodes scolaires ou vacances : 11 lits et places.Offre de soins de haute technicité sur deux grands secteurs :-Filière respiratoire : mucoviscidose, asthme, insuffisance respiratoire.-Filières métabolisme : diabète, obésité, nutrition artificielle, troubles de l’oralité.-Filière neurologique : épilepsie, maladies dégénératives chroniques, cérébro-lésées, IMC, maladies neuro-musculaires, soins palliatifs,neuropsychologie et troubles des apprentissages.-Brûlures graves.-Troubles urinaires.-Neuro-orthopédie.-Ortho-traumatologie.-Éducation thérapeutique : diabète, obésité, asthme, gastrostomie, mucoviscidose, soins de trachéotomie et de ventilation, nutritionthérapeutique, insuffisance rénale, etc.

Une implication forte dans l’ENCC (Étude Nationale des Coûts à méthodologie Commune).Une particularité : établissement, centres de ressources et de compétences :-CRTSA (Centre de Référence des Troubles Spécifiques des Apprentissages).-CRMNRMN (Centre de Référence des Maladies Neurologiques Rares Neuro-musculaires).-CRCM (Centre de Ressources et de Compétences de la Mucoviscidose).

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesSoins de suite et/ou de réadaptation 34 39 0

Privé


-CCTIMR (Centre de Compétences dans le Traitement Intestinal de Maladies Rares de l’enfant) associé au CHU Nord.

Projets en cours : Restructuration architecturale : déménagement prévu en janvier 2014, qui doit permettre de passer de 73 lits et places installés à 106 litset places sur les 5 ans à venir.

Activités de soins soumises àautorisation.:

L'établissement n'a pas d'activité soumise à autorisation.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

L'établissement n'a pas de secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Convention cadre avec le CHU.ASDR Association de Soins à Domicile de la Réunion.Cabinet de radiologie « Les Alizés ».Établissement public de santé mentale de la Réunion.Centre hospitalier de Mayotte.

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueildes indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- Prévention des risques liés à l'inhalation de poussières d'amiante.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

null

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.a, 1.b, 1.c, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

5.a, 5.b, 7.c, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.c, 8.f, 8.g, 8.h, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.c Soins de suiteet/ou de réadaptation, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il a duremettre dans un délai de 6 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à sa premièremodalité de suivi (visite de suivi).


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

L'encadrement est formé aux entretiens d'évaluation. Ceux ciont été réalisés début 2013 et seront renouvelés annuellement.

8d (L'évaluation des personnels est miseen oeuvre.).

Type 1 Oui

Actuellement, un logiciel est en place et permet auxprofessionnels l'accès aux informations. D'autre part,lesarchives sont centralisées, une procédure d'archivage estélaborée et connue de tous.Un archiviste a été recruté et ladémarche est menée en lien avec les archives départementales.

28c SSR (L'information contenue dans ledossier du patient est accessible, entemps utile, aux professionnels en chargedu patient.).

Type 1 Oui

Une enquête de satisfaction a été réalisée auprès descorrespondants externes, elle met en évidence une demande deréduction des délais d'attente pour obtenir une consultation. Lacellule de programmation a été créée dont l'un des objectifs estde réduire les délais d'attente.

43b (Les délais d'attente sont analyséset des actions d'amélioration sontentreprises.) ; 43c (La satisfaction descorrespondants externes est évaluée etprise en compte.).

Type 1 Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Oui

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation A


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Oui

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Partiellement

La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.

En grande partie

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


En grande partie

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation A



En grande partie

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation A



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La politique de l'EPP est formalisée. Les objectifs sont définis telsque :- déployer la stratégie dans les domaines présentant unepotentialité d'amélioration ;- étendre la stratégie à tous les métiers de l'établissement ;- choisir les thèmes en fonction des projets et axes d'évolution desservices.Les thèmes sont proposés par les professionnels, discutés enCME pour validation. Les EPP paramédicales sont pilotées par lescadres de santé. L'accompagnement méthodologique est assurépar la Direction Qualité. Le suivi et la communication desdémarches sont centralisés par la CME et la Direction Qualité. Lesdocuments, relatifs aux EPP, sont à disposition des professionnelssur la GED de l'établissement.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

La concertation avec la Direction existe à toutes les étapes desEPP, depuis le choix des thèmes jusqu'à la mise en œuvre desactions d'amélioration.

Cotation A


Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

La CME assure le suivi des démarches EPP. Des référents EPPont été identifiés pour piloter les démarches. Ils sont garants del'organisation et de l'avancée des travaux. La Direction Qualitéassure l'accompagnement méthodologique et l'appui logistique del'ensemble des démarches.


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

La Direction Qualité assure l'accompagnement méthodologique etlogistique pour la mise en œuvre et le suivi des EPP.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Un bilan des démarches EPP, comportant les démarches en courset les actions menées, est présenté en CME et lors du COPILcertification. Les impacts sont discutés en séance.

En grande partie

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

La stratégie globale de l'établissement en matière dedéveloppement des EPP ne fait pas l’objet d’une communicationspécifique. Cependant, la GED (gestion électronique desdocuments) de l’établissement permet l’accès à l’ensemble desprofessionnels des documents relatifs aux EPP. Lors desformations Qualité et Gestion des risques, un point est abordé surles méthodologies EPP. L’encadrement assure le relais desinformations relatives aux EPP, auprès des équipes.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Lors de chaque CME, COPIL et Commission Qualité et Gestiondes risques, un point d’étape est réalisé par EPP.L’état d’avancement des EPP est présenté en CME, CA,Commission Qualité et Gestion des Risques et CRU, sur la based’un bilan annuel.


