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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CHI CASTELSARRASIN MOISSAC

16 boulevard camille delthil Bp 302 - 82201 - Moissac

DÉCEMBRE 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

10

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

11

18

25

12

13

14

21

23

25

165. Suivi de la décision

2CHI CASTELSARRASIN MOISSAC / 820000883 / DÉCEMBRE 2013

341

343

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

100PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 125

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

192

211

315

334

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 124

PARTIE 2.Management des ressources 58

PARTIE 1.Management stratégique 33

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 32

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 30


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CHI CASTELSARRASIN MOISSAC

16 boulevard camille delthil Bp 30282201 Moissac TARN-ET-GARONNE

Adresse :

Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier

Nombre de sites.: 2 sites

Activités principales.: Médecine, Chirurgie, SSR, Urgences, Bloc opératoire, Radiologie, Laboratoire.

Activités de soins soumises àautorisation.:

Médecine, Chirurgie, SSR, Urgences, Bloc opératoire, Radiologie, Laboratoire.

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

Laboratoire, radioprotection

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

Montauban

Regroupement/Fusion.: /

Arrêt et fermeture d'activité.: Soins continus fermés au 01/01/2012

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

Extention de l'UHCD de 2 à 4 lits

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 78 0 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 36 0 0

Hospitalisation à domicile 150 0

Public


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé décide de surseoir à la certificationde l'établissement.

RESERVE(S) MAJEURE(S)8.h (Bon usage des antibiotiques) .

Décisions

RESERVE(S)1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) .

RECOMMANDATION(S)8.g (Maîtrise du risque infectieux) .

15.a Court Séjour (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification dupatient à toutes les étapes de sa prise en charge) .20.a Hospitalisation à domicile (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Court Séjour (Prise en chargemédicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge médicamenteuse du patient) .28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) ;28.b (Pertinence des soins) ;28.c (Démarches EPP liées auxindicateurs de pratique clinique) .


Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

MCO : Sécurité incendie (catégorie 3 et 4), Hygiène alimentaire et eau d'alimentation, Imagerie et exploration fonctionelle

SSR : Sécurité incendie (catégorie 3 et 4), Sécurité électrique, Eaux chaudes sanitaires

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 18/06/2013 au 21/06/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.b, 1.c, 1.d, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

4.a, 4.b, 5.a, 5.b, 6.g, 7.b, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.d, 8.e, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Hospitalisation à domicile, 10.c Hospitalisation à domicile, 10.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.d Hospitalisation à domicile, 10.eCourt Séjour, 10.e Hospitalisation à domicile, 10.e Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.a Court Séjour, 11.a Soins de suite et/ou deréadaptation, 11.b Hospitalisation à domicile, 11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 11.c Court Séjour, 11.c Hospitalisation à domicile, 12.aHospitalisation à domicile, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Court Séjour, 13.a Court Séjour, 13.a Hospitalisation à domicile, 13.aSoins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Court Séjour, 14.a Hospitalisation à domicile, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b CourtSéjour, 14.b Hospitalisation à domicile, 15.a Court Séjour, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation

PARCOURS DU PATIENT

16.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 17.a Court Séjour, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Hospitalisation à domicile, 19.b CourtSéjour, 19.b Hospitalisation à domicile, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.c Court Séjour, 19.c Soins de suite et/ou de réadaptation,20.a Court Séjour, 20.a Hospitalisation à domicile, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bisCourt Séjour, 20.a bis Hospitalisation à domicile, 20.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.b Court Séjour, 20.b Hospitalisation à domicile, 23.aHospitalisation à domicile, 23.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 23.a Court Séjour, 24.a Court Séjour, 24.a Hospitalisation à domicile, 24.aSoins de suite et/ou de réadaptation

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


25.a, 26.a, 26.b Endoscopie, 26.c

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 6 mois sur l'ensemble de ses réserves majeures et réserves. L'établissement ala possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité delever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -OrLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

L’établissement a constitué une sous-commission CME relativeaux EPP.Cette sous commission a établi une stratégie de déploiementdes EPP qu’elle a validée en CME.

6b (L'établissement définit et met enoeuvre une politique d'évaluation despratiques professionnelles en cohérenceavec la politique d'amélioration de laqualité et de gestion des risques.).

Type 1 Oui

L’établissement a apporté les corrections nécessaires tant auniveau des pratiques qu’au niveau matériel pour que le suivi destempératures des réfrigérateurs des services soit tenu etsurveillé. Lors de la distibution des repas une traçabilité de latempérature des repas est mis en oeuvre. La traçabilité et lesuivi de la température des repas sont systématiquementréalisés.

9a (Une organisation est en place pourassurer la qualité et l'hygiène enrestauration.).

Type 1 Oui

Le COPICO (Comité de pilotage et de coordination) établit unprogramme Qualité / Risques incluant, outre les actions propresà la démarche qualité et à la gestion des risques, les actions desprogrammes des différents comités et commissions del'établissement (CLUDSS, CLIN, CRU, Comité de pilotage de laprise en charge médicamenteuse,...).Les cadres soignants de l'établissement, identifiés commeréférents Qualité ont été formés en interne à la démarcheQualité.

10b (Le programme d'améliorationcontinue de la qualité est formalisé,comporte des objectifs précis et inclut lesrésultats issus des différentes formesd'évaluation.) ; 10c (La formation desprofessionnels à la qualité est assurée.).

Type 1 Oui

L'établissement possède une fiche de signalement d'incident quiest enregistrée au bureau Qualité, présentée en comité dedirection et transférée au responsable concerné pour traitement.Outre cette fiche, d'autres circuits spécifiques sont également enplace (plaintes et réclamations, erreur médicamenteuse,incidents au bloc, aux urgences, chutes, ...).

11a (L'établissement recense et utilisetoutes les sources d'information dont ildispose concernant les risques.) ; 11d(La gestion d'une éventuelle crise estorganisée.).

Type 1 Oui







La cellule de gestion de crise est en place et fonctionne

L'établissement a mis en place une Cellule de Promotion de laBientraitance (CPB) dont l'objectif est de mettre en place unrecueil une analyse et un traitement des incidents et de menerdes actions de sensibilisation auprès du personnel

21c MCO (La prévention de lamaltraitance du patient au sein del'établissement est organisée.).

Type 1 Oui

24a MCO : le projet de soins individualisé est en cours deformalisation.24a SSR : Le projet de soins est défini en concertation avec lepatient et/ou son entourage et réévalué en réunionhebdomadaire pluridisciplinaire24c MCO : La traçabilité de la réflexion bénéfice-risque est miseen œuvre.24d MCO : Un état des lieux va être réalisé sur la prescriptionde restriction de liberté.

24a MCO (Le patient et, s'il y a lieu, sonentourage, sont partie prenante dansl'élaboration et le suivi du projetthérapeutique.) ; 24a SSR (Le patient et,s'il y a lieu, son entourage, sont partieprenante dans l'élaboration et le suivi duprojet thérapeutique.) ; 24c MCO (Laréflexion bénéfice-risque est prise encompte dans l'élaboration du projetthérapeutique et est tracée dans ledossier du patient.) ; 24d MCO (Larestriction de liberté de circulation dupatient fait l'objet d'une information aupatient et à son entourage, d'uneprescription médicale écrite et d'uneréévaluation périodique.).

Type 1 En cours

La prise en charge des urgences vitales est assurée dansl'établissement. Le CURVI (Comité d'URgence VItale) a mis à ladisposition des unités fonctionnelles des sacs d'urgencecomposés selon les recommandations de la SFAR. Ce comitéest chargé de veiller au maintien de l'opérationnalité des sacsvia des évaluations et d'assurer la formation du personnel

27b MCO (La prise en charge desurgences vitales survenant au sein del'établissement est assurée.) ; 27b SSR(La prise en charge des urgences vitalessurvenant au sein de l'établissement estassurée.).

Type 1 Oui







Les règles de tenue du dossier ont été élaborées, elledisponibles sur l'intranet et dans les classeurs qualité des unitésde soins. Les règles de tenue du dossier sont connues etappliquées par les différents intervenants.

28a MCO (Les règles de tenue du dossiersont connues et appliquées par lesdifférents intervenants.) ; 28a SSR (Lesrègles de tenue du dossier sont connueset appliquées par les différentsintervenants.).

Type 1 Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

Partiellement

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Oui

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Partiellement

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


En grande partie

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Partiellement

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation B



Partiellement

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Non

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La politique d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) estdéclinée dans un volet spécifique de la politique de la qualité et dela gestion des risques. Les objectifs sont définis. La CME estinstance représentative de la démarche. La stratégie de ladémarche n'est pas totalement déclinée en actions planifiées etl'identification des moyens nécessaires à la mise en œuvre desdémarches n'est pas complète.

En grande partie

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

L'établissement a créé récemment une sous-commission EPPissue de la CME de l'établissement. Celle-ci est composée duprésident de la CME, du directeur de l'établissement, du directeurdes ressources humaines, du directeur des services économiques,du directeur des soins, du responsable qualité, de quatrepraticiens a minima et de deux cadres de santé. La concertationest réalisée trimestriellement. Celle-ci s'est réunie quatre fois : enoctobre et décembre 2012, en février et mai 2013. Le rôle de lacommission est défini.

Cotation C


En grande partie

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

La commission en charge d'organiser le développement de l'EPPest la CME. Une commission spécifique est chargée dudéploiement et du suivi des EPP. Un médecin responsable a éténommé récemment. La définition des missions et desresponsabilités de chacun pour organiser et suivre le déploiementdes démarches et l'engagement des professionnels n'est pasréalisée.


Partiellement

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

Un représentant du département "Qualité et performance" del'ARS a fait une formation/information auprès des médecins del'établissement sur la mise en œuvre des EPP et des RMM.L'accompagnement méthodologique est réalisé par le responsablequalité.Cependant, les modalités d'accompagnement ne sont pas définiesen fonction d'une évaluation des besoins des professionnels.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Lors des séances du comité de pilotage et de CME,l'établissement suit l'avancement et l'impact des démarches EPP.Ce suivi se fait d'une façon régulière (trois fois par an), lacoordination est confiée à un médecin.Les bilans sont effectués tous les ans en fin d'année pour préparerle programme de l'année suivante.