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement des EPP est révisée annuellement,en fonction des orientations stratégiques de l’établissement, desmouvements médicaux et de l’évolution de la réglementation. Larévision ne porte pas sur les objectifs, actions mises en œuvre etles moyens utilisés.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


Oui

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation A


Oui

La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


Oui

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


En grande partie

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation A


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Oui

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation A


Oui

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Oui

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation A



Oui

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


Oui

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation A


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


Oui

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Partiellement

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Oui

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation A

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Oui

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation A


En grande partie

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation A


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Oui

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


Oui

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


Oui

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation A


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation A


Oui

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Partiellement

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Oui

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


Oui

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation A



Partiellement

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


Oui

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


Oui

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Partiellement

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation A




Partiellement

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


En grande partie

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation A


En grande partie

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Partiellement

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


NA

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.


NA

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.


NA

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


NA

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.


NA

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».



NA

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.


NA

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.



NA

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.


NA

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


NA

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.


NA

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.



Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Non

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


En grande partie

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



En grande partie

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Partiellement

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

En grande partie

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


Non

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Non

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


En grande partie

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Oui

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation A




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

L'entretien quotidien et périodique des locaux est assuré par uneéquipe interne à l'établissement

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


Oui

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

NA

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.


Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est élaboré par l'établissement, sur la base des objectifs dela politique qualité et de gestion de la sécurité des soins. Ceprogramme prend en compte les actions définies par les instancestelles que le CLUD, CLIN, COMEDIMS, CLAN, CHSCT. Celles-cile déclinent dans les secteurs concernés.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins prend en compte l'analyse de la conformité del'établissement à la réglementation. Il comporte l'analyse desévénements indésirables. Il répertorie les dysfonctionnementsobservés par les professionnels, et inventorie les risques majeurset récurrents sur les thématiques suivantes : la lutte contre lesinfections associées aux soins et l'hygiène des locaux, la politiquedu médicament, les dispositifs de vigilance, les autres risquesassociés aux soins identifiés a posteriori et a priori, l’analyse desplaintes et des réclamations. Le programme d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins prend

Cotation B


Oui

aussi en compte les actions à mettre en place, suite au suivi et auxrecommandations de la certification V2007.

NA

Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.


Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme est présenté au COPIL et COQUALGDR. Il estprésenté et validé par la CME. De même, il a été présenté etvalidé par la CRU.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Le PAQSS synthétise les plans d'actions d'améliorations proposésaux différents services de l'établissement. L'établissement aorganisé son déploiement dans tous les secteurs de soins, et dansles services administratifs et fonctions support. Les instancesaussi déclinent leurs plans d'actions.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le plan d'actions Qualité suivi par l'établissement intègre lesactions d'amélioration abouties, en cours ou à réaliser. Son suiviest réalisé au moins trimestriellement par la Direction Qualité. Pourchaque plan d'action du programme, un référent est désigné, etune échéance est définie. En témoignent les comptes-rendus desinstances et le bilan annuel fourni par la Direction de la Qualité.

Partiellement

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Le suivi des plans d'actions du programme est mené par laDirection Qualité et par les cadres des secteurs concernés. Ceplan a été priorisé pour les obligations légales et réglementaires.L'effectivité des actions proposées est suivie. Cependant, même siles cadres de service et les professionnels appréhendent demanière informelle


Partiellement

l'efficacité des actions qu'ils mettent en place, l'établissement n'apas encore procédé à la mesure par indicateur de l'efficacité duprogramme global.

En grande partie

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

L'établissement examine l'atteinte des objectifs du programme, parl'intermédiaire du bilan annuel exhaustif présenté en CODIR. Ilprocède au réajustement des plans d'actions au vu de leureffectivité. Quand des plans d'actions sont inefficients ou nonatteints, ils sont revus, et le programme de l'année suivante setrouve ainsi réajusté. Mais cette évaluation, bien que générale, n'apas été synthétisée sur un tableau de bord d'actions prioritaires envue d'ajuster le programme, en lien avec les axes principaux desorientations stratégiques.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


En grande partie

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation A



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


Oui

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation A



Oui

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

En grande partie

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une Cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Oui

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L'organisation, en matière de gestion des événementsindésirables, est définie dans une procédure de signalement etd'analyse. Des fiches d’événements indésirables sont à dispositiondes professionnels dans les services, grâce à un système papierqui a été présenté à l'intégralité du personnel. Les notions defréquence et gravité sont calculées par la Direction Qualité, suiteau recueil des événements indésirables transmis. Elles donnentlieu à analyse pour réintroduction éventuelle dans le PAQ. Lecircuit de signalement des événements indésirables, liés aumédicament, est géré de la même façon.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les professionnels soignants et non soignants ont été formés àl'utilisation du support. L'aide à l'appropriation de la méthode a étéapportée par la Direction Qualité ainsi que par les responsables deservices.

Cotation A


Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les professionnels concernés par l’analyse des événementsindésirables ont été formés par des formations diplômantes (DU)aux processus d'analyse des causes, ainsi qu'à la méthodeALARM et aux RMM, méthodes structurées et participatives.

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Les événements indésirables graves font l'objet d'une analysesystémique, structurée et participative. Les personnes, quiparticipent à l'analyse, ont été formées aux processus d'analysedes causes profondes avec la méthode ALARM. Un documenttype a été utilisé pour guider les professionnels dans l'analyse. LaDirection Qualité du groupe a formé les professionnels concernésà la cartographie des risques. Des Revues « Morbi-Mortalité » sonten place, avec des actions correctrices mises en œuvre.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Suite aux analyses, des actions correctives sont identifiées etmises en œuvre. Une personne responsable, chargée d'en assurerle suivi, est désignée. On retrouve systématiquement un pland'action formalisé.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Le suivi quantitatif et qualitatif des événements indésirables estréalisé par l'établissement, et permet le repérage des événementsindésirables récurrents. Les événements indésirables récurrentsont fait l'objet d'analyse et ont donné lieu à la mise en œuvred'actions correctives sur les causes profondes.