Partiellement

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

L'établissement communique sur les EPP lors des réunions de laCME. Le tableau de bord des EPP ainsi que les dossiersconcernant les EPP sont consultables sur l'Intranet del'établissement. Le dispositif d'information n'est pas structuré.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

L'établissement a dressé la liste des instances auprès desquelles ilfait un compte-rendu des démarches EPP (Conseil desurveillance, CME et COPICO).Le bilan est fait de façon régulière au moins tous les trois mois lorsdes réunions des instances où un point EPP est présent.


Oui

Non

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l'EPP est récente. Il n'estpossible d'en réaliser la révision.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


En grande partie

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


Oui

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

En grande partie

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Partiellement

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


Oui

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


Non

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


Oui

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


Oui

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


Oui

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


En grande partie

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation A



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


Oui

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


Oui

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation B



En grande partie

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

Partiellement

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


En grande partie

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

Partiellement

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


Oui

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

En grande partie

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


En grande partie

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


Partiellement

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Partiellement

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Partiellement

Le document unique est établi.

Partiellement

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


Oui

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


En grande partie

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


En grande partie

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Partiellement

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Oui

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Partiellement

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

En grande partie

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


Oui

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


En grande partie

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


En grande partie

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


En grande partie

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


Partiellement

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.



Critère 5.bSécurité du système d'information


En grande partie

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Oui

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.


Partiellement

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 5.cGestion documentaire


Oui

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Partiellement

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



Oui

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


En grande partie

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

En grande partie

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


En grande partie

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation B


Partiellement

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


En grande partie

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Partiellement

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


Oui

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Non

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Partiellement

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


Oui

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




En grande partie

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


Oui

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

En grande partie

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation B



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Partiellement

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


Oui

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Non

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

En grande partie

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

En grande partie

L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Non

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


Oui

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

L'établissement a mis en place une organisation formaliséepermettant de mettre à disposition du patient les matériels etdispositifs médicaux adaptés aux besoins du patient. Cetteorganisation repose sur une évaluation des besoins réalisée par lecadre du service (qui se rend au domicile du patient) lors de la pré-admission en HAD.Le processus établi comprend les modifications de matériel encours de prise en charge au regard de l'évolution de l'état de santédu patient et les interventions en cas de panne.

Oui

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.

L'établissement a mis en place une organisation qui permet lagestion prévisionnelle des ruptures de matériel par uneanticipation majorée des commandes.En cas de rupture de stock, le cadre du service téléphone auprestataire concerné de service pour une livraison immédiateconformément à la convention signée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


Oui

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.

L'établissement a élaboré une procédure définissant les modalitésde transport des matériels et une procédure relative au transportdes médicaments. Le respect de la chaîne du froid pour letransport des médicaments est intégré dans la procédure.Concernant le transport des matériels, la procédure établiecomprend les mesures d'hygiène et les modalités de nettoyagedes moyens de transport.La procédure précise également les modalités de sécurisation dumatériel pendant le transport.

Oui

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.

La gestion d'une partie du matériel nécessaire au patient estassurée par plusieurs prestataires externes.L'établissement a signé une convention avec chacun d'entre eux.

Oui

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.

La maintenance 24h/24 est sous-traitée. Les conventions ont étésignées dans ce sens avec les prestataires concernés.Les professionnels en charge de la coordination disposent desnuméros de téléphone permettant de joindre l'astreinte susceptibled'assurer la maintenance des équipements si nécessaire.

Oui

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Eléctricité Réseau DistributionFrance ».

Un processus formalisé permet le signalement des patients à hautrisque auprès de l'Agence régionale de santé qui établit le lienavec Electricité Réseau Distribution de France. Un documentconfirmant ce signalement est placé dans le dossier du patient.


Oui

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.

L'établissement a mis en place un processus de commande quipermet au personnel soignant qui a établi la commande dematériel, de contrôler sa conformité aux besoins du patient, à saréception au domicile. En cas de non-conformité aux besoins dupatient, un relais est établi avec le cadre du service qui organise leréajustement de la commande.Toute non-conformité fait l'objet de déclaration sur la fiche dedéclaration d'incident induisant la mise en place d'actions


Oui

correctrices.

Oui

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. L'établissement a mis en place un processus d'approvisionnementde dispositifs médicaux et de médicaments en urgence et les joursfériés.Au domicile du patient, il existe un stock de 10 jours.Un stock de matériel sélectionné est assuré dans les locaux del'HAD. Il permet également de répondre à un approvisionnementd'urgence.

Oui

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.

Les matériels et dispositifs médicaux sont stockés dans des locauxspécifiques conformes aux règles d'hygiène.La vérification des péremptions des produits et du petit matérielfait l'objet d'une traçabilité.Enfin, le matériel délivré par les prestataires fait l'objet d'uncontrôle trimestriel par le cadre du service.


En grande partie

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.

Un contrôle périodique des zones à risques est mis en place : ilprend en compte le nettoyage des locaux, le rangement et lecontrôle des péremptions des matériels. Ces contrôles font l'objetd'un émargement.Des actions d'améliorations sont actuellement identifiées.Cependant, la coordination et le suivi de leur mise en œuvre nesont pas formalisés.

Partiellement

La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Le cadre du service évalue les réalisations effectives desmaintenances préventives des prestataires externes en fonctiondes périodicités indiquées sur les contrats.Cependant, la maintenance curative n'est pas évaluée.

Oui

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

La satisfaction du patient pris en charge par l'HAD concernant lesfonctions logistiques est évaluée à l'aide du questionnaire de sortiequi comprend un item relatif à la logistique et les moyenstechniques mis à leur disposition. L'exploitation de cesquestionnaires réalisés par le


Oui

responsable qualité est annuelle et donne lieu à des actionsd'améliorations.

Partiellement

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

La satisfaction des intervenants au domicile du patient est évaluéeà partir des doléances faites sur les transmissionsprofessionnelles.Cependant, l'établissement n'a pas mis en place un systèmed'évaluation programmée de la satisfaction des intervenants audomicile du patient.


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

Partiellement

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Oui

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



En grande partie

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Partiellement

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


En grande partie

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation A

En HAD, ce critère est applicable uniquement aux structures ayant une pharmacie à usage intérieur, avec unité centralisée de reconstitution des cytostatiques.


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Oui




Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


En grande partie

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

En grande partie

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Partiellement

Un suivi périodique est réalisé.

Partiellement

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

L'établissement ne fait pas de sous-traitance concernant l'hygiènedes locaux.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


En grande partie

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation B



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


Oui

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

En grande partie




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Partiellement

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation B


Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

En grande partie

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.

Oui

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

En grande partie

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est formalisé. Il découle des objectifs de la politique qualitédu projet d'établissement. Il est validé par le comité de direction etla CME. Ce programme se décline en actions d'améliorations,avec des responsables identifiés et un calendrier de réalisation.Il est décliné de façon plus précise au niveau de certains secteursd'activités qui sont gérés comme par exemple par le CLIN, la CRUou le CLUD.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins prend en compte l'analyse de la conformité à larèglementation, les objectifs du contrat pluriannuel d'objectifs et demoyens (CPOM), du contrat de bon usage du médicament(CBUM) ainsi que l'analyse des événements indésirables signalés(fiches d'incidents).

NA

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Aucun médecin de l'établissement ne s'est engagé dans unedémarche d'accréditation personnelle.

Cotation A


Oui

Le programme est soumis aux instances. Le programme est présenté annuellement en conseil desurveillance. Il est présenté également au Comité de pilotage et decoordination (COPICO) et en CME.Chaque instance en place bénéficie aussi d'une présentation desthématiques qui la concernent.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Chaque thématique du plan d'actions relève d'un responsable quipilote la mise en œuvre.Celui-ci est chargé de la mise en place des actions et de leur suivi.Un calendrier de réalisation prévisionnelle et de suivi estégalement élaboré.


Oui

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Les actions réalisées sont suivies en réunion du comité dedirection, du COPICO, de la CME et des cadres de santé del'établissement. Le suivi des actions est réalisé tous les trimestresavec analyse et réajustement si nécessaire.

Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Un bilan annuel des actions est effectué. Il s'appuie sur lesindicateurs déterminés dans le plan d'actions, ainsi que sur lesindicateurs nationaux. Les résultats sont communiqués en internevia Intranet. Ils sont accessibles en permanence à tous lesprofessionnels.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Le COPICO suit trois fois par an l'avancée des actions et proposedes réajustements. Ceux-ci sont validés par le comité de directionet la CME.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Non

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

En grande partie

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


En grande partie

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation B


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


En grande partie

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


En grande partie

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



Partiellement

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

Partiellement

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

Oui

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

En grande partie

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


En grande partie

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

En grande partie

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L’établissement dispose d’une procédure de signalement desévénements indésirables où les notions de gravité et de fréquenceont été définies. Il existe un support papier, disponible et unsupport informatique, appelés « fiche de signalement d’incident ».Le chargé de prévention est chargé de la coordination du recueildes différents systèmes de déclaration des événementsindésirables.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

La fiche de signalement d’incident est disponible par l’ensembledes secteurs d’activité soit sous forme papier, soit sous formeinformatique. Tous les personnels ont été formés en interne àl’utilisation des supports de signalement. De nombreuses actionsde sensibilisation sont effectuées.

Oui

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les personnels concernés par les processus de hiérarchisation etd’analyse des causes ont été identifiés. Ces personnels ont reçuune formation spécifique à ces processus. Un programmeformation a été établi et des supports de formation ont été mis enplace.

Cotation B


Partiellement

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Le processus de hiérarchisation en place permet d'identifier lesévénements indésirables qui nécessitent une analyse des causesprofondes. Un protocole existe, basé sur la méthode ALARM.L'analyse de ces causes est réalisée uniquement par le personnelde la cellule qualité. Les acteurs ne sont pas associés à l'analysedes causes profondes des événements indésirables. Ils neparticipent pas à l'élaboration des actions correctives.


En grande partie

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Des actions correctives sont identifiées après l'analyse desévénements indésirables. La mise en œuvre des actionsd'améliorations est hiérarchisée. Le personnel de la cellule qualitéen assure la coordination et le suivi. Les acteurs ne sont pasconsultés pour la mise en place des actions correctives.

Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

L'analyse des événements indésirables permet d'identifier lescauses profondes des événements récurrents et des actionscorrectives sont mises en œuvre.

Oui

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. La mesure de l'efficacité des actions correctives est réalisée viaune surveillance des nouvelles occurrences en comité dedirection.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

C

Cotation C

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

D

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Non

La réévaluation n'est pas réalisée entre la 24e et la 72e heure.

Cotation D



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


Oui

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Non

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


En grande partie

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

En grande partie

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation B


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

Oui

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.


Partiellement

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L’établissement a mis en place un dispositif de déclaration desplaintes et réclamations en lien avec le système de déclaration desévénements indésirables. Tous ces systèmes sont centralisés auniveau du directeur. Des liens formalisés existent entre lesdifférentes personnes ou entités chargées de leur analyse,directeur, secrétariat, personne en cause, assurance. Une CRUest en place et respecte les attendus en matière de composition etde fréquence de réunions.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le dispositif de déclaration des plaintes et réclamations est en lienavec le système de déclaration des événements indésirables.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

Il existe une procédure interne de gestion des plaintes etréclamations. Le qualiticien de l’établissement est en charge dudispositif en lien avec les personnes concernées. Il est membre dela CRU. Les personnes en cause ou concernées par la plainte ouréclamation sont associées à la réponse. Un rapport circontanciéest établi. Des actions correctives sont

Cotation A


Oui

mises en place.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Le plaignant est informé de la prise en compte de sa plainte ouréclamation. Il est informé de l’envoi de son courrier à l’assurancede l’établissement. Il lui est rappelé les modalités de mise enœuvre du dispositif de médiation. Un courrier informe le patient surla suite qui a été donnée à sa plainte et réclamation.


Oui

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes et desréclamations ainsi que le suivi du délai de réponse au plaignantsont présentés aux différentes réunions de la CRU. Lorsqu'ilss'avèrent non satisfaisants, ils donnent lieu à des actionsd'améliorations et contribuent à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise en charge.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation B


Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Partiellement

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


En grande partie

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

Partiellement

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Partiellement


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Partiellement



Partiellement




Critère 10.a - Hospitalisation à domicilePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Partiellement


Oui



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Partiellement



Partiellement




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Critère 10.b - Hospitalisation à domicileRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



Oui


NA


Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


Cotation B


Partiellement




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



En grande partie

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Non

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie


Partiellement




Critère 10.c - Hospitalisation à domicileRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


Partiellement



En grande partie


Oui


En grande partie


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Partiellement

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

Oui

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



Oui

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA


Le secteur n'accueille pas d'enfants en hospitalisation.


Oui


Oui


Cotation A



Oui


NA





Critère 10.d - Hospitalisation à domicileAccueil et accompagnement de l'entourage


En grande partie


NA




NA



Oui


Cotation A



Oui


Oui




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

Partiellement

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

Partiellement

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


Partiellement

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


Partiellement


Partiellement



Cotation B


En grande partie


Oui


En grande partie


Oui



Partiellement


Partiellement




Critère 10.e - Hospitalisation à domicileRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


Partiellement


Partiellement



Cotation B


En grande partie


Oui


En grande partie


Oui



Partiellement


Partiellement



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

Oui

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


Oui

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


Partiellement

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


En grande partie


Oui



Oui


Cotation B


Partiellement



Oui




Critère 11.a - Hospitalisation à domicileInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui



En grande partie




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


Oui

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


En grande partie



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.b - Hospitalisation à domicileConsentement et participation du patient


Oui



Oui


Oui



Cotation A


En grande partie




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


En grande partie

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.

La démarche d'information du patient en cas de dommages liésaux soins n'est pas systématiquement évaluée. Des actionsd'améliorations ne sont pas systématiquement mises en œuvre.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement





Critère 11.c - Hospitalisation à domicileInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Partiellement




Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

Une politique et organisation de la prise en charge de la douleur aété rédigée au CHICM en concertation avec le CLUD. Elle définitles engagements de la direction, la mise en œuvre, les axes detravail, l'évaluation et la communication.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Les membres du CLUD ont élaboré des protocoles de prise encharge de la douleur aiguë, chronique, ainsi que des méthodesd'évaluation de la douleur. Ces protocoles ont été rédigés enassociant les professionnels et sont accessibles sur l'Intranet del'établissement et dans des classeurs protocoles dans chaqueunité.


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Une formation sur la prise en charge de la douleur et les soinspalliatifs est dispensée par l'équipe mobile de soins palliatifs(EMSP) plusieurs fois par an. Il existe un programme de formationmis en place par une équipe médecin, infirmier et psychologue.

Cotation B


Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Un groupe de travail a réalisé une plaquette d'information etd'éducation du patient à la prise en charge de la douleur. Cetteplaquette est distribuée par les soignants au patient à son entréedans le service et est aussi à disposition dans les lieux d'accueil.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 18 % avec un intervalle de confiance à95 % (9 % - 26 %) pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.

En grande partie

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Une évaluation de la douleur est réalisée et tracée à l'entrée dupatient. En cas de patient douloureux, la réévaluation dutraitement mis en place n'est pas tracée dans tous les dossiers.

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Le CLUD a mis en place l'échelle de KENESI à disposition desprofessionnels comme moyen d'évaluation de la douleur pour lespatients non communicants.


Partiellement

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Il existe des référents par unité (AS et IDE), qui sensibilisent leséquipes à l'utilisation des outils mais il n'y a pas eu d'évaluation del'appropriation et d'utilisation de l'outil.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Un audit annuel sur l'utilisation de la fiche d'évaluation dela douleur est réalisé et une EPP a été initiée en 2013.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'améliorations sont identifiées à la suite des résultatsdes évaluations. Ces actions comme : l'élaboration d'un mémentosur l'évaluation de la douleur, l'actualisation du protocole sontincluses et suivies dans le programme qualité.


Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Les membres du CLUD participent aux INTERCLUDdépartementaux et régionaux.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui


Une politique et organisation de la prise en charge de la douleuront été rédigées au CHICM en concertation avec le CLUD. Elledéfinit les engagements de la direction, la mise en œuvre, les axesde travail, l'évaluation et la communication.

Oui




Oui



Cotation A


Oui



En grande partie



Oui


Une évaluation de la douleur est réalisée et tracée à l'entrée dupatient. En cas de patient douloureux, la réévaluation dutraitement mis en place est tracée dans les dossiers.

Oui




Partiellement


Il existe des référents par unité (AS et IDE) qui sensibilisent leséquipes à l'utilisation des outils, mais il n'y a pas eu d'évaluationde l'appropriation et d'utilisation de l'outil.

Oui


L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Un audit annuel sur l'utilisation de la fiche d'évaluation dela douleur est réalisé.

Oui



Oui





Critère 12.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge de la douleur


Oui


Une politique et organisation de la prise en charge de la douleuront été rédigées au CHICM en concertation avec le CLUD. Elledéfinit les engagements de la direction, la mise en œuvre, les axesde travail, l'évaluation et la communication.

Oui




Oui



Cotation A


Oui



Oui



Oui


Une évaluation de la douleur est réalisée et tracée à l'entrée dupatient. En cas de patient douloureux, la réévaluation dutraitement mis en place est tracée dans les dossiers.

Oui




Partiellement


Il existe des référents par unité (AS et IDE), qui sensibilisent leséquipes à l'utilisation des outils mais il n'y a pas eu d'évaluation del'appropriation et d'utilisation de l'outil.

Oui


L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Un audit annuel sur l'utilisation de la fiche d'évaluation dela douleur est réalisé.

Oui



Oui




Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

L'équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) se trouve sur le site deCastelsarrasin. Elle est constituée d'un médecin, d'une infirmière,d'une psychologue et d'une secrétaire à temps plein. Les circuitset mode de fonctionnement sont décrits dans la procédure de priseen charge d'un patient en fin de vie.

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'établissement a élaboré une fiche d'information et de recueil desdirectives anticipées. Cette fiche fait partie des élémentsconstituant le dossier patient.

Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

Les patients adultes reçoivent des informations écrites sur le droitd'accepter ou refuser des traitements et établir des directivesanticipées par le formulaire d'information et de recueil desdirectives anticipées, par le livret d'accueil et/ou par les médecinset soignants.


Cotation A


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Des projets de prise en charge des patients et de leurs prochessont définis et mis en œuvre. Une démarche projet personnaliséest effective pour les patients. L'équipe pluridisciplinaire intervientà la demande de l'équipe soignante afin de réévaluer les besoinsdu patient. L'EMSP a élaboré des brochures "d'aide aux aidants"afin de répondre à certaines questions et de les aider àaccompagner leurs proches. Les conditions d'hébergement sontfacilitées pour les accompagnants ainsi que les horaires de visite.Les professionnels ont été sensibilisés par l'EMSP sur la prise encharge des patients en fin de vie.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

L'EMSP a une activité transversale avec un rôle de conseil et desoutien auprès des soignants, des patients et des familles. Elledispense plusieurs fois par an des sensibilisations à la prise encharge de la douleur et soins palliatifs à l'ensemble du personnelsoignant et administratif.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des réunions pluriprofessionnelles de discussion de cas demalades sont mises en place. En court séjour, ces réunions ontlieu à la demande car il n'y a pas systématiquement de patients ensoins palliatifs. Les éléments de discussion sont inscrits dans ledossier patient lorsque l'EMSP intervient dans le service.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

Des actions de soutien des soignants, notamment en situation decrise, sont mises en œuvre. Trois psychologues assurent lesoutien des soignants en cas de crise. Des groupes de parole sontmis en place si besoin. L'EMSP peut venir en soutien. Un numérod'appel pour le personnel en difficulté a été mis en place.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Le contenu de la formation dispensée par l'EMSP inclutl'information des professionnels sur l'esprit et les dispositions de laloi du 22 avril 2005.