Partiellement

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. La mesure de l'efficacité de certaines actions correctives estréalisée ponctuellement. Cependant, l'établissement n'a pas misen œuvre un dispositif de mesure d'efficacité sur l'ensemble desactions concernées associé à des indicateurs formalisés.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la 72e heure estréalisée et inscrite dans le dossier du patient dans la majeurepartie de cas.

Cotation A



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


En grande partie

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



Oui

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


Oui

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

NA

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.



Partiellement

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

La CRU est en place, et son fonctionnement est organiséconformément à la réglementation. Son règlement intérieurformalise sa composition, son fonctionnement et la procédure degestion des plaintes. La directrice est la personne référente. Lesusagers sont informés du système de gestion des plaintes(modalités pour formuler une plainte ou une réclamation,personnes à contacter, mission de la CRU et dispositif demédiation). Différents moyens (livret d'accueil « Patient »,affichage dans les halls d'entrée, site internet) mentionnent lesystème de gestion des plaintes et réclamations au public. Unregistre de suivi des plaintes/réclamations est en place.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

La gestion des plaintes écrites et le dispositif de signalement desévénements indésirables sont traités par la même cellule(directrice, assistante de direction et directrice qualité). Le bilandes plaintes écrites et le bilan annuel des événements indésirablessont présentés en CRU. Les deux bilans sont rapprochés. Quandune réclamation est rédigée sur un questionnaire de sortie patient,elle est intégrée au dispositif par la Direction Qualité qui analysel'ensemble des plaintes

Cotation A


Oui

ainsi formulées. L'établissement a formalisé une procédure quistipule que les réclamations orales des patients, susceptibles defaire l'objet d'une fiche d'événements indésirables soient intégréesau dispositif.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Le médecin médiateur est saisi pour toute plainte qui concerne ledomaine médical. Le dispositif précise qu'il associesystématiquement les médecins, soignants et autres intervenantspour traiter le dossier. Pour les autres cas, les professionnelsconcernés sont sollicités par la directrice et par une cadre de santé(médiateur non médical) pour enquête, rapport et mise en œuvredes actions d'amélioration. Le suivi des actions conduites esttracé. Ce dispositif intègre les réclamations orales et lescommentaires inscrits sur les questionnaires de sortie.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Un courrier est systématiquement adressé au patient, dèsréception d'une plainte écrite. Après son éventuelle audition, lecompte-rendu et la suite de la procédure pour le traitement de saplainte sont adressés au plaignant. Il est ensuite informé parcourrier de l'avis prononcé par la CRU, dans les jours suivant laséance.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

Le système de gestion des plaintes et des réclamations écrites estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables. Il inclut le suivi de délai de réponse au plaignant. Parce biais, toute proposition d'action peut être intégrée auprogramme d'amélioration de la qualité. L'ensemble des donnéesde l'exploitation qualitative et quantitative est regroupé dans lebilan annuel de la CRU. Ce bilan est présenté aux instances :CRU, CME et COQUALGDR.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

En grande partie

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


Oui

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


Oui

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation A


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Oui

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


Oui

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

Oui

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation A



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



En grande partie

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


Oui

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Oui

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Oui

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation A


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

Oui

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Oui

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Oui

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.


Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation A


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation A


Oui

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Non

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

La démarche n'a pas fait l'objet, de ce fait, d'une évaluationpermettant d'identifier des actions d'amélioration.


Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La stratégie de prise en charge de la douleur est formalisée dansles différents secteurs de l'établissement, en concertation avec leCLUD. Le CLUD a été créé en 2001, et construit son programmed'action chaque année. Il se réunit trois à quatre fois par an. Unréférent douleur a été identifié par service. Un contratd'engagement de prise en charge de la douleur est remis aupatient ou à sa famille à son arrivée. Un livret d'information « Àl'hôpital, ni ouille ni aïe! » a été élaboré. Il présente les moyenscontre la douleur et les échelles d'évaluation.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Des protocoles analgésiques, adaptés à la pédiatrie, sont élaboréset s'appuient sur les recommandations de bonne pratique.Différents moyens non médicamenteux sont utilisés pour prévenirla douleur induite par les soins, comme la délivrance desaccharose, la pose de patch d'EMLA ou la prise en charge par lejeu pour les pansements compressifs. Les protocoles ont étérédigés par les membres du CLUD, et sont mis à disposition desprofessionnels sur la gestion électronique documentaire.Un travail étroit a été mené avec l'association « Sparadrap »

Cotation A


Oui

pour favoriser une meilleure prise en charge de la douleur, mieuxinformer l'enfant, mieux le préparer, valoriser le rôle des proches,reconnaître l'enfant comme un interlocuteur crédible. Desdocuments pratiques illustrés sont mis à disposition des enfants,de leur parent et des professionnels.L'établissement a participé au concours « Sparadrap » à Bordeauxen 2012, sur la distraction pendant les soins, et a obtenu lequatrième prix. L'établissement accueille des enfants brûlés quinécessitent le port de vêtements compressifs. Enfiler et porter cesvêtements sont des actes douloureux. L'information de l’enfant etde ses parents, sur la façon de placer ces vêtements, est réaliséeen distrayant l'enfant avec une poupée ou un jeu. Ce projet a faitl'objet de subvention de l'opération « Pièces jaunes ».


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Différentes formations ont été dispensées en interne, par leprésident du CLUD et le cadre de rééducation. Tous les deux ans,des formations à l'hypnose sont organisées. Un atelier « MEOPA »a été créé par une puéricultrice, membre du CLUD. Un cadre desanté a sensibilisé les équipes à la mesure de la douleur et à satraçabilité.Un diaporama de formation a été mis à la disposition desprofessionnels sur les postes informatiques des services.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Les enfants apprennent à utiliser les échelles d'évaluation de ladouleur. Le livret « Ni ouille, ni aïe! » les aide dans cettedémarche.Un accompagnement personnalisé des parents est organisé pourles enfant plus petits, ou les enfants en difficultés pour exprimerleur douleur. Les parents sont toujours associés dans les soins :pour le pansement compressif, pour la pose d’attelle, pour lesbottes plâtrées de posture, où deux feuillets explicatifs avec laconduite à tenir leur est remis.


En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

L'établissement n'est pas contraint aux indicateurs IPAQSS.Néanmoins, différentes évaluations sur la traçabilité de l'évaluationde la douleur sont réalisées, et montrent une nette progression de28 % en 2010 à 60 % en 2013.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les professionnels évaluent la douleur à l’aide d’une échelleadaptée au profil du patient (EVA, FLACC, GED-DI), une demi-heure, après l’administration d’untraitement algique, afin de vérifier son efficacité. Les modificationsde traitement sont inscrites dans le dossier informatisé du patient.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon-communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Deux échelles de mesure de la douleur pour les jeunes patientsnon communicants sont utilisées par les professionnels :- l'échelle FLACC, d'origine américaine (Face Legs Activity CryConsolability) de la naissance à 18 ans, validée de 2 mois à 7ans(mais il y a des publications chez le nouveau-né), et jusqu’àl’âge de 19 ans pour la personne handicapée ;- l'échelle GED-DI pour les enfants polyhandicapés noncommunicants.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Les responsables de service et les médecins vérifientl’appropriation et la bonne utilisation des outils par lesprofessionnels. Des sensibilisations à l’utilisation des échellesd’évaluation de la douleur sont réitérées. Des évaluationsrégulières sont réalisées par la Direction Qualité et le CLUDmontrant la bonne connaissance des outils par les professionnels,mais aussi la nécessité de poursuivre la sensibilisation pourcouvrir tous les temps potentiels de douleur.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement suit les indicateurs de tenue du dossier typeIPAQSS, notamment la traçabilité de la mesure de la douleur. Uneenquête réalisée en 2011, réitérée en 2013, montre une netteprogression. Une EPP sur la pertinence des échelles estégalement menée.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Les enquêtes et audit menés depuis plusieurs années permettentune analyse fine de la qualité de la prise en charge de la douleur,et le repérage des axes d’amélioration qui sont mis en œuvre dansles meilleurs délais : réalisation de formations, nouvelles méthodesde prise en charge de la douleur non médicamenteuses(distractibilité, hypno-analgésie).

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

L’établissement participe aux congrès annuels de réanimationpédiatrique du « Club Bichique » à Saint-Gilles-les-Bains sur «Douleur de l'enfant au quotidien ». Des partages d'expériencessont réalisés avec l’équipe mobile de soins palliatifs.


Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

Deux lits sont identifiés « Soins palliatifs ». Le guide de bonnespratiques en soins palliatifs précise les modalités de prise encharge, les objectifs ainsi que l’articulation avec le réseau « Soinspalliatifs » : le passage en soins palliatifs, le recueil des souhaits etdes volontés du petit ou jeune patient et de sa famille,l'accompagnement de l’enfant, l'accompagnement de la famille,l'annonce du décès à la famille, annonce du décès à l’équipe, etc.Cette mission est également décrite dans le projetd’établissement. Une convention est signée avec l’EMSP.L'HAD est régulièrement sollicitée pour tous les enfants rentrant àdomicile et pour les week-ends de permission. Les enfants, venantdu domicile, sont admis dans le service pour des séjours desoulagement, ou des complications respiratoires, ou douloureusespar exemple. La collaboration se fait également en HDJ.Les prestataires de service sont sollicités pour les appareilsd’assistance respiratoire.Une collaboration existe avec le Centre de compétences de lamucoviscidose et avec le Centre de référence des

Cotation A


Oui

maladies neuro-musculaires.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

Le recueil des souhaits et des volontés du patient et de sa familleest réalisé lors de l’entretien avec le médecin, accompagné ducadre du service ou de l’infirmière. De plus, au cours de la prise encharge, chaque professionnel du service ayant reçu desindications sur la façon dont le patient et sa famille conçoit lesderniers moments, le note dans le dossier par l’intermédiaire de lafiche « Recueil des souhaits et volontés anticipés ».

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

L’information, sur le droit d’accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie, est inscrite dans le livret d’accueil du patient.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Dès l’admission du patient, une évaluation initiale permet le recueildes besoins de soins, des besoins d’informations, d’intimité, delien, de prise en compte de la souffrance psychique, etc. Le projetpersonnalisé de soins est ensuite élaboré de façon concertée avecl’équipe pluriprofessionnelle, l’enfant et sa famille. Desréévaluations régulières sont réalisées, et des réajustements sontopérés. Des réunions pluriprofessionnelles sont tenueshebdomadairement, et plus si besoin. La douleur est traitéesystématiquement et adaptée à la demande. Elle fait l'objet deprescriptions anticipées personnalisées et d'une évaluationspécifique, selon les échelles appropriées et validées par le CLUD.Les protocoles de prévention des escarres sont appliquéssystématiquement. La nutrition fait l'objet de conseils d'un médecinnutritionniste et d'une adaptation par la diététicienne.