En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Une convention a été signée avec ASP 82 (association pour ledéveloppement des soins palliatifs) et Palliadol (réseau des soinspalliatifs). Le dépliant "d'aide aux aidants" précise les coordonnéesdes associations ou structures spécialisées dansl'accompagnement, les soins palliatifs et l'aide aux familles. Laconvention avec la Ligue contre le cancer n'a pas encore étésignée. Toutefois, cette association se déplace à la demande.


Partiellement

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

L'évaluation pluriprofessionnelle est effective dans les secteursd'activité. Le sujet est abordé en commission de soins. La créationdu comité d'éthique est récente et son souhait est de travailleravec l'EMSP. Un audit des dossiers sur la démarche palliative vapermettre d'évaluer les pratiques.

En grande partie

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Le médecin titulaire d'un DU de soins palliatifs aborde le sujet avecses confrères. Le dossier est étudié de façon collégiale le vendrediavec le médecin oncologue et l'EMSP si nécessaire, mais de façoninformelle.Lorsque l'organisation du comité d'éthique sera effective, sesmembres seront également sollicités.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'améliorations sont mises en œuvre comme ladiffusion des procédures remises à jour, les brochures d'aide auxaidants, la formation du personnel.L'évaluation des modalités de prise en charge des personnes enfin de vie dans les services de soins est en cours.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



Oui



Oui




Cotation A


Oui


Des projets de prise en charge des patients et de leurs prochessont définis et mis en œuvre. Une démarche projet personnaliséest effective pour les patients. L'équipe pluridisciplinaire se réunitde façon hebdomadaire afin de réévaluer les besoins du patient etplus si nécessaire. L'EMSP a élaboré des brochures "d'aide auxaidants" afin de répondre à certaines questions et de les aider àaccompagner leurs proches. Les conditions d'hébergement sontfacilitées pour les accompagnants ainsi que les horaires de visite.Les professionnels ont été sensibilisés par l'EMSP sur la prise encharge des patients en fin de vie.

Oui



Oui


Des réunions pluriprofessionnelles de discussion de cas demalades sont mises en place. Ces réunions ont lieu de façonhebdomadaire ou plus si besoin afin de réajuster le projet desoins. Les éléments de discussion sont inscrits dans le dossierpatient.

Oui


Des actions de soutien des soignants, notamment en situation decrise, sont mises en œuvre. Trois psychologues assurent lesoutien des soignants en cas de crise. Des groupes de parole sontmis en place si besoin. L'EMSP peut venir en soutien. Un numérod'appel pour le personnel en difficulté a été mis en place.

Oui




En grande partie


Une convention a été signée avec ASP 82 (association pour ledéveloppement des soins palliatifs) et Palliadol (réseau des soinspalliatifs). Le dépliant "d'aide aux aidants" précise les coordonnéesdes associations ou structures spécialisées dansl'accompagnement, les soins palliatifs et l'aide aux familles. Laconvention avec la Ligue contre le cancer n'a pas encore étésignée. Toutefois, cette association se déplace à la demande.


Partiellement



En grande partie


Le médecin titulaire d'un DU de soins palliatifs aborde le sujet avecses confrères. Le dossier est étudié de façon collégiale le vendrediavec le médecin oncologue et l'EMSP si nécessaire, mais de façoninformelle.Lorsque l'organisation du comité d'éthique sera effective, sesmembres seront également sollicités.

En grande partie




Critère 13.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



Oui



Oui




Cotation A


Oui


Des projets de prise en charge des patients et de leurs prochessont définis et mis en œuvre. Une démarche projet personnaliséest effective pour les patients. L'équipe pluridisciplinaire intervientà la demande de l'équipe soignante afin de réévaluer les besoinsdu patient. L'EMSP a élaboré des brochures "d'aide aux aidants"afin de répondre à certaines questions et de les aider àaccompagner leurs proches. Les professionnels ont étésensibilisés par l'EMSP sur la prise en charge des patients en finde vie.

Oui



Oui


Des réunions pluriprofessionnelles de discussion de cas demalades sont mises en place. L'EMSP intervient à la demande audomicile du patient où participent également les intervenantslibéraux. Les éléments de discussion sont inscrits dans le dossierpatient au domicile et à l'HAD.

Oui


Des actions de soutien des soignants, notamment en situation decrise sont mises en œuvre. Trois psychologues assurent le soutiendes soignants en cas de crise. Des groupes de parole sont mis enplace si besoin. L'EMSP peut venir en soutien. Un numéro d'appelpour le personnel en difficulté a été mis en place.

Oui



En grande partie


Une convention a été signée avec ASP 82 (association pour ledéveloppement des soins palliatifs) et Palliadol (réseau des soinspalliatifs). Le dépliant "d'aide aux aidants" précise les coordonnéesdes associations ou structures spécialisées dansl'accompagnement, les soins palliatifs et l'aide aux


En grande partie

familles. La convention avec la Ligue contre le cancer n'a pasencore été signée. Toutefois, cette association se déplace à lademande.


Partiellement



En grande partie


Le médecin qui a un DU de soins palliatifs aborde le sujet avecses confrères. Le dossier est étudié de façon collégiale le vendrediavec le médecin oncologue et l'EMSP si nécessaire, mais de façoninformelle.Lorsque l'organisation du comité d'éthique sera effective, sesmembres seront également sollicités.

En grande partie



PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Un protocole définissant les règles de tenue du dossier patient estformalisé et connu des professionnels. Le document est disponiblesur l'Intranet et dans les classeurs qualité des services.

Oui

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Il existe un protocole définissant les règles d'accès au dossier parles professionnels pendant et en dehors des heures d'ouverture duservice d'archivage pour disposer des données issues deconsultations ou hospitalisations antérieures. Lorsque le dossiercircule dans l'établissement, son déplacement est tracé sur lelogiciel informatique.


Oui

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 89 % avec un intervalle de confiance à95 % = (86 % - 92 %) pour la campagne de recueil 2011.

Cotation A


Oui

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

Les règles de circuit et archivage du dossier précisent lesmodalités de communication du dossier entre les professionnelsde l'établissement et les correspondants externes. Les délais deretour sont définis ainsi que les règles d'accessibilité et deconfidentialité.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ila mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation : EPP, suivi annueldes indicateurs IPAQSS.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Les résultats des évaluations IPAQSS et EPP conduisent à desactions d'améliorations.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui



Oui




En grande partie


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 68 % avec un intervalle de confiance à95 % = (67 % - 69 %) pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions en lienavec l'indicateur.

Cotation A


Oui




Oui



Oui





Critère 14.a - Hospitalisation à domicileGestion du dossier du patient


Oui



Oui




Oui


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 84 % avec un intervalle de confiance à95 % = (82 % - 87 %) pour la campagne de recueil 2011.

Cotation A


Oui




Oui



Oui





Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. Un protocole de communication du dossier médical au patientsous forme de logigramme est disponible.Il définit les modalités d'accès pour le patient, le parent d'unmineur, les descendants. Les délais de transmission, les tarifs et letemps de conservation des dossiers sont également précisés.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Les modalités d'accès au dossier sont définies dans le livretd'accueil du patient.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L'établissement a mis en place un tableau de bord de suivi desdemandes de dossier. La secrétaire de direction est chargée deréceptionner, traiter et classer les demandes de dossier. Lesdélais de traitement sont inférieurs aux délais règlementaires.


Cotation A


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

Les délais de transmission étant respectés, il n'y a pas eu d'actiond'amélioration mise en place.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

Lors des réunions de la CRU sont abordés les demandes dedossiers, les réclamations, les remerciements, les contentieux.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Oui




Cotation A


Oui


Les délais de transmission étant respectés, il n'y a pas eud'actions d'améliorations mises en place.

Oui





Critère 14.b - Hospitalisation à domicileAccès du patient à son dossier


Oui



Oui


Oui




Cotation A


Oui


Les délais de transmission étant respectés, il n'y a pas eu d'actiond'amélioration mise en place.

Oui




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Une politique et organisation de l'identito-vigilance a été élaboréeet prend en compte la non-divulgation d'identité. Des objectifs sontdéfinis afin de réduire le risque à chaque étape de la prise encharge du patient. Une cellule identito-vigilance a été créée, la listedes acteurs et les axes de travail ont été définis.


Partiellement

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

L'établissement a organisé début 2013 une journée desensibilisation sur plusieurs thèmes dont l'identification, regroupantdes professionnels paramédicaux des différents secteurs d'activité.Toutefois, le personnel administratif n'a pas encore participé àcette journée. L'établissement n'a pas réalisé d'actions deformation.

Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Une procédure de création d'admission administrative précise lesrègles d'écriture et de prise d'identité.Le personnel de l'accueil administratif applique cette procédure.

Cotation C


Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

La charte d'identification prévoit les modalités de vérification del'identité du patient et sa traçabilité. Une note de service de mai2012 a été diffusée sur la méthodologie d'identification du patient.Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identification du patient et l'acte diagnostique ou thérapeutique.


Partiellement

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

La cellule d'identito-vigilance suit annuellement le taux dedoublons depuis 2008, il n'y a pas eu d'autres modalitésd'évaluation.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


Une politique et organisation de l'identito-vigilance a été élaboréeet prend en compte la non-divulgation d'identité. Des objectifs sontdéfinis afin de réduire le risque à chaque étape de la prise encharge du patient. Une cellule identito-vigilance a été créée, la listedes acteurs et les axes de travail ont été définis.


Partiellement


L'établissement a organisé début 2013 une journée desensibilisation sur plusieurs thèmes dont l'identification, regroupantdes professionnels paramédicaux des différents secteurs d'activité.Toutefois, le personnel administratif n'a pas encore participé àcette journée. L'établissement n'a pas réalisé d'actions deformation.

Oui


Une procédure de création d'admission administrative précise lesrègles d'écriture et de prise d'identité.Le personnel de l'accueil administratif applique cette procédure.