Oui

La présence des parents auprès de l'enfant est favorisée. Ilspeuvent être hébergés dans la chambre de l'enfant 24 h/24 et 7j/7.Dans le cas de décision éthique difficile, il est fait appel à l'EMSP,et il est possible de faire appel au Comité d'éthique régional.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

La psychologue de l'établissement dispose d'un DU en soinspalliatifs. L'un des médecins est en cours de formation.Depuis 2010, différentes formations à la démarche palliative ontété organisées : des médecins, un cadre de santé, desinfirmières/puéricultrices, des auxiliaires de puériculture, deséducatrices, des kinésithérapeutes, un ergothérapeute, unesecrétaire médicale ont été formés. La démarche palliative estinscrite au plan de formation 2014.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des réunions pluriprofessionnelles sont tenues toutes lessemaines, ou plus si besoin, pour réévaluer la stratégie de soinsmise en place. Les décisions sont prises de façon collégiale. Il estégalement discuté des modalités d’informations faites à l'enfant età sa famille. Si besoin, il est fait appel à l'EMSP.Les différents éléments de discussion sont tracés dans le dossierdu patient.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Le soutien des soignants est organisé. Il existe, une fois par mois,une réunion institutionnelle avec l’ensemble de l’équipe et unesupervision assurée par un pédopsychiatre extérieur àl’établissement.Des synthèses en équipe pluridisciplinaire sont organisées toutesles six semaines, pour travailler le projet de chaque enfant. Aprèschaque décès, un groupe de parole est animé par la psychologuedu service, pour les professionnels qui le souhaitent. Si besoin, lapsychologue est à la disposition de chaque professionnel engagédans la prise en charge. Au plan institutionnel, un grouped’analyse des pratiques type « BALINT » est proposé à l’ensembledes professionnels une fois par mois.


Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

La formation aux dispositifs légaux de la loi Leonetti a étédispensée à l'ensemble des professionnels en 2011.

Oui

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

À la demande de la famille ou de l'équipe, il est fait appel à desbénévoles de l'association « Présence » formés par l'EMSP Nord.Une convention est établie.


Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).

Une équipe de l’établissement (médecin pédiatre, cadre de santé,psychologue, médecin de l’EMSP) a analysé le processus de priseen charge en soins palliatifs, à partir de l’étude de onze casd’enfants décédés dans le service de neuro-pédiatrie. Cetteanalyse a fait l’objet d’une publication.

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

La prise en charge de l'enfant en soins palliatifs est discutée enréunion pluriprofessionnelle de synthèse. Les décisions depoursuite, limitation ou d'arrêt des traitements curatifs sont prisesde façon concertée. Dans le cas de décision éthique difficile, il estfait appel à l'EMSP, et il est possible de faire appel au Comitéd'éthique régional.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Suite à l'étude du processus de prise en charge en soins palliatifs,des actions d’amélioration ont été identifiées et mises en œuvrecomme : la formation spécifique des professionnels, l’élaborationd’une grille d’inclusion et la rédaction de protocoles « Décès ».


PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Des procédures existent pour définir les règles de composition dudossier ; sont décrites : la procédure de préadmission etd'admission par le secrétariat administratif et médical, lesresponsabilités des différents professionnels, les règles deconfidentialité, les composantes du dossier médical et du dossierde soins. Une procédure rassemble les règles de tenue et deconservation. Les professionnels concernés sont formés àl'utilisation du dossier administratif du patient informatisé. Cesdocuments sont accessibles dans la Gestion ÉlectroniqueDocumentaire.

En grande partie

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Les règles d'accès au dossier sont définies dans une procédure encours de révision. Les professionnels concernés connaissent lesmodalités d'accès au dossier comprenant les données issues deconsultations. Le dispositif en vigueur, au jour de la visite, permetl'accès aux hospitalisations antérieures, mais le système declassement des archives n'est pas complètement décrit.


Cotation B


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

L'établissement n'est pas soumis au recueil et la publication desindicateurs IPAQSS, compte tenu du nombre de ses séjourstotalisés par année. Pour autant et depuis 2004, il analyse etcompare ses données annuellement grâce à des audits réguliersqui reprennent les valeurs suivies par la HAS pour le dossiermédical, mesures étendues pour le dossier de soins. Les résultatsmontrent que les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication est effective en temps utile entre l'ensembledes professionnels de l'établissement impliqués dans la prise encharge. Des audits montrent cependant des résultats irréguliers,pour ce qui est de la transmission des données avec lescorrespondants externes. Ce que confirme la valeur de 0 % del'indicateur « Hôpital numérique » associé, en référence au seuilde progression au moment de la visite.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement n'est pas soumis au recueil de l'indicateur « Tenuedu dossier patient ». Cependant, il a mis en œuvre des modalitésd'évaluation (audit annuel du dossier médical et du dossier desoins du patient, selon les critères IPAQSS pour s'assurer de latraçabilité des données).

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

À la suite de l'analyse des évaluations réalisées, les actionsdécidées ont été mises en place. La communication et le suivi deleur mise en œuvre sont assurés par la Direction Qualité et lesresponsables des secteurs d'activité.


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'accès du patient à son dossier est organisé conformément à laréglementation. L'organisation de cet accès est formalisée dansune procédure décrivant les étapes à respecter, les pièces àfournir, les ayants droit à l'accès, le rappel des dispositionsspécifiques de la loi concernant les enfants. réponse à unedemande de copie d'un dossier patient. Les modalités spécifiques,concernant en particulier les mineurs et les éléments de dossier àtransmettre, les patients sous tutelle ou les ayants droit en cas dedécès, y sont précisées.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'ensemble du dispositif est décrit dans une procédure. Le patientest informé par l'intermédiaire du livret d'accueil, du site internet etpar courrier à chaque demande.

Cotation A


Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définispar la réglementation. Des indicateurs de suivi sont en place surun tableau de bord (nombre de demandes de dossiers, délaisd'envoi du dossier). La gestion des demandes d'accès du patient àson dossier est assurée par la directrice, les médecins, lessecrétaires médicales et le service des archives.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Les délais réglementaires sont respectés. L'établissement les suitrégulièrement.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRU est informée, lors de ses réunions, du nombre dedemandes d'accès aux informations médicales, des délais detransmission et de la démarche de suivi en place. Le rapportannuel fait état de ces données sous la forme d'un tableau debord.


Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

L'établissement a mis en place une organisation destinée àgarantir la fiabilité de l'identification du patient. Ce dispositifs'articule autour d'une procédure de contrôle de l'identité. Elle estbasée sur les points critiques, les circuits, les acteurs clefs(administratifs, praticiens, soignants, etc.). Des affichettes àl'accueil informent le patient de l'importance de la vérification del'identité dans l'établissement. Une EPP a été mise en œuvre, afinde conforter la vigilance des acteurs de la prise en charge despatients. Un support a été créé pour en assurer la sensibilisation.Ce que confirme la valeur de 87 % de l'indicateur « Hôpitalnumérique » associé, en référence au seuil de progression de 80% au moment de la visite.


En grande partie

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Un diaporama, identifiant les moyens de l'identitovigilance, a étépréparé à l'intention des équipes administratives pour l'accueiladministratif. Tout le personnel de l'accueil administratif a étésensibilisé en interne par la Direction Qualité. En complément, undiaporama, présentant les

Cotation A


En grande partie

erreurs d'identitovigilance liées au médicament, a été créé àl'attention des équipes soignantes. Toutefois, l'ensemble dupersonnel soignant n'a pas été formé à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identification du patient.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

L'établissement a mis en place une procédure de contrôle del'identité. Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lavérification de l'identité du patient : photocopie de la carte vitale etdes autres documents d'identité (le livret de famille et lepasseport), avant toute admission.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription, avant tout actediagnostique ou thérapeutique. Les professionnels vérifientl'identité des patients, suivant une procédure établie qui stipuleque chaque soin est précédé d'une vérification d'identité. Cetteprocédure est adaptée à la nature des actes diagnostiques etthérapeutiques, au cours du parcours coordonné de prise encharge du patient (hospitalisation, actes de soins, déplacement dupatient pour examen, etc.).


Oui

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Une évaluation est mise en œuvre au travers de l'analyse de ladéclaration des événements indésirables et d'audits de dossier.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Oui

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


En grande partie

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

En grande partie

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Partiellement

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

Hôpital pédiatrique


Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

Oui

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.


Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation B


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Non

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.

L'établissement ne désigne pas de référent pour la prise en chargede l'enfant.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


En grande partie

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


NA

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

NA

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation NA



NA

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

NA

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


Oui

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

Partiellement

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

Oui

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique d’amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient est formalisée. Une procéduregénérale, validée en novembre 2012, décrit le processus du circuitdu médicament à l’hôpital d'enfants, avec pour objectif « Uneanalyse fine des pratiques professionnelles afin de s'assurer queles bons médicaments sont prescrits, dispensés et administrés auxbons patients, au bon moment, avec un bon rapport optimumbénéfice/risque, pour le patient ».Cette politique est également définie dans l'axe 6 du projetd'établissement. Un deuxième CBUM a été signé en février 2011.Les objectifs fixés sont : définir le projet d'informatisation du circuitdu médicament, mettre à disposition des professionnels des outilsd'aide à la prescriptions, organiser la continuité du traitementmédicamenteux de l'admission à la sortie transfert inclus, menerdes actions de sensibilisation et de formation des professionnelsaux risques d'erreurs médicamenteuses et définir des lieuxspécifiques pour la préparation des traitements dans les nouveauxlocaux. Des indicateurs de

Cotation C


Oui

suivi sont identifiés.

Partiellement

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

À la demande de l'ARS, une réflexion régionale, coordonnée par leGCS TESIS qui rassemble la presque totalité des acteurssanitaires et médico-sociaux des îles de La Réunion et Mayotte,est engagée, afin d'uniformiser les modules de prescription pourles établissements SSR de l'île. Ce GCS compte aujourd’hui vingt-six adhérents, et pilote, sur la base du PSIT et de son schémadirecteur, le développement des infrastructures et des servicesfacilitant l’échange d’informations entre les acteurs de santé desdeux îles. Les premières réunions ont eu lieu en mai 2013, maisaucune décision n'a été prise à ce jour.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Le Vidal est disponible dans tous les services en version papier.Le livret thérapeutique est établi. Des supports d'informationconcernant la correspondance entre princeps et DCI sont affichésdans la pharmacie et les salles de soins. Les recommandationsd'utilisation des traitements per os sont disponibles dans lesservices.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation sont menées sur le circuit dumédicament et sur les risques d'erreurs médicamenteuses. Uneformation « Qualité-gestion des risques » est dispensée etcomprend aussi un volet « Circuit du médicament et risquesd'erreurs médicamenteuses ».

Non

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pasengagée. Ce que confirme la valeur de 0 % de l'indicateur «Hôpital numérique » associé, en référence au seuil de progressionau moment de la visite.



Oui

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement, participant pour la troisième année consécutive àl'ENCC (Étude Nationale des Coûts à méthodologie Commune),qui suit le taux de traçabilité de la consommation nominative demédicaments par RHS, des spécialités pharmaceutiques, deconsommables médicaux, des matériels médicaux.Des indicateurs définis dans le CBUM sont suivis : nombre deservices informatisés et nombre de personnes formées auxrisques d'erreurs médicamenteuses.Dans le cadre du SAE, le nombre de lignes de produits avectraçabilité, les lignes de délivrance nominative, le nombre d'unitésde préparations stériles magistrales hospitalières font égalementl'objet d'un suivi.