Cotation C


Oui


La charte d'identification prévoit les modalités de vérification del'identité du patient et sa traçabilité. Une note de service de mai2012 a été diffusée sur la méthodologie d'identification du patient.Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identification du patient et l'acte diagnostique ou thérapeutique.


Partiellement


La cellule d'identito-vigilance suit annuellement le taux dedoublons depuis 2008. Il n'y a pas eu d'autres modalitésd'évaluation.



Critère 15.a - Hospitalisation à domicileIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



Partiellement


Oui


Oui


Cotation B



Partiellement



PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

En grande partie

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

En grande partie

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


Oui

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui


En grande partie


Des actions d'améliorations sont mises en œuvre. Toutefois, iln'existe pas de lien avec la CRU.



Critère 16.a - Hospitalisation à domicileDispositif d'accueil du patient


Oui


NA



NA




Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui


Oui



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.

L'établissement ne prend pas en charge de patients hospitaliséssans consentement ou de détenus.


En grande partie

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

En grande partie

Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation B


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.

En grande partie

Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA


L'établissement ne reçoit pas de patients hospitalisés sansconsentement, ni de personnes détenues.


Oui


En grande partie


Cotation B


En grande partie


Oui



Partiellement


En grande partie




Critère 17.a - Hospitalisation à domicileEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA


L'établissement ne reçoit pas de patients hospitalisés sansconsentement, ni de personnes détenues.


Oui


Oui


Cotation B


En grande partie


Oui



En grande partie


En grande partie




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.



NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.


NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

En grande partie

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


En grande partie

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Partiellement




Critère 18.a - Hospitalisation à domicileContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Dans le règlement intérieur de l'HAD est définie la permanencedes soins 24h/24. Le personnel est présent de 8h à 19h30 dans lastructure.Une infirmière est d'astreinte de 19h30 à 8h. Le tableau desastreintes est donné au standard. Le relais est pris ensuite parl'aide-soignante de nuit des urgences.Le numéro de permanence est communiqué aux patients.

Oui


Le mode de fonctionnement de la coordination est décrit dans lerèglement intérieur.L'équipe de l'HAD (cadre, assistante sociale, secrétaire) sedéplace au chevet du patient afin d'assurer la continuité de la priseen charge.Si le patient doit aller en consultation externe, le médecincoordonnateur rédige un courrier ou téléphone à son confrère.

Oui


Les modalités de transmission d'informations entre les secteursd'activité sont définies dans le règlement intérieur. Les demandesarrivent par fax à l'HAD. Les équipes se retrouvent au domicile dupatient lorsque cela est

Cotation A


Oui

nécessaire. Des fiches de liaison sont en place entre lesinfirmières libérales et celles de l'HAD. Tous les intervenants audomicile du patient tracent leurs actes sur le dossier du patient quiest au domicile. Lors de consultations externes, le médecincoordonnateur rédige un courrier pour son confrère.


Oui


La prise en charge multidisciplinaire du patient est effective ettracée dans son dossier. Les fiches de liaison entre l'HAD et leslibéraux permettent la continuité de la prise en charge.

Oui


Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ou àl'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite. Le médecingénéraliste décide du besoin d'avis d'un spécialiste et l'HAD gèrela logistique : prise de rendez-vous, gestion du transport, courrier.

Oui


Le cadre de l'HAD voit l'ensemble des patients pris en charge etlaisse ses coordonnées au domicile du patient.


En grande partie


La continuité et la coordination de la prise en charge sont évaluéespar la déclaration des fiches d'incidents.Le plan d'actions n'est pas formalisé.



Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


En grande partie

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


En grande partie



Partiellement




Critère 18.b - Hospitalisation à domicilePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


Oui



Oui


NA



Cotation B


NA




Partiellement



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


En grande partie

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation B



En grande partie

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Oui


En grande partie




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

En grande partie

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


En grande partie

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

En grande partie

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 50 % avec un intervalle deconfiance à 95 % (39 % - 61 %) pour la campagne de recueil2011.L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions

Cotation B


En grande partie

en lien avec l'indicateur.


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation.Une EPP sur la conformité du dossier patient sur la douleur, ladénutrition et les escarres est en cours.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Partiellement


Oui


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 91 % avec un intervalle deconfiance à 95 % (85 % - 97 %) pour la campagne de recueil2011.

Cotation B



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation.Une EPP sur la dénutrition de la personne âgée en SSR est enétape 5.

En grande partie




Critère 19.b - Hospitalisation à domicileTroubles de l'état nutritionnel


Oui


En grande partie



En grande partie


En grande partie


Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 29 % avec un intervalle deconfiance à 95 % (14 % - 45 %) pour la campagne de recueil2011.L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'actions

Cotation B


En grande partie

en lien avec l'indicateur.


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation.Une EPP sur l'évaluation de l'état nutritionnel chez les patientsadmis en HAD est en étape 4.

En grande partie




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


Oui

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


Oui


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B



Oui


Oui


En grande partie




Critère 19.c - Hospitalisation à domicileRisque suicidaire


En grande partie



Oui


Partiellement



Cotation B



Partiellement


En grande partie


Oui




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

La politique et l'organisation de la prise en chargemédicamenteuse du patient font l'objet d'un document rédigé enoctobre 2012 par le Comité de pilotage du circuit du médicamentet validé par la CME : "Politique et organisation de la prise encharge médicamenteuse du patient au CHIC de CastelsarrasinMoissac".Les axes d'améliorations en cohérence avec le CBUM y figurent etsont déclinés en plans d'actions.La sécurisation est décrite à toutes les étapes du circuit dumédicament ; la formation des professionnels, en particulier auxrisques d'erreurs médicamenteuses, est assurée.

En grande partie

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest intégré dans le système d'information hospitalier. Ce projet estégalement défini dans le CBUM avec le calendrier de sondéploiement ; pour les urgences, ce déploiement devait êtreopérationnel au plus tard début 2013 et n'est pas débuté.

Cotation B


Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

L'établissement met à la disposition des professionnels (ensupport papier et informatique) :- le livret des médicaments ;- des outils d'aide à la prescription et à l'administration ;- HOPTIMAL (Vidal en ligne uniquement) ;- des protocoles thérapeutiques.Ces outils sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Le sujet des erreurs médicamenteuses a été abordé à plusieursreprises en CME.Une formation sur le sujet a été dispensée en fin d'année 2012 àune vingtaine de professionnels. Une journée de sensibilisation aeu lieu le 14 mai 2013 et deux IDE ont suivi une formation les 3 et4 juin 2013. Des actions de sensibilisation ponctuelles etrégulières sont également menées dans les différents secteursd'activité et dans les réunions de cadres.

En grande partie

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation du circuit du médicament est effective, sauf auxurgences où elle n'est pas engagée, contrairement auxengagements pris dans le CBUM.


En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement suit les indicateurs issus du CBUM, des IPAQSSet a défini ses propres indicateurs internes sur l'activitépharmaceutique, l'analyse pharmaceutique, le nombre d'avispharmaceutiques, la consommation en médicaments, etc.Ce suivi d'indicateurs n'est pas structuré.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses n'est pas spécifiquementformalisé mais est réalisé, notamment via la fiche de signalementd'événement indésirable de l'établissement et via la fiche dedysfonctionnement du circuit du médicament.


En grande partie

Pour chaque erreur médicamenteuse, une analyse immédiate àvisée corrective est réalisée par les pharmaciens. Des CREX ontété institués récemment, deux ont déja eu lieu.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Des évaluations internes sont menées et donnent lieu à desactions d'améliorations.Pour chaque erreur médicamenteuse, les pharmaciens apportentune réponse corrective immédiate.Les rétro-informations sont réalisées, dans les secteurs d'activitéet/ou en réunion de cadres, et par l'intermédiaire du site Intranetde la pharmacie.L'ensemble de ces actions n'est pas centralisé en un seul et mêmeplan d'actions.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


Oui


La politique et l'organisation de la prise en chargemédicamenteuse du patient font l'objet d'un document rédigé enoctobre 2012 par le Comité de pilotage du circuit du médicamentet validé par la CME : "Politique et organisation de la prise encharge médicamenteuse du patient au CHIC de CastelsarrasinMoissac".Les axes d'améliorations en cohérence avec le CBUM y figurent etsont déclinés en plans d'actions.La sécurisation est décrite à toutes les étapes du circuit dumédicament ; la formation des professionnels, en particulier auxrisques d'erreurs médicamenteuses, est assurée. L'informatisationde la prise en charge médicamenteuse, inscrite dans le CBUM, estmise en place.

Oui


Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest intégré dans le système d'information hospitalier. Ce projet estégalement défini dans le CBUM avec le calendrier de sondéploiement.

Cotation A


Oui




Oui



Oui


Les étapes de prescription, de dispensation et d'administration desmédicaments sont informatisées.


En grande partie



En grande partie


Le recueil des erreurs médicamenteuses n'est pas spécifiquementformalisé, mais est réalisé notamment via la fiche de signalementd’événement indésirable de l'établissement et via la fiche dedysfonctionnement du circuit du médicament.


En grande partie

Pour chaque erreur médicamenteuse, une analyse immédiate àvisée corrective est réalisée par les pharmaciens. Des CREX ontété institués récemment, deux ont déjà eu lieu.

En grande partie





Critère 20.a - Hospitalisation à domicileManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


La politique et l'organisation de la prise en chargemédicamenteuse du patient font l'objet d'un document rédigé enoctobre 2012 par le Comité de pilotage du circuit du médicamentet validé par la CME : "Politique et organisation de la prise encharge médicamenteuse du patient au CHIC de CastelsarrasinMoissac".Les axes d'améliorations en cohérence avec le CBUM y figurent etsont déclinés en plans d'actions.La sécurisation est décrite à toutes les étapes du circuit dumédicament ; la formation des professionnels, en particulier auxrisques d'erreurs médicamenteuses, est assurée. L'informatisationde la prise en charge médicamenteuse, inscrite dans le CBUM,n'est pas engagée.

En grande partie


Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest intégré dans le système d'information hospitalier. Ce projet estégalement défini dans le CBUM avec le calendrier de sondéploiement. Il n'est pas engagé.