Oui

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Les erreurs médicamenteuses sont déclarées sur des fiches designalement d’événements indésirables. Elles sont étudiées par ungroupe de travail, suivant une méthode systémique d’analyse descauses profondes par les professionnels concernés. Laméthodologie a été élaborée par la Direction Qualité suivant laméthode du CREX. Des axes d’amélioration sont identifiés et misen œuvre.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

L’établissement a développé une importante politique d’évaluation,relative à la prise en charge médicamenteuse et d'analyse descauses profondes des fiches de déclaration des événementsindésirables liés aux médicaments.Des actions d'amélioration ont été réalisées, comme par exemplele double contrôle des chariots de distribution nominative pour desproblèmes de produits manquants observés dans les services, unesurveillance des grands enfants concernant leur façon demanipuler les pieds à sérum, suite à des déconnexions detubulures.La rétro-information des professionnels est organisée soit parl'intermédiaire direct de l'encadrement, soit par le biais de la GED(Gestion Électronique des Documents).



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

Le pharmacien dispose de la liste et de la signature de l'ensembledes médecins prescripteurs habilités. La procédure « Circuit dumédicament à l’hôpital d'enfants » précise les bonnes pratiques enmatière de prescriptions médicamenteuses.Les prescriptions sont réalisées journellement sur un supportinformatisé, et sont conformes à la réglementation.Des supports spécifiques sont utilisés pour les prescriptions destupéfiants et de médicaments dérivés du sang.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La gestion du traitement personnel d'un jeune patient estorganisée. Les traitements apportés par les parents ne sont pasintégrés dans le circuit du médicament. La prescription est refaitepar un médecin de l'établissement.La continuité des traitements médicamenteux est assurée tout aulong de l'hospitalisation et pour les permissions de moins de 48heures.Dans le cadre d'une sortie à domicile de courte durée, les HADprennent le relais.Une procédure définit les modalités d'approvisionnement enurgence pour les traitements manquants les week-ends et

Cotation B


Oui

les nuits.

En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Le pharmacien réalise l’analyse pharmaceutique du traitementcomplet du patient mais, du fait de la non-informatisation, il n’a pasaccès aux données cliniques. La dispensation est nominative. Dufait des dosages pédiatriques, certaines molécules sontreconditionnées en pharmacie sous forme de gélule. Lesmédicaments sont identifiables jusqu’au moment del’administration. Un double contrôle des chariots de dispensationnominative est exercé en pharmacie avant la livraison. Unedotation pour besoins urgents est en place dans les services.Une procédure « Accessibilité à la pharmacie » est rédigée. Celle-ci permet un accès à la pharmacie par d’autres professionnels quele pharmacien, sous contrôle de celui-ci. L’organisation des stocksde la PUI est tributaire des modes d’acheminement dans uncontexte iléen. Un système de dépannage par prêt est en placeentre les pharmacies de l’île.

Oui

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Une procédure formalise les modalités d’administration desmédicaments et les règles de traçabilité. Elle mentionne lavérification préalable par l’IDE de l’identité du patient, de laconcordance entre la prescription et les médicaments préparés,les péremptions, la réalisation des préparations extemporanées.L’encadrement a organisé un espace temps, où rien ne dérangel’IDE pour la préparation des traitements. L'IDE tracel’administration en temps réel.Les stupéfiants font l’objet d’une gestion sécurisée (règles detraçabilité sur document d’enregistrement règlementaire). Lecontrôle des péremptions dans l’armoire de dotation est réalisé parles IDE.



Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. L'établissement réalise annuellement le recueil d'indicateurs typeIPAQSS dont la conformité des prescriptions qui est à 100 %.

Partiellement

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L’établissement est en dispensation nominative. En l’absenced’informatisation, le pharmacien ne dispose pas des donnéescliniques pour une analyse pharmaceutique conforme aux règlesde bonnes pratiques.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les situations, nécessitant une information du patient ou de sesparents, sont repérées, et l’information du patient est réalisée defaçon adaptée. Des plaquettes sont remises.Des documents spécifiques ont été créés par les équipes, pour lesparents ne sachant pas lire ou ne parlant pas français. Cependant,la traçabilité n’est pas toujours assurée.

Oui

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité de l'administration ou de la non-administration estréalisée en temps réel, sur la fiche de prescription nominative(support unique, de la prescription à l'administration).


Oui

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit du circuit du médicament a été réalisé dans tous lesservices en 2012 sur la base de l'outil INTER DIAD MEDIC del'ANAP.Les points à améliorer portent notamment sur l’analysepharmaceutique qui n’est pas réalisée de façon optimale.La qualité de l'administration paraît comme un niveau de risquemaîtrisé.


Oui

Un bilan annuel de l'état d'avancement du CBUM est réalisé. Lesactions d’amélioration portent notamment sur le déploiement del’informatisation.

Partiellement

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Un travail est en cours sur la « Pertinence de prescription desantibiotiques », mais n'a pas abouti à ce jour.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


NA

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


NA

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

NA

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


NA

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

NA

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


En grande partie

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.


Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



En grande partie

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


NA

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


NA

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


Oui

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


Oui

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


Oui

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

En grande partie

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


En grande partie

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.


Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

En grande partie

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.


NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.


NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.


NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.


NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).



NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.


NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.


NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.



Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).


NA

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.


NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.



NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.


NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.


NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.



NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.


NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.



Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.


NA



NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.



NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.


NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.




Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA





Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA



NA



NA



NA




Cotation NA


NA



NA



NA




NA



NA




Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


NA

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.



NA

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.


NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


NA

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation A


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

NA

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation B


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

En grande partie

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation A


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation A


Oui

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


ACC01_F144_C Haute Autorité de Santé 1/2 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS

DÉCISIONS SUITES DONNÉES

PAR L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

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FA

VO

RA

BL

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RÉ

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RIS

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Circuit du médicament DRASS 04/08/2006 X X

Stérilisation des dispositifs médicaux NC

Désinfection des dispositifs médicaux NC

Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC

Infrastructures SDIS

Commission d’accessibilité

15/04/2010 X X X

27/12/2012

En attente de la formalisation de l’avis favorable émis oralement à l’issu de la visite En attente du rapport de la commission

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

SDIS


15/04/2010

X

X

X

27/12/2012


Sécurité électrique SDIS


15/04/2010 X X X

27/12/2012


Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV 10/09/2012 X X X

Eaux à usage médical NC

Eaux à usage technique NC

Eaux chaudes sanitaires DRASS 29/05/2008 10/09/2008

X X

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

DRASS 09/04/2009 X X

Déchets à risques radioactifs

ACC01_F144_C Haute Autorité de Santé 2/2 Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME DE

CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS

DÉCISIONS SUITES DONNÉES

PAR L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

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Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Produits sanguins labiles SO

Sécurité anesthésique NC

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle Activité sous traitée Convention avec un cabinet privé « Les Alizés »

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

ARS 08/11/2012 X X X

ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Le plan d’actions avec échéancier aide l’établissement de santé à pérenniser sa dynamique d’amélioration et l’engage à réfléchir aux modalités d’amélioration à mettre en œuvrepour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d’actions constitue un document d’entrée dans laprocédure suivante.Ces plans d’actions étant le résultat de l’analyse réalisée par l’établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s’engage pas sur lapertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises.

Dans ce cadre, l’établissement a transmis les plans d’actions suivants

PLAN D'ACTION

Titre du projet d'amélioration:

Informatisation du circuit du médicament.

Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptation : Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

La politique d'amélioration de la qualité et de la prise en charge médicamenteuse du patient est formalisée.

l'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée mais pas déployée sur l'établissement.

A la demande de l'ARS, une réflexion régionale coordonnée par le GCS TESIS est mise en place afin de maitriser le Dossier Patient Informatisé (DPI) intégrant le module deprescription.

Problematique:

* Sélectionner le logiciel le plus adapté à l'activité de l'établissement.

* Définir le Plan d'Assurance Qualité (PAQ) en lien avec l'éditeur.

* Recueillir les éléments permettant le paramétrage.

* Paramétrer le logiciel.

* Réaliser la reprise des données informatiques existantes.

* Former les professionnels à l'utilisation du logiciel.

* Déployer le logiciel.

Objectifs intermédiaires

Résultats attendus

Objectifs ultimes

Informatiser dans sa totalité le circuit du médicament.

Responsabilités

Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources

* Responsable projet du Système d'InformationHospitalière dans le cadre du DPI.

4 niveaux de contribution :

* Groupe pilotage/stratégique: Directrice, DIM, DSIO,Responsable projet, Coordonnatrice des soins, Président

de la CME, Pharmacien.

* Groupe projet: Responsable projet, DIM, Pharmacien,Médecin, DSIO, Technicien Information Hospitalière,

Infirmier, Rééducateur.

*Groupe référent: DIM, Pharmacien, 2 Médecins, 2Infirmiers, 2 Rééducateurs, TIM, Agent administratif du

Bureau des Entrées, Aide manipulateur radio, Archiviste.

*Groupe de travail (réalisation des chantiers).

* Direction qualité et gestion des risques.

* Assistant de Maitrise d'OuvrAge (AMOA - consultantexterne).

Echéancier de réalisation :

1er trimestre 2014 :* Rédaction du Programme Fonctionnel Détaillé (PFD).

2ième trimestre 2014 :* Sélection des éditeurs en vue de répondre au PFD dans le cadre d'un dossier patient informatisé à vocation régionale.

3ième et 4ième trimestre 2014 :* Enclechement du dialogue compétitif.* Rédaction du cahier des charges.* Remise des offres des éditeurs en réponse au cahier des charges final.

1er et 2ième trimestre 2015 :* Sélection de l'éditeur.* Mise en place du PAQ.* Contractualisation.* Préparation du projet.* Préparation des prè-requis.

3ième trimestre 2015 :* Pramétrage de la base.* Reprise des données.* Rédaction des procédures d'utilisation du logiciel et du fonctionnement en mode dégradé.

4ième trimestre 2015 et 1er trimestre 2016 :* Déploiement du logiciel sur le premier service.

2ième trimestre 2016 :* Déploiement du logiciel sur le deuxième service.

3ième trimestre 2016 :* Déploiement du logiciel sur le troisième (et dernier) service.

Modalités d'évaluation :

* Suivi de réalisation des étapes citées dans l'échéancier.

* Nombre de prescripteurs formés.

* Nombre de professionnels formés.

* Suivi du nombre de lits et places bénéficiant d'une prescription complète informatisée.

* Taux de séjours disposant de prescriptions de médicaments informatisées.

* Taux de séjours disposant de prescriptions informatisées d'actes infirmiers.

* Taux de séjours disposant d'un plan de soins informatisé alimenté par l'ensemble des prescriptions.

* Suivi des évènements indésirables liès à l'informatisation du circuit du médicament.

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

* Alimentation de la plateforme régionale DMP.

* Atteinte des cibles d'usage du programme fonctionnel 3 "prescriptions" de Hôpital Numérique.

Validation institutionnelle:

* DGOS.

* ARS.

* Conseil d'Administration.

* Direction Générale.

* Direction de l'établissement.

Planification des revues de projet:

* Avant le choix du logiciel, le pilotage est réalisé au niveau régional. La Directrice est tenue informée de l'avancée du projet en permanence, en coordination avec l'équipe projetdéfinie pour le dialogue compétitif.

* Après le choix du logiciel, le pilotage est organisé au sein de l'établissement. Le groupe pilotage/stratégique se réunira de façon bimestrielle. Cette fréquence évoluera selonl'intensité des chantiers abordés.