Cotation C


Oui




Oui



Non


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse n'est pasengagée.


En grande partie



En grande partie


Le recueil des erreurs médicamenteuses n'est pas spécifiquementformalisé mais est réalisé, notamment via la fiche de signalementd'événement indésirable de l'établissement et via la fiche dedysfonctionnement du circuit du médicament.


En grande partie

Pour chaque erreur médicamenteuse, une analyse immédiate àvisée corrective est réalisée par les pharmaciens. Des CREX ontété institués récemment, deux ont déja eu lieu.

En grande partie





Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement est doté d'un système de prescription informatiséeapplicable à toutes les prescriptions médicamenteuses pour tousles services, sauf les urgences et l'HAD. Les règles de prescriptionsont formalisées et diffusées pour les services informatisés, maiselles ne le sont pas pour le service des urgences.

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La gestion du traitement personnel du patient est organisée.La continuité du traitement, lors des transferts internes, estassurée notamment grâce à l'ordonnance informatisée accessiblepour le service destinataire. La PUI délivre le traitementnécessaire au regard de l'ordonnance de sortie.Les ordonnances de sortie tiennent compte du traitement dontdisposait le patient avant son hospitalisation.Lors des admissions après passage par les urgences, la continuitédu traitement médicamenteux se fait via des prescriptionsmanuscrites du médecin des urgences (pas d'informatisation auxurgences).

Cotation C


En grande partie

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

L'analyse pharmaceutique est exhaustive et le circuit des avispharmaceutiques est défini.Les règles d'acheminement vers les unités de soins, de stockageet d'approvisionnement en urgence sont définies.Dans les unités de soins, des IDE sont référents pour la gestiondes armoires de médicaments.La dispensation est globale.

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Des procédures et protocoles précisent les règles d'administrationdes médicaments. Ces procédures sont disponibles, actualisées.Les modalités de la traçabilité de l'administration des médicamentssont définies dans le cadre de l'informatisation de la prise encharge médicamenteuse.Il n'existe pas de protocole d'administration des médicaments àrisques incluant une double vérification indépendante de lapréparation des doses à organiser.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation", del'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 93 % avec unintervalle de confiance à 95 % = (86 % - 92 %) pour la campagnede recueil 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est exhaustive.Les avis pharmaceutiques sont donnés sur l'outil informatique deprescription.Il n'existe pas de délivrance nominative dans les services demédecine et chirurgie, la dispensation y est globale.

NA

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).



Partiellement

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

Les médecins informent oralement les patients sur leur traitementlors de la visite.Les infirmières peuvent également donner des complémentsd'information sur les traitements.Un carnet de suivi des AVK est remis aux patients traités par cesmédicaments.La pharmacie a écrit une fiche de bon usage du Xarelto pour lespatients.Les situations nécessitant une information des patients ne sontpas formellement identifiées.L'information donnée au patient, quelle qu'elle soit, n'est pastracée dans le dossier.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

Une procédure précise les règles et les supports de la traçabilitéde l'administration des médicaments. L'informatisation du circuit dumédicament permet un support unique prescription/administration,sauf aux urgences.La traçabilité de l'administration des médicaments est réalisée entemps réel par les IDE.En revanche, la non-administration d'un médicament n'est pastoujours traçée.


Partiellement

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

L'établissement réalise des audits sur la gestion des armoires àpharmacie des unités de soins.La pharmacie a réalisé en 2012 et 2013 l'audit ARCHIMED.Compte tenu du caractère récent de la réorganisation de la priseen charge médicamenteuse, les évaluations régulières etformalisées ne sont pas encore mises en place.

En grande partie

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Une EPP est menée depuis 2012 sur la pertinence desprescriptions des IPP à l'échelle de l'établissement, une autreconcerne la prescription médicamenteuse chez les personnesâgées.Des fiches de bon usage ou de bonne pratique sont mises àdisposition des professionnels, en particulier sur le site Intranet dela pharmacie.Cependant, il n'existe pas de programme d'actions formalisé


En grande partie

sur le bon usage des médicaments en relation avec le CBUM.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement est doté d'un système de prescription informatiséeapplicable à toutes les prescriptions médicamenteuses pour lesdeux services de SSR. Les règles de prescription sont formaliséeset diffusées.

Oui


La gestion du traitement personnel du patient est organisée.La continuité du traitement lors des transferts internes est assurée,notamment grâce à l'ordonnance informatisée accessible pour leservice destinataire. La PUI délivre le traitement nécessaire auregard de l'ordonnance de sortie.Les ordonnances de sortie tiennent compte du traitement dontdisposait le patient avant son hospitalisation.

En grande partie


L'analyse pharmaceutique est exhaustive et le circuit des avispharmaceutiques est défini.Les règles d'acheminement vers les unités de soins, de stockageet d'approvisionnement en urgence sont définies.Dans les unités de soins, des IDE sont référents pour la gestiondes armoires de médicaments.La dispensation est nominative au SSR de Moissac et globale

Cotation C


En grande partie

au SSR de Castelsarrasin.

En grande partie


Des procédures et protocoles précisent les règles d'administrationdes médicaments. Ces procédures sont disponibles, actualisées.Les modalités de la traçabilité de l'administration des médicamentssont définies dans le cadre de l'informatisation de la prise encharge médicamenteuse.Il n'existe pas de protocole d'administration des médicaments àrisques incluant une double vérification indépendante de lapréparation des doses à organiser.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation", del'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 100 % avec unintervalle de confiance à 95 % = (86 % - 92 %) pour la campagnede recueil 2011.

En grande partie


L'analyse pharmaceutique est exhaustive.Les avis pharmaceutiques sont donnés sur l'outil informatique deprescription.La dispensation est nominative au SSR de Moissac et globale auSSR de Castelsarrasin.

NA



Partiellement


Les médecins informent oralement les patients sur leur traitementlors de la visite.Les infirmières peuvent également donner des complémentsd'informations sur les traitements.


Partiellement

Un carnet de suivi des AVK est remis aux patients traités par cesmédicaments.La pharmacie a écrit une fiche de bon usage du Xarelto pour lespatients.Les situations nécessitant une information des patients ne sontpas formellement identifiées.L'information donnée au patient, quelle qu'elle soit, n'est pastracée dans le dossier.

En grande partie


Une procédure précise les règles et les supports de la traçabilitéde l'administration des médicaments. L'informatisation du circuit dumédicament permet un support unique prescription/administration.La traçabilité de l'administration des médicaments est réalisée entemps réel par les IDE.En revanche, la non-administration d'un médicament n'est pastoujours traçée.


En grande partie


L'établissement réalise des audits sur la gestion des armoires àpharmacie des unités de soins.La pharmacie a réalisé en 2012 et 2013 l'audit ARCHIMED.Compte tenu du caractère récent de la réorganisation de la priseen charge médicamenteuse, les évaluations régulières etformalisées ne sont pas encore mises en place.

En grande partie


Une EPP est menée depuis 2012 sur la pertinence desprescriptions des IPP à l'échelle de l'établissement, une autreconcerne la prescription médicamenteuse chez les personnesâgées.Des fiches de bon usage ou de bonne pratique sont mises àdisposition des professionnels, en particulier sur le site Intranet dela pharmacie.Cependant, il n'existe pas de programme d'actions formalisé sur lebon usage des médicaments en relation avec le CBUM.



Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicilePrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a rédigé un règlement intérieur de l'HAD danslequel les rôles en matière de prescriptions du médecin traitant, dumédecin coordonnateur et de la pharmacie sont clairement définis.

Oui


La gestion du traitement personnel du patient est organisée etdécrite dans le règlement intérieur, il existe un outil detransmissions pour tous les intervenants, libéraux et hospitaliers.La continuité du traitement est assurée par la PUI.

Oui


L'analyse pharmaceutique est exhaustive et le circuit des avispharmaceutiques est défini.Les règles d'acheminement vers le domicile du patient sontdéfinies.La dispensation est nominative.

Cotation B


En grande partie


Des procédures et protocoles précisent les règles d'administrationdes médicaments. Ces procédures sont disponibles, actualisées.Les modalités et la traçabilité de l'administration des médicamentssont définies.Il n'existe pas de protocole d'administration des médicaments àrisques incluant une double vérification indépendante de lapréparation des doses à organiser.


Oui

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur du critère "Prescriptionsmédicamenteuses nécessaires au démarrage de la prise encharge présentes ou absence de traitement tracée", de l'indicateur"Tenue du dossier" et de sa valeur de 95 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = (86 % - 92 %) pour la campagne de recueil2011.

Oui


L'analyse pharmaceutique est exhaustive.La dispensation est nominative.

NA



En grande partie


Les médecins informent oralement les patients sur leur traitementlors de la visite.Les infirmières peuvent également donner des complémentsd'information sur les traitements.Un carnet de suivi des AVK est remis aux patients traités par cesmédicaments.La pharmacie a écrit une fiche de bon usage du Xarelto pour lespatients.Les situations nécessitant une information des patients sont


En grande partie

identifiées, l'information donnée au patient est tracée dans leclasseur de transmission.

Oui


La traçabilité de l'administration des médicaments est réalisée entemps réel par les IDE, libérales ou hospitalières, sur un formulaireapproprié dans le classeur de transmission.


Partiellement


Le circuit du médicament en HAD n'a pas été évalué de manièrespécifique par l'établissement. Cependant, le secteur HAD aparticipé à un audit sur la gestion des armoires à pharmacie et àl'audit ARCHIMED.

En grande partie


Une EPP est menée depuis 2012 sur la pertinence desprescriptions des IPP à l'échelle de l'établissement, une autreconcerne la prescription médicamenteuse chez les personnesâgées.Des fiches de bon usage ou de bonne pratique sont mises àdisposition des professionnels, en particulier sur le site Intranet dela pharmacie.Cependant, il n'existe pas de programme d'actions formalisé sur lebon usage des médicaments en relation avec le CBUM.



Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

En grande partie

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


En grande partie

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

En grande partie

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 20.b - Hospitalisation à domicilePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B



En grande partie


En grande partie



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

En grande partie

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 21.a - Hospitalisation à domicilePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


NA



Oui



En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie


En grande partie




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


Oui

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


Oui

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


Oui

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation A

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



Partiellement


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


En grande partie


NA




En grande partie


Oui


Cotation B


NA




Partiellement


En grande partie




Critère 22.a - Hospitalisation à domicileDemande d'examen et transmission des résultats


NA



En grande partie



NA



NA



Cotation B


Oui



En grande partie


En grande partie




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


En grande partie

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


En grande partie

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


Partiellement

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


En grande partie

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

Oui

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

Partiellement

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.

Une coordination avec des professionnels extra-hospitaliers estparfois mise en place, mais l'établissement n'a pas organisé decoordination structurée dans un objectif de continuité des soins etde partage d'informations, hormis la transmission dans les délaisrèglementaires des courriers de fin d'hospitalisation.


Cotation B


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.

En grande partie

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Non

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


En grande partie


Oui


Partiellement


Une coordination avec des professionnels extra-hospitaliers estparfois mise en place, mais l'établissement n'a pas organisé decoordination structurée dans un objectif de continuité des soins etde partage d'informations, hormis la transmission dans les délaisrèglementaires des courriers de fin d'hospitalisation.


Cotation B


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.

En grande partie



Non




Critère 23.a - Hospitalisation à domicileEducation thérapeutique du patient


En grande partie


Oui


En grande partie



En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


En grande partie

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

En grande partie



Partiellement



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 53 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [42 % - 63 %] pour la campagnede recueil 2011.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

Partiellement

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Partiellement




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Oui




En grande partie


Partiellement


Partiellement




Critère 24.a - Hospitalisation à domicileSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement




En grande partie


Partiellement


Partiellement



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


Oui

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

L'organisation du service des urgences est formalisée dans laconvention relative à la Fédération départementale des urgences.Le fonctionnement opérationnel en réseau est effectif.Il existe un règlement intérieur pour les urgences, le SMUR etl'UHCD dans lequel sont définis le système d'admission despatients à partir du service des urgences et les modalités d'accueildes populations vulnérables.La commission des urgences de la fédération départementale seréunit régulièrement.

Oui

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

Il existe dans l'unité des urgences un tableau de garde desmédecins et des paramédicaux spécialistes intervenant au sein del'unité. Le recours à la PASS est également organisé. Le service amis en place une fiche "d'avis médicaux spécialisés".

Oui

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés,

Les circuits de prise en charge en fonction du degré d'urgencesont formalisés et affichés dans la salle de soins de l'unitéfonctionnelle des urgences. Le service a élaboré un algorithmedécisionnel qui est affiché à l'accueil et dans le

Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


Oui

traumatologie, filières spécifiques, etc.). bureau des médecins.


Oui

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

Trois fois par jour, le cadre de santé (ou un agent de l'unité en casd'absence du cadre) appelle les services cliniques afin de mettre àjour les possibilités d'accueil des patients en hospitalisation. Cetteinformation est tracée sur une fiche prévue à cet effet.Il existe une procédure "disponibilité des lits dans les services demédecine et de chirurgie".Par ailleurs, les médecins urgentistes ont la possibilité de joindreleurs confrères des secteurs d'activité clinique en direct partéléphone pour déterminer plus finement les placesd'hospitalisation.

En grande partie

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

La moitié des professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.La formation des autres professionnels est prévue, étalée sur lestrois ans à venir.

En grande partie

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).

L'unité de médecine interne reçoit très fréquemment des patientsnon programmés en hospitalisation directe après contact entre lemédecin traitant et le médecin de service.Concernant l'unité de chirurgie, les entrées sont soit programmées(hospitalisation traditionnelle et ambulatoire), soit issues du servicedes urgences.Les entrées des unités de SSR et d'HAD sont systématiquementprogrammées.


Oui

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

Il existe une traçabilité des heures d'arrivée, de passage et desortie des patients. Les patients sont systématiquement informésdes délais d'attente prévisibles et des retards éventuels (départ deSMUR, urgence vitale, etc.).


Oui

Dans les cas d'attente supérieure à 1h00, l'IAO en lien avec l'IDEdes urgences et le médecin renseigne une fiche de suivi destemps d'attente et actualise une information affichée en salled'attente.Le cadre de santé analyse ensuite les statistiques de relevés afind'identifier les pistes d'améliorations.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

Un registre d'incidents propres aux urgences est en place dansl'unité de soins. Ceux-ci sont analysés et traités par le cadre desanté. Concernant les autres incidents, ils sont déclarés via lecircuit de signalement de l'établissement.La formalisation de recueil et d'analyse de ces dysfonctionnementsn'est pas effective.

Partiellement

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.

Des actions d'améliorations sont définies avec les professionnelsde l'unité, les représentants des usagers ne participent pas à cesréflexions.La coordination et le suivi de leur mise en œuvre ne sont passtructurés.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


Oui

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risques via une analyse prévisionnelle des risquesappliquée au circuit du patient dans le bloc opératoire.De cette étude sont ressortis des axes d'améliorations. Ceux-ci ontfait l'objet d'un groupe de travail formé au sein de l'équipe etd'actions menées par le cadre de santé en lien avec lesprofessionnels du secteur.Le programme d'actions est formalisé et intégré au programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

Le secteur interventionnel a rédigé son manuel qualité et larédaction des procédures qui en découlent.Les procédures identifiées dans ce manuel portent sur :- fonctionnement du bloc opératoire ;- gestion des risques au bloc opératoire ;- approvisionnement du bloc opératoire ;- hygiène au bloc opératoire ;- gestion des déchets au bloc opératoire ;- gestion du matériel au bloc opératoire.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


Oui

Les responsabilités, l'organisation du travail et la communicationinterne sont définies.La formation des professionnels, y compris des nouveauxarrivants, est assurée.La déclaration et la gestion des événements indésirables sontorganisées.Un programme d'évaluation existe et conduit à la mise en placed'actions d'améliorations.

Oui

La Charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

La charte de fonctionnement du bloc, intégrée au manuel qualité,est rédigée, validée par le conseil de bloc et diffusée dans l'unité.Ce document précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd’élaboration, de régulation des programmes opératoires.

Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

L'échange d'informations entre le secteur interventionnel et lesautres secteurs d'activité est organisé et fait l'objet de différentssupports, à la fois informatique et papier.Pour les secteurs cliniques, une fiche de liaison patient inter-service et une fiche de programmation quotidienne sont utiliséescomme vecteurs d'informations. Par ailleurs, des réunions deplanification hebdomadaire ont lieu entre le bloc opératoire et lesecteur chirurgical.Des bons de demande d'examens sont utilisés pour assurer le lienentre le laboratoire et le secteur interventionnel. Ce dernier tientégalement un cahier d'ANAPATH.La procédure d'approvisionnement décrit le mode defonctionnement logistique du bloc opératoire en lien avec lapharmacie, les fournisseurs (DMI), la lingerie, le magasin central etles services économiques.Pour les demandes d'interventions techniques, le secteurinterventionnel est équipé du logiciel mis en œuvre dansl'établissement.L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossierd'anesthésie" d'une valeur de 91 % avec un intervalle de confiancede 95 % [88 % - 94 %] pour la campagne de recueil


Oui

2011.

En grande partie

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.

Le système d'information du secteur interventionnel fait partieintégrante du système d'information de l'établissement.Les médecins du bloc opératoire ont accès au dossier patientinformatisé de l'établissement et l'ensemble du personnel du blocopératoire dispose des dossiers papier acheminés en mêmetemps que les patients.Il existe un outil de planification partagé.Les salles de bloc ne sont pas informatisées, ce qui oblige lesprofessionnels à des allées et venues ou à l'introduction en sallede documents papier.


Oui

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

Un responsable de bloc opératoire est nommé au niveauinstitutionnel.Il réunit notamment la cellule de programmation hebdomadaireafin de garantir la sécurité du patient avec une prise en chargepluridisciplinaire et multicatégorielle. Cette cellule est composéede chirurgiens, d'anesthésistes, des cadres de santé du blocopératoire et de chirurgie, d'IDE, d'IBODE, d'IADE du blocopératoire, de l'IDE du secteur de chirurgie ambulatoire.Le respect du programme fait l'objet d'un suivi, et lesdysfonctionnements sont identifiés et traités.

Oui

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

La check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire" estrenseignée pour toute intervention dans le secteur interventionnelet est systématiquement signée par les chirurgiens, l'anesthésisteet le coordonnateur.


En grande partie

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

La traçabilité des DMI est assurée sur des cahiers prévus à ceteffet et dans le dossier du patient.La traçabilité des actes et des vérifications est assurée sur lescahiers de salle.L'informatisation du circuit des dispositifs médicaux n'est pas miseen place.

Oui

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des protocoles etprocédures actualisés et validés :- protocole "Journée au bloc opératoire" ;- protocole "Interfaces services cliniques-bloc opératoire ;- procédures concernant l'approvisionnement, l'hygiène, la gestiondes déchets, la gestion du matériel, etc.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Un suivi d'indicateurs quantitatifs est réalisé dont on retrouve lasynthèse dans le rapport d'activité.Les événements indésirables sont répertoriés, analysés etdonnent lieu à la mise en place d'actions d'améliorations.Deux réunions de RMM ont été faites en 2013.Le service n'a pas mis en place de CREX.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


Oui


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risques via une analyse prévisionnelle des risquesappliquée au circuit du patient en secteur endoscopique.De cette étude sont ressortis des axes d'améliorations. Ceux-ci ontfait l'objet d'un groupe de travail formé au sein de l'équipe etd'actions menées par le cadre de santé en lien avec lesprofessionnels du secteur.Le programme d'actions est formalisé et intégré au programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui


Le secteur endoscopique a rédigé son manuel qualité et lesprocédures qui en découlent.Les protocoles identifiés dans ce manuel portent sur :- conditionnement et transport des endoscopes ;- vérification du fonctionnement des endoscopes ;- désinfection des bronchoscopes ;- désinfection des coloscopes et des gastroscopes ;- désinfection du cholédoscope ;- circuit de désinfection du nasofibroscope du service des

Cotation B


Oui

consultations externes ;- désinfection du nasofibroscope sans canal opérateur ;- contrôle microbiologique de la désinfection des endoscopes.Les responsabilités, l'organisation du travail et la communicationinterne sont définies.La formation des professionnels, y compris des nouveauxarrivants, est assurée.La déclaration et la gestion des événements indésirables sontorganisées.Un programme d'évaluation existe et conduit à la mise en placed'actions d'améliorations.

Oui


L'échange d'informations entre le secteur endoscopique et lesautres secteurs d'activité est organisé et fait l'objet de différentssupports, à la fois informatique et papier.Pour les secteurs cliniques, une fiche de liaison patient inter-service et une fiche de programmation quotidienne sont utiliséescomme vecteurs d'informations. Par ailleurs, des réunions deplanification hebdomadaire ont lieu entre le bloc opératoire et lesecteur chirurgical.Des bons de demande d'examens sont utilisés pour assurer le lienentre le laboratoire et le secteur interventionnel. Ce dernier tientégalement un cahier d'ANAPATH.La procédure d'approvisionnement décrit le mode defonctionnement logistique du secteur endoscopique en lien avec lapharmacie, les fournisseurs (DMI), la lingerie, le magasin central etles services économiques.Pour les demandes d'interventions techniques, le secteurendoscopique est équipé d'un logiciel mis en œuvre dansl'établissement.L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossierd’anesthésie" avec une valeur de 91 %, avec un intervalle deconfiance de 95 % [88 % - 94 %] pour la campagne de recueil2011.


Oui


Le système d'information du secteur endoscopique fait partieintégrante du système d'information de l'établissement.Les médecins ont accès au dossier patient informatisé del'établissement et l'ensemble du personnel dispose des dossierspapier acheminés en même temps que les patients. Il existe unoutil de planification partagé.


Oui


Le cadre de santé responsable de la régulation des activités estidentifié. Il élabore le planning des patients compte tenu de critèresprécis pour les actes programmés (patients hospitalisés etambulatoires) et les urgences. Il dispose d'outils de suivi.Un responsable de bloc opératoire nommé au niveau institutionnelest également le responsable de l'endoscopie.Il réunit notamment la cellule de programmation afin de garantir lasécurité du patient avec une prise en charge pluridisciplinaire etmulticatégorielle. Le respect du programme fait l'objet d'un suivi.Les dysfonctionnements sont identifiés et traités.

Oui


Le secteur d'activité dispose de documents issus derecommandations de pratiques professionnelles concernant lesactes d'endoscopie et l'entretien des endoscopes.

En grande partie


La traçabilité des DMI est assurée dans le dossier du patient.La traçabilité des actes et des vérifications est assurée sur lescahiers de salle.La check-list sécurité est utilisée.Le circuit et la traçabilité des dispositifs médicaux implantables nesont pas informatisés.



En grande partie


Il existe un dispositif de déclaration des EI et des événementsporteurs de risques associés aux soins.L'analyse des EI et des EPR aboutit à la mise en place d'actionsd'améliorations.Il n'a pas encore été réalisé de CREX.

Partiellement


La réorganisation du service d'endoscopie est récente et n'a pasencore fait l'objet d'audits, hormis l'audit régulier du CCLIN sur letraitement des endoscopes.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


Partiellement

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.



Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Partiellement

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Partiellement

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


En grande partie

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


En grande partie

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation B


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

Les différents secteurs d'activité mettent en œuvre des démarchesd'EPP dont le suivi est assuré par la sous-commission EPP crééeil y a un an et qui s'est réunie quatre fois.Un document "Gestion des EPP" décrit le système et les outils enplace dans l'établissement pour assurer la gestion des EPP.Cependant, cette organisation n'est pas structurée au niveau desdifférents secteurs d'activité clinique.

Partiellement

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Deux analyses de mortalité-morbidité ont été réalisées dansl'établissement.Il n'a pas été mis en place d'organisation structurée permettantd'analyser de façon collective et selon une méthode structurée lesdécès, les complications ou les événements qui auraient pucauser un dommage au patient.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.

Cotation C



Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-techniquemettent en œuvre des démarches EPP selon une méthodeélaborée ou validée par la HAS.

Partiellement

L'engagement des professionnels est effectif. L'engagement des professionnels est effectif dans tous lessecteurs, mais l'établissement n'a pas mis en place uneorganisation structurée pour suivre cet engagement.

Partiellement

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.

Des informations relatives aux démarches EPP sontcommuniquées à la sous-commission EPP et à la CME.Quelques informations sont diffusées via le journal interne.Cependant, la communication sur les EPP n'est pas struturée etde ce fait, le partage des informations entre les secteurs d'activitéclinique est déficient.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

Les démarches d'EPP aboutissent à la mise en place d'actionsd'améliorations, dont les mesures d'impact ne sont pas toujoursréalisées.

Non

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.

L'établissement n'évalue pas l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels aux démarchesEPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Partiellement

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.

Des EPP sur la pertinence des soins sont réalisées (pertinencedes IPP, prescription médicamenteuse chez les personnes âgées,conformité des prescriptions d'examens de TDM etd'échographies, etc.), mais l'établissement n'a pas mis en place deréflexion formalisée, concertée et périodique permettant d'identifierles enjeux liés à la pertinence des soins au sein des différentssecteurs.


En grande partie

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées, avec miseen place d'actions d'améliorations, mais la coordination et le suivide leur mise en œuvre ne sont pas structurés.

En grande partie

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.

Des guides de bon usage des soins sont mis à la disposition desprofessionnels, mais l'identification des besoins en guide de bonusage n'est pas structurée au niveau de l'établissement.


Cotation C


Partiellement

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.

Les démarches d'EPP aboutissent à la mise en place d'actionsd'améliorations, dont les mesures d'impact ne sont pas toujoursréalisées.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Partiellement

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.

L'établissement recueille les indicateurs nationaux et desindicateurs internes.Cependant, le choix des indicateurs internes ne découle pas d'unprocessus structuré, et les anciennes EPP en étape 5 sontmaintenues dans le tableau de bord EPP et ne font pas l'objet desuivi par indicateurs.


En grande partie

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Chaque secteur d'activité recueille au moins un indicateur depratique clinique, sans que ce recueil et l'analyse du résultat soienttoujours bien structurés en matière d'objectifs et de périodicité.

En grande partie

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.

Des actions d'améliorations sont mises en place lorsque la valeurde l'indicateur le justifie, mais le suivi de leur mise en œuvre n'estpas formalisé.


Cotation C


Non

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.

L'établissement n'a pas organisé de révision régulière de la listedes indicateurs à périodicité définie, en concertation avecl'ensemble des secteurs d'activité et des professionnels.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : CHIC CASTELSARRASIN-MOISSAC (820004950)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ MCORéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80

Etablissement : CHIC CASTELSARRASIN-MOISSAC (820004950)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Non Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)89

[86 - 92](+) 92

[89 - 94](+) NA 89

[86 - 92](+)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)60

[49 - 71](-) 66

[56 - 77](-) 53

[42 - 63](-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)10

[3 - 17](-) 9

[3 - 15](-) 18

[9 - 26](-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)44

[33 - 55](-) 38

[27 - 48](-) 50

[39 - 61](-)

Etablissement : CHIC CASTELSARRASIN-MOISSAC (820004950)Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur







Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80


Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Non Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)84

[82 - 86]NA 88

[86 - 91](+) 91

[88 - 94](+)

Etablissement : CHIC CASTELSARRASIN-MOISSAC (820004950)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ SSRRéférence Nationale

Libellé indicateur







Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67 80 1331 75 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57 80 1337 71 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63 80 1329 73 80


Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)76

[74 - 78](-) 68

[67 - 69](-)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)99

[96 - 100](+) 98

[94 - 100](+)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)31

[21 - 41](-) 65

[55 - 75](-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)88

[80 - 95](=) 91

[85 - 97](+)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

CHI CASTELSARRASIN MOISSAC 820000883

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament Aucun contrôle réalisé

Stérilisation des dispositifs médicaux DRASS DEKRA

28/01/2003 15/06/2012

Désinfection des dispositifs médicaux Aucun contrôle réalisé

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Aucun contrôle réalisé

Infrastructures DEKRA 19/03/12

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de sécurité (Service

Départemental d’Incendie et de

Secours)

09/02/11

Sécurité électrique DEKRA 06/10/11

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV 15/06/11

Eaux à usage médical Aucun contrôle réalisé

Eaux à usage technique Aucun contrôle réalisé

Eaux chaudes sanitaires DRASS 22/11/07

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. DRASS 22/11/07

Déchets à risques radioactifs Non concerné

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides



DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Produits sanguins labiles Aucun contrôle réalisé

Sécurité anesthésique Aucun contrôle réalisé

Secteur opératoire Aucun contrôle réalisé

Imagerie et exploration fonctionnelle Agence de Sureté Nucléaire

12 et 13/05/2011

Radiothérapie Non concerné

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante Non concerné

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

CHI CASTELSARRASIN – SSR 820000198


DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Circuit du médicament Aucun contrôle réalisé

Stérilisation des dispositifs médicaux Non concerné

Désinfection des dispositifs médicaux Non concerné

Laboratoires d'analyses de biologie médicale


Infrastructures DEKRA 19/03/12

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique

Commission de sécurité (Service

Départemental d’Incendie et de

Secours)

27/10/10

Sécurité électrique DEKRA 15/10/12

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation Aucun contrôle réalisé

Eaux à usage médical Aucun contrôle réalisé

Eaux à usage technique Aucun contrôle réalisé

Eaux chaudes sanitaires DRASS 22/11/09

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. DRASS 22/11/09

Déchets à risques radioactifs Non concerné

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides



DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE


SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT


OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

Produits sanguins labiles Aucun contrôle réalisé

Sécurité anesthésique Non concerné

Secteur opératoire Non concerné

Imagerie et exploration fonctionnelle Non concerné

Radiothérapie Non concerné

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante Non concerné

rapport de certification v2010 chi castelsarrasin … · rapport de certification v2010 chi...

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